CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL … · UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE...
61
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA” CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL DIAGNOSTICO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Trabajo Especial de Grado presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia para optar al Grado Académico de Especialista en Obstetricia y Ginecología. TUTOR ACADÉMICO: AUTOR: Dra. Mery Guerra Velásquez. M.C. Angélica Urdaneta García. TUTOR CLÍNICO: Dr. Eduardo Reyna Villasmil MARACAIBO, NOVIEMBRE 2012
Transcript of CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL … · UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE...
1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL DIAGNOSTICO DE ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Trabajo Especial de Grado presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia
para optar al Grado Académico de Especialista en Obstetricia y Ginecología.
TUTOR ACADÉMICO: AUTOR: Dra. Mery Guerra Velásquez. M.C. Angélica Urdaneta García. TUTOR CLÍNICO: Dr. Eduardo Reyna Villasmil
MARACAIBO, NOVIEMBRE 2012
2
CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL DIAGNOSTICO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
9
AGRADECIMIENTO
A los doctores
Mery Guerra Velásquez Eduardo Reyna Villasmil
que colaboraron
en la realización de está investigación.
7
Urdaneta García, Angélica. “CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL DIAGNOSTICO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS” (2012). Trabajo Especial de Grado. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor académico: Guerra Velásquez, Mery. Tutor Clínico: Reyna Villasmil, Eduardo. 63 p.
RESUMEN.
El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia diagnóstica de la determinación de creatinina en flujo vaginal para el diagnóstico de la rotura prematura de membranas. Se realizó una investigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal con un diseño cuasi-experimental y una muestra no probabilística intencional de 70 embarazadas que asistieron al Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Los grupos consistieron en pacientes con rotura prematura de membranas (grupo A) y embarazadas con membranas integras (grupo B), consideradas como controles. Se evaluaron las características generales, valores de creatinina en flujo vaginal y efectividad diagnóstica. La edad gestacional al momento de la determinación de las concentraciones de creatinina en flujo vaginal fue de 32,9 +/- 1,6 semanas para el grupo A y 33,1 +/- 1,9 semanas para el grupo B (p = ns). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna y la frecuencia de paridad entre ambos grupos de tratamiento (p = ns). Las pacientes del grupo A presentaron concentraciones significativamente más altas de creatinina en flujo vaginal (1,09 +/- 0,35 mg/dL) comparado con las embarazadas del grupo B (0,36 +/- 0,17 mg/dL, p < 0,05). Un valor de corte de 0,45 mg/dL presentó un valor por debajo de la curva de 0,87 con una sensibilidad del 77,4%, especificidad del 96,5%, valor predictivo positivo del 80,6% y valor predictivo negativo del 76,4%. Se concluye que la determinación de las concentraciones de creatinina en el flujo vaginal es una técnica diagnóstica eficaz para la rotura prematura de membranas. PALABRAS CLAVES: Creatinina; Rotura prematura de membranas; Líquido amniótico.
8
Urdaneta García, Angélica. “CREATININE IN VAGINAL FLUID FOR DIAGNOSIS OF PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES”. Título en Ingles de “CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL DIAGNOSTICO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS” (2012). Trabajo Especial de Grado. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor académico: Guerra Velásquez, Mery. Tutor Clínico: Reyna Villasmil, Eduardo. 63 p.
ABSTRACT.
The objective of research was to compare the diagnostical efficacy of creatinine in vaginal fluid determination for diagnosis of premature rupture of membranes. An explicative, prospective and longitudinal research type was done with a quasi-experimental design and a intentional non-probabilistic sample of 70 pregnant women who assisted to obstetrics emergency at Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Groups consisted in patients with premature rupture of membranes (group A) and pregnant women with intact membranes (group B), considered as controls. General characteristics, values of creatinine in vaginal fluid and diagnostical effectiveness were evaluated. Gestational age at the moment of determination creatinine in vaginal fluid was 32.9 +/- 1.6 weeks in group A and 33,1 +/- 1,9 weeks in group B (p = ns). There were no significant differences in maternal age and frequency of parity between groups (p = ns). Patients in group A showed significant higher concentrations of creatinine in vaginal fluid (1.09 +/- 0.35 mg/dL) compared with pregnant women in group B (0.36 +/- 0.17 mg/dL; p < 0.05). A cut-off point of 0.45 mg/dL showed a under the curve value of 0.87 with a sensivity of 77.4%, specificity of 96.5 %, positive predictive value of 80.6% and negative predictive value of 76.4%. It is concluded that determination of creatinine concentrations in vaginal fluid is an effective diagnosis tool for premature rupture of membranes. KEYWORDS: Creatinine; Premature rupture of membranes; Amniotic fluid.
10
TABLA DE CONTENIDO
Página
RESUMEN
ABSTRACT
AGRADECIMIENTO
TABLA DE CONTENIDO
LISTA DE TABLAS
INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CAPÍTULO I Planteamiento del problema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Formulación del problema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Objetivos de la investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Justificación e importancia de la investigación. . . . . . . . . . . . . 21
Delimitación de la investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Factibilidad y viabilidad de la investigación. . . . . . . . . . . . . .. . 22
CAPÍTULO II Marco teórico conceptual.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Antecedentes de la investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Bases teóricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Bases legales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Marco teórico operacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Definición conceptual y operacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Operacionalización de las variables.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
CAPÍTULO III Tipo de investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 40
Diseño de la investigación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Materiales y métodos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 40
Muestra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
11
Criterios de exclusión e inclusión.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Método.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Recolección de datos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Análisis de datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
CAPÍTULO IV Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 44
Discusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
CAPÍTULO V Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 55
LITERATURA CITADA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
12
LISTA DE TABLAS
Tabla Página 1 Características generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2 Características generales. Paridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3 Parámetros de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4 Parámetros de laboratorio. Granulaciones toxicas . . . . . . . . . . . 47
13
LISTA DE FIGURAS
Figura Página
1 Concentraciones de creatinina en flujo vaginal en los casos y los controles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2 Curva operador-receptor para las concentraciones de creatinina en flujo vaginal en el diagnóstico de rotura prematura de membranas.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
14
INTRODUCCIÓN
15
La rotura prematura de membranas es definida como la salida de
líquido amniótico que comienza una hora antes de la aparición del trabajo de
parto a cualquier edad gestacional. La rotura prematura de membranas pre-
término es definida como la rotura prematura de membranas que ocurre
antes de las 37 semanas de gestación (Buyukbayrak, 2004). La forma de
presentación más común es la presencia de líquido en la vagina seguida por
la fuga persistente e incontrolada, pero algunas pacientes reportan la perdida
de pequeñas cantidades en forma intermitente o solo la sensación de
humedad de la vulva.
En la actualidad se acepta que aproximadamente 10% de todos los
embarazos están complicados con la rotura prematura de membranas y 25%
de todas las roturas de membranas ocurren en embarazos pretérminos, los
cuales son responsables del 30% de los nacimientos prematuros (Wenstrom,
1992).
La rotura prematura de membranas puede llevar a complicaciones
para la madre, el feto y el neonato (por ejemplo, infecciones, sea la causa o
el resultado de la rotura) También, existe un alto riesgo de parto pretérmino,
prolapso del cordón, nacimiento por cesárea y desprendimiento placentario
(Wenstrom, 1992).
La incapacidad de identificar las pacientes con rotura de membrana
puede producir dificultades para la implementación de medidas obstétricas.
El diagnóstico de falso positivos puede llevar a intervenciones inadecuadas
como hospitalización o inducción del parto. Por lo tanto, es necesario
establecer un diagnóstico definitivo de la rotura de las membranas sin
retrasos en los casos inciertos. Sin embargo, los métodos y pruebas
diagnósticas tradicionales tiene ciertas limitaciones y no pueden ser
aplicadas a todas las pacientes con 100% de precisión (Friedman, 1969;
Garite, 1985).
16
La ausencia de una prueba no invasiva “ideal” para el diagnóstico de
la rotura de membranas ha llevado a la búsqueda de métodos diagnósticos
alternativos. En este contexto, existen estudios relacionados con la detección
de algunos marcadores bioquímicos en el fluido vaginal, los cuales tienen
altas concentraciones en el líquido amniótico pero bajas en los líquidos
vaginales. Esto incluye la gonadotropina coriónica humana, prolactina,
fibronectina fetal, alfafetoproteína, diamino-oxidasa y proteína I de unión del
factor de crecimiento similar a la insulina (Lockwood, 1994; Gaucherand,
1995).
La creatinina esta presente en el líquido amniótico al igual que en la
sangre y la orina tanto de la madre como del feto. Sin embargo, estudios
previos (Li, 2000; Gurbuz, 2004; Kafali, 2007) han reportado diferentes
valores de precisión diagnóstica. En la literatura nacional existen pocos datos
sobre la utilidad de la creatinina u otros marcadores bioquímicos en el
diagnóstico de rotura prematura de membranas.
La presente investigación se realizó en 5 capítulos: Capítulo I, el
problema; Capítulo II, marco teórico; Capítulo III, marco metodológico;
Capítulo IV, análisis y discusión de los resultados; y Capítulo V, conclusiones
y recomendaciones.
