Crecimiento y Desarrollo Craneofacial
95
1 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CATEDRA DE ORTODONCIA COMPENDIO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL
-
Upload
raquel-arias-bravo -
Category
Documents
-
view
2.332 -
download
10
Transcript of Crecimiento y Desarrollo Craneofacial
1
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CATEDRA DE ORTODONCIA
COMPENDIO DE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CRANEOFACIAL
2
Para el estudio de la Ortodoncia y la Odontopediatría es indispensable el
conocimiento de los distintos mecanismos del crecimiento cráneo-facial,
previo a esto las bases anatómicas sobre las cuales se desarrolla este
crecimiento deben ser manejadas con propiedad ya que de otra manera no
podría el estudiante comprender la forma como las distintas estructuras
crecen y/o son desplazadas por otras estructuras en su crecimiento.
Este material de estudio ha sido cuidadosamente revisado para ofrecer al
cursante las bases mínimas necesarias que le permitan comprender las
diversas etapas en el complejo sistema de crecimiento del cráneo y la cara.
Este material no pretende sustituir a los libros de texto de la materia y como
su título lo indica es un compendio elaborado con la finalidad de facilitar la
comprensión de los procesos de crecimiento y desarrollo craneofacial, se
recomienda al lector la consulta del material bibliográfico para ampliar sus
conocimientos en el tema
El material de apoyo para este tema del programa ha sido realizado utilizando como base teórica la guía de estudios elaborada por los
Odontólogos estudiantes del postgrado de ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela: Allup, Amanda; Álvarez, Yrama; Bonilla,
Andreína; Carrera, Rubén; Chevallier, Beatrice; Guercio, Elizabetta; Marcano, Helen y Pérez, Mª Antonieta, como parte de la asignatura del
postgrado de Ortodoncia “Entrenamiento Docente” actuando como profesora guía y coordinadora la Odontólogo Nelly Galarraga , Ortodoncista,
Profesora titular de la cátedra de Ortodoncia y de los postgrados de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad Central de Venezuela.
La adaptación final, edición e imágenes utilizadas en el texto han sido elaboradas por el odontólogo Oscar Quirós A., Ortodoncista, Profesor
titular de la cátedra de Ortodoncia y de los postgrados de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad Central de Venezuela.
3
TEMA 1
CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, MORFOGENESIS
CRANEAL
INTRODUCCIÓN.
I. CRECIMIENTO: CONCEPTO, PATRONES, VARIABILIDAD Y
CRONOLOGÍA
II. DESARROLLO
III. MADURACIÓN. NIVEL DE MADURACIÓN: INDICADORES
IV. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACIAL
V. CONTROL MORFOGENÉTICO DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACIAL
TEORÍAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
VI. MATRICES FUNCIONALES
4
INTRODUCCIÓN
El crecimiento y desarrollo cráneo facial, son procesos morfogénicos
encaminados hacia un estado de equilibrio funcional y estructural entre las
múltiples partes regionales del tejido duro y blando en crecimiento y cambio.
El mismo fenómeno básico perdura para conservar ese equilibrio constante
durante la edad adulta y la vejez, ante las relaciones y circunstancias
externas e internas siempre cambiantes.
Como dos gemelos siameses, unidos por la cabeza, el crecimiento y el
desarrollo son prácticamente inseparables. Según Tood, citado por Graber "el
crecimiento es un aumento de tamaño; el desarrollo es el progreso hacia la
madurez". Pero cada proceso se vale del otro y, bajo la influencia del patrón
morfogenético, "el proceso triple realiza sus milagros: auto multiplicación,
diferenciación y organización; cada uno según su naturaleza"- La cuarta
dimensión es el tiempo. El crecimiento y el progreso del desarrollo varían
considerablemente durante las dos principales etapas del ser humano, niñez
y adultez.
Todo odontólogo debe tener amplios conocimientos sobre el crecimiento y el
desarrollo, tomando en cuenta su aspecto general y cráneo facial, que le
permita en un momento dado diagnosticar y tratar las alteraciones que
sufran los niños de acuerdo con los cambios que experimentarán a lo largo
de su vida.
CRECIMIENTO: Concepto, patrones, variabilidad y cronología
El crecimiento físico y somático es considerado el aumento de las
dimensiones de la masa corporal debido a la hipertrofia e hiperplasia de los
tejidos constitutivos del organismo. Posee un carácter cuantitativo, y puede
ser medido. Es el resultado de la división celular y el producto de la actividad
biológica.
5
En los estudios sobre el crecimiento y el desarrollo es muy importante el
concepto de patrón. En el crecimiento el patrón representa la
proporcionalidad, pero de una forma aún más compleja, haciendo no sólo
referencia a un conjunto de relaciones proporcionales en un momento
determinado, sino a los cambios que se producen en esas relaciones
proporcionales a lo largo del tiempo. Durante el crecimiento y desarrollo
normales, se presentan cambios en las proporciones corporales. En el
período fetal, hacia el tercer mes de desarrollo intrauterino, la cabeza
representa casi el 50% de la longitud total del cuerpo. En esa fase, el cráneo
es grande en relación con la cara y representa más de la mitad del tamaño
total de la cabeza. Al momento del nacimiento, el tronco y las extremidades
crecen mas rápido que la cabeza y la cara, de manera que proporcionalmente
la cabeza disminuye hasta representar el 30% del total del cuerpo. El patrón
general de crecimiento sigue generalmente esas mismas pautas, con la
reducción progresiva del tamaño relativo de la cabeza, hasta llegar al 12%
en el adulto
6
Otro aspecto del patrón normal del crecimiento, es que no todos los órganos
y tejidos del cuerpo crecen al mismo ritmo.
Durante el crecimiento de un individuo, se pueden observar diferentes etapas
o períodos delimitados en el proceso, Desde el nacimiento hasta la adultez,
se observan, tres picos de crecimiento acelerado: el primero ocurre desde el
nacimiento hasta los tres años de edad; el segundo pico de crecimiento es
observado entre los 6 y 7 años en niñas y de 7 a 9 años en niños; el tercer
pico de aceleración es denominado circumpuberal, y como su nombre lo
indica, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con una edad
cronológica específica. Este último pico de crecimiento es mi período de
máxima aceleración de desarrollo óseo, que coincide con la aparición de las
características sexuales secundarías y con excepción de los primeros años de
crecimiento, es el período más evidente y efectivo en cuanto a! crecimiento
somático se refiere. Entre estos períodos de crecimiento acelerado, se
encuentran las etapas de desaceleración o plateau, en las cuales se produce
un crecimiento lento.
7
En los seres humanos, las variaciones cronológicas en el crecimiento y
desarrollo son especialmente evidentes durante la adolescencia. Algunos
niños crecen rápidamente y maduran antes, completando su crecimiento muy
pronto y apareciendo por ello en la zona alta de las tablas de desarrollo,
hasta que dejan de crecer y comienzan a ser alcanzados por sus
contemporáneos. Otros crecen y se desarrollan con lentitud y parecen
quedarse atrás, aunque alcanzan con el tiempo, e incluso superan, a niños
que eran más altos.
De lo anteriormente descrito, podemos resaltar las siguientes características
del crecimiento:
Se produce un aumento de tamaño, talla y peso, por hiperplasia e hipertrofia
celular.
• Es un proceso proporcional pero no uniforme.
• Es ordenado pero no simultáneo.
• No es constante.
II. DESARROLLO.
Es el proceso mediante el cual ocurren cambios estructurales de tipo
cualitativo, que aumentan la complejidad de 'la organización e interacción de
todos los sistemas. La base de estos eventos es la diferenciación celular que
conlleva al perfeccionamiento de la capacidad funcional.
Los cambios estructurales evidenciados pueden ser de tipo morfológico, en
donde se observan variaciones en la forma del cuerpo debido a un
crecimiento diferencial; cambios histológicos, en donde las modificaciones de
la estructura celular conlleva a la diferenciación de los tejidos hasta formar
órganos y glándulas; y los cambios químicos estrechamente relacionados con
los histológicos, donde se evidencian las variaciones químicas que ocurren en
diferentes etapas de la vida.
8
III. MADURACIÓN, NIVEL DE MADURACIÓN: Indicadores
La maduración, son los cambios ocurridos con la edad, cuando un órgano ha
alcanzado su mayor grado de perfeccionamiento funcional; es el crecimiento
acumulado a través de los años, Se refiere al proceso de desarrollo enfocado
hacia la formación del esqueleto y en este caso en particular, a la
terminación del desarrollo dentofacial Existen dos conceptos básicas, en
relación a la maduración: el nivel de maduración y la tasa de maduración.
El nivel de maduración se refiere al momento del desarrollo de un individuo
que nos indica cuánto ha crecido hasta un determinado tiempo, y cuánto le
falta por crecer. En otras palabras, indica los elementos presentes en ese
individuo que están orientados en función de la finalización de su
crecimiento. La edad cronológica no siempre permite valorar el desarrollo y la
maduración somática del paciente, por lo que se recurre a determinar la edad
biológica. Esta se calcula a partir de la edad ósea, dental y morfológica o del
momento de la maduración sexual. Para obtener el nivel de maduración de
un individuo se han utilizado diversos indicadores, que sirven de guía clínica
para la evaluación del mismo. Entre ellos se encuentran:
1. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Coincidencialmente con la
pubertad, ocurren rápidos cambios hormonales cuyos efectos
pueden ser detectados en todo el organismo. La aparición de estos
caracteres, en particular el inicio de la menarquia en la hembra, es un evento
relacionado íntimamente con los cambios dimensionales ocurridos en el
esqueleto facial. Estudios realizados por Bjork, citado por Proffit, en donde se
comparó el inicio de la menstruación, con el máximo pico de crecimiento.
Demostraron, que para el momento de la menarquia el máximo crecimiento
en altura ya había ocurrido. En efecto, en hembras y varones el desarrollo
marcado de las características sexuales secundarias, sugiere que en la
mayoría de los casos el pico mayor de crecimiento puberal ya ha ocurrido.
Por lo tanto, el desarrollo sexual es de poco valor para determinar el estado
9
de desarrollo del individuo.
2, Tipo de cuerpo: se ha descrito en la literatura la importancia del
somatotipo en relación al crecimiento facial. En cuanto a la proporción
relativa de altura comparada con la anchura de un individuo, el somatotipo
se ha clasificado en: ectomorfo; individuos altos y delgados; mesomorfo:
individuos con una proporción adecuada entre las variantes;, y. endomorfo1
individuos bajos y gruesos. Se puede observar que el mesomorfo tiende a un
desarrollo temprano y el ectomorfo a un desarrollo tardío.
Por lo general, las personas relativamente altas para su edad son producto
de un desarrollo precoz, mientras que aquellos que tienden a ser bajos para
su edad tienden a desarrollarse tardíamente.
Sin embargo, las generalizaciones de este tipo no son muy confiables debido
a las excepciones presentes. La evaluación de las características
morfogenéticas para la predicción del crecimiento constituye un recurso
adicional de valor limitado.
3. Tablas de Altura y peso: diversos investigadores sostienen que las tablas
de altura y peso, son inexactas para la determinación de la edad cronológica
del niño. La diversidad genética y los estadios nutricionales en los variados
grupos sociales hacen de estas tablas unas referencias poco confiables.
4. Edad Dental: el análisis de las denticiones es otra manera de evaluar el
nivel de desarrollo de un individuo. El desarrollo dental puede ser
determinado por la formación radicular y la erupción dentaria. La validez de
utilizar la dentición como un indicador del desarrollo aumenta
considerablemente cuando se utiliza la calcificación en vez de la erupción
dentaria. Esto es debido a que durante el desarrollo intraalveolar, el diente
no sufre la acción de los elementos ambientales, tales como patologías
gingivales, anquilosis, pérdida prematura, etc. La erupción dentaria depende
10
de muchas variables, siendo por tanto la predictibilidad de la edad esqueleto
en función de la erupción dentaria poco confiable.
Se han realizado diversos estudios para determinar la edad dental en base a
la formación dentaria, entre los cuales se encuentra el trabajo realizado por
Molla, citado por Toledo, el. cual determinó las edades promedie de
emergencia intraoral de la dentición temporal y permanente; Moorees, citado
por Toledo, estudió también el desarrollo dentario en un análisis longitudinal
de 134 niños, en los cuales determinó radiográficamente la formación de la
corona y la raíz dentaria en sus diversas fases de calcificación.
El nivel de maduración dentaria es de particular importancia para detectar los
cambios evolutivos de una dentición, en desarrollo y también puede ser
utilizado como un indicador de la edad fisiológica en períodos cercanos a la
pubertad.
5. Edad Esqueletal: por lo general, la edad ósea se valora con una radiografía
de la mano. La, madurez ósea se determina hasta el noveno año de vida por
el grado de mineralización de los huesos de la muñeca (carpo) y,
posteriormente por el desarrollo de los huesos metacarpianos y las falanges.
La interpretación de la radiografía de la mano se basa en diversos factores de
desarrollo y maduración, que aparecen de forma regular y secuencia!
durante el desarrollo óseo. En una radiografía de la mano se observan los
cambios ocurridos en los huesos mencionados anteriormente, y se comparan
con el Atlas de Greulich y Pyle por sexo y edad, para entonces predecir el
crecimiento. Dentro de estos cambios, se evidencia la correlación entre el
inicio de la mineralización del hueso sesamoideo (de la articulación
metacarpal del pulgar) y el brote de crecimiento puberal.
La única limitación de la utilización de este sistema consiste en que la
osificación de los huesos de la mano está sometida a una gran oscilación
individual y la determinación de la edad ósea en la radiografía no siempre es
11
exacta.
Los criterios reales para valorar el desarrollo óseo son:
a) el crecimiento en una determinada unidad de tiempo
b) el desarrollo hasta la madurez.
La valoración de la radiografía de la mano está especialmente indicada en los
siguientes casos:
Antes de iniciar un tratamiento de tipo ortopédico, donde necesitamos
conocer el potencial de crecimiento del niño.
Cuando se necesite realizar una disyunción de la sutura media palatina
En las indicaciones de cambios de la oclusión, como el tratamiento de
los prognatismos mandibulares. Las clase II esqueletales y las mordidas
abiertas esqueléticas
En los pacientes con gran discrepancia entre la edad dental y la
cronológica
En los casos de tratamiento con cirugía ortopédica maxilar,
especialmente si la intervención quirúrgica debe realizarse entre los 16 y 20
años de edad.
Correlación entre el crecimiento en altura y el crecimiento facial
Existe una relación, estrecha entre la velocidad pico de crecimiento en la
estatura del cuerpo y la velocidad pico de ciertas estructuras faciales: Nanda
citado por Canut, establece que la velocidad pico en la región facial se da casi
al misino tiempo que la velocidad pico en la estatura, o tiende a ocurrir un
poco más tarde. Esto nos indica que cualquier información que el odontólogo
pueda obtener en relación al aumento de la estatura puede ser útil en la
predicción del inicio de la velocidad máxima de crecimiento en la cara.
12
IV. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL CRECIMIENTO CRÁNEO FACIAL
Antes de estudiar el crecimiento de las diversas partes del complejo cráneo
facial, es importante conocer como crece el hueso. El precursor de todo
hueso siempre es el tejido conectivo. LOS términos cartilaginoso o
endocondral y membranoso o intramembranoso identifican el tipo de tejido
conectivo.
