Exploración de cabeza y cuello. Cara y cráneo. El cráneo normal puede variar en tamaño y estructura según características individuales y étnicas. El cierre anticipado de las suturas sagital y coronal da como resultado anomalías como la dolicocefalia o cráneo alargado en sentido anteroposterior y la turricefalia cuando está alargado y estrecho, por un crecimiento acelerado del cráneo hacia arriba. La macrocefalia es particularmente importante cuando se asocia con hidrocefalia, más frecuentemente importante en el recién nacido ya que la acumulación de líquido cefalorraquídeo impide el cierre de las suturas y las fontanelas se palpan tensas y abombadas. En el adulto en crecimiento del cráneo puede remitir a una enfermedad de Paget o el síndrome acromegálico. La situación inversa, la microcefalia es una alteración congénita que se acompaña de déficit del desarrollo intelectual. Las regiones de la cabeza toman el nombre del hueso subyacente, por ejemplo región frontal. El conocimiento de la anatomía ayuda a localizar y describir los hallazgos físicos. Dos pares de glándulas salivales descansan cerca de la mandíbula: la parótida superficial a y por detrás de la mandíbula y la submaxilar, localizada profundamente a la mandíbula. La arteria temporal superficial pasa en dirección ascendente justo enfrente de la oreja, donde es palpable. En muchas personas normales, especialmente delgados y de edad avanzada, el curso tortuoso de sus ramas puede seguirse en el cráneo. La articulación temporomandibular (ATM) es la más activa articulación del cuerpo, abriendo y cerrando más de 2000 veces al día. Está formada por la fosa y el tubérculo articular del hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula. Descansa a la mitad de la distancia entre el arco cigomático y el meato auditivo externo. La ATM es una articulación condilar sinovial. Un disco de fibrocartílago amortigua la acción del cóndilo contra la membrana sinovial de la superfice articular del hueso temporal. Los músculos principales que abren la boca son los pterigoideos externos. Los músculos encargados de cerrar la boca son los maseteros, el temporal y el pterigoideo interno. Estos músculos son inervados por el V par. Inspección. Es importante observar : posición, forma, volumen (de acuerdo al cuerpo) movimientos, superficie: color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, sudoración, olor, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, parásitos, telangectasias, petequias, púrpura, cianosis, equimosis, textura, línea de implantación que puede ser androide -en la mujer secundario a síndrome hiperandrogénico- o ginecoide, cantidad, distribución, color y textura del pelo, cantidad, simetría y características faciales (asimetría, movimientos faciales, edema o masas) . En la región frontal se examina la desaparición de los pliegues cutáneos transversales de manera unilateral que hace pensar en una parálisis periférica del nervio facial, se solicita al paciente que levante las cejas, lo que acentúa este signo. La región frontal y temporal suelen ser asiento de lesiones por herpes zoster que compromete la rama oftálmica del nervio trigémino. Se debe observar la región de la ATM buscando enrojecimiento o edema. EL edema se puede observar como una masa redondeada de aproximadamente 0.5 cms anterior al meato auditivo externo. Chasquidos o clics pueden escucharse o sentirse en personas normales. Palpación. Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad. Se buscarán: exostosis, hundimientos, consistencia, dolor, crepitación, pulso temporal, cicatrices, parásitos (cuero cabelludo y cráneo). Para palpar la ATM , coloque los dedos justo enfrente dele trago de cada oído y solicite al paciente que abra y cierre la boca. Las puntas de los dedos caen en el espacio articular cuando la boca se abre. Observe el rango de movimiento, note enrojecimientos o dolor. Palpar los músculos maseteros en el ángulo de la mandíbula, pterigoideos internamente entre los pilares de las amígdalas y la mandíbula. y los músculos temporales externamente cuando se aprieta y se relaja la mandíbula (par craneal V) . Percusión. En vértex (eventual) En senos paranasales percutir si se evidencia dolor se puede

realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas. Auscultación. Se realiza cuando se presume una malformación arteriovenosa. Como el aneurisma cirsoideo (malformación arterio-venosa con entrecruzamiento de arterias, venas y capilares dilatados y alargados,congénito, formando un tumor pulsátil debajo de la piel, especialmente del cráneo) que produce frémito y soplo auscultatorio. Maniobras. Para la articulación temporomandibular pedir al paciente que abra la boca ampliamente (deben caber tres dedos), protruya y retraiga la mandíbula, realice movimientos laterales y posteriormente la cierre. Al protruirla debe poder insertarse la punta del dedo delante de los incisivos superiores. Movimientos faciales. VII par craneal. Se solicita al paciente que eleve las cejas, cierre con fuerza los párpados que no se los pueda abrir, que sonría, que muestre los dientes. La parte del núcleo del nervio facial que controla los músculos de la parte superior del rostro recibe fibras corticonucleares de ambos hemisferios, de esto se deduce que la lesión cortical del nervio facial o de neuronas motoras superiores, solo afectaría los músculos la mitad inferior del rostro. En la lesión periférica del nervio facial o de neurona motora inferior se afectarían todos los músculos del lado afectado de la cara. Hay caída del párpado inferior, descenso del ángulo de la boca, fluyen lágrimas sobre el párpado inferior y hay babeo de saliva desde el ángulo de la boca. El paciente no puede cerrar el ojo o exponer los dientes del lado afectado. Se debe valorar la fuerza y función de los músculos maseteros, pterigoideos y temporales: V par craneal Reflejo maseterino: El paciente con la boca entreabierta. Se percute sobre el dedo izquierdo del explorador, colocado sobre el mentón del paciente. Se obtiene la contracción de los músculos maseteros y temporales con el consiguiente ascenso de la mandíbula. La vía del reflejo es trigémino- trigeminal. Reflejo nasopalpebral o glabelar: La percusión de la piel de la región de la glabela produce la contracción de los orbiculares de los párpados. Pares craneales V y VII. Reflejo superciliar: se percute la región superciliar y se obtiene la contracción del orbicular del párpado ipsilateral. V par craneal Sensibilidad de la cara valora la porción sensitiva del V par craneal: se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos cotonetes de algodón, alfileres y objetos fríos o calientes. Ojos. Anatomía del ojo: La glándula lagrimal se encuentra casi por completo dentro de la órbita, por encima y afuera del globo ocular. El líquido lagrimal se dispersa y drena por los conductos lagrimales , pasa a los sacos lagrimales y desemboca en la nariz por el conducto nasolagrimal. La conjuntiva es una membrana mucosa transparente con dos componentes: la conjuntiva bulbar que cubre casi toda la cara anterior del globo ocular y se reúne con la córnea en el limbo, y la conjuntiva palpebral que tapiza los párpados y que se observa traccionando éstos. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La esclerótica, es una membrana dura, opaca, de color blanquecino, que cubre casi por completo el ojo puede tener un ligero color beige en la periferia. La región que limita con la córnea se llama limbo corneal. La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad está dada por el

nervio trigémino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo está inervada por el nervio facial (séptimo par craneano). El iris forma parte de la túnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular contráctil, circular, pigmentado, en cuyo centro está la pupila. La pupila es la hendidura central del diafragma del iris y esta rodeada por un esfínter que determina su constricción; el músculo dilatador esta inervado por el sistema simpático que deriva del ganglio ciliar superior, mientras que el constrictor lo esta por el sistema parasimpático que nace en el III par craneal. Se debe observar el tamaño, forma y simetría de las pupilas El tamaño pupilar depende fundamentalmente de los cambios de la luz ambiental y también de las variaciones del tono del sistema nervioso autonómico. La luz provoca una constricción de la pupila, y cuando se proyecta sobre un ojo, determina una constricción similar en ambos. La anomalías de la forma, tamaño y reactividad pupilar pueden deberse a interferencias mecánicas en la actividad de la pupila o a anomalías del arco aferente y eferente del reflejo fotomotor. Normalmente son redondas y de igual tamaño (isocoria). Si una es más grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamaño hasta de 0.5 mm se considera normal. Cuando están chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando están dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y está alterada, se denomina discoria. El cristalino se localiza por detrás del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Es una formación biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Los músculos ciliares controlan el espesor del cristalino. Su función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina. El humor acuoso es un líquido claro producido por los cuerpos ciliares y circula desde la cámara posterior a la cámara anterior a través de la pupila y drena en el conducto de Schlemm. La circulación de este líquido contribuye a la presión intraocular del ojo. El humor vítreo generalmente no es observado ya que es una masa transparente gelatinosa que se encuentra detrás del cristalino y ayuda a mantener la forma del ojo. La parte posterior del ojo que es valorada con el oftalmoscopio se denomina fondo de ojo. Las estructuras que se observan son la retina, coroides, la fóvea, mácula, disco óptico y los vasos retinianos. El nervio óptico con sus vasos retinianos, entra al globo ocular por la parte posterior y puede ser observado con el oftalmoscopio en el disco óptico. Lateralmente y ligeramente inferior al disco, hay una depresión en la superficie retiniana que marca el punto de la visión central Alrededor hay un área obscura circular denominada fóvea. La aproximadamente redonda mácula (que se denomina de esta manera por un punto amarillo microscópico) rodea la fóvea pero no posee un margen definido. La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene células especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico y la radiación óptica hasta la corteza occipital. Las imágenes se forman invertidas en la retina después de atravesar la luz el cristalino. Cuando una persona utiliza ambos ojos, los dos campos visuales se traslapan en un área de visión binocular. Lateralmente la visión es monocular. Vía visual. La vía visual, desde el punto de vista anatómico está formada por la retina, el nervio óptico, el quiasma óptico, la cintilla óptica, el núcleo geniculado lateral, las radiaciones ópticas y la