17
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
18
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El líquido amniótico (LA), cumple un papel importante en el desarrollo
y bienestar fetal porque lo protege de traumatismos e infecciones, también
sirve como reservorio de nutrientes, además permite el desarrollo de los
sistemas gastrointestinal, musculoesquelético y pulmonar (Cerviño, 1999).
El LA es la resultante de la diálisis del suero materno a través de las
membranas amnióticas que cubren la placenta y el cordón umbilical, por lo
que su osmolaridad es similar al plasma materno. El corioamnios se
comporta como una membrana semipermeable que permite el paso de agua,
electrolitos, urea, creatinina, glucosa y otras sustancias de bajo peso
molecular (Gilbert, 1993; Moore, 1997; Grace, 1997).
La piel fetal interviene en el intercambio de agua, electrolitos, urea y
creatinina hasta la semana 20 cuando comienza el proceso de
queratinización. Sin embargo, desde la semana 10 o 12 se hace presente el
riñón fetal para cambiar el volumen y composición del LA por la excreción de
orina. La orina fetal es más hipotónica que el plasma materno pero contiene
más urea, creatinina y ácido úrico (Zighelboim, 2005).
La rotura prematura de membranas (RPM), se define como la rotura
espontanea de las membranas ovulares antes del comienzo del parto,
independiente de la edad gestacional (SEGO, 2000; Cerviño, 1999).
Existen diversas clasificaciones de RPM, entre ellas RPM pretérmino
"previable" (menos de 23 semanas); RPM "lejos del término" (desde la
viabilidad hasta 32 semanas); RPM "cerca del término" (de 32 a 36
semanas). Esto determina el pronóstico y manejo de la patología de acuerdo
a la posibilidad o no de interrupción de la gestación (López, 2006).
La frecuencia de esta patología depende de la población estudiada,
afecta 10% de todos los embarazos con intervalos entre 1,6 Y 21 %
19
(Cifuentes, 2000). En embarazos a término la frecuencia es de 60 a 80% y
en pretérminos 10 a 20%; de estos, 30 a 40% terminan en parto pretérmino y
10% en muertes perinatales (Usandizaga, 2000; Aguilera, 2004). En
Venezuela 30% de los embarazos pretérmino suelen complicarse con RPM,
de los cuales 70 a 80% terminan en parto al cabo de una semana (Martínez,
2004).
El diagnóstico es difícil y se pueden utilizar diferentes métodos (Koch,
2008). El primer procedimiento es la especuloscopía, que permite la
visualización del LA saliendo a través del orificio cervical externo (OCE) del
cuello uterino (Naeye, 1989; Romero, 1994). Otros procedimientos son la
cristalización en hojas de helecho que tiene exactitud de 87%, su Iimitante es
que puede dar falsos positivos con semen y moco cervical; también es
utilizada la determinación del pH de LA o test de nitrazina, el cual tiene
exactitud de 90%, sin embargo, da falsos positivos con flujo vaginal, semen
(Friedman, 1969). Además existen pruebas que incluyen: coloración de
células fetales mediante cloruro de pinacyanol (Castellanos, 1966); y la
identificación de células naranja a la tinción con sulfato de azul de Nilo
(Inaudy, 1999).
Actualmente, se están estudiando pruebas bioquímicas como diamino-
oxidasa, prolactina, gonadotropina coriónica, alfafetoproteína, fibronectina
fetal, proteína fijadora del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGFBP-
1) Y creatinina para el diagnóstico precoz de RPM, demostrando ser
marcadores confiables como métodos diagnósticos de RPM (Goucherand,
1995).
Sin embargo, es necesaria la combinación de estos debido a que
ninguno es eficaz en su totalidad y el diagnóstico incorrecto de esta patología
trae consecuencias fatales tanto para la madre como para el feto (Carrillo,
2006).
20
La creatinina resulta del metabolismo de la creatina en músculo
esquelético, es una molécula de desecho importante para el almacenamiento
de energía y su conversión en ATP. El 2% de la creatina se convierte en
creatinina, esta ya no puede volver a transformarse en creatina, difunde a la
sangre y se transporta desde los músculos al riñón, se filtra de forma libre en
el glomérulo renal sin reabsorberse, por lo que, a mayor masa muscular
mayor será la concentración diaria de esta (Tresguerres, 1993; Friedman,
1997; Williams, 1999).
La cantidad diaria de creatinina eliminada por la orina suele ser
relativamente constante, cercana a 2 gramos en un hombre carnívoro de 70
Kg de peso corporal, y ligeramente inferior en los vegetarianos. Sin embargo,
esta cantidad eliminada, considerada también como la cantidad que es
necesario restituir al organismo en la dieta o mediante la síntesis endógena,
puede aumentar considerablemente en sujetos que tienen una gran masa
muscular o en sujetos que tienen una elevada actividad física (Williams,
1999). Los valores normales de creatinina son 0,6 - 1,2 mg/dL en varones
adultos y 0,5 - 1,1 mg/dL en mujeres adultas.
Por todo lo antes expuesto y tomando en cuenta que existe
información limitada sobre estos estudios, se hizo necesario realizar esta
investigación para demostrar que la determinación de creatinina en flujo
vaginal es un marcador confiable para diagnóstico de rotura prematura de
membranas.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Es la determinación de creatinina en flujo vaginal eficaz en el
diagnóstico de rotura prematura de membranas?
21
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.3.1. GENERAL
* Comparar la eficacia diagnóstica de la creatinina en flujo vaginal en
pacientes con y sin rotura prematura de membranas.
1.3.2. ESPECÍFICOS * Identificar las características generales de las pacientes estudiadas.
* Determinar los parámetros de laboratorio (cuenta blanca, creatinina
sérica materna, creatinina en flujo vaginal, granulaciones toxicas) en
pacientes con y sin rotura prematura de membranas.
* Establecer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo de los valores de creatinina en el flujo
vaginal.
1.4. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
Desde el punto de vista práctico esta investigación se justifica debido
a que la RPM, es una condición frecuente en nuestro medio con una
repercusión negativa materna y fetal que obliga a los profesionales de la
salud a enfrentar de manera diferente a esta población, y especialmente, en
lo que respecta a sus complicaciones, para estos casos es imprescindible la
realización de pruebas eficaces para realizar el diagnóstico correcto y precoz
de esta patología ante casos dudosos, y de esta manera establecer
conductas a seguir dependiendo de la edad gestacional que tenga la
paciente al momento de ocurrencia de dicho evento.
Desde el punto de vista teórico, los resultados de la investigación
permitirán la comparación de los resultados de la presente investigación con
datos de investigaciones previas para demostrar la eficacia diagnóstica de la
presencia de creatinina en secreciones vaginales correspondientes a LA en
pacientes con sospecha de RPM.
22
En el aspecto metodológico, dicho estudio se justifica por cuanto los
resultados obtenidos serán de gran ayuda a otros investigadores, ya que se
consolidan los conocimientos adquiridos. De la misma manera, servirán
también como base a otras investigaciones futuras que se desenvuelvan en
este mismo contexto.
1.5. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo de investigación se realizó en el período de
septiembre del 2010 a julio del 2012, para comparar la eficacia de la
determinación de creatinina en flujo vaginal para el diagnostico de la rotura
prematura de membranas en la pacientes que acudieron a la emergencia
obstétrica del Hospital Central "Dr. Urquinaona” del Municipio Maracaibo.
1.6. FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Este trabajo se pudo realizar, ya que el Hospital Central "Dr.
Urquinaona" cuenta con los servicios de Obstetricia y laboratorio clínico, en
donde se atienden embarazadas y entre estas a pacientes con diagnóstico
de rotura prematura de membranas. El personal médico está entrenado para
atender estos problemas. Por otro lado se posee el equipo y los suministros
necesarios para la atención.
Así mismo el investigador dispuso con el tiempo, conocimiento y
disposición para realizar la investigación.
23
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
24
2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de
trabajos similares o parecidos a esta investigación, al respecto se citan:
Rivero y colaboradores (2009) determinaron la concentración de
creatinina en flujo vaginal en pacientes con RPM y sin RPM, utilizó como
muestra 144 gestantes con embarazo mayor de 22 semanas que ingresaron
al Servicio de emergencia del Hospital Central Universitario "Dr. Antonio
María Pineda" de Barquisimeto, Estado Lara, en el lapso Agosto 2008-Enero
2009; la misma se dividió en dos grupos equivalentes, uno con RPM y otro
sin RPM, a quienes se les aplicó, previo consentimiento informado, la ficha
de recolección de datos y se determinó la concentración de creatinina en
flujo vaginal. Se determinó una sensibilidad, una especificidad, un valor
predictivo positivo y un valor predictivo negativo de 100%. Los resultados del
estudio determinaron que una concentración de creatinina en flujo vaginal
mayor de 0,1 mg/dL es una prueba confiable como método diagnóstico de
RPM.
Carrillo García y colaboradores (2006) evaluaron la utilidad de la
concentración de creatinina en flujo vaginal como método diagnóstico en
rotura prematura de membranas en la Sala de partos de la Maternidad
Concepción Palacios, Caracas. Determinaron creatinina en flujo vaginal en
120 gestantes sanas, con embarazo igual o mayor a 22 semanas, divididas
en 2 grupos con rotura de membranas (grupo A) y sin ella (grupo B). Se
encontró que en las pacientes del grupo A, la concentración media de
creatinina fue 0,72 ± 0,49 mg/dL, con extremos de 0,10 y 1,BO. En el grupo B
no se detectó creatinina en flujo vaginal. La sensibilidad y especificidad fue
del 100 %. La concentración de creatinina en flujo vaginal mayor de 0,1
mg/dL, es un marcador confiable como método diagnóstico en RPM.