En la formación de hueso endocondral, los condrocitos (células
cartilaginosas) se diferencian de las células mesenquimatosas originales
rodeadas de células pericondrales quedarán origen al pericondrio, membrana
de tejido fibroso que cubre la superficie del cartílago. Mientras que la masa
cartilaginosa crece rápidamente, tanto por aposición como por incremento
intersticial aparece un centro de formación de hueso primario. En este
momento, las células cartilaginosas maduras se hipertrofian y la matriz entre
los condrocitos comienza a calcificarse. Los osteoblastos neoformados
depositan, hueso sobre la superficie de la matriz de cartílago calcificado en
degeneración, formando espíenlas óseas. Durante este tiempo los
osteoblastos están, formando hueso medular dentro del molde anterior de
cartílago y el pericondrio se diferencia para convertirse en el periostio, que es
una membrana fibrosa, blanca, vascular, gruesa y resistente que rodea
completamente al hueso excepto en los pinitos de incrustación de los
cartílagos y de inserción de los tendones. Este periostio comienza a formar
hueso alrededor del molde en forma íntramembranosa.
En la formación ósea intramembranosa los osteoblastos surgen de una
concentración de células mesenquimatosas indiferenciadas. La matriz
osteoide es formada por los osteoblastos recién diferenciados y se calcifica
para formar hueso.
Mientras los osteoblastos continúan formando tejido osteoide, quedan
atrapados en su propia matriz y se convierten en osteocítos. El crecimiento
13
óseo en sí es por aposición y reabsorción. A diferencia del cartílago, el hueso
no puede crecer por actividad intersticial.
Los huesos, tanto los de origen endocondral como los intramembranosos,
tienen áreas membranosas o cartilaginosas donde no ha ocurrido el proceso
osificante. Estas áreas ocupadas por tejido conectivo que separan los huesos
del cráneo o del complejo cráneo facial son denominadas suturas.
El crecimiento del desmocráneo, formado por la bóveda craneal, se realiza
por un mecanismo de osificación intramembranosa, siendo las suturas partes
importantes en este proceso El condrocráneo, formado por el cartílago de la
base craneal, presentará un crecimiento de tipo endocondral, siendo las
sincondrosis, restos de cartílago primario de la base craneal que se
conservan luego que ocurre la osificación en los centros endocondrales.
En el desarrollo cráneo facial se presentan tres tipos de crecimiento óseo:
1. Crecimiento cartilaginoso basado en la proliferación inicial de cartílago
y posterior osificación del mismo
2. Crecimiento sutural consistente en la aposición ósea a nivel de las
suturas que separan los huesos
3. Crecimiento periosteal y endosteal en el que hay una proliferación ósea
a partir de la membrana perióstica y endóstica respectivamente.
Enlow ha simplificado la exposición y comprensión del complejo proceso del
crecimiento postnatal de la cara y el cráneo. Engloba dos principios básicos
del crecimiento: la remodelación ósea como fenómeno que modifica la forma
de cada unidad ósea, y el desplazamiento espacial de cada hueso a
consecuencia de su propia remodelación. Para facilitar la interpretación, el
autor basa la secuencia del crecimiento en ocho principios:
1. El desarrollo facial se realiza mediante la integración de la reabsorción
ósea en unas áreas con la aposición ósea en otras zonas vecinas.
14
2. Cada hueso facial constituye un mosaico de distintos campos o zonas de
crecimiento. En el maxilar superior, existen áreas de aposición ósea a nivel
de la bóveda palatina, tuberosidad, apófisis frontal y cigomática; en otras
zonas próximas se observa una reabsorción ósea y como tal puede
considerarse la cara anterior del cuerpo y la base de la apófisis malar. En la
mandíbula, las zonas reabsortivas se ubican en el borde anterior de la rama y
la cara postero- inferior del cuerpo mandibular; la aposición ósea se localiza
sobre todo en la apófisis alveolar, sínfisis y en el cóndilo.
3. El hueso elaborado por la membrana de recubrimiento o hueso perióstico,
constituye casi la mitad de todo el tejido óseo cortical: presente; el
acumulado por la membrana de revestimiento o hueso endóstico, conforma
la otra mitad.
4. Las membranas osteógenas y otros tejidos vecinos, y no la parte dura del
hueso, controlan la función de los campos de crecimiento que cubren y
revisten las superficies del hueso. El hueso no crece por sí mismo; la matriz
de tejido blando que rodea cada hueso produce el crecimiento. Los
determinantes genéticos y funcionales del crecimiento óseo radican en el
conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las
acciones histógenas de los tejidos conectivos osteógenos.
5. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de crecimiento
observándose distinto ritmo en diferentes momentos del desarrollo; pero
todas las áreas participan en el proceso, aunque existan algunas que
muestren una singular y continua actividad, como es el cóndilo mandibular.
6. Todos los huesos máxilo-faciales sufren una remodelación total a lo largo
del desarrollo, y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumenta
el tamaño. El crecimiento incluye un incremento dimensional, en ciertas
direcciones, que provoca el agrandamiento del hueso y la modificación de su
15
morfología. La mandíbula del adulto no es sólo más grande que la del niño,
sino que tiene además, una forma distinta; si fuera posible superponer la
silueta mandibular infantil con la adulta, observaríamos un crecimiento
tridimensional y un cambio morfológico.
TAMAÑO Y FORMA COMPARATIVOS ENTRE LA MANDIBULA DE UN NIÑO Y LA DE UN ADULTO
7. Cada hueso muestra con el crecimiento, un desplazamiento que lo aleja de
los huesos contiguos: es un desplazamiento de carácter primario porque es el
crecimiento del propio hueso el que le obliga a desplazarse en el espacio. La
aposición ósea a nivel de la tuberosidad del maxilar obliga al cuerpo del
maxilar a desplazarse mesialmente. Enlow propone el ejemplo del nadador
que al apoyar los pies en la pared de la piscina, se impulsa y se mueve hacia
adelante; la extensión de las piernas y el “crecimiento” de éstas actúan de
resorte que empuja al nadador en sentido opuesto.
16
Imágenes cortesía de efdeportes.com http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Año 5 - N° 28 - Diciembre de 2000
8. Cada uno, de los huesos faciales muestra un desplazamiento secundario
provocado por el crecimiento y remodelación de los huesos vecinos. De esta
forma se tiene en cuenta no sólo el efecto del propio crecimiento de un hueso
que le obliga a desplazarse, sino la consecuencia sobre otros huesos vecinos
que se desplazan secundariamente por la remodelación del hueso contiguo;
es el caso, del crecimiento del cartílago nasal que al aumentar su tamaño
obliga al maxilar superior a desplazarse secundariamente hacia adelante y
hacia abajo.
Para aplicar estos principios generales al crecimiento cráneo facial, Enlow
revisa el efecto del crecimiento de cada una de las unidades o zonas óseas
sobre el conjunto de la cara. Partiendo de que todos los cambios son
simultáneos, plantea un esquema del crecimiento general integrado en la
reacción individual de las distintas áreas de crecimiento. Reconoce que cada
hueso sufre una remodelación por aposición y reabsorción, que provoca su
desplazamiento primario y el secundario de los huesos vecinos, describe lo
que ocurre en cada zona y la repercusión sobre la oclusión dentaria;
establece de esta manera una justificación de los cambios locales y la
adaptación general de los maxilares y la dentición para conservar la norma
de interdigitación cuspídea.
17
V. CONTROL MORFOGENETICO DEL CRECIMIENTO CRÁNEO
FACÍAL TEORÍAS DEL CRECIMIENTO Y DESAROLLO
El cráneo humano posee un sistema de crecimiento muy complicado. El
estudio de la anatomía, de los orígenes ontogenéticos y filogenéticos, así
como las múltiples funciones del cráneo nos da una explicación al respecto.
El crecimiento de la bóveda craneana está ligado al crecimiento del cerebro,
mientras que el crecimiento de los huesos de la cara es casi independiente
del crecimiento del cráneo, aunque estos huesos estén en contacto con el
mismo. El crecimiento del cerebro afecta más el crecimiento de la bóveda
que el de la base.
Van Limborgh relaciona una serie de factores que influyen, modifican y
controlan el crecimiento cráneo facial. Estos son:
1. Los factores genéticos intrínsecos, son aquellos inherentes a los
tejidos mismos del cráneo. Ejercen influencia en el interior de las células,
determinando la potencialidad de las mismas.
2. Los factores epigenéticos, determinados genéticamente, pero que
manifiestan su influencia en forma indirecta, fuera de las células de las
cuales son producidas. Los factores epigenéticos locales emanan de
estructuras adyacentes y proveen una acción local. Por ejemplo, el ojo, el
cerebro, etc. Las modificaciones estructurales o funcionales de estas
estructuras asociadas ejercen un efecto modificador sobre el complejo cráneo
facial primario.
Los factores epigenéticos generales, son producidos por estructuras a
distancia y ejercen una influencia general, como lo es por ejemplo las
hormonas de crecimiento y las hormonas sexuales.
3. Los factores ambientales locales, son aquellos que poseen una
acción local, y provienen del ambiente externo. Un ejemplo de este grupo de
factores son las fuerzas resultantes de las contracciones musculares.
18
4. Factores ambientales generales, que poseen, un amplio rango de
acción. En este grupo encontramos a los alimentos y el suplemento de
oxígeno, entre otros.
Van Limborgh concluyó en su trabajo, que la diferenciación craneal está
principalmente controlada por la influencia de los factores epigenéticos
locales, que emanan de estructuras adyacente de la cabeza como lo son el
cerebro, los ojos y el oído interno. En relación al esqueleto craneal, asume
que el crecimiento del condrocráneo (cartílago craneal), es controlado por
factores intrínsecos, y que el crecimiento del desmocráneo (bóveda
craneana) es controlado por la acción de los factores epigenéticos locales; el
crecimiento del desmocráneo se encuentra también influenciado por la acción
del los factores ambientales locales, en particular por las fuerzas musculares.
Crecimiento Sutural Comparado con el crecimiento cartilaginoso y el
crecimiento de la matriz funcional.
Existen tres principales hipótesis de trabajo para explicar el crecimiento
craneal. Estas hipótesis están relacionadas principalmente con investigadores
como Sicher, Scott y Moss.
La teoría tradicional del crecimiento del cráneo (postulada por Sicher),
indica que los factores genéticos intrínsecos son el factor principal, mientras
que los factores ambientales (influencia muscular) sólo provocan, cambios de
modelado, reabsorción y aposición. En esta explicación, el crecimiento del
cráneo es casi independiente del crecimiento de las estructuras adyacentes, o
ambos se encuentran bajo el mismo estímulo genético. Sicher adjudica igual
valor a todos los tejidos osteogénicos, cartílago, suturas y periostio. Sin
embargo, su teoría se llama por lo general teoría del dominio sutural, con
proliferación, de tejido conectivo y aposición de hueso en la sutura como
principal fenómeno.
19
La hipótesis de Scott, es aquella que afirma que los factores intrínsecos
que controlan el crecimiento se encuentran presentes en el cartílago y en el
periostio, y las suturas sólo son centros secundarios de crecimiento,
dependientes de la influencia extrasutural. Scott cree que las porciones
cartilaginosas del cráneo deben ser reconocidas como centros primarios del
crecimiento, y el tabique nasal el principal factor de crecimiento del maxilar
superior. El crecimiento sutural responde a la proliferación de la sincondrosis
y a los factores ambientales locales.
La última teoría a estudiar, es la de Moss. Esta afirma que el
crecimiento óseo del cráneo es totalmente secundario. Basándose en la
teoría del componente craneal funcional de van der Klaauw, Moss apoya el
concepto de la matriz funcional. Concede importancia al dominio de las
estructuras no óseas del complejo cráneo facial sobre las porciones óseas.
Moss afirma que el crecimiento de los componentes esqueléticos, ya sea
endocondral o intramembranoso, depende principalmente del crecimiento de
las matrices funcionales. Esto es análogo al concepto de Van Limborgh de los
factores epigenéticos locales. Moss no reconoce ningún factor intrínseco
regulador de los tejidos craneales en el crecimiento.
Van Limborgh ha enumerado los elementos indispensables de las tres
hipótesis que parecen concordar con las investigaciones más recientes:
1. El crecimiento de la sincondrosis, y la subsecuente osificación
endocondral es casi exclusivamente controlada por los factores genéticos
intrínsecos.
2. Los factores intrínsecos que controlan el crecimiento óseo
intramembranoso (por ejemplo el crecimiento de las suturas y el periostio)
son pocos y de carácter general.
3. Las porciones cartilaginosas del cráneo deben ser centros de
crecimiento
20
4. El crecimiento sutural es controlado tanto por el crecimiento
cartilaginoso como por el crecimiento de otras estructuras adyacentes.
5. El crecimiento del. periostio depende principalmente de las estructuras
adyacentes,
6. Los procesos intramembranosos de formación ósea pueden ser
afectados por los factores ambientales locales, inclusive por las fuerzas
musculares.
Tomando en cuenta estas observaciones y construyendo un diagrama basado
en su validez, se evidencia la interrelación existente entre los controles
genéticos, epigenéticos y ambientales en los procesos de crecimiento del
condrocráneo y desmocráneo.
Dentro de las teorías de crecimiento mencionadas anteriormente, la teoría de
las matrices funcionales postulada por el Dr. Melvin Moss merece especial
atención por ser la que de forma más coherente y en base a estudios
experimentales explica el crecimiento cráneo facial.
VI. MATRICES FUNCIONALES
Generalidades
En su artículo publicado en el año 1969, el Dr. Melvin Moss hace una revisión
de los conceptos básicos que sustentan su teoría y demuestra como los dos
tipos de matrices funcionales descritas (periosteales y capsulares) cumplen
roles diferentes pero complementarios en el crecimiento cráneo facial.
Concepto
Operacionalmente, la cabeza es una región del cuerpo donde se llevan a cabo
una gran, cantidad de funciones como la respiración, la deglución, la
audición, la visión, etc. Cada una de estas funciones es ejecutada por lo que
Moss denomina un componente craneal funcional.
21
Los componentes craneales funcionales pueden definirse como los tejidos,
órganos, espacios y partes óseas necesarias para llevar a cabo una función
determinada A su vez, cada componente craneal funcional consta de una
matriz .funcional y una unidad esqueletal.
1. La matriz funcional: realiza la función propiamente dicha y proporciona
el estímulo externo primordial para el crecimiento y mantenimiento de las
unidades esqueletales.
2. La unidad esqueletal: su rol biomecánico es el de proteger y/o soportar
a su matriz funcional correspondiente. Las unidades esqueletales están
formadas por tejidos esqueléticos (óseos y cartilaginosos).
Por ejemplo: la apófisis coronoides de la mandíbula es una unidad esqueletal
y su matriz funcional correspondiente es el músculo temporal, que se inserta
en ella.
El proceso de crecimiento involucra traslación en el espacio y cambios en
forma y tamaño, La evidencia experimental acumulada señala que todos los
cambios en forma, tamaño y posición espacial de las unidades esqueletales
son secundarios a cambios primarios en sus matrices funcionales específicas.
Retomando el ejemplo previo, la afirmación hecha en el párrafo anterior
equivale a decir que las modificaciones que sufre la apófisis coronoides de la
mandíbula durante el proceso de crecimiento son consecuencia de las
demandas funcionales que sobre ella ejerce el músculo temporal.