corteza occipital. Las fibras nerviosas que van desde la retina al núcleo geniculado lateral son los axones de las células ganglionares de la retina y en conjunto se les conoce como fibras retinogeniculadas, si provienen de la retina nasal se les llama nasales y si provienen de la retina temporal se les llama temporales. Las fibras nasales son el 53 % y se cruzan en el quiasma. Las fibras temporales son el restante 47 % y no son cruzadas. El quiasma óptico representa el punto donde las fibras de la hemirretina nasal de cada ojo cruzan la línea media para continuar su recorrido por el tracto óptico contralateral. Por otra parte, las fibras de la hemirretina temporal entran al tracto óptico ipsilateral. Esto permite que las imágenes que se forman en la retina tengan representación en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. Las fibras nerviosas que van desde el núcleo geniculado lateral hasta la corteza occipital son llamadas fibras geniculocalcarinas y forman las radiaciones ópticas, se dividen en un grupo superior, que pasa por el lóbulo parietal, y un grupo inferior, que pasa por el lóbulo temporal. , . Inspección. Se deberán observar: posición y alineación de los ojos, forma, volumen (de acuerdo al cuerpo), superficie de la piel: color, integridad, textura, edema, inflamación, exudado, infección, equimosis, posición, amplitud, y cierre adecuado de los párpados., En los párpado interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusión de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurológico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral. Se observa el estado y dirección de las pestañas. Dentro de los parpados hay unas franjas duras de tejido conjuntivo denominadas láminas tarsales o palpebrales que contienen las glándulas de Meibomio. Se observa si existe lagrimeo excesivo o sequedad. La valoración de la sequedad requiere una valoración especial por el oftalmólogo. Se le pide al paciente que mire hacia arriba y se deprime el párpado inferior para observar la conjuntiva y esclera, se solicita al paciente que mueva los ojos en diferentes direcciones. Se visualiza el color, la vasculatura Para valorar la conjuntiva palpebral se requiere evertir los párpados. Si se necesita una visión completa del ojo, descanse el pulgar y el índice y traccione en mejillas y cejas respectivamente separando los párpados. Para la valoración de la córnea, con una luz oblicua se inspecciona para buscar opacidades y notar si se observa alguna opacidad del cristalino a través de la córnea que puede observarse por la pupila. Al mismo tiempo se inspecciona el iris. Los márgenes deben ser claramente definidos. Con la luz brillando directamente en el lado temporal busque una sombra de forma de media luna en el lado medial del iris. En condiciones normales esta sombra no se proyecta. Ocasionalmente el iris se inclina hacia delante forma un ángulo muy agudo con la córnea y se proyecta la sombra descrita. . Para la valoración de los reflejos o reacciones pupilares se realiza lo siguiente: 1. Pedir al paciente que mire el punto de fijación lejano. 2. Incidir la luz en el OD y observar el tamaño y la velocidad de constricción pupilar en ese ojo. Esto se le conoce como respuesta directa o reflejo fotomotor del OD 3. Repetir el paso anterior dos veces mas 4. Incidir la luz en el OD y observar el tamaño y la velocidad de constricción pupilar del OI. Esto se le conoce como respuesta indirecta o Consensual del OI. (reacción o reflejo pupilar concensual) 5. Repetir el paso anterior dos veces mas 6. Repetir los pasos del 2 al 5 pero incidiendo la luz en el OI para observar el reflejo directo y