25
Kafali y colaboradores (2006) evaluaron la utilidad de la creatinina y
urea en flujo vaginal en el diagnóstico de de RPM. Encontró que la
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
fue del 100%, con valor promedio entre 12 mg/dL y 0,6 mg/dL. Concluyó que
la determinación de creatinina y urea en flujo vaginal para diagnóstico de
RPM es una prueba confiable, sencilla y rápida.
Wiberg-Itzel y colaboradores (2005) evaluaron si la determinación
de lactato en los flujos vaginales, "prueba de Lac" , se puede utilizar como
una prueba de diagnóstico para la RPM y así sacar el mejor valor de corte
para una prueba positiva. Se seleccionaron 200 casos con sospecha de RPM
para la determinación de las concentraciones de lactato en el líquido vaginal.
En 100 de estos casos, las pruebas ACTIM PROM también se analizaron. Se
midió sensibilidad, especificidad, predictivos positivo y negativo, cocientes de
probabilidad y los índices de Kappa para la identificación de LA visible en
espéculo examen. Los resultados obtenidos fueron, una concentración de
lactato > 4,5 mmol/L fue el mejor valor de corte para una prueba positiva. La
"prueba de Lac" tuvo una sensibilidad del 86%, especificidad 92%, valores
predictivos positivo y negativo de 92% y 87%, respectivamente. Los valores
correspondientes para la prueba de ACTIM PROM eran un 60%, 98%, 97%
Y 71 %. Los cocientes de probabilidad para una prueba positiva "Lac" fue 1
0,75 Y para un resultado negativo de 0,15. Los valores correspondientes
para la prueba de la RPM fueron 30,0 y 0,4, respectivamente. El índice
Kappa fue mayor para la "prueba de Lac" en comparación con la prueba de
ACTIM PROM (78% Y 59%, respectivamente). La determinación del lactato
es una prueba válida en los casos con sospecha de RPM e incluso puede ser
un mejor predictor que la prueba ACTIM PROM.
Gurbuz y colaboradores (2004) determinaron concentraciones de
creatinina en flujo vaginal en gestantes, compararon 2 grupos, uno con RPM
y otro sin RPM. Encontraron que las embarazadas con RPM tuvieron
concentraciones superiores a 0,1 mg/dL con promedio de 0,7 mg/dL y con
26
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
del 100%.
Li y colaboradores (2000) determinaron el uso de las
concentraciones de gonadotropina coriónica, alfafetoproteína y creatinina en
flujo vaginal para detección de RPM. Realizaron comparaciones entre 2
grupos conformados por 10 gestantes cada uno, el grupo 1 con RPM y el
grupo 2 sin RPM. Obtuvieron como resultados niveles de gonadotropina
coriónica en gestantes con RPM de 478 mUI/mL y sin RPM de 35MUI/mL;
para la alfafetoproteína fueron 54 y 0,80 ng/dL respectivamente, y para la
creatinina los valores fueron de 0,95 y 0,05 mg/dL respectivamente.
Concluyeron que la creatinina en flujo vaginal es un marcador útil, económico
y preciso para diagnóstico de RPM.
2.1.2. BASES TEÓRICAS
LÍQUIDO AMNIÓTICO
El saco amniótico se observa por primera vez entre los 9 y 12 días de
la formación del cigoto, cuando se inicia la hendidura en la hoja ectodérmica.
El agrandamiento de esta hendidura y la fusión del amnios primero con el
tallo corporal y luego con el corion, forman el saco amniótico, que crece de
tamaño mientras el saco vitelina y el alantoides involucionan (Zighelboim,
2005).
La génesis del LA no está bien dilucidada. Se sabe que en su
formación intervienen los siguientes órganos: membranas ovulares y
placenta, cordón umbilical, riñón fetal y conducto tráquea-bronquial (Gilbert,
1993; Moore, 1997; Brace, 1997).
El LA hace posible, el desarrollo normal del tracto respiratorio,
gastrointestinal, urinario y musculoesquelético. Numerosos factores
27
contribuyen a su formación y renovación, siendo el volumen de líquido
amniótico el resultado entre su producción y su reabsorción (Cerviño, 1999;
SEGO, 2007).
Durante las primeras semanas del embarazo, antes de la
queratinización de la piel (semanas 24 - 26), el líquido amniótico proviene del
volumen plasmático del embrión, de forma que la composición del líquido
amniótico es similar a la del líquido extracelular del feto. Durante la segunda
mitad del embarazo, la estratificación y cornificación de la piel fetal disminuye
la difusión del líquido extracelular, sin embargo, la piel fetal continúa
participando en la regulación del líquido amniótico durante todo el embarazo.
La orina fetal es la principal fuente de líquido amniótico una vez que el riñón
comienza su función a partir de las 10-12 semanas (Zighelboim, 2005;
SEGO, 2007). Su aportación es progresiva, siendo, en la gestación a
término, entre 600-1.200 mI/día.
Se calcula que el volumen de orina producido por un feto humano es
del 30% del peso corporal por día (Brace, 1997).
La secreción del árbol respiratorio se estima entre 60-100 ml/día/Kg
peso fetal lo que equivale a 10% del peso corporal por día (Adamson, 1973;
SEGO, 2007). Durante los movimientos respiratorios se produce intercambio
de los fosfolípidos que componen el surfactante pulmonar y reabsorción del
líquido amniótico. La principal vía de remoción del LA es la deglución. El
estómago fetal se puede visualizar por ultrasonido en la semana 9 de
embarazo y la peristalsis en la 16. Los estudios sugieren que la deglución
fetal del LA puede ser del 20% al 25% del peso corporal por día (Seeds,
1980; Pritchard, 1996). Las membranas fetales y el cordón umbilical son
fuentes adicionales en el intercambio de líquido amniótico (SEGO, 2007).
El volumen del líquido amniótico depende de la edad gestacional,
durante la primera mitad del segundo trimestre volumen de líquido amniótico
aumenta casi 10 ml al día, a partir de aquí y hasta el término, la media del
28
volumen del LA es relativamente constante con un rango de 700 a 800 mI.
Después de la semana 40, se produce una disminución progresiva en la
cantidad de LA a razón de 8% por semana; de tal manera que el volumen en
la semana 42 es de 400 mi aproximadamente (Brace, 1989).
El LA es transparente, pero cerca del final de la gestación se va
haciendo turbio, lechoso y su olor recuerda al semen. Está constituido por
agua (98,4%), albúminas, sales, glucosa, urea, vitaminas y hormonas. En el
sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y
materias sebáceas; también células epiteliales del árbol respiratorio y del
tracto urinario del feto, y células vaginales en los fetos femeninos. Posee una
composición que se aproxima a la de los demás líquidos extracelulares:
plasma, líquido intersticial y líquido cefalorraquídeo (Famot, 2004).
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La rotura prematura de membranas (RPM), se define como la rotura
espontánea de las membranas ovulares antes del comienzo del parto,
independiente de la edad gestacional (SEGO, 2000; Cerviño, 1999).
Epidemiología
La frecuencia de esta patología depende de la población estudiada,
afecta 10% de todos los embarazos con intervalos entre 1,6 y 21%
(Cifuentes, 2000). En embarazos a término la frecuencia es de 60 a 80% y
en pretérminos 10 a 20%; de estos, 30 a 40% terminan en parto pretérmino y
10% en muertes perinatales (Usandizaga, 2000; Aguilera, 2004). En
Venezuela, 30% de los embarazos pretérmino suelen complicarse con RPM,
de los cuales 70 a 80% terminan en parto al cabo de una semana (Martínez,
2004).
29
Etiología
El mecanismo por el cual se produce la rotura de las membranas no
se conoce con exactitud, aunque existen diversas teorías que se basan en la
aparición de un desequilibrio a nivel de los componentes de las membranas
(SEGO, 2007). En la RPM se piensa que existe una debilidad local de las
membranas por una infección ascendente, que frecuentemente es subclínica,
y que ha sido asociada con una disminución de las fibras de colágeno, una
alteración de su patrón normal ondulado y a un depósito de material amorfo
entre las fibras (Bou-Resli, 1981). Tras la rotura de las membranas, existiría
una activación de fosfolipasas, en presencia de las cuales los fosfolípidos de
membrana son metabolizados hacia ácido araquidónico, precursor de las
prostaglandinas, lo que contribuiría al inicio de la dinámica uterina (Cobo,
2007).
* Infección. La invasión bacteriana del espacio coriodecidual estimula la
decidua y las membranas fetales a producir citoquinas (incluyendo TNF, IL-1,
IL-6, IL-8 y GCSF) (Romero, 1993; Cobo, 1997; Buhimschi, 2000; Woods,
2001). En respuesta a estas citoquinas inflamatorias, se sintetizan y liberan
prostaglandinas, lo que aumenta la quimiotaxis, infiltración y activación de los
neutrófilos. Además, se estimula la liberación de metaloproteasas de la
matriz, que pueden degradar el tejido conectivo de las membranas
corioamnióticas produciendo su rotura (Vadillo-Ortega, 1996; Maymon,
2000). Recientemente, Keelan y colaboradores han demostrado que la
proteína derivada de las membranas fetales activante de neutrófilos (ENA-
78) aumenta en el líquido amniótico durante la infección ovular y sería un
potente agente activador y quimiotáctico para leucocitos (Keelan, 2004).