Los componentes craneales funcionales (matrices funcionales + unidad
esqueletal) se organizan o agrupan en forma de cápsulas craneales.
Mencionaremos dos de estas cápsulas: la neurocraneal y la orofacial.
La cápsula neurocraneal contiene la masa neural (cerebro, meninges y
líquido cerebroespinal) y el esqueleto neural. La cápsula orofacial, limitada
por piel y mucosas, contiene los huesos faciales y el espacio funcional oro-
naso-faringeo (cavidades nasales, faríngeas y bucales).
22
Tipos de matrices
Las matrices funcionales son de dos tipos: periosteales y capsulares. Entre
ellas existen diferencias importantes.
1. Las matrices periosteales son aquellas que actúan en forma directa sobre
las unidades esqueletales con las cuales se relacionan estimulando los
procesos de aposición y reabsorción óseas o de proliferación cartilaginosa
dependiendo de la naturaleza de la unidad esqueletal en cuestión. El efecto
neto de las matrices periosteales es la modificación en la forma y tamaño de
su unidad esqueletal respectiva. Los músculos, las glándulas, los nervios, el
tejido adiposo e incluso los dientes actúan como matrices funcionales
periosteales. El músculo masetero es una matriz periosteal ya que actúa
directamente sobre la rama mandibular produciendo reabsorción y aposición
óseas.
2. Las matrices capsulares son concebidas como espacios o volúmenes
contenidos dentro de las cápsulas neurocraneal y orofacial. La matriz
funcional de la cápsula neurocraneal es la masa neural y la matriz funcional
de la cápsula orofacial, vista como un todo, es el espacio funcional de la
cavidad oro-naso-faríngea (cavidades nasales, bucales y faríngeas). Al
crecer, dichas matrices capsulares, actúan de forma indirecta y pasiva sobre
las unidades esqueléticas con las que se relacionan, produciendo su.
traslación o desplazamiento en el espacio, concretamente, la expansión
volumétrica de la masa neural produce el desplazamiento de la bóveda
craneal en el espacio así contó el aumento del espacio oro-naso-faríngeo
produce la traslación del esqueleto facial.
En conclusión, la teoría de Moss establece que el crecimiento cráneo facial es
consecuencia de la actividad de ambos tipos de matrices funcionales. Las
unidades esqueletales se trasladan en el espacio y experimentan cambios en
forma y tamaño gracias a la influencia de las matrices capsulares y
23
periosteales respectivamente. Queda así demostrado el rol diferente pero
complementario de ambos tipos de matrices funcionales.
24
TEMA 2
BÓVEDA Y BASE CRANEANA
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN.
I.- BÓVEDA CRANEAL,
1. Funciones de las fontanelas
2. Suturas.
3. Expansión de la bóveda craneal.
4. Eventos que se suceden en el crecimiento de la bóveda.
5. Teorías del crecimiento de la bóveda craneal,
6. Cambios dimensionales de la bóveda craneal.
II BASE DEL CRÁNEO.
1. Origen de la base del cráneo. Control de la morfogénesis de la base
craneal. (Teorías).
2. Estructura de una sincondrosis.
3. Anatomía de la base craneal.
4. Morfogénesis de la. base craneal.
5. Cambios dimensionales de la base craneal
6. Dirección, de crecimiento.
7. Región. Mastoidea.
25
INTRODUCCION
La bóveda craneal está constituida por una serie de huesos planos que se
originan directamente por formación de hueso intramembranoso, sin la
intervención de precursores cartilaginosos como sucede en el crecimiento de
la base craneal.
La osificación de la bóveda comienza en una serie de centros que prefiguran
las unidades óseas anatómicas definitivas. El proceso de crecimiento es en su
totalidad el resultado de la actividad perióstica en la superficie de estos
huesos.
En el caso del crecimiento de la base craneana no sólo existe actividad
perióstiea, sino también, crecimiento a través de unas estructuras
cartilaginosas denominadas sincondrosis que van a ser consideradas como
sitios primarios de crecimiento en longitud y ancho de la base craneana.
La remodelación y el crecimiento de la bóveda se producen
fundamentalmente en las zonas de contacto recubiertas de periostio que
existen entre los huesos craneales contiguos, siendo denominadas estas
zonas de crecimiento, suturas craneales pero no sólo los huesos planos son
modificados en estas zonas sino que también la membrana perióstica
externamente y la endóstica internamente, modifican las superficies de
estos huesos planos.
Se cree que el crecimiento del cráneo como conjunto óseo tiene una
indudable influencia genética y también está influido por el desarrollo de los
tejidos blandos (matrices funcionales), que son inductores en el crecimiento
de la base y la bóveda craneal
Tanto por el origen osteogénico como por la influencia de los tejidos blandos,
se ha analizado separadamente el crecimiento de la bóveda y la base
craneal.
El crecimiento del cráneo se divide en:
I Bóveda craneal, ó cápsula craneal II. Base del cráneo
26
I. BÓVEDA CRANEAL. GENERALIDADES.
Recordemos, que existen diferentes curvas de crecimiento:
• La curva de crecimiento general.
• La curva de tejido linfoide, que tiene su pico de crecimiento a los 10
años aproximadamente.
• La curva de tejido genital que tiene su pico de crecimiento a los,
12.años aproximadamente.
• La curva de crecimiento neural cuyo pico de crecimiento ocurre a los 5
años, y que es la más interesa, por ser la que sigue a la bóveda craneal.
La bóveda craneal se forma gracias a un proceso de osificación
intramembranosa que da origen a los huesos que la conforman a saber:
frontal, temporal parietal y occipital.
Los centros de osificación se incrementan formando los huesos, pero el tejido
conjuntivo permanece entre dichas estructuras, conformando así las
fontanelas y las suturas.
1. Funciones de las fontanelas
• Proveer tejido conjuntivo, a partir del cual va a ocurrir la nutrición de
los huesos de la bóveda craneal.
• Permitir que el diámetro cefálico disminuya, facilitando que el niño en
el momento del nacimiento, pueda pasar por el canal materno.
• Amortiguar las fuerzas
• Las fontanelas o zonas de osificación incompleta, son seis, y están
situadas en los ángulos de los huesos parietales.
27
• Fontanela Anterior: está sobre la sutura coronal y la sagital (metópica),
se osifica a los 18 meses de vida extrauterina y se encuentra completamente
soldada a los 6 años.
• Fontanela Posterior; situada en la unión de la sutura lambdoidal y
sagital, se osifica 1 mes después del nacimiento.
• Dos Fontanelas Antero-laterales: situadas en la unión de los huesos
frontal, parietal, temporal y esfenoides, se osifican a los 3 meses de vida
extrauterina.
• Dos Fontanelas Postero-laterales: situadas en la unión de los huesos
parietales, con occipital y temporal; su osificación se completa a los dos años
Lo más importante que debemos recordar de las suturas es el tiempo en que
ellas osifican. Si existe un crecimiento normal, ellas deben osificar en una
edad promedio.
Un cierre temprano, obviamente acarrea una serie de trastornos no sólo a
28
nivel de crecimiento óseo, sino a nivel de la matriz, funcional contenida en
ellos.
Ahora vamos a estudiar que es la sutura y como se realiza el crecimiento a
ese nivel.
2. - Suturas
Es la zona de tejido conjuntivo fibroso que se encuentra entre dos huesos
vecinos, denominándose, sindesmosis.
Descripción de las suturas
Histológicamente, varían de un paciente joven a un adulto.
Cuando el niño está en etapa de crecimiento, la sutura no puede ser estática,
tiene que sufrir un proceso de cambio de acuerdo a los huesos a los que se
asocia.
Está formada por tres capas de tejido conjuntivo:
• Las capas próximas a cada extremo del hueso, formadas por fibras
colágenas íntimamente agrupadas, con extremos de fijación introducidos en
el hueso que se denominan fibras de Sharpey.
• La capa media de tejido conjuntivo con fibras de colágeno densas, de
disposición, irregular, con más células que las otras dos capas (células
indiferenciadas y osteoblastos), las cuales proliferan y aumentan la distancia
entre los huesos
La sutura permanece constante, mientras el hueso crece en longitud. Si se
deposita más hueso de un lado de la sutura que en el otro, éste crece más en
longitud que el opuesto.
Una vez que se osifica el tejido conjuntivo, no hay crecimiento, y ocurre así
la fusión, aunque queden restos de tejido conjuntivo; la presencia de puentes
óseos finos en la sutura, ya es suficiente para detener el crecimiento. Por
este mecanismo crece la bóveda craneana y la parte superior de la cara.
29
En un paciente adulto, la sutura está formada por fibras colágenas dispuestas
más o menos en forma perpendicular entre los dos huesos, es estable y no
está asociada a ningún tipo de crecimiento por lo que observamos fibras
colágenas maduras, gruesas.
Concluyendo, las suturas tienen su propio patrón de crecimiento y es
necesario que este patrón exista porque ellas tienen que ajustarse a los
cambios que está sufriendo el hueso durante el crecimiento y su función es la
de mantener la relación entre los dos huesos y su nutrición.
3. Expansión de la bóveda craneal
Hay autores que consideran que el cráneo aumenta de tamaño porque el
tejido neural contenido en él crece. Este crecimiento se acelera durante la
infancia; a los 5 años de vida el 90% del crecimiento de la bóveda ha sido
logrado,
A medida que el cerebro se expande, los huesos de la bóveda se separan y
se desplazan hacia fuera.
30
EXPANSIÓN Y APLANAMIENTO DE LA BÓVEDA
El desplazamiento primario causa tensión en la membrana sutural, con
aposición ósea en los bordes suturales. Los huesos (frontal, parietales, etc.)
se van separando unos de otros aumentando así la circunferencia.
Al mismo tiempo, el hueso recibe una pequeña cantidad de nueva aposición
en la superficie plana tanto en el lado ectocraneal como del endocraneal
(periósticos), y las superficies endósticas de las tablas corticales interna y
externa son reabsortivas. Esto aumenta el espesor del hueso y por ende el
espacio medular entre las tablas internas y externas.
Aplanamiento de los huesos
El arco de la curvatura del hueso disminuye, y el hueso se hace más
aplanado. Mientras la remodelación no es extensa en ninguno de esos huesos
planos en razón de su morfología y contornos relativamente simples, pueden
ocurrir reversiones en áreas adyacentes a las suturas. Aquí ocurre
reabsorción de la superficie externa o de la interna dependiendo de la
naturaleza particular de la curvatura., reduciéndola.
31
¿Cómo ocurre el crecimiento?
En la bóveda craneana de un niño los huesos que crecen algo convexos, se
van aplanando manteniendo una relación entre ellos.
La fuerza primaria de crecimiento representada por el cerebro produce
tensión, separando las suturas entre los huesos.
Entonces, la bóveda craneal crece gracias a: la matriz funcional, el
crecimiento sutural y el aplanamiento de los huesos.
4. ¿Cuáles son los eventos que se suceden en el crecimiento de la
bóveda craneal?
• Estímulos genéticos de las matrices funcionales.
• Crecimiento sutural, cuya función es adición de hueso {(remodelado).
• Crecimiento cortical, para el aplanamiento de los huesos.
5.- Teorías del crecimiento de la bóveda craneal
5.1. Aposición, concéntrica: esta teoría es muy antigua. Se pensaba que
la bóveda craneal crecía en forma de capas concéntricas, una sobre la otra,
por aposición ectocraneal y reabsorción endocraneal Sí se toman radiografías
en varios años y se superponen a nivel de la silla turca se observa que el
crecimiento es concéntrico, pero Moss decía, que esto era una explicación
muy sencilla para un proceso tan complejo como el crecimiento de la bóveda.
5.2. Teoría de Sicher (Dominio sutural); en esta teoría el elemento
primario del crecimiento es la proliferación del tejido conjuntivo a nivel de la
sutura y la fuerza que se aplica sobre él, hace que se expandan los huesos y
se aplanen. En el primer año de vida, cuando el crecimiento de la bóveda
craneana es mayor, ocurre un proceso de aposición ósea en la porción media
e interna y reabsorción endocraneal en las porciones laterales o extremas de
los huesos cerca de la sutura. Después del primer año de vida cuando el
crecimiento del cerebro disminuye un poco lo que predomina es aposición
externa, cerca de la sutura.
5.3. Teoría de Moss: el crecimiento responde al concepto de "Matriz
32
Funcional, Es la más aceptada hoy día. En este caso, la información genética
del crecimiento está en los tejidos, produciendo una fuerza de tipo tensión
sobre las suturas. Estas responden en forma secundaria con formación ósea
para mantener la relación entre los huesos.
6.- Cambios dimensionales de la bóveda craneana
6.1. En anchura, principalmente por la osificación de tejido conjuntivo que
prolifera en las suturas: Laimbdoidal, ínter-parietal, Parieto-esfenoidal y
Parieto-temporal. El crecimiento inter-parietal dura más tiempo, pues esta
sutura se cierra muy tarde. Hay también aposición en la superficie externa.
6.2. Crecimiento en altura, por el crecimiento de la sutura fronto-
esfenoidal, parieto-esfenoidal y parieto-occipital En menor grado, hay
aposición en la tabla externa.
6.3. Crecimiento en longitud, se hace por dos mecanismos:
a. La bóveda craneana aumenta porque está adherida a la base craneal que
también crece longitudinalmente.
b. Al activo crecimiento del tejido conjuntivo de la sutura coronal.
33
II- BASE CRANEANA. GENERALIDADES,
A menudo se supone que la cara es relativamente independiente de la base
del cráneo, y que los fenómenos del crecimiento facial y los rasgos
topográficos de la cara no se relacionan con el tamaño, la forma y el
crecimiento de la base.
El piso craneal humano y la bóveda están adaptados a la postura corporal
erecta y al desarrollo de hemisferios cerebrales relativamente grandes.
Esos factores están asociados con un agujero mayor en posición
medioventral y una flexión marcada de la base craneana debido a la enorme
expansión, hacia delante de los lóbulos frontales en el hombre y el
agrandamiento hacia, atrás y abajo de los lóbulos occipital, y cerebral
La flexión de la base craneana coloca al agujero mayor directamente sobre la
médula espinal vertical y alcanza un alineamiento hacia delante de la cara y
las órbitas por la postura bípeda humana.
La base craneal no sólo soporta y protege el cerebro y la médula espinal,
sino que articula también el cráneo con la columna vertebral, mandíbula, y
región maxilar. Una de sus funciones importantes es ser una zona adaptativa
o neutralizante entre el cerebro, cara, y región faríngea, cuyos crecimientos
tienen ritmos distintos.
1.- Origen de la base craneana
El cerebro recibe soporte de cartílagos que se forman a lo largo de su base,
34
denominados por Moyers Elementos Condrocraneales, mientras que los
huesos planos del cráneo, son los Elementos Neurocraneales, que rodean
al cerebro.
El condrocráneo también es importante para la cara en crecimiento y soporta
ambas zonas por el desarrollo de una barra de cartílago que se extiende
ininterrumpida a lo largo de la línea media desde la región nasal anterior
hasta el margen anterior del foramen Magnum. De acuerdo a Scott, citado
por Enlow, dobla su longitud desde la décima a la décima cuarta semana
prenatal, la triplica para las 17 semanas y es seis veces su tamaño para las
36 semanas.
En la parte anterior, este cartílago forma una cápsula relacionada con las
terminaciones nerviosas olfatorias (La cápsula nasal).