consensual 7. Mover la lámpara de un ojo al otro rápidamente dejándola en cada ojo de 3 a 5 segundos. Observar la dirección de la respuesta (dilatación o constricción) y, el tamaño de cada pupila en el momento de incidir la luz. Este proceso se denomina “Swinging flash test” (balanceo de la lámpara) y se realiza para evaluar el “escape pupilar” o la respuesta de Marcos Gunn, indicando un defecto relativo del sistema visual aferente. Si ambas respuestas son iguales se considera que es Marcus Gunn negativo, si son diferentes es Marcus Gunn positivo. En el reflejo motomotor Se pide al paciente que siga viendo a lo lejos mientras se sostiene la tarjeta de cerca a 40cm del paciente. Cuando la distancia a la que se encuentra el objeto es menor de cinco metros, la imagen no se forma en la mácula, sino detrás, y aparece desenfocada, lo cual es el estímulo que inicia el reflejo de acomodación, que acaba con la contracción del músculo ciliar, que a su vez provoca un aumento de grosor diametral del cristalino, un cambio de curvatura, un mayor poder de convergencia y, de esta manera, un enfoque correcto en la mácula retiniana. Durante esta maniobra es posible observar la respuesta pupilar. Con los objetos cercanos las pupilas se contraen (miosis) y los ojos convergen y con el objeto lejano se dilatan (midriasis). Esta es la respuesta pupilar “Acomodativa” o reflejo de acomodación En los reflejos de motomotor del cristalino, acomodación de la pupila y convergencia de los ojos. Se evalúan los pares craneales II y III. Reflejo rojo. Prueba de Brückner : Se realiza utilizando el oftalmoscopio directo con el fin de obtener de forma simultánea el reflejo rojo en ambos ojos. Si la iluminación del oftalmoscopio se alinea sobre el eje visual de la pupila, el espacio pupilar aparecerá como un color homogéneo rojizo-naranja brillante. Este llamado reflejo rojo, es un reflejo del color del fondo de regreso a través de los medios oculares transparentes. La observación del reflejo rojo no sólo nos ayuda a alinear el oftalmoscopio correctamente ante el ojo del paciente durante la oftalmoscopia, sino también nos proporciona una información inmediata de la salud de los medios transparentes del ojo; descartando prácticamente todos los problemas de la porción axial de la córnea, humor acuoso, cristalino y vítreo. Esto es importante por que la transparencia de los medios ópticos permite al médico ver directamente arterias, las venas, nervio óptico y la retina. Esta dado, por el color combinado de la vasculatura y pigmentación de la coroides y de la retina. Versiones y ducciones: Versiones. Son movimientos binoculares en la misma dirección y en el mismo sentido Se trata de movimientos conjugados que ocurren gracias a que existe sincronía entre músculos agonistas y antagonistas. Y lo que vamos a hacer es valorar la calidad y el sincronismo de los movimientos oculares durante el examen. Para valorar las versiones partimos de la posición primaria de mirada, dirigimos el estímulo hacia la izquierda del paciente, a la posición de levoversión, elevamos el estímulo a la levosupraversión y bajamos a la levoinfraversión, regresamos a la posición de levoversion para volver a la posición primaria de mirada. Posteriormente elevamos el estímulo hacia arriba para valorar la supraversión y bajamos para valorar la infraversión , volvemos a posición primaria de mirada y dirigimos el estímulo hacia la derecha del paciente a la posición de dextroversión, elevamos el estímulo a la dextrosupraversión y bajamos a la dextroinfraversión y volvemos a posición primaria de mirada. Ducciones : Son movimientos monoculares del ojo en los tres ejes primarios. Se realiza en

ambos ojos si la prueba de versiones ha salido alterada. Se observan los 6 puntos cardinales. El ojo debe moverse libremente con suavidad y con suficiente amplitud en todas las direcciones de mirada evaluadas. Esto nos dirá que no existen parálisis ni restricción mecánica. Las ducciones se denominan de la siguiente forma:

a) Abduccion: Se pide desviación de la mirada a lado temporal recto externo b) Aducción : Se pide desviación de la mirada a lado nasal (recto medial) c) Supraducción Se solicita movimiento superior en el eje vertical (recto superior) d) Infraducción : Se solicita movimiento inferior en el eje vertical (recto inferior) e) Incicloducción: El ojo gira hacia adentro alrededor del eje sagital (oblicuo superior) f) Excixloducción: El ojo gira hacia afuera alrededor del eje sagital (oblicuo inferior)

Tropias y forias Estos son términos que describen cuando los ojos no se encuentran alineados entre sí. Una tropia es una mal alineación que siempre está presente aún cuando ambos ojos están abiertos y tratan de trabajar juntos (sin disociación). Las desviaciones de ángulo amplio se observan fácilmente las que son de ángulo pequeño se detectan con el La prueba de oclusión-desoclusión. En la foria la mal alineación ocurre como cuando la sincronización entre los ojos se pierde al cubrir un ojo (con disociación). Los ojos están rectos antes y después de la prueba de oclusión- desoclusión. Se puede detectar con la prueba de oclusión cruzada . El paciente se queja de diplopia Las direcciones cardinales se realizan valorando los movimientos oculares en 360º o realizando movimientos oculares trazando una H amplia en el aire.

Las tropias básicas son primarias y se denominan de la siguiente manera:

a) Exotropia: Cuando el ojo se desvía temporal b) Endotropia: Cuando el ojo se desvía nasal. c) Hipotropia: Cuando el ojo se desvía hacia abajo. d) Hipertropia: Cuando el ojo se desvía hacia arriba.