* La vía más común es la ascendente, a través del paso de microrganismos
patógenos desde la vagina o cérvix, hacia decidua, corion, amnios, cavidad
amniótica y feto. Sin embargo, otras vías de infección han sido descritas
(hematógena, por contigüidad desde cavidad peritoneal, amniocentesis,
30
biopsia de vellosidades coriales, traumatismos con ingreso a cavidad
amniótica) (Gómez, 1997). Respecto de los gérmenes que con mayor
frecuencia han sido aislados de cavidad amniótica a través de cultivo de
líquido amniótico se encuentran: ureaplasma urealyticum, Fusobacterium sp.,
Mycoplasma hominis, Streptococus grupo 8, Streptococus viridans,
Gardnerella vaginalis y otros (Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, E. Coli,
Stafilococcus aureus, Streptococo sp). En 30 a 50% de los pacientes el
cultivo es polimicrobiano (Gómez, 1997; Ovalle, 1995).
* Causas mecánicas. Entre estas podemos describir la distensibilidad de las
membranas que se produce en polihidramnios, embarazo múltiple y
macrosomía fetal que producirían elevación de IL-8 y de la citocina llamada
factor amplificador de células pre-8 (P8EF), las cuales activarían las
metaloproteinasas, facilitando la rotura de membranas (Bryant-Greenwood,
2000; Ognjanovic, 2003). También entre las causas mecánicas se describen
los traumas abdominales que determinan una gran presión intraovular que
supera la resistencia de las membranas ovulares por el lugar más débil, el
orificio cervical (Corrales, 2004).
* Relaciones sexuales. Pueden influir por varios mecanismos,
prostaglandinas presentes en el semen; bacterias del líquido seminal, unidas
a los espermatozoides que pueden llegar al orificio cervical interno, ponerse
en contacto con las membranas y producir una coriamnionitis; el orgasmo
puede desencadenar contracciones uterinas por la liberación hipotalámica de
oxitocina; además del efecto traumático directo provocado por el pene
(Corrales, 2004).
* Tabaquismo. Este produce quimiotaxis de leucocitos, liberación de
elastasas, inactivación de inhibidores de proteasas (alfa1-antitripsina),
generación de radicales libres y consumo de antioxidantes. Además
disminuye las concentraciones de ácido ascórbico, zinc y cobre lo que
31
disminuye el colágeno tipo 111 y elastina, comprometiendo la integridad de
las membranas ovulares (Maymon, 2000; Woods, 2001).
* Metrorragia. La relación de metrorragia y desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta con RPM estaría dada por varios mecanismos:
Aumento de trombina activa metaloproteinasa-1 a nivel de corion, amnios y
decidua (Rosen, 2002). O'Sullivan y colaboradores (2004) han demostrado
que la trombina, a través de receptores activados por proteasas (PAR), los
cuales estarían acoplados a proteína G, desencadenan contracciones
uterinas; el incremento de hierro a nivel coriodecidual (por degradación de
glóbulos rojos) catalizando la conversión de H202 a OH- (Woods, 2001)
produciendo peroxidación y daño celular.
* Otros factores. También pueden coexistir otros factores causales como la
vaginosis bacteriana, la amenaza de parto pretérmino, el cerclaje, el nivel
socioeconómico bajo, la conización cervical. Otros factores asociados
parecen ser un índice de masa corporal bajo, un cérvix corto « 25 mm) o un
test de fibronectina positivo. Sin embargo, estos factores presentan una
sensibilidad limitada y la mayoría de pacientes no presentan ninguno de
estos factores (Cobo, 1997).
Clasificación
* Según la dilatación:
- Intempestiva: Precoz, cuando ocurre en fase de relajación lenta y
Prematura, cuando ocurre antes del inicio del trabajo de parto.
- Tempestiva: Cuando hay dilatación completa (García, 2005).
• Según la ubicación:
32
- Alta: Cuando ocurre por encima del área cervical.
- Baja (a nivel del polo inferior) (García, 2005).
• Según la Edad Gestacional:
- Previable: Menos de 23 semanas
- Lejos del término: Desde la viabilidad hasta 32 semanas
- Cerca del término: De 32 a 36 semanas (López, 2006).
Diagnóstico
El diagnóstico es difícil y se pueden utilizar diferentes métodos (Koch,
2008). La paciente refiere haber perdido líquido a través de genitales en
ausencia de contracciones uterinas, generalmente es abundante y claro; en
este caso la sospecha de RPM es fácil. Sin embargo, cuando la pérdida es
en escasa cantidad se puede confundir con otras secreciones presentes en
la vagina. Ante esta sospecha el primer procedimiento a realizar es la
especuloscopía, que permite la visualización del líquido amniótico en el fondo
de saco vaginal. Para verificar que el líquido proviene de la cavidad uterina
se recurre a la maniobra de Tarnier que consiste en desplazar la
presentación hacia arriba desde el abdomen materno para visualizar la salida
de líquido a través del OCE (Naeye, 1989; Romero, 1994; Cerviño, 1999).
La cristalización en hojas de helecho es otro método diagnóstico en
sospecha de RPM que tiene exactitud de 87%, consiste en tomar una
muestra de fondo de saco vaginal posterior, se extiende en una lámina
portaobjetos y se deja secar durante 10 minutos; posteriormente se evalúa
bajo microscopio y se evidencian las típicas arborizaciones en hojas de
helecho. Su limitante es que puede dar falsos positivos con semen y moco
33
cervical (Cerviño, 1999). También es utilizada la determinación del pH de
líquido vaginal o test de nitrazina, la cual cambia de amarillo a azul cuando
es expuesta a cualquier flujo alcalino, tiene exactitud de 90%; sin embargo,
da falsos positivos con flujo vaginal, semen (Friedman, 1969). Además
existen pruebas que incluyen: coloración de células fetales mediante cloruro
de pinacyanol (Castellanos, 1966); y la identificación de células naranja a la
tinción con sulfato de azul de Nilo (Inaudy, 1999).
Mediante ecosonografía se puede observar una disminución en el
volumen del líquido amniótico. Sin embargo, es necesario descartar otras
causas de oligoamnios, como son la restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU) y las anomalías del tracto urinario. Es importante recordar que una
cantidad normal de líquido amniótico no descarta una RPM. También se ha
utilizado la vía transvaginal y transperineal, con el fin de visualizar la salida
de líquido amniótico a través del canal cervical (Zilianti, 1995).
Actualmente, se están estudiando pruebas bioquímicas como
fibronectina fetal, gonadotropina coriónica, alfafetoproteína, proteína fijadora
del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGFBP-1), diamino-oxidasa,
alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1) y creatinina para el diagnóstico
precoz de RPM, demostrando ser marcadores confiables como métodos
diagnósticos de RPM (Goucherand, 1995).
* Fibronectina fetal. Son una familia de proteínas multifuncionales del plasma
y la matriz extracelular involucradas en la adhesión celular, opsonización y
trombosis (Perego, 1995). Una única molécula aislada del líquido amniótico
(LA), extractos de tejidos placentarios y células malignas contienen un
epítope denominado el "dominio oncofetal (111 CS)" que es reconocido por
un anticuerpo monoelonal (FDC-6) (Matsuura, 1988). Durante las primeras
veinte semanas de la gestación, la fibronectina fetal (fFN) es producida por el
trofoblasto implantado (interfase entre la madre y el feto), pasando al LA y
vagina hasta la semana 20, luego de la cual el sellado de las membranas
34
fetales impide su secreción a la vagina. Después de la 22 semana, la fFN no
se evidencia hasta la ruptura de las membranas a término. Niveles elevados
de fFN en secreciones cérvico-vaginales durante el segundo y tercer
trimestres del embarazo se han asociado con un elevado riesgo de parto
prematuro (Lockwood, 1991-1993; Bittar, 1994; Nageotte, 1994; Inglis 1994)
mientras que niveles disminuidos con parto de postérmino (Lockwood, 1994).
Se considera un test positivo cuando la medición supera 50ng/mL.
* Gonadotropina coriónica. La hCG se ha propuesto como marcador
bioquímico para el diagnóstico de rotura prematura de membranas. Es
producida por el tejido trofoblástico, y puede ser detectada en suero, orina y
líquido amniótico durante el embarazo. Su concentración en suero se
incrementa conforme avanza el embarazo, alcanza su máximo entre la
semana ocho a diez de la gestación y disminuye hasta alcanzar una cifra que
se mantiene constante entre la semana 18 y el tercer trimestre del embarazo.
Investigadores previos han establecido rangos cuantitativos de
concentraciones de hCG en mujeres embarazadas con o sin RPM durante
cada trimestre (Kletzky, 1995; Bernstein, 1998). En un estudio reciente se ha
determinado que existe secreción de gonadotropina coriónica a nivel de las
glándulas cervicales lo cual explicaría su presencia en flujos cervicovaginales
de embarazos normales, debido a ello la fracción ~ de la hormona
gonadotropina coriónica humana (~hCG) en flujos cervicovaginales se
plantea como una opción útil en el diagnóstico de RPM (Takanobu, 1997).