Más hacia atrás, el cartílago soporta la pituitaria; lateralmente las cápsulas
óticas se desarrollan alrededor de las estructuras del oído medio e interno; y
más posteriormente forma los cartílagos occipitales alrededor del agujero
mayor.
Estos cartílagos establecen la base craneana ya en la octava semana y serán
sustituidos por tejido óseo, por osificación endocondral para formar en el
futuro: al hueso etmoides, parte del esfenoides y del occipital.
A medida que cada uno de estos huesos se desarrolla, centros cartilaginosos
permanecen entre ellos, formando las sincondrosis de la base craneana.
Estos centros proporcionarán mayor crecimiento anteroposterior.
2.- Control de la morfogénesis de la base craneal. (Teorías)
Muchos estudios experimentales, junto con observaciones de ciertas
displasias craneofaciales congénitas ("experimentos de la naturaleza"), y un
razonamiento teórico considerable, conducen a la combinación de varias
teorías sobre la regulación del crecimiento en los intentos por enfrentar y
35
explicar las múltiples complejidades de estos .mecanismos.
Van Limborgh las resumió en la construcción de un modelo que distingue el
conjunto de elementos que modifican el crecimiento y desarrollo cráneo facial
condrocraneal contra el desmocraneal (intramembranoso).
La morfogénesis desarrollada por Van Limborgh está basada sobre cinco tipos
distintos de factores: factores genéticos intrínsecos, factores epigenéticos
locales y generales, y los factores ambientales locales y generales, los cuales
aunque ya fueron explicados serán reforzados a continuación.
Los factores intrínsecos ejercen su influencia dentro de las células a
través, de la carga genética que ellas poseen; o sea, es la potencialidad que
tiene una célula para ejercer sus funciones por sí misma, (osteoblastos,
osteoclastos, condroblastos etc.).
Los factores epigenéticos tienen influencias genéticamente determinadas
expresadas fuera de las células en las cuales son producidos
Los factores epigenéticos locales emanan de estructuras adyacentes de
la cabeza como son: el cerebro, los ojos, y el oído interno.
Los factores epigenéticos generales son producidos por estructuras a
distancia y ejercen una influencia general, como es por ejemplo las hormonas
de crecimiento y las sexuales.
Los factores ambientales locales son aquellos como las fuerzas
resultantes de las contracciones musculares (las cuales son usualmente
provocadas por estímulos originados en el ambiente externo).
Dentro de los factores ambientales generales tenemos los alimentos, y el
aporte de oxígeno a los tejidos.
36
Los estudios fueron diseñados especialmente para obtener información sobre
como trabajaría cada uno de los cinco factores, particularmente los
intrínsecos y los epigenéticos locales.
La conclusión más importante sobre los factores de control puede ser
resumida como sigue:
1. La información de los factores genéticos intrínsecos necesarias para un
desarrollo normal de determinada área, debe encontrarse en las células
propias del tejido o en su defecto, pueden encontrarse en células migratorias
que invaden dicha área.
2. Los factores epigenéticos locales y probablemente los ambientales pueden
ser subdivididos en activos, que son los factores estimulantes y en pasivos,
que son los factores condicionantes.
3. Los factores generales, ambos, epigenéticos y ambientales son siempre
condicionantes.
Como ejemplo de un factor condicionante tenemos el crecimiento del ojo. En
los análisis de los estudios realizados en embriones de pollo se demostró que
las medidas del ojo y la órbita están claramente correlacionadas, pero
cuando el ojo crecía un 10% más de los valores promedio no afectaba el
crecimiento de la órbita.
Posteriormente la proporción del crecimiento de la órbita es más rápida que
la de los ojos.
Al existir este crecimiento diferencial entre la órbita y el ojo en diferentes
estadios del desarrollo del embrión de pollo, concluimos que el ojo no es
quien impulsa el crecimiento de la órbita, sino que actúa como factor
condicionante.
37
En las conclusiones del trabajo de Van limborgh sobre el control del
crecimiento craneal, puede verse que el crecimiento del condrocráneo está
principalmente controlado por los factores genéticos intrínsecos', aunque
puede ser ejercida, una ligera influencia adicional por los factores
ambientales locales.
A su vez el crecimiento de la base craneal, actúa como factor epigenético
local sobre el desmocráneo (huesos por orificación intramembranosa),
realizando un desplazamiento secundario de las estructura ósea adyacentes.
3.- Estructura de una sincondrosis
Durante la formación ósea endocondral, el tejido mesenquimático original
primero se convierte en cartílago.
La formación ósea endocondral es una adaptación morfogenética que
proporciona producción continua de hueso en regiones especiales que,
implican niveles de presión relativamente altos.
Así, se encuentran asociadas con huesos de articulaciones movibles y
algunas partes de la base craneal.
Las células cartilaginosas se hipertrofian, su matriz se calcifica, las células
degeneran, y los tejidos osteogénicos invaden el cartílago que está muriendo
y desintegrándose, reemplazándolo.
El "mecanismo epifisíario'' de crecimiento óseo (o su equivalente», no ejerce
una influencia reguladora directa sobre los cambios de crecimiento que
ocurren en todas las otras porciones de un hueso que se está agrandando.
A.- Zonas de crecimiento cartilaginoso
• a.- Cartílago de reserva, provee células nuevas a la zona de división
celular
38
• b.- Zona de división celular, las células de esta zona se dividen
rápidamente en dirección lineal, formando columnas longitudinales de
condrocitos aplanados (grupos isógenos). Este proceso de crecimiento es el
de la elongación del hueso.
• c.- Zona de células hipertróficas, las células hijas producto de la
división celular se agrandan en tamaño.
• d.- Zona de matriz calcificada, esta matriz calcificada se
reabsorbe parcialmente, y es invadida por vasos. Células indiferenciadas
traídas por brotes vasculares proveen osteoblastos, los que a su turno
depositan la delgada costra de hueso sobre los restos de la matriz
cartilaginosa calcificada.
Todo este proceso es continuo y repetitivo, de manera que una zona es
transferida a la próxima de manera sucesiva.
B.- Crecimiento de sincondrosis craneal
En este caso la proliferación en la formación ósea ocurre en ambos lados, o
sea, la sincondrosis consiste en esencia en dos láminas epifisiarias ubicadas
"espalda con espalda" y separadas por una zona común de cartílago de
reserva.
4- Anatomía de la base craneana
La base de! cráneo relativamente muy elevada por delante, se hace cada ve
más profunda hacia atrás, formando así un plano inclinado sumamente
desigual.
Para mayor comodidad en la descripción: se la divide en tres zonas: anterior
media y posterior.
4.1. Zona anterior, limitada por delante por el plano convencional que
separa la
39
bóveda del cráneo de la base (Punto Nasion); por detrás está perfectamente
limitada, en la línea media, por el canal óptico, y a los lados por el borde
posterior de las alas menores del esferoides. Está constituida en la línea
media., por la cara posterior del frontal., la lámina cribosa del etmoides, y
una parte de la cara superior del cuerpo del esfenoides; a los lados, por las
eminencias orbitarias y las alas memores del esfenoides,
4.2. Zona media, el límite anterior de la zona media, no es más que el límite
posterior de la zona precedente. Su limite posterior lo constituyen: en la
línea media, el borde superior de la hoja cuadrilátera del esfenoides; a los
lados, los bordes laterales de ésta misma hoja cuadrilátera y el borde
superior del peñasco. Los límites laterales de la zona están representados por
el plano convencional antes indicado que separa la bóveda de la base.
4.3 Zona posterior, está limitada por detrás y a. los lados por el plano
convencional que separa la base del cráneo de la bóveda, está limitada, por
delante por los límites posteriores de la zona medía. A pesar de su
extensión, no presenta más que una sola sutura, la sutura temporo-occipital.
En el adulto no se distingue sutura marcada entre el cuerpo del esfenoides y
la apófisis basilar.
La base del cráneo se ha dividido arbitrariamente y para estudios
cefalométricos en dos partes: Base craneana .anterior, desde el punto nasion
hasta el centro de la silla turca; y Base craneana posterior, desde el centro
de la silla turca hasta el punto basion.
División de la base craneana según las diferentes formas de crecimiento
Siendo la base craneana, la unión entre la cara y la bóveda, se podría
esperar de ella un promedio de crecimiento intermedio entre el crecimiento
neural y el esqueletal.
Se llama crecimiento neural aquel por medio del cual crecen los órganos del
sistema nervioso y que se caracteriza por ser rápido durante los dos o tres
40
primeros años, decayendo luego para finalizar alrededor de los 10 años de
edad (crecimiento y desarrollo rápido del cerebro, principal estimulante del
crecimiento de la bóveda).
Por el contrario, el crecimiento esqueletal es aquel que se observa en los
huesos con un brote de mayor actividad en la niñez y otro en la pubertad,
para finalizar aproximadamente a la edad de 20 años (el macizo facial).
Sin embargo, la base craneal no presenta esta supuesta forma de crecer,
intermedia entre el crecimiento neural y esqueletal, sino que lo hace
adaptando su crecimiento a la forma de crecer que presentan las distintas
regiones con las que limita.
Respecto a la forma de crecimiento, se distinguen 4 zonas diferentes según
su situación:
a) del Nasion al Agujero Ciego: posee un crecimiento esqueletal, por estar
íntimamente relacionada con el aumento de tamaño de los maxilares, lo cual
tiene lugar en una época posterior por el aumento de los senos neumáticos
frontales y etmoidales.
b.- Del Agujero Ciego a la Silla Turca: este zona está en íntima relación con
el lóbulo frontal del cerebro, explica por ello su crecimiento de tipo neural y
temprana complementación
41
c) De Silla Turca al Basion (punto de unión del borde anterior del foramen
mágnum): tiene crecimiento esqueletal porque está relacionado con hueso.
d) Desde el borde anterior de Foramen Mágnum al borde posterior;
represente todo el contorno del agujero occipital, por estar relacionado
directamente con la médula espinal, crece con las características del
crecimiento neural.
5,- Morfogénesis de la base craneana
El piso craneal requiere un modo de crecimiento totalmente distinto al
presentado en la bóveda craneana, debido a su complejidad topográfica y las
curvaturas agudas de sus fosas.
42
En casi todas las áreas, el lado endocraneal (en contacto con la duramadre,
que funciona como periostio es, de manera característica, de reabsorción. La
razón es que las suturas no pueden proveer lo necesario para todo el proceso
de la expansión de crecimiento.
La figura siguiente representa de modo esquemático una fosa basicraneal
humana expandida, las suturas se localizan en I y 2 donde producen
crecimiento en el sentido de las flechas; sin embargo, las dos suturas no
pueden generar el crecimiento para las demás direcciones, necesarias para
alojar el crecimiento y expansión de los diferentes lóbulos del cerebro.
43
En la figura, se logra el crecimiento por migración, cortical directa/ que
comprende deposito óseo en la parte externa y reabsorción interna; es el
proceso clave de remodelación que aporta lo necesario para el
agrandamiento directo de las diversas fosas endocraneales en combinación
con el crecimiento sutural (y también de sincondrosis).
Divisiones óseas elevadas separan a los diversos compartimientos
endocraneales. La eminencia petrosa separa a las fosas posterior y media; la
fosa olfatoria se encuentra dividida (sagítalmente) por la apófisis Crista galli;
la elevación esfenoidal de la línea media, apenas por debajo de la silla turca,
separa a las fosas medías derechas e izquierdas; y las fosas craneales
posteriores y anteriores, derechas e izquierdas, están divididas por una
cresta ósea longitudinal de la línea media.
Todas estas porciones elevadas, a diferencia de casi todo el piso craneal, son
de depósito. Conforme las fosas se expanden hacia fuera por reabsorción,
las divisiones entre las fosas deben agrandarse proporcionalmente hacia el
interior por depósito.
La zona de la base craneal relacionada con la médula espinal, el hipotálamo,
el quiasma óptico y otros, crece más lentamente, en contraste con la rápida
expansión masiva de los hemisferios.
44Como el piso craneal se expande por crecimiento de remodelación además
del crecimiento sutural, pueden alcanzarse estas magnitudes y velocidades
diferenciales de expansión. A medida que se llega a la línea media se
presenta un gradiente menor de crecimiento sutural, pero se registra un
crecimiento de remodelación directa.
Los diferentes agujeros y conductos presentes en la base del cráneo también
experimentan su propio fenómeno de migración a través del proceso de
remodelación (por depósito y reabsorción) para conservar de manera
constante su posición conveniente en relación al crecimiento de la base
craneal.
La porción, anterior representada por la fosa craneal anterior, crece en
longitud durante los años de la niñez, Bjork, citado por Profñt, lo demostró
en un estudio radiográfico, dónde se comprueba que tanto la superficie
exterior como la interior del hueso frontal, es proyectada en forma casi
paralela, lo que demuestra que el crecimiento de la base craneal en su
porción anterior se hace por un proceso de crecimiento sutural; por lo tanto;
las suturas esfenofrontal, frontotemporal, esfenoetmoidal, frontoetmoidal y
frontocigomática intervienen en el crecimiento óseo como reacción ante el
agrandamiento cerebral y otros tejidos blandos.
A la par del crecimiento sutural, la fosa anterior del cráneo aumenta en
volumen en combinación con la expansión de los lóbulos frontales del
cerebro, a través del proceso de remodelado óseo que consiste en depósito
ectocraneal y reabsorción endocraneal.
Mientras el lóbulo frontal del cerebro crezca, la lámina interna de la frente
migrará de modo correspondiente hacia delante.
Cuando la expansión del lóbulo frontal cesa casi por completo, el crecimiento
de la lámina interna cesa con él; sin embargo; la externa sigue migrando en
dirección anterior.
45
En la edad comprendida entre los 12 y 20 años, el alargamiento de la base,
parece haber cesado, al menos en la parte correspondiente al hueso
etmoidal.
El aumento observable entre la Silla Turca y el Nasion es el resultado de los
procesos de crecimiento en longitud que tienen lugar en la cara durante la
adolescencia.
A su vez, el mecanismo de crecimiento de la parte posterior de la base
craneal, es de naturaleza diferente. El aumento de longitud de esta región,
es debido al crecimiento que tiene lugar en la sincondrosis esfeno-occipital
La parte basilar del hueso occipital, debido a este crecimiento, es desplazada
dorsalmente, produciendo aumento de la distancia entre la Silla Turca y el
Basion.
La fosa craneal media, cuyo piso forma parte del hueso temporal, crece
hacia abajo, atrás y lateralmente hacia fuera.
A medida que crece cada lóbulo temporal del cerebro, la fosa craneal media
(la cual es ocupada por la parte más profunda del lóbulo temporal) se
expande proporcionalmente.
6. - Cambios dimensionales de la base craneana.
Crecimiento en anchura
La base del cráneo aumenta en anchura por crecimiento sutural en:
a) La sutura entre la parte horizontal del ala mayor del esfenoides y la
eminencia articular del temporal.
b) La sutura entre el. hueso occipital y la apófisis mastoides del temporal.
c) Encontramos el cartílago que separa a cada lado el hueso temporal del
eje occipito-esfenoidal.
d) Importante también como centro de crecimiento, aunque de menor
duración, es el cartílago que se interpone entre el cuerpo del esfenoides y
sus dos las alas mayores, cuyo crecimiento produce expansión bilateral.