Se valora la presencia nistagmus que son movimientos involuntarios de los ojos como oscilaciones rítmicas. La presencia de algunos movimientos de nistagmo es normal en la mirada extrema lateral. Si esto es observado, coloque el dedo en el campo de visión binocular y busque nistagmo. Adicionalmente busque asinergia oculopalpebral que ocurre cuando el párpado superior permanece elevado al descender la mirada siendo posible observar un anillo de esclera por arriba del iris. (hipertiroidismo). Pida al paciente que siga su dedo mientras lo mueve lentamente   hacia abajo en la línea media. El párpado superior debe cubrir ligeramente el iris durante este movimiento en condiciones normales.

     

Cejas: Valorar la cantidad y distribución de las cejas. Los pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas. Palpación. Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad. Exploración de conducto nasolacrimal: Pida al paciente que vea hacia arriba. Presione en el párpado inferior cerca al cato medial, justo dentro del reborde orbitario; esto comprime el saco lagrimal. Observe si se presenta regurgitación de líquido fuera de la puncta hacia el interior del ojo . Evite esta área si está inflamada y dolorosa. Pruebas: Agudeza visual (AV). (II par craneal) es la expresión numérica del sentido de las formas, en relación al objeto más pequeño que puede ser percibido. Se valora mediante las Cartas de que tiene los símbolos con letras y los anillos de Landolt, que son semicírculos como símbolos, esta última es de utilidad en los pacientes que no saben leer o en los que tienen problemas para identificar las letras. Todas las tablas de AV están diseñadas para examinarse a 6 m o 20 pies, y señalan junto al símbolo el valor del denominador. La razón para escoger a esta como distancia mínima para la determinación de la AV lejana, obedece a que a mayor o menor distancia interviene la acomodación, lo cual falsea los resultados. A esta distancia se "elimina" la acomodación (capacidad que tiene el globo ocular de enfocar a diferentes distancias, esto se logra con la modificación de la forma del cristalino mediante la acción del músculo ciliar). Técnica: Los blancos (símbolos) en la carta de Snellen, regularmente son letras en mayúscula o figuras. 1. Se valorará siempre primero AV sin corrección y posteriormente con corrección (anteojos o lentes de contacto). 2. La habitación donde se realice la prueba debe estar bien iluminada. 3. Sitúe al paciente a una distancia de 6 m (20 pies), con la cabeza a la altura de una cartilla de Snellen. 4. Se revisará cada ojo por separado, primero ojo derecho (OD), después el izquierdo. Solicite al paciente que cubra su ojo izquierdo (OI) con un oclusor o un cartón opaco. Con cuidado de no presionar su ojo. 5. Pida al paciente que le indique el número de línea de letras más pequeñas que alcance a distinguir, sin que tenga que realizar esfuerzo visual. 6. Solicite al paciente que lea en voz alta las letras en la línea que haya señalado, de derecha a izquierda o viceversa. Efectuando la prueba con la rapidez suficiente para impedir que el paciente memorice la tabla y evitar que intente emplear el enfoque. 7. Hará lo mismo posteriormente para revisar el OI. 8. Para cada ojo, registre la línea de letras menor tamaño que el paciente puede leer. Si la mayoría de las letras de una línea se identifican correctamente (>50%), de al paciente crédito por esa línea. La determinación de la AV se reporta como una fracción. El dividendo indica la distancia en pies o en metros a la que se encuentra el paciente de los blancos, el divisor el tamaño de los blancos en cada línea, que pudo ser visto con claridad o la distancia a la que se deberían distinguir las imágenes de cada tamaño.

En teoría, el ojo tiene una resolución máxima o agudeza de 20/20 (6/6). Pero en la práctica, los jóvenes suelen tener una agudeza mejor que ésta, de 20/15 (6/5). Existe una pérdida creciente de AV con la edad, de forma que en la tercera edad se puede considerar normal que el paciente tenga una agudeza de 20/30 (6/9) e incluso de 20/40 (6/12). La AV no corregida se mide sin anteojos ni lentes de contacto. La AV corregida significa que se emplearon estos dispositivos auxiliares. Los anteojos para la visión cercana hacen borrosa la visión lejana. Si el paciente es incapaz de percibir el blanco más grande de la carta debe acercarse a la gráfica hasta que pueda leer la carta. A continuación, se registra la distancia de la gráfica como numerador. Ejemplo, una AV de "5/200" significa que el paciente sólo puede identificar la letra más grande a una distancia de 5 pies (1.5 m). Tabla de equivalencias:

Snellen pies

Snellen metros

Porcentaje visual

20/20 6/6 100% 20/25 6/8 90% 20/30 6/10 80% 20/40 6/13 70% 20/50 6/16 60% 20/60 6/20 50% 20/80 6/26 40% 20/120 6/40 30% 20/160 6/53 20% 20/200 6/60 10% 20/400 6/130 5% Tablas de Snellen Anillos de Landolt

Campos visuales. (II par craneal) El campo visual es el área vista por un ojo cuando ve a un punto central. Los campos son convencionalmente representado en círculos desde el punto de vista del paciente El centro del círculo representa el foco de visión. La circunferencia s de 90º de la línea de visión. Cada campo visual se divide en cuadrantes Los campos visuales se extienden en los lados temporales y son limitados normalmente por las cejas arriba, las mejillas abajo, y la nariz medialmente. Una pérdida de receptores retinianos en el disco óptico produce un punto ciego ovalado en el campo visual de ese ojo , 15 grados temporales a la línea de visión. Campos visuales confrontacionales: La prueba de confrontación de los campos visuales es una técnica de valor para la detección temprana de lesiones en la vía visual anterior y posterior.

Estudios recientes recomiendan combinar dos pruebas para asegurar mejores resultados: la prueba estática moviendo los dedos y la prueba dinámica de la tarjeta roja. Solicite al paciente que cubra un ojo y vea directo a la nariz del examinador. Mientras se fija la visión en la nariz pídale que cuente sus dedos mientras mueve su mano desde fuera del campo de visión hacia adentro en diferentes cuadrantes. El paciente hará una seña cuando su mano se encuentre en el campo de visión. Asegúrese de cubrir su propio ojo y sostenga sus manos equidistante entre usted y el paciente. Esto le da una mejor idea de lo que el paciente es capaz de visualizar. Si usted puede ver sus dedos , el paciente debe ser capaz de verlos también. , Prueba del objetivo rojo cinético. El paciente reporta la primera percepción de color rojo, cuando un alfiler de punta roja de 5 mm se mueve internamente del límite de cada cuadrante del campo visual a lo largo de una línea que divide en partes iguales los meridianos horizontal y vertical. Percepción de los colores. Algunos individuos presentan deficiencias hereditarias en la percepción de los colores que reciben el nombre de discromatopsias congénitas. El caso más frecuente es una disminución de la percepción del rojo y el verde que produce su no identificación, y que en conjunto recibe el nombre de daltonismo (hereditario ligado al sexo) Su diagnóstico así como el de la deficiencia en identificar el azul y el amarillo se lleva a cabo mediante las tablas de Ishihara. El principio en el que se basan estas tablas es que en estos individuos los colores les aparecen, por contraste, muy vivos. Las tablas se observan a 75 cms. El reconocimiento de los números que aparecen en ellas debe hacerse en un máximo de 3 seg.

Tablas de Ishihara

Agujero estenopéico. Una manera fácil de determinar si existe defecto de refracción es con el agujero estenopeico. Es un disco opaco que presenta un pequeño agujero para el examen de la agudeza visual. Con esta técnica, se solicita al paciente vea a través del agujero. Se puede incrementar la visión en dioptrías cuando se ve la cartilla de Snellen a través del agujero Esto se debe a que el instrumento bloquea los rayos mal alineados que causan la visión borrosa y condiciona que los rayos se centren en la retina. Si el paciente no refiere mejoría en la visión con esta técnica se debe pensar en otra causa del impedimento visual como cataratas o problemas retinianos.

Agujero estenopéico Pruebas de oclusión. Todas pueden realizarse con fijación de lejos o de cerca):

1. Oclusión-desoclusión (se realiza de lejos y de cerca) :

Principio de la prueba: cuando intentamos fijar la vista en un objeto, tanto de lejos -6 m- como de cerca 30 cms, si ambos ojos están alineados, ellos se fijarán simultáneamente sobre en objeto. En presencia de una desviación ocular un ojo (el fijador) fijará sobre el objeto, mientras que el ojo desviado se virará hacia adentro (estrabismo convergente) o hacia afuera (estrabismo divergente). Si el ojo fijador es ocluído, el ojo desviado realizará un movimiento correctivo para tomar la fijación sobre el objeto. El movimiento será opuesto a la dirección del estrabismo.

Técnica: inicialmente se realiza la valoración en los puntos cardinales. Ocluimos un ojo durante unos segundos (al menos 3, se recomienda) mientras nos fijamos en el otro ojo.