* Alfafetoproteína. El líquido amniótico tiene una alta concentración de
alfafetoproteína, especialmente en embarazos pretérmino. En 1983, Huber y
colaboradores encontraron que la AFP se incrementó después de una RPM y
comenzaron su uso para diagnostico. Estudios independientes han
demostrado que el estudio cuantitativo de la AFP (umbral en 30 mcg/I) es útil
como métodos diagnósticos alternativos de la RPM. De todas formas, no se
usa en la práctica clínica diaria y por lo tanto es únicamente un marcador
diagnóstico potencial (Arrue, 2007).
35
• Proteína ligadora del factor de crecimiento similar a la insulina I (IGFBP-1):
Es una de seis proteínas similares a Insulina producidas en tejidos y flujos
corporales, contiene 234aa y tiene un peso molecular de 25kDa. Los sitios de
mayor síntesis son el hígado fetal y adulto y el endometrio decidualizado. En
líquido amniótico es 100-1.000 veces mayor de la que se encuentra en otros
líquidos corporales (mucus cervical, sangre, orina y semen) durante toda la
gestación (Rutanen, 1996). En caso de RPM, IGFBP-1 pasa a través del
cuello uterino a la vagina, por lo que su detección en secreciones vaginales
en mayores concentraciones que en suero materno indican RPM. Es una
prueba con muy pocos falsos negativos y alto valor predictivo negativo
(Arrue, 2007).
• Diamino oxidasa (DAO): Enzima presente en el líquido amniótico y el flujo
vaginal. Su medición se hace mediante reacción radioenzimática. Su
potencia diagnóstica ha sido comparada en la mayoría de los ensayos con el
pH vaginal y los datos hallados no muestran claras diferencias, excepto que
el pH vaginal es mucho más fácil de medir. No es útil en la práctica clínica
(Arrue, 2007).
• Alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1). Proteína expresada por las
células de la decidua, descubierta en 1975 en la Unión Soviética. Es
secretada al líquido amniótico durante el embarazo y presenta incrementos
drásticos de su nivel en secreciones vaginales después de la ruptura de las
membranas. Fue seleccionado como marcador de RPM debido a unas
características: alta concentración en líquido amniótico, bajos niveles en
sangre y extremadamente bajos niveles en secreciones cérvicovaginales
cuando las membranas corioamnióticas están íntegras (Cousins, 2005). Para
la detección de esta proteína se utiliza la prueba Amni-Sure que se basa en
un ensayo inmunocromatográfico de un paso, el cual opera en un amplio
rango de concentraciones; desde 5ng/mL hasta 100IJg/mL (Arrue, 2007). Sin
embargo, es necesaria la combinación de estos debido a que ninguno es
36
eficaz en su totalidad y el diagnóstico incorrecto de esta patología trae
consecuencias fatales tanto para la madre como para el feto (Carrillo, 2006).
CREATININA
La creatinina resulta del metabolismo de la creatina en músculo
esquelético, es una molécula de desecho importante para el almacenamiento
de energía y su conversión en ATP. Su velocidad de formación está
determinada por la masa muscular de una persona o por el peso corporal
magro. El 2% de la creatina se convierte en creatinina, esta ya no puede
volver a transformarse en creatina, difunde a la sangre y se transporta desde
los músculos al riñón, se filtra de forma libre en el glomérulo renal sin
reabsorberse, por lo que, a mayor masa muscular mayor será la
concentración diaria de esta (Tresguerres, 1993; Friedman, 1997; Williams,
1999).
La cantidad diaria de creatinina eliminada por la orina suele ser
relativamente constante, cercana a 2 gramos en un hombre carnívoro de 70
Kg de peso corporal, y ligeramente inferior en los vegetarianos. Sin embargo,
esta cantidad eliminada, considerada también como la cantidad que es
necesario restituir al organismo en la dieta o mediante la síntesis endógena,
puede aumentar considerablemente en sujetos que tienen una gran masa
muscular o en sujetos que tienen una elevada actividad física (Williams,
1999). Los valores normales de creatinina son 0,6 - 1,2 mg/dL en varones
adultos y 0,5 - 1,1 mg/dL en mujeres adultas.
La masa muscular del feto origina creatinina a partir del fosfato de
creatina y mientras más volumen muscular tenga, mayor será su
concentración. La participación del riñón fetal en el metabolismo del líquido
amniótico a partir de la semana 20 es muy importante al incrementar
progresivamente la concentración de urea, ácido úrico y creatinina y
37
disminuir la osmolaridad. Estos compuestos aumentan en forma ascendente
a medida que avanza la edad gestacional; la creatinina aumenta después de
la semana 34 con un pico máximo a las 38 semanas (Uranga, 1985;
Zieghlboim y Guariglia, 2005), aquí la concentración de creatinina es 2 a 4
veces mayor que en suero materno (Gurbuz, 2004). Además el riñón fetal es
capaz de modificar la composición de la orina en respuesta a estímulos
como: cambios en el volumen circulatorio, estrés fetal, actividades
hormonales (vasopresina, aldosterona) (Brace, 1999; Bonilla, 1975; Uranga,
1985). Se ha encontrado en el flujo vaginal normal no contaminado de la
gestante sana, sin RPM, concentraciones de creatinina que oscilan entre
0,05-0,10 mg/dL (LiHy, 2000).
2.1.3. BASES LEGALES
El Código de Deontología Médica (2003) expresa en su artículo 204:
"La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios
éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes
pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de
experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse
cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las
cuales sea expuesta la persona".
El articulo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación
y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités
Institucionales de Bioética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de
otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para
encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad
para suministrar su consentimiento valido".
38
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. HIPÓTESIS
La creatinina en flujo vaginal es eficaz en el diagnóstico de rotura
prematura de membranas.
2.2.2. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
CREATININA EN FLUJO VAGINAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: son todas las mediciones y
procedimientos que se realizaran para establecer la eficacia diagnóstica de la
determinación de creatinina en flujo vaginal para el diagnóstico de la rotura
prematura de membranas
2.2.3. OPERACIONALlZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DIMENSION INDICADOR
Creatinina en flujo
vaginal para
diagnostico de rotura
prematura de
membranas
Características
generales
Edad materna
Edad gestacional
Paridad
Parámetros de
laboratorio
Cuenta blanca
Creatinina sérica materna
Creatinina en flujo vaginal
Granulaciones toxicas
Efectividad diagnostica Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
39
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
40
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación fue de tipo explicativa, prospectiva y transversal.
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de la investigación fue cuasi-experimental.
3.3. MATERIALES Y MÉTODO
3.3.1. POBLACIÓN
El universo escogido fue representado por el Hospital Central "Dr.
Urquinaona". La oblación quedó conformada por las embarazadas que
asistieron a la emergencia de obstetricia, en el período de septiembre del
2010 a julio del 2012.
3.3.2. MUESTRA
La muestra fue no probabilística intencional. La muestra fue de 70
pacientes entre 24 y 34 semanas con diagnostico de rotura prematura de
membranas y que cumplieron con los criterios de inclusión.
3.3.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCUSIÓN
Se incluyeron embarazadas entre 18 y 40 años de edad, con
embarazos de 24 a 34 semanas con diagnostico de rotura prematura de
membranas.
41
Se excluyeron las embarazadas con enfermedades crónicas como:
diabetes, hipertensión arterial crónica, neoplasia, enfermedades
inmunológicas, obesidad o que se nieguen a participar en la investigación.
Así mismo, fueron excluidas las embarazadas con sangrado y flujo vaginal
patológico y aquellas que se negaron a participar en el estudio
3.3.3. MÉTODO
Una vez seleccionadas las pacientes para el estudio, se llenó una
ficha de recolección de datos que incluyó: Identificación de la paciente,
antecedentes personales y gineco-obstétricos, control prenatal, edad de
gestación (por fecha de última regla o ecografía del primer trimestre) y
concentraciones de creatinina en flujo vaginal.
Para la obtención de la muestra de flujo vaginal, se colocó un
espéculo estéril en vagina; se descartó la presencia de sangrado y se
procedió a irrigar el fondo de saco vaginal posterior con 3 mL de solución
fisiológica estéril; posteriormente, se aspiró el contenido con una jeringa. Se
depositó el líquido vaginal resultante en un tubo de ensayo estéril tapado e
identificado; inmediatamente, se llevó a laboratorio donde se centrifugó a
3.000 revoluciones por minuto y el sobrenadante se proceso en un equipo
AU-600 OLIMPUS, analizador automático, que determinó la concentración de
creatinina basándose en el método del picrato alcalino, cuyo fundamento
consiste en que la creatinina presente en la muestra reacciona con el picrato
en medio alcalino originando un complejo coloreado creatinina-picrato, que
causa aumento en la absorción directamente proporcional a la cantidad de
creatinina presente en la muestra, permitiendo así medir la velocidad de
formación de dicho complejo en periodos cortos evitándose la interferencia
de otros compuestos. Entre los reactivos usados tenemos Biosyntems y
Olimpus. La sensibilidad del método es de 2,65mmol/L de creatinina, con
límites de detección de 0,03mg/dL.
42
3.4. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizó un cuestionario diseñado por la investigadora, al que se le
practicó la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se
incluyeron: características personales (edad materna, edad gestacional,
paridad), valores de creatinina en flujo vaginal y efectividad diagnóstica.