46Durante el final de la vida fetal este centro cartilaginoso permite el
ensanchamiento de las órbitas.
e) Jugando un papel secundario encontramos: la lámina cribosa del
etmoides (de naturaleza cartilaginosa en sus primeros estadios).
En el recién nacido, el ancho de la base del cráneo crece hasta casi 100
mm.. Alrededor del sexto mes postnatal, se agregan 50 mm; cerca del
primer año, se registran 20 mm más de crecimiento. A partir de entonces
disminuye el ritmo, hasta que entre los tres y los 14 años se añaden 0,5
mm por año.
Crecimiento en longitud
La longitud de la base craneal aumenta principalmente por crecimiento
cartilaginoso en las sincondrosis esfeno-occipital y esfeno-etmoidal y en
menor grado por aposición superficial en el frontal y porción escamosa del
occipital
De menor importancia son las sincondrosis interesfenoidal, que desaparecen
al momento del nacimiento y la intra-occipital que se cierra entre el tercero
y quinto año de vida.
47
Durante el período de desarrollo de la Infancia, la sincondrosis esfeno-
occipital es el principal "cartílago de crecimiento" de la base craneal.
Al igual que todos los "cartílagos de crecimiento" asociados directamente
con el desarrollo óseo, la sincondrosis esfenoocipital provee un
mecanismo de crecimiento óseo adaptado a las presiones a diferencia de lo
que ocurre en las suturas que están adaptadas a las tensiones.
48En la base craneal interviene la compresión, a diferencia de la bóveda, al
parecer porque soporta el peso del cráneo y la cara, que actúa sobre la
sincondrosis, tipo fulcrum, en la línea medía del piso craneal, y también
porque las fuerzas de los músculos craneofaciales la afectan más.
La sincondrosis esfenooccipital perdura a través del crecimiento infantil en la
medida que el cerebro y la base del cráneo sigan creciendo y
expandiéndose. Su actividad cesa casi entre los 12 y 15 años de edad;
entonces, los segmentos esfenoidales y occipitales se unen en una línea
media antes de los 20 años de edad.
La presencia de la sincondrosis esfeno-occipital facilita la elongación de la
línea media de la base craneal a través de su mecanismo de osificación
endocondral adaptado a la presión.
El piso del cráneo también, presenta suturas en las zonas laterales, pero:
Las sincondrosis, no las suturas, ajustan la fuerza compresiva, y la
expansión de los hemisferios ubicados hacia los lados genera tensión en las
regiones sutúrales laterales, a diferencia de la porción de la línea, medía de
la base craneal, que crece con mayor lentitud sin vínculo hemisférico directo.
Sin embargo, es muy posible que se haya exagerado la importancia de la
sincondrosis esfeno-occipilal como centro de crecimiento. Koski afirmó que
esta sutura existía principalmente, como medio para ajusta la base del
cráneo a las necesidades de crecimiento del cerebro y a la zona respiratoria
superior, Las subsecuentes investigaciones de Koskí, que consistieron en
transplantar segmentos de diferentes suturas, mostraban poco crecimiento
en la zona de trasplante en tejido cerebral.
Los transplantes no aumentaron de tamaño; sin embargo, "la epífisis
cartilaginosa transplantada al cerebro se diferencia en huesos largos
normales en crecimiento, mientras que los cartílagos condilares de la
mandíbula transplantados pierden rápidamente su estructura y parece que
no continúan ni promueven el crecimiento.
49
Las sincondrosis de la base del cráneo parecen presentar una forma
intermedia de crecimiento cartilaginoso entre los dos recien mencionados, ya
que poseen el potencial para promover mayor crecimiento óseo que el del
cartílago condilar pero no tanto como el de las epífisis de los huesos largos.
Por lo tanto, brinda gran apoyo a la teoría de la matriz funcional. Según
algunos autores, la sincondrosis esfeno-etmoidal y el cartílago entre los
huesos etmoides y frontal son también importantes.
Además existe el crecimiento del hueso frontal mismo, que aumenta su
grosor a través de la neumatización y creación del seno frontal.
No se sabe con certeza el momento de cierre de la sincondrosis esfeno-
etmoidal o lo que es más importante, el período cuando el crecimiento
cesa); los cálculos varían desde cinco hasta más de 20 años.
La unión cartilaginosa precoz puede convertirse mas tarde en membranosa,
y cualquier crecimiento subsecuente prosigue de modo intramembranoso.
Crecimiento en altura
Crece por aposición superficial
7.- Dirección de crecimiento
El crecimiento óseo endocondral mediante la sincondrosis esfeno-occipital se
relaciona con el desplazamiento de los huesos comprendidos. En
consecuencia, el esfenoides y el occipital se «partan por el fenómeno de
desplazamiento primario.
Al mismo tiempo se deposita hueso endocondral nuevo en las regiones
medulares de cada hueso, y el periostio, endostio, o ambos, forman tejido
óseo cortical alrededor de tal centro de crecimiento endocondral.
Cada hueso completo (esfenoides y occipital) aumenta en longitud. Ambos
50también incrementan su perímetro mediante actividad perióstica y
endóstica. El interior del esfenoides se ahueca para crear el gran seno
esferoidal.
A medida que la región facial media se desplaza hacia delante y abajo, el
esferoides mantiene contacto con dicha región; la expansión de esta parte
del cuerpo esfenoidal "extiende" el seno correspondiente.
Sin embargo, la ampliación del seno no "empuja" al maxilar. Tal seno se
forma secundariamente tan pronto se expande el cuerpo del esfenoides,
conservando una relación constante con la porción facial media.
De manera tradicional; se considera a los cartílagos de la base craneal (y en
general a la base del cráneo completa) como unidades de crecimiento
autónomas que se desarrollan en combinación con el cerebro pero algo
independientes del mismo. Se ha presumido, que el crecimiento de la base
craneal es controlado por un código genético residente dentro de las células
del cartílago de las sincondrosis.
En otras palabras, la morfología, el tamaño, y las características de la base
evolucionan en relación filogenética directa con el cerebro al cual soporta (o
sea un tipo "filogenético" de matriz funcional). Pero al parecer la misma
base craneal ha desarrollado una capacidad genética para su propio
crecimiento que, al menos en parte, es separado e independiente del
cerebro y que pudiera funcionar sin éste durante el crecimiento ontogenético
como a veces sucede en la agenesia
La expansión de la fosa craneal media tiene un efecto de desplazamiento
secundario principal sobre el piso anterior del cráneo, el complejo
nasomaxilar y la mandíbula.
51
Como el límite posterior del complejo facial coincide exactamente con el
correspondiente entre las fosas craneales media y anterior, la expansión, horizontal
de la fosa media genera una cantidad semejante de desplazamiento anterior de la
fosa craneal anterior y el complejo naso-maxilar.
No obstante, la magnitud del desplazamiento horizontal en la mandíbula es mucho-
menor, ya que casi todo el agrandamiento de la fosa craneal media se presenta en
sentido anterior al cóndilo mandibular.
Hacia los cinco o seis años de edad, casi concluye el crecimiento del lóbulo frontal y
la expansión de la fosa craneal .anterior.
Por tanto, cualquier otra protrusión del desarrollo frontal se presenta por
engrosamiento del hueso frontal, con agrandamiento del seno frontal dentro del
mismo. El lóbulo temporal y la fosa media, sin embargo, continúan creciendo
durante varios años más.
La expansión del lóbulo temporal desplaza al frontal hacia delante; a su vez esto
produce tensión en el sistema sutural entre ambas áreas. El lóbulo frontal desplaza
52
a la fosa anterior y al complejo maxilar en sentido anterior y dicho lóbulo se mueve
hacía delante porque el temporal se agranda por detrás de él.
8.- Región Mastoidea
Al nacer no hay apófisis mastoidea, ésta se desarrolla por el estiramiento de los
músculos esternocleidomastoideos que aquí se insertan. La posición erecta de la
cabeza produce una activación del músculo lo que causa una aposición ósea en la
región mastoidea
53
TEMA 3
MACIZO FACIAL Y REGIONES DE LA CARA
I DESCRIPCIÓN ANATÓMICA
II. TEORÍAS DEL CRECIMIENTO DEL MACIZO MAXILOFACIAL
1. Sicher. Teoría de! crecimiento sutural
2. Scott. Teoría del cartílago nasal
3. Moss. Matrices funcionales
III. CRECIMIENTO MAXÍLOFACIAL:
1. Crecimiento en altura
2. Crecimiento en longitud
3. Crecimiento en ancho
IV. CRECIMIENTO DE LAS REGIONES DEL MACIZO FACIAL
1. Paladar
2. Región, nasal
3. Órbitas
4. Cavidades neumáticas.
5. c. Seno maxilar
54
Al analizar el crecimiento del maxilar es imposible separarlo de las
estructuras craneofaciales, a las que está unido, por lo que sería más
apropiado hablar del crecimiento del complejo naso-maxilo-facial ,
En el nacimiento, el cráneo está mucho más desarrollado que la cara,
siendo siete veces mayor. Después, la cara sufre un mayor desarrollo,
emergiendo, por así decirlo, por debajo del cráneo y proyectándose hacia
delante y hacia abajo, adquiriendo paulatinamente un mayor volumen
hasta llegar a tener una proporción sensiblemente igual con el cráneo en
él individuo adulto.
I DESCRIPCIÓN ANATÓMICA
El .macizo óseo de la cara está situado en la parte anterior e inferior de la
cabeza. Está dividido en dos porciones llamadas macizo facial y
mandíbula. El macizo facial está compuesto por 13 huesos ubicados en
tomo a un elemento principal: el maxilar superior. De estos 13 huesos uno
es único y medio: el vómer y los otros son pares y están dispuestos
simétricamente a los lados de la línea media y son: el maxilar superior, el
comete inferior, el hueso nasal, el propio de la nariz, y el hueso palatino.
De la articulación de los huesos del cráneo entre si y de la unión de estos
con los huesos de la cara quedan formados espacios entre los cuales
55
encontramos a la cavidad orbitaria, las fosas nasales y los senos
paranasales siendo motivo de estudio en este tema el seno maxilar.
Las orbitas son dos cavidades dispuestos en forma simétrica, no
paralelas, de forma cuadrangular de base externa y de vértice interno,
que alojan los globos oculares y todos sus anexos: músculos, ligamentos,
arterias, nervios, tejido adiposo y a las glándulas lagrimales. Varios
huesos conforman sus distintas caras, a saber: el hueso frontal (cara
inferior y arco orbitario), apófisis ascendente y apófisis piramidal del
maxilar superior (pared inferior de la órbita y el techo del seno maxilar),
el malar (borde anterosuperior y apófisis orbitaria), ala mayor y menor
del esfenoides, la apófisis orbitaria del hueso palatino, el etmoides y el
unguis.
Las fosas nasales son espacios aéreos simétricos en forma de canal
anteroposterior, ubicados en la porción medial de la cara. Están
conformadas por los huesos propios de la nariz, la espina nasal del
frontal, el etmoides, la apófisis palatina del maxilar superior, la porción
horizontal y vertical del hueso palatino, el vómer, el unguis, el ala interna
de la apófisis pterigoides y el cornete inferior. La abertura anterior, en
56
forma de pera invertida está limitada lateralmente por las apófisis
ascendentes del maxilar superior las cuales articulan superiormente con
los huesos propios de la nariz. En su parte inferior, al unirse los bordes
anteriores de ambos maxilares se conforma la espina nasal anterior. En
los bordes de este orificio se articulan los cartílagos nasales para
completar la región nasal.
Los senos maxilares son dos cavidades pares y simétricas que ocupan la
parte central de los maxilares superiores. Se conforma como una
pirámide cuadrangular de base interna y vértice externo. Su pared
superior es el piso de la órbita, su base viene a constituir la pared nasal y
el vértice está trancado ubicándose en relación con la articulación del
hueso malar.
Es apreciado el papel relevante de la región nasomaxiíar en la
masticación. Además ésta cumple otras funciones importantes como son
proporcionar una parte significativa de la vía aérea, contener la mucosa,
nasal, sus glándulas, y los componentes vasculares que adecuan la
temperatura del aire separar la cavidad nasal de la bucal y albergar las
terminaciones nerviosas olfatorias. Así mismo, encierra los ojos y
confiere resonancia a la voz gracias a los senos que allí se ubican. Su
57
crecimiento debe adaptarse al de la base del cráneo, a la. que está unido
y a la mandíbula con la cual funciona en la masticación, la dicción,
expresión facial, respiración, etc. Sus funciones son complejas, como lo
son su crecimiento y adaptaciones.
II. TEORÍAS DEL CRECIMIENTO MAXILOFACIAL
En los últimos años se ha avanzado notablemente en el conocimiento del
control del crecimiento. Sin embargo, sigue sin esclarecerse cual es el
factor determinante del crecimiento de los maxilares, razón por la cual,
este tema sigue siendo motivo de investigación.
Se han formulado tres teorías importantes, las cuales han tratado de
explicar los factores que determinan el crecimiento cráneo facial:
1. Sicher. Teoría sutural
Según esta teoría, el hueso es el principal factor determinante de su
propio crecimiento, lo cual se atribuye a la información genética
contenida en dichas estructuras, siendo los procesos de aposición y
reabsorción ósea, al igual, que los factores ambientales, elementos
secundarios en el crecimiento y desarrollo del macizo facial. Este
potencial genético está contenido en los llamados "centros de
crecimiento” a partir de los cuales se aumenta el tamaño de los huesos.
Los centros de crecimiento del maxilar superior se encuentran
representados por las suturas, las cuales lo unen al resto del cráneo.
Estas suturas son:
58
• Sutura frontomaxilar: ubicada entre el hueso frontal y el
proceso frontal del maxilar.
• Sutura cigomaticomaxilar: ubicada entre el maxilar y el cigoma.
• Sutura cigomaticotemporal: ubicada en el arco cigomático
• Sutura pterigopalatina; ubicada entre el proceso pterigoideo del
hueso esfenoides y el proceso piramidal del hueso palatino.
Estas suturas están ubicadas en forma paralela y se encuentran dirigidas
de arriba abajo y de adelante a atrás, lo cual, según Sicher, "empujaría"
al complejo maxilar hacia abajo y adelante y al cráneo hacia arriba y
hacia atrás. Sin embargo, al considerar los tres planos del espacio dicho
paralelismo no es tan evidente.
59
2 Scott Teoría del cartílago nasal
Según Scott, citado por Proffit, el cartílago es el principal factor
determinante del crecimiento óseo, mientras que el hueso responde de
forma secundaria y pasiva; enfatiza el control genético presente en el
cartílago y el periostio, siendo las suturas elementos secundarios y
mecanismos de crecimiento compensatorios al empuje frontal que sufre el
maxilar superior como consecuencia del crecimiento del cartílago de la
base craneal y del septum nasal.
Scott, citado por Proffit, considera al cartílago nasal como centro primario
de crecimiento del maxilar superior. Distintas investigaciones han
respaldado esta teoría ya que el crecimiento maxilar es detenido al
eliminar el septum nasal; así mismo ocurre en pacientes con paladar
hendido, en los cuales la cicatriz, impide el crecimiento del septum
produciendo generalmente un maxilar deficiente
3. Moss. Teoría de las matrices funcionales
La matriz de tejido blando en la cual se encuentran los elementos
esqueléticos es la principal determinante del crecimiento, y tanto el hueso
como él cartílago son seguidores. Es decir, esta teoría considera el
crecimiento periosteal y sutural totalmente secundarios, pero hay que
reconocer el papel de las fuerzas musculares y los factores ambientales.