Resultados:

a) Si el ojo que no tapamos no se mueve, es que no estaba desviado: no hay estrabismo, era el ojo fijador (o el estrabismo es de tipo "foria" y hay que hacer prueba de oclusión cruzada).

b) Si el ojo que no tapamos se mueve, es que estaba desviado y realiza un pequeño movimiento para tomar la fijación.

c) Después destapamos el ojo (dejamos los dos ojos destapados) fijándonos en el ojo que acabamos de destapar:

d) Si el ojo que acabamos de destapar se mueve, es que se había desviado durante la oclusión y al destaparse vuelve a tomar la fijación. (Tanto si es foria como tropia).

e) Si el ojo que acabamos de destapar no se mueve, puede que no estuviera desviado, o si lo estaba es que no es el ojo dominante y sigue desviado igualmente. (Esto lo podemos diferenciar luego con la prueba de oclusión desoclusión alternante, al explorar de la misma manera el otro ojo).

f) Si el estrabismo que hay es de tipo "foria" ningún ojo estará desviado inicialmente, pero si mantenemos la oclusión un tiempo (a veces bastante largo), el ojo tapado puede acabar desviándose, y lo veremos retomar la fijación cuando destapamos. (Por ello hay que fijarse bien en el ojo que destapamos)

1A. Prueba de oclusión-desoclusión alternante.

Técnica: Tapamos sucesivamente uno y otro ojo, nos fijamos sólo en cada ojo recién destapado:

Resultados:

a) Si no se mueve es que no había estrabismo. b) Si se mueve es que hay estrabismo: durante la oclusión se desvió y al destaparlo

realiza un pequeño movimiento para tomar la fijación. Habrá un pequeño movimiento correctivo hacia fuera en un estrabismo convergente y hacia adentro en uno divergente. En las desviaciones verticales habrá un movimiento hacia arriba o hacia abajo según corresponda. Estos se acompañan con el consiguiente movimiento del párpado.

Da igual si era el ojo dominante o no, se ve obligado a tomar la fijación por que el otro ojo lo estamos tapando, y da igual si era tropia o foria, el otro ojo no lo vemos por que lo estamos tapando.

2. Prueba de oclusión cruzada: se utiliza para revisar la tendencia de los ojos a perder la alineación cuando la fusión se interrumpe. Esta mal alineación frecuentemente refleja estrabismo. La prueba es positiva cuando se observa movimientos de desviación del ojo al pasar el oclusor entre ellos. Técnica.

a) Pida al paciente que fije la visión en un objeto colocado a 14-16 pulgadas. b) Cubra el ojo derecho con el oclusor y cuente hasta tres. c) Pase el oclusor rápidamente sobre el puente de la nariz para cubrir el ojo izquierdo d) Observe el ojo derecho al descubrirlo buscando algún movimiento e) Sostenga el oclusor en el ojo izquierdo y cuente hasta tres. f) Observe el ojo izquierdo cuando se descubre para cualquier movimiento g) El procedimiento puede realizarse 2 o más veces.

Se describe de la siguiente manera:

a) Exoforia: Desviación temporal del eje visual de un ojo en ausencia de estimulo visual fusional

b) Endoforia o esoforia: Desviación nasal del eje visual de un ojo en ausencia de estimulo visual fusional

c) Hiperforia: Desviación superior del eje visual de un ojo en ausencia de estimulo visual fusional

d) Hipoforia. Desviación inferior del eje visual de un ojo en ausencia de estimulo visual fusional

3. Prueba de oclusión con prismas. La prueba se realiza cubriendo el ojo fijador y colocando un prisma delante del ojo que se desvía. La prueba se repite usando prismas de mayor potencia hasta que el ojo desviado ya no se desplaza. La potencia del prisma es la medida de la desviación. Movimientos oculares Los movimientos extraoculares se realizan por los pares craneales III, IV, VI III par craneal. El tercer par craneal inerva la mayoría de los músculos extraoculares; Recto superior, que realiza movimiento hacia arriba y temporal, recto inferior que realiza movimiento hacia abajo y temporal, recto interno que realiza movimiento hacia lado nasal, oblicuo inferior que realiza movimiento hacia arriba y nasal y elevador del párpado superior. El tercer par se origina en el mesencéfalo, cerca del colículo superior, emerge a nivel de los pedúnculos cerebrales y viaja al seno cavernoso para pasar a la órbita. En su trayecto se sitúa entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior y entre las arterias cerebral posterior y carótida interna. El III par craneal es el más importante en la órbita. Los nervios tienen vasculatura interna profunda para sobrevivir. En el caso de los pacientes con diabetes o hipertensión esta vasculatura se lesiona y por ende el nervio también. Alrededor del III par viajan fibras parasimpáticas que son responsables de la contracción pupilar. Estas fibras son susceptibles a la compresión por aneurismas o tumores lo que condiciona dilatación de la pupila. (midriasis) Cuando se lesiona el 3er par craneal habrá discreta ptosis, midriasis y la mirada se desvía hacia abajo y afuera ya que los músculos recto externo y oblicuo superior lo traccionan .

Parálisis del III par craneal derecho

Las causas más frecuentes de parálisis del III par son vasculitis (Diabetes Mellitus, Hipertensión) y aneurismas. IV par craneal o Nervio troclear. El IV par inerva el músculo oblicuo superior. La parálisis de este nervio es la mas difícil de diagnosticar. El paciente con una parálisis de este nervio se presenta con hipertropia e inclinación de la cabeza para el lado contralateral para compensar la diplopía. Las causas so diversas como vasculitis DM, HTA, traumatismos, lesiones congénitas o tumorales. El IV par se origina en el mesencéfalo, emerge en la parte posterior y rodea el tallo cerebral dirigiéndose al seno cavernoso. Es un nervio largo, delgado y muy susceptible a lesiones. La lesión de este par craneal no permite que el ojo vea inferior y nasalmente. Y se dirige hacia arriba y presenta una ciclotorsión rotando al ojo lo que condiciona al paciente inclinar la cabeza al lado contralateral. Al paciente se le dificulta leer y bajar escaleras. El músculo oblicuo superior corre desde la parte posterior de la órbita hacia delante a través de una polea que se localiza cercano al puente de la nariz. El sistema de la polea cambia completamente la dirección de fuerza del músculo oblicuo superior. ( podría considerarse la polea como el origen funcional del músculo). El músculo se inserta arriba de la parte posterior del globo ocular y tracciona abruptamente el ojo en movimiento inferior. Adicionalmente tiene un movimiento intorsional que rota la posición a las 12 del reloj del limbo corneal hacia la naríz. Cuando se lesiona el nervio el paciente, durante la exploración, al tratar de ver hacia arriba y afuera del lado contralateral, el ojo se desplaza hacia arriba.

Parálisis del IV par craneal derecho

La pérdida de este movimiento es lo que explica la posición inclinada del paciente cuando este se paraliza.

VI par o Nervio abducens. El VI par se origina en la parte baja del puente y sale del tallo en la unión pontomedular y asciende hacia la base de cráneo para dirigirse al seno cavernoso y posteriormente a la órbita. Cuando el nervio entra al seno cavernoso realiza un giro de 90º,

situación que lo hace susceptible al incremento en la presión intracraneal. El VI par controla el músculo recto lateral que es encargado de realizar movimiento hacia el lado temporal La lesión del nervio condiciona que el ojo sea incapaz de abducir. Los pacientes tendrán estrabismo que, para compensar, deben voltear la cabeza para evitar la diplopía. La mirada será desconjugada al valorar el lado de la lesión nerviosa.

Parálisis del VI par Convergencia ocular. Solicite al paciente que siga su dedo o un lápiz mientras lo acerca al puente de la nariz. Los ojon convergentes normalmente siguen el obleto hasta 5-8 cms de la nariz.

Reflejo corneal. Valorando la sensibilidad de la córnea se examina con una torunda de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo Con el reflejo corneal se valoran los pares craneales V y VII. Fondo de ojo o Fundoscopía. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías (unidad que se utiliza para medir el poder del lente para converger o divergir la luz) , que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que poseen distintos haces de luz: un círculo de luz blanca, otro con un círculo más pequeño (algunos lo prefieren cuando las pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo un semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una lámpara de hendidura (para examinar aspectos específicos que se realiza por el oftalmólogo). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente como para el examinador). En los paciente hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario. El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).

Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente. Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir). El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Sostenga el oftalmoscopio firmemente asegurándolo contra el aspecto medial de su órbita con el mango angulado lateralmente a 20º aproximadamente de la línea vertical. Coloque el pulgar de la otra mano en la ceja del paciente. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. Manteniendo el haz de luz enfocado en el reflejo rojo, mueva el oftalmoscopio en ángulo de 15º hacia la pupila hasta que esté tan cerca casi tocando las pestañas del paciente. Trate de mantener boas ojos abiertos y relajados mientras trata de minimizar la visión borrosa durante la acomodación de sus ojos. Quizá necesite bajar la iluminación para hacer el examen más confortable para el paciente y evitar el HIPPUS (espasmo de la pupila) y mejorar sus observaciones. El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos. En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado. El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formación redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la papila óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj. Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color menos rojo y discretamente más delgadas que las venas (relación 2/3 a ¾ el diámetro de las venas); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del diámetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. Identifique su tamaño relativo y el carácter de los cruces. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea y la mácula que la rodea, que es la sede de la visión central. Para inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Inspeccione las estructuras anteriores en busca de opacidades en el vítreo o cristalino. Rote los lentes del disco progresivamente a dioptrías alrededor de. +10 o +12, para poder enfocarse en las estructuras anteriores del ojo.