3.5. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE DATOS
Los datos se expresan como valores absolutos y relativos,
presentados en tablas y figuras. Se utilizó la prueba t de Student para las
variables cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para las variables
cualitativas y para establecer la eficacia diagnóstica (sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo). Se
consideró p < 0,05 como estadísticamente significativo.
43
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
44
4.1. RESULTADOS
Se seleccionaron un total de 70 embarazadas de las cuales en el
grupo A se colocaron las pacientes con rotura prematura de membranas o
casos (grupo A; n = 35) y las embarazadas que fueron seleccionadas como
controles (grupo B; n = 35). Las características de ambos grupos se
muestran en la tabla 1. La edad gestacional al momento de la determinación
de las concentraciones de creatinina en flujo vaginal fue de 32,9 +/- 1,6
semanas para el grupo A y 33,1 +/- 1,9 semanas para el grupo B (p = ns). No
se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad
materna y la frecuencia de paridad entre ambos grupos de tratamiento (p =
ns).
En la tabla 2 se muestran los parámetros de laboratorio en ambos
grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los
valores de cuenta blanca y concentraciones de creatinina sérica materna (p =
ns). Si se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos con relación a la frecuencia de granulaciones entre los dos grupos
(10 pacientes en el grupo A comparado con ninguna paciente en el grupo B;
p < 0,05). Las pacientes del grupo A presentaron concentraciones
significativamente más altas de creatinina en flujo vaginal (1,09 +/- 0,35
mg/dL) comparado con las embarazadas del grupo B (0,36 +/- 0,17 mg/dL, p
< 0,05; figura 1). No se encontraron correlaciones entre las concentraciones
de creatinina sérica materna y creatinina en el flujo vaginal en ambos grupos
(r = 0,050; p = ns) ni en las pacientes en el grupo A (r = -0,103; p = ns).
En la figura 2 se muestra la curva operador receptor para la precisión
diagnóstica de la creatinina en el flujo vaginal para el diagnóstico de rotura
prematura de membranas. Un valor de corte de 0,45 mg/dL presentó un valor
por debajo de la curva de 0,87 con una sensibilidad del 77,4% (intervalo de
confianza [IC] del 95%; 61,8% - 90,8%), especificidad del 96,5% (IC del 95%,
45
61,3% - 91,0%), valor predictivo positivo del 80,6% (IC del 95%, 63,9% -
91,8%) y valor predictivo negativo del 76,4% (IC del 95%, 58,8% - 89,2%).
46
TABLA 1 CARACTERISTICAS GENERALES.
GRUPO A Casos (n=35)
GRUPO B Controles
(n=35)
p
Edad materna (anos) 25,6 +/- 7,6 26,5 +/- 6,7 ns
Edad gestacional al momento del examen (semanas)
32,9 +/- 1,6 33,1 +/- 1,9 ns
TABLA 2 CARACTERISTICAS GENERALES. PARIDAD.
GRUPO A Casos (n=35)
GRUPO B Controles
(n=35)
p
Paridad, n (%)
0
1
2
11 (31,4)
15 (42,9)
9 (25,7)
7 (20,0)
21 (60,0)
7 (20,0)
ns
47
TABLA 3 PARAMETROS DE LABORATORIO.
GRUPO A Casos (n=35)
GRUPO B Controles
(n=35)
p
Cuenta blanca (x mm3) 9072 +/- 1937 8729 +/- 1696 ns
Creatinina sérica materna (mg/dL)
0,71 +/- 0,12 0,67 +/- 0,11 ns
Creatinina en flujo vaginal (mg/dL)
1.09 +/- 0,35 0,36 +/- 0,17 <0,05
TABLA 4 PARAMETROS DE LABORATORIO. GRANULACIONES TOXICAS.
GRUPO A Casos (n=35)
GRUPO B Controles
(n=35)
p
Granulaciones toxicas, n (%) 10 (28,6) 0 <0,05
48
FIGURA 1. CONCENTRACIONES DE CREATININA EN FLUJO VAGINAL EN LOSCASOS Y LOS CONTROLES
49
FIGURA 2. CURVA OPERADOR-RECEPTOR PARA LAS CONCENTRACIONES DECREATININA EN FLUJO VAGINAL EN EL DIAGNÓSTICO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
50
4.2. DISCUSIÓN
La RPM es un problema obstétrico que complica aproximadamente
10% de todos los embarazos. Puede llevar a serias consecuencias a la
madre y al feto. Por lo tanto, el correcto y rápido diagnóstico tiene gran
importancia. La RPM no es un diagnóstico que pueda ser realizado de forma
causal y nunca debe ser completamente excluido en cualquier paciente con
oligohidramnios o sensación permanente de perdida de líquido (Wenstrom,
1992).
Las manifestaciones clínicas de la paciente son útiles pero no
confiables. La visualización de LA en la vagina durante la especuloscopía es
diagnostica con un 100% de precisión, pero la ausencia de visualización de
LA no excluye el diagnóstico de RPM (Friedman, 1969). Por ejemplo, en
casos de rotura prolongada u oligohidramnios, el LA no se observa en la
vagina en todos los casos. Por lo tanto la tasa de falsos-positivos de este
método es alto.
El patrón de cristalización del LA como prueba diagnóstica de la RPM
tiene una tasa de falsos positivos superior al 30%, debido a que la
cristalización del moco cervical puede interferir con el patrón del LA (Garite,
1985).
La determinación ecográfica del índice de LA es útil pero no confiable,
debido a que el oligohidramnios de cualquier origen no puede ser
diferenciado fácilmente de la disminución del volumen secundario a la RPM.
También, en casos de roturas pequeñas y fuga de LA, el volumen puede ser
normal. Por lo tanto, la tasa de falsos-positivos y falsos negativos puede ser
alta (Landfors, 2000).
Las técnicas de coloración citológicas para la identificación del lanugo
fetal, glóbulos de grasa y células escamosas son pruebas diagnósticas que
ya casi no se usan debido a que toman tiempo, son técnicamente difíciles,
51
requieren de elementos como colorantes y microscopios que no se
encuentran en todos los centros clínicos y la tasa de falsos negativos es alta
(Rochelson, 1987). En forma similar, la inyección de agentes colorantes para
el diagnóstico de RPM no es un método de elección, debido a que toma
tiempo y algunos agentes pueden tener efectos adversos sobre el feto
(Erdemoglu, 2004).
La ausencia de una prueba ideal no invasiva para el diagnóstico de la
RPM ha llevado a la búsqueda de métodos alternativos. En este contexto, se
han multiplicado los estudios relacionados con la detección de marcadores
bioquímicos en el flujo vaginal pero con baja concentración en la vagina,
como por ejemplo fibronectina fetal, alfafetoproteína, interleucina 6, proteína I
de unión del factor de crecimiento similar a la insulina, prolactina,
gonadotropina coriónica y creatinina (Esim, 2003). Desafortunadamente, la
fibronectina fetal estaba presente en la secreciones vaginales en cerca del
50% de las mujeres con parto pretérmino y membranas intactas
(Gaucherand, 1995). Por otra parte, se encontró que el proteína I de unión
del factor de crecimiento similar a la insulina en las secreciones vaginales
tenia baja sensibilidad y valor predictivo negativo en la detección de la RPM
(Lockwood, 1994). Todos los otros marcadores tienen ventajas y desventajas
(Lockwood, 1994; Gaucherand, 1995).
Una prueba de laboratorio ideal debe ser aceptable para la paciente y
el médico. La velocidad en la obtención de los resultados de la prueba
también es de gran importancia. Existen múltiples publicaciones relacionadas
a las concentraciones de prolactina, gonadotropina coriónica y
alfafetoproteína en el flujo vaginal en casos de RPM. A pesar de la mejoras
en los valores diagnósticos, estos no son utilizados en forma rutinaria debido
a que ambos métodos de detección, ELISA y radioinmunoensayo, descritos
en estos estudios generalmente son estudios que lleva bastante tiempo
realizar (Ni, 2003).
52
En la literatura existen pocos estudios relacionados con la detección
de creatinina en el flujo vaginal en pacientes con RPM. El análisis de la
creatinina en el LA permite una evaluación de la maduración y la función
renal. Se ha reportado que las embarazadas en el primer trimestre tienen
concentraciones promedios de creatinina en LA y suero similares (Tyden,
1983). Las concentraciones de creatinina en el LA se incrementan
gradualmente entre las 20 y 32 semanas y mas rápidamente después de ese
punto, cuando alcanza concentraciones de dos a cuatro veces más altas que
en el suero materno (Tyden, 1983). Las concentraciones de creatinina en el
La que mejor representan la madurez fetal es de 1,5 a 2,0 mg/dL (Bauk,
1996). Una concentración de creatinina de 1,75mg/dL o mas se correlaciona
significativamente con una edad gestacional de 37 semanas o mas (Oliveira,
2002). Por lo que se puede proponer que la determinación de la
concentración de creatinina puede no solo ser usada en el diagnóstico de
RPM sino también puede ser utilizada como una prueba de madurez fetal en
casos de parto pretérmino.
La determinación de creatinina en el flujo vaginal ha sido utilizada en
estudios clínico para diagnosticar la RPM (Li, 2000; Gurbuz, 2004; Kafali,
2007). Li y colaboradores (2000) demostraron que la determinación de
creatinina era más económica y fácil de medir que la gonadotropina coriónica
y la alfafetoproteína y parecía ser más precisa que la gonadotropina
coriónica. Gurbuz y colaboradores (2004) reportaron que la sensibilidad,
especificidad, predictividad positiva y predictividad negativa era de 100%
para la detección de la RPM para la con un valor de corte de 0,12 mg/dL y
propusieron que las mediciones de creatinina vaginal era un metido más
rápido y económico y que tenia una más alta sensibilidad y especificidad
para establecer un diagnóstico preciso. Kafali y colaboradores (2007)
encontraron que la determinación de creatinina tiene una sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 100% en
la detección de RPM con un valor de corte de 0,6 mg/dL.
53
En la presente investigación, se determino que un valor de corte para
la creatinina en flujo vaginal de 0,45 mg/dL. La precisión diagnóstica de este
punto de corte es similar al de estudios previos (Gurbuz, 2004; Kafali, 2006).
Este método de diagnóstico para la determinación de creatinina vaginal
ofrece varias ventajas. El procedimiento se puede realizar fácilmente en
cualquier ambiente apropiado sin instrumentos especializados cuando se
tienen elementos para la determinación de creatinina sérica. Esto da una
tasa de detección confiable y un costo razonable. Por lo tanto esta prueba
puede reducir los tratamientos innecesarios cuando existían resultados
equivocados basados en otros métodos (Kim, 2005).
54
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
55
5.1. CONCLUSIONES
Sobre las bases de los resultados de esta investigación, se puede
concluir que:
* La determinación de las concentraciones de creatinina en el flujo
vaginal es una técnica diagnóstica eficaz para la rotura prematura de
membranas.
* Las pacientes con rotura prematura de membranas tienen
concentraciones de creatinina en flujo vaginal más altas que las
embarazadas controles.
* No existe relación entre las concentraciones de creatinina sérica
materna y las concentraciones de creatinina en el flujo vaginal.
5.2. RECOMENDACIONES
Se deben realizar investigaciones sobre otras sustancias (hormonas,
citokinas proinflamatorias) para determinar las posibles diferencias en las
concentraciones en el flujo vaginal entre las pacientes con rotura prematura
de membranas y embarazadas controles y su posible papel en el diagnóstico
de la rotura prematura de membrana en los casos de difícil diagnóstico.
56
LITERATURA CITADA
57
Adamson T, Brodecky V, Lambert T (1973). The production and composition of lung liquids in the in-utero fetal lamb, in fetal and neonatal physiology. Cambridge (England): University Press Aguilera J (2004). Ruptura Prematura de Membranas. Rev Chi Obstet Ginecol; 69:249-255 Arrue-Gabilondo M. (2007). Rotura Prematura de Membranas. En: Sesiones clínicas M.I.R. P 13-26 Bernstein P, Stern R, Un N, Furgiuele J, Krmen A. Conerford-Freda E (1998). Human chorine gonadotropin in cervicovaginal secretions as a predictor or delivery. Am J Obstet Gynecol. 79:870-873. Bittar R, Bassit L, Cha S (1994). Fetal fibronectin as a biochemical marker for preterm delivery. Rev Latin Perinat; 1:25-30. Bonilla F, Torres J (1975). Líquido amniótico. Origen, investigación y aplicaciones clínicas. Barcelona: Editorial Científico Bouesli M, AI-Zaid N, Ibrahim M (1981). Full-term and prematurely ruptured fetal membranes: an ultraestructural study. Cell Tissue Res; 220:263-243 Brace R (1997). Fisiología de la regulación del volumen de líquido amniótico. Clin Obstet Ginecol NA; 2:261-268 Brace R, Wolf E (1989). Normal amniotic fluid volumen changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 161:154-158 Brace R, Resnik R (1999). Dynamics and disorders of amniotic fluid. En: Creasy R, Resnik R, editores. Maternal- Fetal Medicine. 4a edición. Filadelfia: W.B. Saunders Co; 632-641. Bryant-Greenwood G, Millar L (2000). Human fetal membranes: Their preterm premature rupture. Biol Reprod; 63:1575-1579. Bufalino G, Aponte A, Carrillo H (2003). Beta-hCG en fluidos vaginales como marcador de rotura prematura de membranas. Rev Obstet Ginecol Venez; 63:181-186 Buhimschi J, Kramer W, Buhimschi C, Thompson L, Weiner C (2000). Reductionoxidation (redox) state regulation of matrix metalloproteinase activity in human fetal membranes. Am J Obstet Gynecol; 182:458-464. Carrillo G, Lucena C, Brito M (2006). Rotura prematura de membranas: creatinina en fluido vaginal como marcador diagnostico. Rev Obstet Ginecol Venez; 66:154-158
58
Castellanos R, Lopez C (1996). Método citológico para el diagnostico de rotura prematura de membranas. Rev Obstet Ginecol Venez; 26:495-503 Cerviño N (1999). Ruptura prematura de membrana. En: Aller J, Pagés G, editores, Obstetricia moderna. 3a Edición. Caracas: McGraw Hill-lnteramericana; 297-305 Cerviño N, Pagés G (1999). Patología de líquido amniótico. En: Aller J, Pagés G, editores, Obstetricia moderna. 3a Edición. Caracas: McGraw HiII-lnteramericana; 287-295 Chamberlain P, Manning F, Morrison I (1984). Ultrasound evaluation of amniotic fluid. 11. The relationship of increased amniotic fluid volumen to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol; 150:250-254 Cifuentes R (2000). Ruptura Prematura de Membranas. En: Cifuentes R, editores, Obstetricia de Alto Riesgo. 6° Edición. Bogotá: McGraw Hill-Interamericana; 403-419 Cobo T, Zapardiell, Palacio M (2007). Rotura Prematura de Membranas. En: Bajo Arenas J, Melchor Marcos J, Mercé L, editores, Fundamentos de Obstetricia Moderna (SEGO). Madrid; 501-507 Cousins L (2005). AmniSure Placental Alpha Microglobulin-1 Rapid Immunoassay versus Standard Diagnostic Methods for Detection of Rupture of Membranes. Am J Perinatol; 22:317-320. Christensen L (1980). Experimental Methodology. Allyn and Bacon Inc. Disponible en: htlp://www.itb.ac.id/en/education/sappkl352. pdf. Erdemoglu E, Mungan T (2004). Significance of detecting insulin-like growth factor binding protein-1 in cervicovaginal secretions: comparison with nitrazine test and amniotic fluid volume assessment. Acta Obstet Gynecol Scand; 83:622-626. Ernest J (1999). Consecuencia neonatales de la rotura prematura de membranas pretérmino. Clin Obstet ginecol; 3:783-786. Esim E, Turan C, Unal O, Dansuk R, Cengizglu B (2003). Diagnosis of premature rupture of membranes by identification of beta-hCG in vaginal washing fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 107:37-40. Farnot U (2004). Fisiología del feto. En: Rigo. Obstetricia y Ginecología. La Habana. Editorial Ciencias Médicas. Friedman M, McElin T (1969). Diagnosis of ruptured fetal membranes. Am J Obstet Gynecol; 104:544-550.
59
Friedman and Young (1997). Efects of diases on clinical laboratory test, 3th ed. Aaccpress García M, Sánchez N (2005). Rotura prematura de membranas de 12 horas o más y sepsis neonatal. Hospital Bertha Calderón Roque. Nicaragua UNAN-Managua. Garite T (2001). Management of premature rupture of membranes. Clin Perinatol; 28:837- 847. Gaucherand P, Salle B, Sergeant P (1997). Comparative study of three vaginal markers of the premature rupture of membranes. Insulin-like growth factor binding protein 1, diamine-oxidase, pH. Acta Obstet Gynecol Scand; 76:536-540. Gilbert W, Brace R (1993). Amniotic fluid volumen and normal flows to and from amniotic cavity. Semin perinatol; 17:150-157 Gomez R, Romero R (1997). Pathogenesis of preterm labor and preterm premature ruptura of membranes associated with intraamniotic infection. Infectious disease. Clin North Am; 11:35-76 Goucherand P, Guiband S, Awada A (1995). Comparative study of three amniotic fluid markers in premature ruptura of membranes: fetal fibronectine, alpha-fetoprotein, diaminooxidase. Acta obstet gynecol Scand; 74:121-181. Gurbuz A, Karateke A, Kabaca C (2004). Vaginal fluid creatinine in premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet; 85:270-271. Hernández R, Fernández C, Baptista P (2006). Metodología de la Investigación. Edit McGraw Hill Interamericana. Pág. 187 Huber J, Bischof P, Beguin F, Herrmann W, Extermann P (1983). Are vaginal fluid concentrations of prolactin, alphafetopotein and human placental lactogen useful for diagnosing ruptured membranes? Br J Obstet Gynaecol; 90:1183-1185 Ibarra E, Herrera J, Ávila E (2009). Nueva alternativa diagnóstica en pacientes con rotura prematura de membranas; I:123-126 Inaudy E (1968). Diagnostico de la rotura prematura de membranas por el test de la cristalización rítmica. Rev Obstet Ginecol Venez; 28:99-127 Inglis S, Jeremias J, Kuno K (1994). Detection of tumor necrosis factors-a, interleukin-6, and fetal fibronectin in the lower genital tract during pregnancy: relation to outcome. Am J Obstet Gynecol; 171:5-10.
60
Kafali H, Öksüzler C (2007). Vaginal fluid urea and creatinine in diagnosis of premature rupture of membranes. Arch Gynecol Obstet; 275:157-160. Keelan J, Yang J, Romero R, Chaiworapongsa T, Marvin K, Sato T, Mitchel M (2004). Epithelial cell-derived neutriphill-activating peptide 78 is present in fetal membranes and amniotic fluid at increased concentrations with intra-amniotic infection and preterm delivery. Biol Reprod; 70:253-259. Kim Y, Park Y, Kwon H, Kwon J, Kim B (2005). Vaginal fluid beta human chorionic gonadotrophins level in the diagnosis of premature rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand; 84:802-805. Kletzky O, Rossman F, Bertolli S, Platt L, Mishell O (1995). Dynamics of human chorionic gonadotropin, prolactin and growth hormone in serum and amniotic fluid throughout normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 151:878-84 Koch M, Seltzer Bruzzo P, Pezzini A (2008). Rotura Prematura de Membranas. Revista de postgrado de la Vla cátedra de medicina; 182. Ladfors L, Mattsson L, Eriksson M, Milsom I (2000). Prevalence and risk factors for prelabor rupture of the membranes (PROM) at or near-term in an urban Swedish population. J Perinat Med; 28:491-496. Li H, Chang T (2000). Vaginal Xuid creatinine, human chorionic gonadotropin and alpha-fetoprotein levels for detecting premature rupture of membranes. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 63:686-690. Lockwood C, Senyei A, Oische M (1991). Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med; 325:669-674. Lockwood C, Wein R, Lapinski R (1993). The presence of cervical and vaginal fetal fibronectin predicts preterm delivery in a inner-city obstetric population. Am J Obstet Gynecol; 145:798-804. Lockwood C, Moscarelli R Wein R (1994). Low concentration of vaginal fetal fibronectin as a predictor of deliveries ocurring after 41 weeks. Am J Obstet Gynecol; 171:1-4. Lockwood C, Wein R, Chien D (1994). Fetal membrane rupture is associated with the presence of and insulin like growth factor binding protein-1 in vaginal secretions. Am J Obstet Gynecol; 171:146-150. López Osma F, Ordoñez Sánchez S (2006). Rotura Prematura de membranas fetales de la fisiopatología hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. Rev Col Obstet Ginecol; 57:279-290
61
López F, Andina E, Laterra C (2006). Recomendaciones para el manejo de la rotura prematura de membranas. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá; 25:172-177 Martínez S (2004). Nivel de IL-6 como predictor de infección corioamniótica en pacientes con rotura prematura de membranas de embarazos pretérmino. Tesis de postgrado. UCLA; 12-15 Matsuura H, Takio K, Titani K (1988). The oncofetal structure of human fibronectin defined by monoclonal antibody FDC-6. J Biol Chem; 263:3314-3322. Maymon E, Romero R, Pacora P, Gómez R (2000). Human neutrophil collagenase (matrix metalloproteinase 8) in parturition, premature rupture of the membranes and intrauterine infection. Am J Obstet Gynecol; 183:94-99. Maymon E, Romero R, Pacora P, Gervasi M, Edwin S, Yoon B (2000). Matrilysin (matrix metalloproteinase 7) in parturition, premature rupture of membranes, and intrauterine infection. Am J Obstet Gynecol; 182:1545-1553. Méndez C (1997). Metodología: Guía para la elaboración de diseños de investigación en ciencias económicas, contables y administrativas (2a ed.). Bogotá: McGraw- Hill. Moore T (1997). Valoración clínica del líquido amniótico. Clin Obstet Ginecol NA; 2:281-290 Naeye R, Peters E (1989). Causes and consequence of premature rupture of the fetal membranes. Laucet; 1:192 Nageotte M, Casal D, Senyei A (1994). Fetal fibronectin in patients at increased risk for premature labor. Am J Obstet Gynecol; 170:20-25. Ni C, Jia W, Yi W, Feng L, Yu L (2003). Practicability of using vaginal fluid markers in detecting premature rupture of membranes. Ann Clin Biochem; 40:542-545. O'Sullivan C, Allen N, O'Loughlin A, Friel A, Morrison J (2004). Thrombin and PAR1- activating peptide: Effects on human uterine contractility in vitro. Am J Obstet Gynecol;190:1098-1105. Ognjanovic S, Tashima L, Bryant-Greenwood G (2003). The effects of pre-bcell colony enhancing factor on the human fetal membranes by microaway analisis. Am J Obstet Gynecol; 189:1187-1195.
62
Oliveira F, Barros E, Magalhães J (2002). Biochemical proWle of amniotic Xuid for the assessment of fetal and renal development. Braz J Med Biol Res; 35:215-222 Ovalle A, Martínez MA, Giglio S (1995). Microbiología aislada en la rotura prematura de membranas de pretérmino. Relación con morbilidad infecciosa materna, neonatal e intervalo rotura de membranas-parto. Rev Chil Obstet Ginecol; 60:252-262 Perego M, Briozzo G (1995). Fibronectina fetal en secreción vaginal: un nuevo marcador del parto prematuro. Rev Hosp Mat-Inf Ramón Sardá; XIV:132-135. Phelan J, Ahn M, Smith C (1987). Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med; 32:601-604 Pineda E, Hernández de Canales F, Alvarado E (1994). "Metodología de la investigación". Washington D.C, O.P.S. Pág. 225. Pritchard J (1996). Fetal swallowing and amniotic fluid volumen. Obstet Gynecol; 28:606- 611 Rivera Z, Caba B, Smirnov S (2004). Fisiopatología de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretérmino. Rev Chil Obstet Ginecol; 69:249-255. Rivero Y (2009). Concentración de creatinina en fluido vaginal como método diagnostico de ruptura prematura de membranas. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Lara. Rochelson B, Rodke G, White R, Bracero L, Baker D (1987). A rapid colorimetric AFP monoclonal antibody test for the rupture of the membranes. Obstet Gynecol; 69:163-166. Romero R, Ghidini A (1994). Premature rupture of membranes: when it occurs preterm. Contemporary Obstet Ginecol; 39:19-32 Romero R, Ghidni A (1993). Premature rupture of membranes: amniotic fluid infection. Contemp obstet Gynecol; 38:75-80 Rosen T, Schatz F, Kuczynski E (2002). Thrombin-enhanced matrix metalloproteinase-1 expression: mechanism Iinking placental abruption with premature rupture of the membranes. J Matern Fetal Neonatal Med; 11:11-17
63
Rutanen E, Karkkainen T, Lehtovirta J, Uotila J, Hinkula M, Hartikainen A (1996). Evaluation of a rapid strip test for insulin-like growth factor binding protein-I in the diagnosis of ruptured membranes. Clin Chim Acta; 253:91-101. Seeds A (1980). Current concepts of amniotic fluid dynamics. Am J Obstet Gynecol; 138:575-86 Takanobu A, Tanaka Y, Hirota Y (1997). Vaginal fluid hCG levels for detecting premature ruptura of membranes. Obstet Gynecol; 89:261-264 Tresguerres A (1993). Fisiología Humana. 1a reimpresión. Edición MvGraw HillInteramericana. P.439-450. Tyden O, Eriksson U, Agren H (1983). Estimation of fetal maturity by amniotic Xuid cytology, creatinine, lecithin/sphingomyelin ratio and phosphatidylglycerol. Gynecol Obstet Invest; 16:317-326 Uranga F, Uranga F (1985). Obstetricia práctica. 5a edición. Buenos Aires: Editorial Intermédica SAICI Usandizaga J (2000). Tratado de obstetricia y ginecología. Vol. I 2da Edición. Editorial Mcgraw-Hill Interamericana. México; 1:300-306 Vadillo-Ortega F, Hernández A, Gonzalez-Avila G, Bermejo L, Iwata K, Strauss J (1996). Increased matrix metalloproteinase activity and reduced tissue inhibitor of metalloproteinases-1 levels in amniotic fluids from pregnancies complicated by premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol; 174:1371-1376. Wenstrom K, Weiner C (1992). Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol Clin North Am; 19:241-262. Williams M, Kreider R (1999). Creatine. The power supplement. Champaign Woods J (2001). Pathobiology: Oxidant stress, angiogenesis and neoplasia. Reactive oxygen species and preterm premature rupture of membranes. A review. Placenta Tropho Res; 15:538-544. Zieghelboim, Guariglia (2005). Patología del liquido amniótico y membranas. En: Zieghelboim I, Guariglia D, editores. Clínica Obstétrica. 3a Edición. Caracas; 509-518 Zilianti M, Azuaga A, Calderón F, Pagés G, Mendoza G (1995). Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med; 14:719-724.
64
ANEXO
65
CUESTIONARIO
Fecha:__________
Creatinina en flujo vaginal para el diagnostico de Rotura Prematura de Membranas
M.C. Angélica María Urdaneta Garcia
Paciente:___________________________________________ Edad materna:______________________________________ Edad gestacional:___________________________________ Paridad:___________________________________________
Creatinina en flujo vaginal
Creatinina sérica
materna Cuenta blanca Granulaciones toxicas