Según Moss cada función que se realiza en el ámbito de las estructuras
craneofaciales (respiración, visión, habla, equilibrio, olfato e integración
neural) se realiza por un grupo de tejidos blandos apoyados o protegidos
por elementos esqueléticos.
En conjunto los tejidos blandos y los elementos esqueléticos ligados a una
sola función se llaman componente funcional craneal. La totalidad de los
elementos esqueléticos asociados con una sola función se denominan
60
unidad esquelética y la totalidad de los tejidos blandos asociados con una
función se denominan matriz funcional. El origen, el crecimiento y el
mantenimiento de la unidad esquelética dependen casi exclusivamente
de su matriz funcional relacionada.
Las matrices funcionales han sido clasificadas en:
Matrices funcionales períósticas: actúan directa y activamente
sobre las unidades esqueléticas con las cuales se relacionan, la alteración
en su función produce una transformación secundaria compensatoria del
tamaño y/o la forma de sus unidades esqueléticas. Tales transformaciones
son producidas por los procesos interrelacionados de aposición y
reabsorción ósea. Los músculos masetero, pterígoideos y temporales son
excelentes ejemplos de dichas matrices periósticas.
Matrices funcionales capsulares: actúan indirecta y pasivamente
sobre las unidades esqueléticas con las cuales se desarrollan produciendo
una traslación en el espacio que es compensatoria y secundaria. Estas
alteraciones en posición espacial de las unidades esqueléticas se producen
mediante la expansión de la cápsula orofacial. Las cavidades faríngeas,
nasales y orales consideradas como espacios de funcionamiento son buenos
los de las matrices funcionales capsulares.
Así como los huesos del cráneo se encuentran dentro de la cápsula del
neurocráneo, los huesos de la cara se encuentran dentro de su cápsula
bucofacial. Al igual que los huesos de la bóveda craneana son llevados
pasivamente hacia fuera por la expansión de 1a cápsula como respuesta
directa al crecimiento de las matrices del neurocráneo (masa neural) los
huesos de la cara son llevados pasivamente hacia fuera (hacia abajo,
adelante y a los lados) por la expansión primaria de las matrices
bucofaciales (orbital, nasal y bucal) y además el crecimiento de los senos.
Los cambios resultantes en los componentes esqueléticos son por lo tanto,
61
secundarios compensatorios y mecánicamente obligatorios.
La diferencia principal entre estas teorías radica en el nivel en el que se
expresa el control genético. La primera teoría implica que el control
genético se expresa directamente a nivel óseo, por lo que su lugar de
actuación sería el periostio; la segunda teoría, sugiere que el control
genético se expresa a nivel del cartílago, mientras que el hueso responde
pasivamente al verse desplazado. Este control genético indirecto se
denomina epigenético. La tercera postula que el control genético actúa en
gran medida fuera del sistema esquelético y que el crecimiento del hueso y
del cartílago está controlado epigenéticamente, produciéndose sólo como
respuesta a una señal, de otros tejidos.
Según las investigaciones realizadas, la realidad debe corresponder a una
síntesis entre la segunda y tercera teoría mientras que la primera, aunque
prevalente hasta los años sesenta, ha quedado prácticamente descartada,
III. CRECIMIENTO DEL MACIZO FACIAL
En esta área se observa actividad proliferatíva de tres tipos: cartilaginoso,
sutural y periosteal/endosteal que condicionan que la cara tienda a
alejarse de la base del cráneo desplazándose hacia adelante y abajo
durante el proceso de desarrollo.
El crecimiento cartilaginoso del tabique nasal participa en el descenso del
maxilar y en el adelantamiento tanto del maxilar como de la nariz.
El crecimiento sutural está presente tanto en las suturas que unen el
maxilar con las suturas retrofaciales, como en las que unen los huesos
retrofaciales con la base del cráneo; también la sutura palatina media
facilita el ensanchamiento transversal del maxilar superior.
El crecimiento periosteal y endosteal es de especial importancia porque
62
todo el desarrollo maxilar descansa en un proceso de remodelamiento
interno que le permite crecer tridimensionalmente y formar la apófisis
alveolar y el seno del maxilar superior por la coexistencia de un continuo
proceso de aposición y reabsorción óseas en distintas zonas.
En el crecimiento maxilar es necesario distinguir los dos mecanismos que
dirigen el desarrollo cráneo facial:
a. El complejo nasomaxilar se desplaza en el espacio en virtud del
crecimiento visceral, El crecimiento del cerebro, con la repercusión
ya mencionada, el aumento del tamaño de los ojos y el
agrandamiento de la cavidad nasal exigen que el maxilar se aleje
de la base del cráneo. Es un desplazamiento secundario ante el
aumento de unas exigencias funcionales de origen neural,
sensorial y respiratorio.
El desplazamiento es dirigido y vehiculizado por un sistema de suturas que
rodean el maxilar: la sutura frontomaxilar, cigomático-temporal cigomático-
maxilar y pterigo-palatína. El alineamiento de estas suturas muestra que
están orientadas hacia adelante y abajo: la actividad sutural desplazará
secundariamente el maxilar hacia adelante y abajo.
1. Crecimiento en altura
El alargamiento vertical del complejo nasomaxilar abarca: crecimiento por
remodelación y desplazamiento.
La altura maxilar aumenta debido al crecimiento sutural hacia los huesos
frontal y cigomátíco y al crecimiento aposicional en el proceso alveolar
coincidente con la erupción dentaria. La aposición ocurre también en el piso
de las órbitas, con remodelado reabsortivo de las superficies inferiores, Al
mismo tiempo, el piso nasal desciende por reabsorción mientras se produce
aposición en el paladar duro. Debido a este proceso alternado de aposición y
reabsorción los pisos de la órbita y la nariz así como la bóveda palatina se
63mueven hacia abajo en forma paralela.
2. Crecimiento en longitud
El maxilar crece para poder albergar los distintos molares que van haciendo
erupción y simultáneamente el aumento posterior de la base ósea provoca
que ésta se adelante.
La longitud aumenta en el maxilar después del segundo año de vida por
aposición en la tuberosidad maxilar y por crecimiento sutural hacia el hueso
palatino. La reabsorción ocurre en la parte anterior en el arco maxilar óseo
3. Crecimiento en ancho
En el ensanchamiento del maxilar superior intervienen el crecimiento sutural
y la aposición ósea a nivel de la cara externa de los maxilares.
En los últimos años diferentes investigaciones consideran la sutura media
palatina como la estructura más importante en él desarrollo transversal del
maxilar superior. Se ha comprobado que dicha estructura permanece abierta
hasta la adolescencia, y es hacia los 17 años cuando con el resto de las
suturas faciales se produce su cierre, teniendo también un brote puberal de
crecimiento el cual coincide con el crecimiento somático.
IV CRECIMIENTO DE LAS REGIONES DE LA CARA
1. Crecimiento del paladar
Para el momento del nacimiento el paladar es relativamente plano, mientras
que en el adulto tiene forma de bóveda, debido a que la cantidad de
aposición alveolar es mayor que la velocidad a la cual el paladar desciende.
El resultado de esto es la modificación de la bóveda palatina.
Los procesos de reabsorción y aposición hacen que el paladar descienda, es
decir, crezca hacia abajo y llegue a ser relocalizado inferiormente por
reabsorción. perióstica sobre el lado nasal y aposicíón perióstica del lado oral
Este proceso de crecimiento y remodelación perióstica agrandar la cavidad
64nasal. Asi lo que anteriormente era en la infancia temprana el arco del
hueso maxilar y el paladar es en el adulto remodelado en fosa nasal.
Aproximadamente la mitad del paladar es reabsortivo y la otra mitad
depositaria. Se observa así un fenómeno de inversión a nivel del punto
cefalométrico denominado punto "A" que puede ser graficado de la
siguiente manera.
Todo el lado externo de la porción del arco maxilar es reabsortivo, con
aposición ósea en la parle interna del arco. Este aumenta en anchura y el
paladar se agranda. Es un ejemplo del principio de la V: cada arco crece
hacia su porción más ancha produciendo la "V. horizontal un crecimiento
hacia atrás y la "V" vertical un crecimiento hacia debajo de todo el arco
maxilar. El maxilar crece también en sentido lateral o en anchura por estos
mismos mecanismos, a nivel de la porción posterior del arco maxilar se
produce un crecimiento óseo por depósito en la superficie externa en tres
direcciones
65
1. En dirección posterior, mediante depósito en la tuberosidad del
maxilar.
EN dirección lateral, por depósito sobre el área vestibular
En dirección inferior, por depósito óseo a lo largo de los procesos alveolares
y también en el lado lateral
2. Crecimiento de la región nasal
El proceso nasal del maxilar comprende gran parte de la porción ósea que
protege las cavidades nasales.
Las superficies de revestimiento de las paredes óseas y el piso de cada fosa
nasal son mayoritariamente reabsortivas, exceptuando la parte más superior
del techo de las mismas; el lado mucoso de cada hueso nasal también es
zona de reabsorción. Estos patrones regionales producen expansión lateral y
anterior de las fosas nasales y a su vez descenso palatino el lado bucal del
paladar óseo es de aposición, el techo de la fosa nasal (lamina cribosa del
etmoides) es de aposición del lado nasal y reabsorción del lado craneal.
Todas las superficies corticales que recubren los senos maxilares son
reabsortivas excepto la pared nasal media la cual es de aposición ya que se
desplaza en sentido lateral durante la expansión nasal. La porción ósea del
tabique nasal (vómer y lámina perpendicular del etmoídes) se expande en
dirección vertical a nivel de las diferentes uniones suturales. Dicho tabique
también migra en sentido lateral de acuerdo a la desviación que presente.
66
3. Crecimiento de las órbitas
Los cambios de remodelación de las órbitas son complejos debido a que
están formadas por muchos huesos distintos, (maxilar, etmoides, lagrimal,
frontal, malar, alas mayores y menores del esfenoídes) y porque entre tales
huesos y sus partes presenten múltiples y distintos ritmos de crecimiento y
desplazamiento por remodelación.
El hueso lagrimal (Unguis) es un elemento importante en el crecimiento y
remodelación orbitario. Esta delgada lámina ósea permite ajustes entre los
movimientos diferenciales más importantes de todos los huesos adyacentes
(etmoides, maxilar y frontal) con los cuales se relaciona a través de suturas.
Dichas suturas permiten que el maxilar se desplace hacia abajo a nivel del
contacto de la pared orbitaria medial.
Los procesos de remodelación a nivel orbital son de aposición en casi todo su
techo y piso. Conforme el lóbulo frontal se expande hacia delante y abajo, el
techo orbitario crece en sentido antero inferior por reabsorción en el lado
craneal y aposición por el lado orbitario.
Existen dos procesos que explican el aumento de tamaño de la cavidad
orbitaria: en primer lugar, la órbita crece mediante el principio de la "V" en
consecuencia, los depósitos en el interior extienden el volumen en vez de
67reducirlo. En segundo lugar, el desplazamiento participa de modo directo.
El piso de la órbita se desplaza en dirección descendente y anterior junto con
el resto del complejo naso maxilar en relación con el crecimiento óseo
sutural.
El piso de la órbita también crece hacia los lados, se inclina en sentido
lateral y por tanto, los depósitos sobre el piso lo desplazan en esa misma
posición. La pared lateral del reborde orbitario crece por reabsorción en el
lado medial aposición en el lateral. El lado cutáneo del reborde
supraorbitario es de aposición lo cual permite que el reborde sobresalga.
4. Crecimiento de las cavidades neumáticas
a. Crecimiento del seno maxilar
Las cavidades neumáticas aparecen en la escala biológica en los primates
más avanzados. Con la transformación del hocico en los primates superiores,
el maxilar superior crece hacia abajo con un vector vertical predominante,
en vez de crecer hacia delante como ocurre en los anímales inferiores: esto
da origen a los senos maxilares como una adaptación a la nueva posición del
maxilar superior.
En el niño, este espacio está ocupado por hueso esponjoso que luego es
reabsorbido progresivamente conforme el crecimiento continúa para formar
68una cavidad mayor ocupando al final la mayor parte del compartimiento
suborbitario.
A medida que se expande toda la cara, los senos frontales, maxilares y
etmoidales aumentan de volumen, Intervienen de modo secundario en la
resonancia de la voz, escurrimiento nasal y otras funciones especiales.
Durante su crecimiento, casi todas las superficies internas de los senos son
reabsortivas. Dicho proceso permite el agrandamiento del seno a medida
que el resto del maxilar crece en volumen. El patrón de crecimiento de las
paredes del seno contiguas a las fosas nasales, es totalmente diferente; hay
aposición ósea, la cual aumenta el tamaño de las fosas nasales. La
expansión del seno maxilar en ocasiones puede dirigirse hacia el proceso
cigomático, hacia la depresión infraorbitaria o bien hada los procesos
palatinos.
El crecimiento del seno depende inicialmente de los dientes temporales y
posteriormente de los permanentes. Una vez alcanzada la pubertad y
finalizada la erupción dentaria, el seno maxilar alcanza su tamaño término
medio. Durante su crecimiento penetra en el hueso alveolar, y así, el ápice
radicular de las últimas piezas dentarías de la arcada tiene relación con él, o
bien se encuentran separados por una delgada lámina cortical.
b. Crecimiento del seno frontal
Mientras el lóbulo frontal del cerebro está en crecimiento, la lámina interna
de la frente va a migrar correspondientemente hacia delante; este
crecimiento cesa casi por completo poco antes del sexto o séptimo año de
vida, deteniéndose el crecimiento de la lámina interna con él; sin embargo,
la lámina externa continúa migrando en dirección anterior, separándose
cada vez más las dos láminas y resultando de esta expansión, el seno frontal
69
El tamaño del seno y el grado de inclinación frontal varían según la edad,
sexo y características étnicas del individuo. El seno frontal se desarrolla
debido a que la parte superior del complejo naso maxilar sigue creciendo
hacia delante y la lámina externa de la frente se remodela con ella.
5. Crecimiento de la región malar
Los cambios de crecimiento del complejo malar son similares a los del hueso
maxilar: proceso de remodelación y de desplazamiento. El lado posterior de
la eminencia malar es de aposición, con una superficie anterior de
reabsorción, pero el pómulo se reubica hacia adelante a medida que se
agranda. Podría parecer insostenible que toda la superficie anterior de la
región malar es de reabsorción, sin embargo, debido a que el arco maxilar
superior crece en sentido posterior, la región malar también debe crecer
simultáneamente hacia atrás para conservar una relación constante con
dicha arcada.
El arco cigomático se desplaza en sentido lateral por reabsorción en la parte
medial dentro de la fosa temporal y mediante aposición en la parte lateral, lo
cual expande dicha fosa y conserva al pómulo proporcionalmente amplio en
relación con el tamaño maxilofacial y la musculatura facial.
En la medida que la región malar crece y se reubica en dirección posterior, la
70zona nasal contigua se expande en sentido anterior, de forma tal que se
extiende y se amplia de manera notable el contorno entre ambas regiones,
resultando una nariz cada vez más protrusiva y una cara más profunda.
71TEMA 4
MANDÍBULA Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
I. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA
II. DESARROLLO EMBRIONARIO
III CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1. Generalidades
2. Osificación
3. 'Dirección de crecimiento
4. 'Mecanismos reguladores
a. Teoría del control genético
b. Teoría de! crecimiento regido por el cartílago
c. Teoría de las matrices funcionales
d. Teoría del servosistema
5. Procesos de crecimiento
a. Cuerpo mandibular
b. Rama mandibular
72
I. DESCRIPCIÓN ANATÓMÍCÁ:
La mandíbula es un hueso simétrico, impar, en forma de herradura, que
constituye el esqueleto facial inferior.
Estructuralmente, presenta dos componentes: el cuerpo y la rama.
1.- Cuerpo
1.1.- Cara anterior: en la línea media, se observa la prominencia
mentoniana limitada superiormente por una depresión que corresponde al
surco mentolabial. Lateralmente y hacia atrás se encuentran los agujeros
mentonianos entre el primer y segundo premolar. A ambos lados de la
prominencia mentoniana emergen las líneas oblicuas externas que se
continúan con el borde anterior de la rama ascendente.
1.2.- Cara posterior: se observan las líneas oblicuas internas que dividen
esta cara en una porción superior que aloja la glándula sublingual y una
inferior que aloja la glándula submaxilar. El borde superior corresponde al
reborde alveolar y el borde inferior presenta la fosa digástrica cercana a la
línea media.
2.- Rama
Tiene forma de lámina cuadrilátera que se dirige vertical y oblicuamente de
abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. Presenta dos caras y cuatro
bordes.
2.1- Caras; en la cara lateral se inserta el músculo masetero. En la cara
medial, se observa la espina de Spix o língula mandibular por detrás de la
cual emerge el nervio dentario' inferior a través del foramen mandibular.
2.2- Bordes: en el borde superior se observan tres accidentes anatómicos
de importancia: la apófisis coronioides donde se inserta el músculo
temporal, la escotadura sigmoidea y el cóndilo mandibular que se une a la
rama a través del cuello donde se inserta el músculo pterigoideo externo. El
73cóndilo es la porción de la mandíbula que articula con el cráneo, es una
eminencia articular plana en sentido anteroposterior. En una vista frontal
presenta dos proyecciones denominadas polo medial y polo lateral. El borde
inferior de la rama se continúa sin línea de demarcación con el borde inferior
del cuerpo formando un ángulo muy marcado; el ángulo mandibular o
gonion.
El área en la que se produce la conexión cráneo mandibular se denomina
articulación temporomandíbuiar. La ATM es una de las articulaciones más
complejas en el organismo. Se considera una articulación ginglimoartrodial:
ginglíntoide porque realiza movimientos de rotación y artrodial porque
también permite los movimientos de deslizamiento. Además, es una
articulación bilateral (derecha e izquierda), diartrósica porque es una
articulación libremente móvil y por ultimo sinovial, ya que la cápsula
articular que la rodea produce un líquido sinovial viscoso que lubrica la
articulación.
La ATM está formada por el cóndilo mandibular que se ajusta en la cavidad
glenoidea del hueso temporal. Estos dos huesos están separados por un
disco articular que previene la articulación directa entre las dos superficies
óseas y permite los movimientos complejos de la articulación.
La cavidad glenoidea o fosa mandibular tiene forma cóncava y su pared
74superior es muy delgada. Esto índica que esta área del hueso temporal no
está diseñada para soportar fuerzas intensas. Justo delante de la cavidad
glenoidea se encuentra una prominencia ósea convexa denominada
eminencia articular formada por un hueso denso y grueso.
El disco articular está formado por tejido conjuntivo fibroso, avascular,
alinfático y aneural y divide a la articulación en dos sistemas o
compartimientos.
1 .El compartimiento superior: formado por la superficie articular superior
del disco y la superficie articular del hueso temporal. Entre estas dos
superficies se producen los movimientos de traslación del cóndilo.
2 . El compartimiento inferior: formado por la superficie inferior del disco y
la superficie articular del cóndilo. Entre estas dos superficies se producen los
movimientos de rotación o de bisagra del cóndilo.
Ambos sistemas o compartimentos se encuentran llenos de líquido sinovial
En un corte transversal podemos dividir el disco articular y sus inserciones
en cuatro zonas
75
Banda anterior o menor en la cual se inserta el músculo pterigoideo externo
o lateral superior. Banda posterior, más gruesa y ancha.
Entre la banda anterior y posterior se encuentra la Zona intermedia,
delgada, en la cual se centra el cóndilo cuando se encuentra en relación
céntrica.
La banda posterior se continúa posteriormente con la Zona Bilaminar. Dicha
zona está formada por una lámina superior (U) de tejido conjuntivo laxo que
se inserta en el hueso temporal y permite el desplazamiento del disco
durante los movimientos de apertura y cierre, y una lámina inferior (L)
mucho menos elástica que se inserta en el cóndilo y garantiza la estabilidad
posicional del disco.
II. DESARROLLO EMBRIONARIO:
El primer arco branquial da origen a los procesos maxilares y mandibulares
que crecen hacía la línea media. El cartílago primario correspondiente al
primer arco branquial recibe el nombre de cartílago de Meckel (derecho e
izquierdo) y ocupa el sitio que más tarde corresponderá al centro del cuerpo
mandibular, el cual se forma alrededor de él mas no es originado por dicho
cartílago.
La forma de desarrollo de la mandíbula ósea es independiente, mediante un
proceso de osificación intramembranosa a partir del tejido conectivo
embrionario el cual rodea al cartílago de Meckel, actúando como eje o
soporte axil Es decir, el cartílago de Meckel no se transforma en hueso
mandibular sino que aparecen condensaciones óseas a su alrededor. Gran
parte del cartílago de Meckel desaparece y el remanente forma los dos
pequeños huesos del oído (yunque y martillo) y su pericondrio va a formar el
ligamento esfeno-mandibular.
El punto de orificación inicial de la mandíbula se observa sobre la cara
76externa del cartílago de Meckel.
Pueden ser identificados seis puntos de osificación:
• Punto incisivo secundario
• Punto mentoniano
• Punto condilár
• Punto coronario
• Punto de la espina de Spíx
• Punto angular externo
De la quinta a la sexta semana de vida intrauterina la mandíbula está bien
definida y el proceso de fusión en la línea inedia en vías de completarse.
A la décima semana, la mandíbula ósea posee forma reconocible y comienza
la reabsorción del cartílago de Meckel Durante el misino período se
desarrollan campos condilares en los extremos craneales de la mandíbula. Al
cabo de 15 días es posible reconocer las apófisis condilares y se habrá
iniciado la formación del cartílago secundario que las recubre. En la
decimocuarta semana comienza la osificación endocondral de este cartílago
nuevo.
Para el momento del nacimiento encontramos una mandíbula menos
desarrollada que el maxilar superior. Esta puede considerarse como una
concha que rodea los gérmenes dentarios, formada por dos huesos
separados en la línea medía por tejido conjuntivo.
Al final del primer año de vida la sutura se ha terminado de calcificar
formando así un solo hueso. Presenta muy poco desarrollo vertical, de
manera que sus ramas son muy cortas y e1 ángulo mandibular es obtuso.
Los cóndilos y su cuello están poco desarrollados y apenas diferenciados. La
mandíbula es pequeña no sólo en tamaño real sino en sentido proporcional y
se ubica en dirección retrusiva.
77
El elemento temporal de la articulación temporomandibular no adquiere su
forma sigmoide peculiar hasta después del nacimiento. Durante el desarrollo
intrauterino el arco cigomático es recto. Al momento del nacimiento, el
componente temporal de la ATM es en esencia, poco profundo o plano. Esta
fase precoz del desarrollo anatómico, facilita las trayectorias horizontales de
la mandíbula durante el amamantamiento. Esta situación, cambia pronto,
luego que comienza la erupción, dental.
La mandíbula del niño pequeño parece terminar en punta ya que es amplia,
corta y con una morfología en "V". En el adulto, toda la mandíbula se torna
cuadrada. Con el desarrollo mentoniano, la erupción de la dentición
permanente, el agrandamiento lateral de cada rama y la expansión de la
musculatura masticatoria, toda la porción facial inferior adquiere una
configuración en forma de "U"
MANDÍBULA Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
l.- Generalidades
Los aumentos progresivos en el crecimiento cráneo facial no se producen en
una forma igual ni en, la misma cantidad en todas las zonas de los huesos,
sino que se producen de tal manera que se mantienen la misma forma y
patrón óseo. Es decir, ocurre un crecimiento balanceado.
La mandíbula no ha de considerarse como un elemento funcional sencillo.
78Sus dos componentes funcionales, rama y cuerpo, deben, ser considerados
por separado ya que cada, uno tiene relaciones independientes con sus
contrapartes estructurales de otras regiones del complejo cráneo facial.
El cuerpo mandibular óseo se relaciona de manera específica con el cuerpo
maxilar y debe alargarse para, igualar su crecimiento. Esto se logra
mediante la remodelación de la rama, la cual crece en dirección posterior y
se reubica hacia atrás. Lo que antes era rama se remodela en cuerpo.
La rama se relaciona con el espado faríngeo y la fosa craneal medía, Para
ajustarse a las circunstancias complejas que implica la expansión vertical y
horizontal de la fosa craneal media, se requieren adaptaciones progresivas
en la forma, posición y tamaño mandibular a fin de ubicar el arco inferior en
yuxtaposición correcta con el arco superior. Los cóndilos y toda la rama
deben contar con una capacidad de crecimiento muy versátil que permita la
adaptación a estas circunstancias. Es fundamental que el arco inferior se
ubique de manera continua en oclusión funcional con el superior y que
conserve una articulación funcional con el cráneo, todo esto de manera
simultánea y sin interrumpir el desarrollo.
Para la mandíbula la situación es tal, que cualquier cambio en uno de sus
componentes siempre incluye crecimiento condilar. Como hemos señalado,
tanto la rama y el cuerpo se vinculan con contrapartes distintas. El cóndilo
como "servidor de todos los amos" debe encontrar la manera de
satisfacerlos a todos.
792.- Osificación
Durante su crecimiento, la mandíbula aumenta de tamaño y se reubica en el
espacio. El proceso de crecimiento envuelve un mecanismo de crecimiento
endocondral en cada extremo (cóndilos) y crecimiento ultra membranoso,
con aposición y reabsorción selectiva de las superficies.
La eminencia articular se encuentra recubierta por una delgada capa de
cartílago secundario al igual que el cóndilo. De esta manera, las superficies
articulares del hueso temporal (cavidad glenoidea y eminencia articular) son
producto de la formación endocondral. Las regiones anterior y posterior a la
superficie articular del hueso temporal son de formación íntramembranosa.
3,- Dirección de crecimiento
La mayor cantidad de crecimiento parece ser en una dirección hacia atrás
(borde posterior de la rama) y hacia arriba (cóndilo). Esto determina un
desplazamiento de toda la mandíbula en sentido anterior e inferior, al
tiempo que el maxilar también se traslada en la misma dirección. El cóndilo
crece principalmente hacia arriba y atrás pero posee la capacidad de
cambiar su dirección de crecimiento para ajustarse a sus circunstancias
particulares.
4,- Mecanismos reguladores
El crecimiento en cualquier parte de la cara y del cráneo se encuentra
regulado parcialmente a nivel regional y cuando los elementos del complejo
cráneo facial se amplían y remodelan, sus contrapartes estructurales
prosiguen de modo proporcional.
80
La explicación del crecimiento mandibular y el papel que juega e! cartílago
conducir en este proceso han sido temas polémicos a lo largo de los años.
Se pensaba que el cóndilo era el factor determinante que establecía el ritmo
de crecimiento mandibuIar y que el crecimiento del cartílago producía un
empuje hacia abajo y adelante de la mandíbula contra la superficie articular
de la cavidad glenoidea. En la actualidad, no se considera al cóndilo
mandibular como una estructura reguladora de la morfogénesis de la
mandíbula. Durante el desarrollo mandibular, el cóndilo funciona como un
campo regional de crecimiento que se adapta a circunstancias localizadas.
Tradicionalmente, existen tres teorías importantes que han intentado
explicar el crecimiento cráneo facial:
l.- Teoría de control genético: según esta teoría, el crecimiento cráneo facial
está predeterminado, La carga, genética aporta toda la información,
necesaria. Si bien es cierto que el crecimiento depende significativamente de
factores genéticos, también puede verse muy afectado por factores del
entorno: nivel de nutrición, grado de actividad física, salud general, etc.
2.- Teoría del crecimiento regido por el cartílago: esta teoría, propuesta por
Scott en 1953, postula que los cartílagos constituyen el factor primario en el
control del crecimiento. Esta propuesta implicaba que el cartílago condilar
actuaba como un regulador del crecimiento mandibular, siendo un centro
principal de crecimiento que producía un empuje contra, la superficie
articular de la cavidad glenoidea, desplazando la mandíbula hacia adelante y
abajo y que la remodelación de la rama mandibular, así como otros cambios
superficiales, eran fenómenos secundarios al crecimiento condral primario.
Se creía que el cartílago condilar se comportaba de manera similar al
cartílago epifisiario de los huesos largos.
Sin embargo, existen diferencias fundamentales entre ambos cartílagos:
a) Origen embrionario: El cartílago condilar es un cartílago secundario que
no contribuye al desarrollo temprano de la mandíbula. El no se desarrolla
81por diferenciación, de los cartílagos primarios establecidos en el cráneo. El
cartílago condilar aparece después que se ha formado el cuerpo mandibular.
El cartílago de las placas epifísíales es de tipo primario.
b) El cóndilo está recubierto de tejido conectivo denso, considerado como
un periostio primitivo. Las fuerzas compresivas aplicadas sobre esta
membrana estimulan: la diferenciación de las células madres en
condroblastos y no en osteoblastos.
c) En cultivos de tejidos y en experimentos realizados con transplantes
se encontró que el cartílago condilar es incapaz de crecer
independientemente cuando es removido de su ambiente. El cartílago
epifísial aumenta de tamaño y produce una unidad epifisial-metafisial bien
organizada cuando es transplantada
d) En estudios realizados en animales de experimentación a los cuales se
les practicó condilectomías experimentales, se determinó que la presencia
del cóndilo no es determinante para el desplazamiento hacia abajo y delante
de la mandíbula.
e) La evidencia experimental obtenida de estos estudios no confirmó la
idea de que el cóndilo fuese un centro de crecimiento importante. Por el
contrario, los resultados obtenidos parecían indicar que el crecimiento
condilar era un fenómeno totalmente reactivo.
3.- Teoría de las matrices funcionales: de acuerdo con esta teoría, propuesta
por Moss, los factores regionales y locales juegan un papel importante en la
morfogénesis cráneo facial Esta teoría establece que son los tejidos blandos
los que controlan los campos de crecimiento. Los determinantes genéticos y
funcionales de crecimiento óseo radican en los tejidos blandos que activan,
desactivan, aceleran y retardan el crecimiento óseo. El autor señala que el
crecimiento de la cara se produce como respuesta a las necesidades
funcionales y que está mediado por los tejidos blandos que recubren los
82maxilares y por el aumento de tamaño de las cavidades nasal, bucal,
orbital y faríngea.
Distingue entonces dos tipos de matrices funcionales: periosteáles
(músculos, nervios, glándulas y dientes) que determina» la forma y el
tamaño de su unidad esquelética correspondiente, y las matrices capsulares
(cavidades nasal, bucal, orbital y faríngea) que confiere» volumen al hueso.
El crecimiento de la mandíbula es una combinación de los efectos
morfogenéticos de ambas matrices. La expansión de la cápsula bucofacial se
produce en respuesta a las demandas funcionales de las vías aéreas y del
tracto digestivo. El movimiento de la mandíbula en el espacio hacia abajo y
adelante resulta de la expansión- volumétrica de esta cápsula bucofacial.
Como consecuencia, el cóndilo se aleja de su contacto con la base craneal y
se genera un crecimiento condilar secundario y compensatorio por necesidad
de mantener el contacto funcional. Los cambios en la forma de la mandíbula
son consecuencia de las demandas de las matrices periósticas. Es decir, a
medida que crecen los tejidos blandos y se expanden las cavidades del
macizo facial para satisfacer las necesidades funcionales (por ejemplo, la
respiración), los tejidos óseos y cartilaginosos también aumentan de tamaño
para adaptarse a los cambios ocurridos.
Más recientemente y como consecuencia de estudios experimentales a nivel
histológico, Petrovic (1970) postula la Teoría del servosistema, que integra
factores sistémicos y locales para explicar el crecimiento cráneo facial y el
principal mecanismo regulador del crecimiento condilar. Esta teoría señala
que la posición: del maxilar superior constituye el punto de referencia para
el crecimiento mandibular. La longitud mandibular debe ajustarse a la
longitud maxilar para lograr relaciones oclusales óptimas. Las discrepancias
anteroposteriores entre el maxilar y la mandíbula, actúan como señales que
modifican la actividad del músculo pterigoideo externo. La contracción de
dicho músculo desplaza la mandíbula, lo cual estimula el crecimiento
condilar compensatorio para estabilizar la mandíbula en una posición más
armónica. Es decir, la discrepancia maxilo-mandibular es la señal que
83activa al músculo pterigoideo externo y el cóndilo crece en respuesta a la
contracción de dicho músculo. La señal generada no sólo permite el
mejoramiento de la función masticatoria sino también permite la
sincronización entre el crecimiento maxilar y mandibular.
El crecimiento compensatorio y reactivo del cartílago condilar ante estímulos
locales tiene su base histológica en las diferencias que existen entre los
cartílagos de tipo primario y secundario Algunas de ellas fueron señaladas
anteriormente. Petrovic establece otras diferencias a nivel de la biología
celular.
1. El crecimiento del cartílago primario está sujeto a la influencia de factores
extrínsecos genérales específicamente de la hormona del crecimiento,
hormonas sexuales y otros factores humorales, los factores locales tienen
poco efecto en la cantidad de crecimiento tal es el caso de las placas
epifisiarias de los huesos largos y de la sincondrosis de la base craneal. en
contraste, los cartílagos secundarios, como el, cartílago condilar responden
ante factores locales capaces de aumentar o disminuir la tasa de
crecimiento.
2. Los cartílagos secundarios son antígénica y químicamente diferentes a los
cartílagos primarios
3. Otra diferencia la constituye la disposición celular. En el cartílago
primario, las células estás, dispuestas en columnas y el crecimiento es
unidireccional y lineal. El El cartílago secundario y en particular el cartílago
condilar, cuentan con una capacidad de crecimiento multidireccional gracias
a divisiones celulares selectivas en su periferia.
Todas estas características diferenciales sustentan la teoría de un
crecimiento condilar de tipo compensatorio que permite mantener al cóndilo
en una relación anatómica conveniente con el hueso temporal a medida que
la mandíbula se desplaza hacia abajo y adelante.
84
El cóndilo mandibular puede ser visto como una entidad anatómica:
''oportunista'' con una gran capacidad de adaptación. Cuando se contrae el
músculo pterigoideo externo y y la mandíbula avanza se modifican las
cargas a nivel condilar y este crece automáticamente La implicación clínica
de este concepto se pone de manifiesto cuando observamos el efecto de les
aparatos funcionales, cuyo objetivo es modificar y estimular el crecimiento.
Según Johnston, el elemento crucial de la aparatología funcional no es tanto
la capacidad de modificar el patrón de la actividad muscular sino más bien,
su capacidad de producir un cambio significativo en la posición condilar que
altera el patrón de carga. Dicho cambio en el patrón de carga constituye la
señal que controla el crecimiento condilar, aumentándolo o disminuyéndolo
según aumente o disminuya la presión,
4. Procesos de crecimiento.
En la mandíbula ocurren cambios remodelativos de aposición y reabsorción
superficial. El desplazamiento y agrandamiento simultaneo del hueso por los
diferentes patrones de reabsorción y aposición que ocurren en sus
superficies óseas pueden ser visualizados en forma esquemática mediante el
principio de la "V". Este es un concepto fundamental ya rige el crecimiento
de la mayoría de las estructuras que conforman la mandíbula.
Si imaginamos una “V” el depósito óseo ocurrirá en su lado interno mientras
que la reabsorción se manifiesta en el lado externo. El hueso se desplaza y
al mismo tiempo aumenta en dimensiones generales mediante adiciones
óseas en el lado interno con retiro a partir del exterior.
85
Los procesos de remodelación son responsables de los cambios en la forma
y tamaño mandibular, y como fue señalado anteriormente, están sujetos a la
influencia de las matrices perióstícas.
El desplazamiento de la mandíbula en el espacio resulta de la expansión
volumétrica de la cápsula bucofacial. La expansión de dicha cápsula se
produce en respuesta a las demandas funcionales de las vías aéreas y del
tracto digestivo.
Las zonas más activas de crecimiento mandibular están representadas por el
borde posterior de la rama y el cóndilo. Aunque estos dos sitios regionales
de crecimiento están correlacionados se encuentran bajo circunstancias y
controles regionales diferentes.
A continuación describiremos el crecimiento mandibular por regiones
anatómicas. Sin embargo, hay que tener claro que todos estos procesos de
crecimiento regional así presentados, tienen lugar a un mismo tiempo.
a. Cuerpo mandibular
El crecimiento del arco óseo mandibular hacia atrás debe proseguir hacia
una zona ya ocupada por la rama, esto exige una conversión de
remodelación desde la rama hasta el cuerpo mandibular. En otras palabras,
toda la rama se reubica hacía atrás y su porción anterior previa cambia de
manera estructural en una incorporación al cuerpo, el cual se alarga
mediante este fenómeno. La longitud del arco óseo aumenta y el cuerpo se
alarga por:
1. Depósitos en la superficie posterior de la tuberosidad lingual: la
tuberosidad lingual, equivalente anatómico de la tuberosidad maxilar, es una
parte anatómica clave ya que constituye el límite verdadero entre rama y
cuerpo. Crece en dirección posterior por depósitos en su superficie, que se
dirige hacia atrás al tiempo que la tuberosidad maxilar presenta
86incorporaciones comparables.
La prominencia de la tuberosidad aumenta progresivamente por la presencia
de un campo de reabsorción por debajo de la misma que genera la llamada
fosa lingual El crecimiento posterior de la tuberosidad acontece mediante
nuevos depósitos continuos de hueso en su situación dirigida hacía atrás y
tan pronto sucede lo anterior, la parte de la rama apenas por detrás de la
tuberosidad crece en dirección medial
Una conversión de la rama para incorporarse al cuerpo: gracias a los procesos de
reabsorción y aposición, que ocurren en el borde anterior y posterior de la rama
mandibular
Excepto por una región de reabsorción en el lado lingual (fosa lingual), el resto
del perímetro del cuerpo mandibular presenta depósitos óseos progresivos.
Esto aumenta el ancho de cada lado del cuerpo.
87
En la cara anterior del cuerpo, encontramos una línea de inversión entre las áreas
alveolares de resorción y las zonas mentonianas de aposición. La inversión entre
estos dos campos de crecimiento se presenta donde el contorno superficial
cóncavo se torna convexo (sínfiisis mentoniana). Los dientes anteroinferiores
migran al mismo tiempo en dirección lingual y hacía arriba. La remodelación que
motiva lo anterior comprende reabsorción perióstica en el lado vestibular de la
corteza ósea labial (a), depósito sobre la superficie endóstica de la corteza
vestibular (b), reabsorción en el área endóstica de la corteza lingual (c) y
depósito en, el lado lingual perióstico de esta corteza (d).
88b. Rama mandibular
Como parte de su proceso de crecimiento, la rama experimenta cambios
remodelativos.
• Toda la rama es progresivamente recolocada posteriormente mediante
combinaciones de reabsorción y aposición en sus superficies. Esta
recolocación permite el crecimiento posterior y la elongación del cuerpo.
• La rama progresivamente aumenta su dimensión horizontal
para acomodarse al crecimiento de la fosa craneal media y la faringe.
• Aumenta verticalmente para acomodarse al crecimiento vertical del
complejo nasomaxilar y la erupción dentaria.
• La rama sufre cambios remodelativos progresivos para colocar el cuerpo
mandibular en yuxtaposición con el cuerpo maxilar.
La descripción tradicional del movimiento posterior de la rama denota un
proceso de crecimiento hacia atrás en línea recta. Sin embargo, la actividad
de crecimiento y remodelación no ocurre sólo en los bordes anterior y
posterior. Si la actividad fuera sólo en los márgenes posterior y anterior, la
rama se desplazaría a lo largo del eje de las flechas, sin embargo, las
diversas porciones de la rama se orientan de tal manera que el tramo entre
las mismas también interviene.
89
Borde anterior: En el borde anterior de la rama se produce reabsorción, la
cual no sólo proporciona el espacio para la erupción del último molar sino que
interviene directamente en todo el proceso de reubicación progresiva de la
rama completa en dirección posterior. La rama se desplaza varios
centímetros, no sólo el ancho de un molar.
Borde posterior: en esta zona ocurre un proceso de aposición ósea, es una
superficie de depósito.
Borde superior, comprende:
a. Apófisis Coronoides: Cuando se añade hueso en la superficie lingual de
la apófisis coronoides su crecimiento avanza en sentido superior. Este es un
ejemplo de la aplicación del principio de la "V orientada en dirección vertical
Estos mismos depósitos en el lado lingual también inducen una dirección de
crecimiento posterior ya que esta superficie también se orienta hacia atrás.
Esto genera un movimiento posterior de las dos apófisis coronoides y es una
aplicación del principio de la "V" en sentido horizontal. Esto permite que toda
la parte posterior de la mandíbula se ensanche. A su vez, estos mismos
90depósitos óseos sirven para trasladar la base de la apófisis coronoides y el
borde anterior de la rama hacia la línea media a fin de incorporarlas al cuerpo
en su proceso de alargamiento. Por lo tanto, la parte mas ancha sufre una
reubicación hacia una porción más estrecha conforme toda la “V" se desplaza
hacia el extremo más ancho.
La superficie vestibular de la apófisis coronoides presenta una superficie
perióstica de reabsorción. La porción más inferior e la rama, por debajo de la
apófisis coronoides muestra una superficie de depósito en el lado vestibular ya
que mira en sentido posterior, en la dirección de crecimiento hacia atrás.
b. Escotadura Sigmoidea: crece hacia arriba por depósitos en el lado lingual y
reabsorción en el lado vestibular
c. Cóndilo: se une a la rama a través del cuello. El borde anterior del cuello del
cóndilo es de depósito y forma parte de la escotadura sigmoidea cuyo borde
completo crece hacia arriba. El borde posterior del cuello del cóndilo que se
continúa con el borde posterior de la rama es también de depósito y crece
91hacia atrás. Los lados lingual y vestibular del cuello presentan de modo
característico superficies de reabsorción. El cóndilo es muy amplio y el cuello
estrechó, y progresivamente, siguiendo el principio de la "V", lo que era
cóndilo se transforma en cuello.
El cartílago condilar está presente por los niveles variables de compresión que
existen en su punto de contacto articular con el hueso temporal. Se requiere
un modo de crecimiento endocondral puesto que el cóndilo crece hacia su
articulación venciendo la presión directa. No podría actuar un modo de
crecimiento intramembranoso puesto que la osteogénesis perióstica no se
adapta a la presión. El mecanismo de crecimiento endocondral es una reacción
específica ante esa circunstancia local particular. La superficie articular del
cóndilo está recubierta por una membrana de tejido conjuntivo poco
vascularizada. Esta membrana es eminentemente celular en las etapas
tempranas de desarrollo, pero se torna fibrosa con la edad y la función.
Por debajo de ella, se encuentra una capa especial de células
precondroblásticas, que constituye el sitio principal de proliferación celular.
Esta proliferación determina el movimiento del cóndilo hacia arriba y atrás. El
cartílago "condilar se mueve mediante divisiones celulares precondroblásticas
en el lado articular con una cantidad igual de eliminación cartilaginosa del lado
contrario o interno. El cartílago eliminado es sustituido por hueso endocondral.
Mientras esto sucede, el periostio y el endostio participan de modo activo en la
producción de hueso cortical que rodea al núcleo medular de tejido óseo
92endocondral. El tejido óseo endocondral sólo se deposita en la porción
medular del cóndilo. Las cortezas óseas circundantes se producen por
osificación intramembranosa ya que no están sometidas a las fuerzas
compresivas de la articulación, sino que se relacionan con la tensión provocada
por las inserciones musculares. La importancia funcional verdadera del
cartílago condilar es su capacidad, de adaptación, a la compresión regional.
El cóndilo se agranda en concordancia con el disco y la cavidad glenoidea, tan
pronto la eminencia muestra desarrollo en. la región temporal. Debido a la
trayectoria considerable de crecimiento condilar, todas las estructuras
contiguas insertadas en el cuello condilar han, de reubicarse en magnitudes
proporcionales.
Los ligamentos capsulares se reubican por desinserción y reinserciones
continuas. El fenómeno exige un mecanismo biológico complejo a fin de
proveer inserciones firmes y al mismo tiempo una interfase cambiante.
• Borde inferior; El margen inferior de la mandíbula donde se une la rama y el
cuerpo, presenta, campos de remodelación superficial que constituyen la
hendidura antigoníal En cuanto a la región, gonial los patrones de crecimiento
presentan variaciones considerables. El lado vestibular puede ser de
reabsorción o aposición y el lingual presentará el tipo contrario de crecimiento.
Superficies articulares
Durante los primeros años de vida, la variación, más importante en la
articulación, excepto los cambios de tamaño, se corresponde con el desarrollo
de la eminencia articular. El desarrollo de la eminencia se caracteriza por su
inclinación mayor. Cuando brota la dentición, primaria, favoreciendo las
primeras acciones masticatorias, dicha incitación se acentúa y presenta el 40%
de su inclinación adulta. Posteriormente cuando emergen los primeros molares
la inclinación aumenta aún más y alcanza el 90% de su inclinación adulta con
la erupción de los premolares durante el segundo periodo transicional.
93Conforme la eminencia crece por formación endocondral la cavidad glenoidea
se profundiza más gracias a los procesos de aposición y reabsorción, en el
adulto, el cóndilo y el conducto auditivo llegan a ocupar casi, el mismo nivel.
Como hemos visto, la mandíbula, siendo el único componente móvil del
esqueleto cráneo facial., debe adaptarse a diversas circunstancias. Es
precisamente esta versatilidad y capacidad de reacción lo que permiten que se
produzcan las compensaciones necesarias para mantener adecuadas relaciones
anatómicas.
94
BIBLIOGRAFIA
Burstone Ch. Process of maturation and growth prediction. Am J
Orthodontics. 1953; Dec 19-12.
Canut J.A. Ortodoncia Clinica. la ed. