Covid-19 y Embarazo

Traducción y recopilación: Dr. Adolfo Etchegaray

Basado en informacion de Webinar de ISUOG 17.03.20 e información disponible

• El nuevo coronavirus (SARS-COV-2) es una nueva cepa de coronavirus que causa el COVID-19, identificado por primera vez en la ciudad de Wuhan, China.

• Otras infecciones por coronavirus incluyen el resfriado común (HCoV 229E, NL63, OC43 y HKU1), el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV).

• Los coronavirus son virus de ARN ribonucleico (ARN), no segmentados y envueltos que pertenecen a la familia Coronaviridae, orden Nidovirales. Las epidemias de los dos coronavirus β, SARS-CoV y MERS-CoV, han causado más de 10 000 casos acumulados en las últimas dos décadas, con tasas de mortalidad de 10 % para SARS-CoV y 37% para MERS-CoV5–9.

• COVID-19 pertenece al mismo subgrupo de β-coronavirus y tiene una similitud genómica de aproximadamente 80% y 50% con SARS-CoV y MERS-CoV, respectivamente.

• COVID-19 se transmite por las gotas respiratorias y el contacto directo.

• El Informe de la Misión Conjunta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) -China sobre la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) 11 estimó un alto R0 (número de reproducción) de 2–2.5. El último informe de la OMS12, el 3 de marzo, estimó que la tasa de mortalidad global de la infección por COVID-19 es del 3,4%.

COVID-19

COVID-19 STATUS GLOBAL 17.03.20

CASOS CONFIRMADOS TOTALES

CASOS CONFIRMADOS DIARIOS

MUERTES CONFIRMADAS TOTALES POR COVID-19

NUEVAS MUERTES CONFIRMADAS TOTALES POR COVID-19 (MARZO 16/2020)

SITUACIÓN EN ARGENTINA

SITUACIÓN EN ARGENTINA

• Las características y evolución clínica de las pacientes con infección por COVID-19 que se presentan a partir del 2do trimestre en adelante son similares a las de adultos no gestantes.

• No existe evidencia de que las mujeres embarazadas sean más susceptibles a la infección por COVID-19 que el resto de la población.

• No hay evidencia de que las mujeres embarazadas experimenten una mayor morbilidad severa o mortalidad que la población general.

• La información respecto de la posibilidad de transmisión transplacentaria de la infección por COVID-19 es todavía limitada.

• Actualmente se está recolectando informacion clínica y de investigación con el objetivo de responder preguntas relacionadas con riesgos perinatales y el manejo optimo, momento y modo de nacimiento en estas pacientes.

COVID-19 DURANTE EL EMBARAZO

• Las mujeres con infección confirmada por COVID-19 deberían ser manejadas en hospitales terciarios designados a tal fin.

• Los casos sospechosos deberían ser tratados en aislamiento y los casos confirmados deberían ser manejados en habitaciones de aislamiento con presión negativa. Una mujer embarazada con infección confirmada que se encuentre críticamente enferma debería ser internada en una habitación de Cuidados Intensivos con presión negativa.

• Deberían establecerse habitaciones de aislamiento con presión negativa para el trabajo de parto, nacimiento y cuidado neonatal seguros.

• Todo el personal médico que atienda a pacientes con infección confirmada por COVID-19 debería usar equipamiento de protección personal (EPP) (barbijo, antiparras, bata quirúrgica y protector facial)

• Sin embargo, en áreas con alta transmisión local de la enfermedad, las mujeres embarazadas con una presentación clínica leve pueden no requerir internación hospitalaria y debería considerarse la opción de confinamiento domiciliario. En caso de que no exista disponibilidad de habitaciones con presión negativa, las pacientes deberían ser aisladas en habitaciones individuales o agrupadas juntas una vez que la infección por COVID-19 haya sido confirmada.

LUGAR DE CUIDADO

EQUIPAMIENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL DEL EQUIPO DE SALUD

• El manejo de embarazadas con infección por COVID-19 debe ser realizado por un equipo multidisciplinario (obstetras, especialistas en medicina fetal, intensivistas, anestesiólogos, obstétricas, virólogos, microbiólogos, neonatologos, infectologos) que deben mantenerse comunicados.

• El personal médico que esté asistiendo a un caso sospechado, probable o confirmado de COVID-19 debe ser monitoreado estrechamente para detectar precozmente la aparición de fiebre u otros signos de la infección y no debería continuar trabajando en caso de que tuviera signosintomatología compatible con la infección por COVID-19. Idealmente, el personal medico asignado al cuidado de pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19 deberían minimizar el contacto con otros pacientes y colegas, con la intención de reducir el riesgo de exposición y potencial transmisión.

• El personal medico que se haya expuesto involuntariamente a una embarazada con COVID-19 debería autoaislarse por 14 días.

• Los trabajadores de salud que cursen un embarazo deberían seguir las guías publicadas localmente de evaluación de factores de riesgo y control de infecciones después de la exposición a pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19.

ASPECTOS CLAVES DEL CUIDADO PRENATAL

• Las pacientes embarazadas con factores de riesgo conocidos (viaje a zonas de alta transmisión, contacto con infectado) y aquellas con infección asintomática o leve por COVID-19 deberían postergar sus consultas obstétricas por 14 días.

• El screening de Streptococo grupo B (SGB) mediante hisopeado cervicovaginal/anal debería postergarse por 14 días en pacientes embarazadas con factores de riesgo. Las pacientes con sospecha de infección por COVID-19 debería realizarse screening de SGB sólo después de haberse confirmado la negatividad y las pacientes con infección confirmada, sólo deberían hacerlo luego de verificar curación. Alternativamente, puede considerarse realizar profilaxis antibiótica intraparto a todas mujeres con factores de riesgo prenatales.

• El examen físico prenatal de pacientes embarazadas con infección confirmada por COVID-19 debería realizarse en una habitación de aislamiento con presión negativa. El tráfico humano en esta habitación debería ser limitado cuando está ocupado por un paciente infectado.

CUIDADO PRENATAL

• Las pacientes embarazadas con factores de riesgo conocidos y aquellas con infección asintomática o leve por COVID-19 deberían postergar sus controles ecográficos por 14 días.

• Las pacientes con sospecha de infección o con infección confirmada debería tener un control ecográfico para evaluar crecimiento fetal, volumen de líquido amniótico y en caso de necesidad, Doppler umbilical. Se preferirá que el estudio ser realice en una habitación de aislamiento. Estos controles deberían repetirse cada 2 a 4 semanas

• El embarazo debería ser manejado de acuerdo con los hallazgos clínicos y ecográficos.

• Si la infección es adquirida durante el primer trimestre o el segundo trimestre temprano, se recomienda la realización de una ecografia morfológica detallada entre las 18-24 semanas de gestación. No existe evidencia a la fecha de transmisión vertical ni teratogenia.

ULTRASONIDO

• Los equipos de ultrasonido deberían limpiarse y desinfectarse diariamente de acuerdo con las especificaciones de sus fabricantes.

• Considere el uso de cubiertas protectoras para los traductores y cables, especialmente en caso de lesiones cutáneas o para estudios transvaginales.

• En caso de evaluar pacientes con infección confirmada, realizar estos estudios al final del día y realizar una limpieza profunda del equipo durante la noche.

ULTRASONIDO

• La infección por COVID-19 no constituye por sí sola una indicación electiva de nacimiento, a menos que exista la necesidad de mejorar la mecánica respiratoria de la paciente.

• El momento y modo del nacimiento debe ser individualizado, dependiendo principalmente del estado clínico de la paciente, la edad gestacional y la condición fetal.

• En caso de que una paciente infectada tenga inicio espontáneo del trabajo de parto con progresión favorable, debe permitírsele el parto vaginal. El acortamiento de la segunda etapa del parto mediante parto forcipal debe considerarse, debido a que el pujo activo sostenido puede ser difícil de mantener en el tiempo mientras la paciente usa un barbijo.

• Con respecto a las pacientes embarazadas sin diagnóstico de COVID-19 pero que podrían ser portadoras asintomáticas del virus, se recomienda ejercer la precaución con el pujo activo en el período expulsivo aún usando barbijo, ya que no está claro si existe un mayor riesgo de exposición para el personal de salud que asiste el parto sin medidas de protección, debido a que la exhalación forzada podría reducir la efectividad de la máscara en evitar la dispersion de microgotas respiratorias con virus.

PARTO

• La inducción del parto puede considerarse en pacientes con COVID-19 cuando las condiciones obstétricas sean favorables, pero debe mantenerse un umbral bajo para decidir un nacimiento expedito en caso de que aparezcan signos de distrés fetal, baja progresión del trabajo de parto y/o deterioro de la condición materna.

• Shock séptico, falla orgánica aguda o distrés fetal son indicaciones de cesárea de emergencia.

• Para protección del equipo obstétrico, debería evitarse el parto en el agua.

• Tanto la anestesia general como regional pueden ser utilizadas, dependiendo de la condición clinica de la paciente.

• Para pacientes con COVID-19 críticamente enfermas que requieren un parto prematuro, se recomienda ser cautos respecto del uso de corticoides prenatales para maduración pulmonar. La decisión de usar de corticoides prenatales en estos debería discutirse multidisciplinariamente entre especialistas en infectología, medicina materno-fetal y neonatología.

• En caso de que una paciente con COVID-19 confirmado se presente en trabajo de parto prematuro espontáneo, no deberían utilizarse drogas tocolíticas para frenar el trabajo de parto con la intención de administrar corticoides prenatales.

PARTO

• Los fetos muertos/abortados y sus placentas en casos de mujeres infectadas con COVID-19 deberían ser tratados como tejidos infecciosos y manejados apropiadamente. De ser posible deberían testearse estos tejidos para COVID-19 mediante qRT-PCR.

PARTO

• Al momento actual, si bien los datos son limitados, no existe evidencia de transmisión vertical de madre a hijo en pacientes con infección por COVID-19 durante el segundo trimestre de gestación.

• En casos de infección sospechada o confirmada de COVID-19 el clampeo del cordón debería ser expedito luego del nacimiento y el recién nacido debería ser transferido al área de recuperación para evaluación por el equipo de neonatología.

• Actualmente no existe evidencia suficiente respecto de la seguridad de la lactancia materna y de la necesidad de aislar al recién nacido de la madre. Si la madre se encuentra severamente enferma, el aislamiento parece ser la mejor opción, intentando la extracción de leche materna para mantener la producción láctea.

MANEJO NEONATAL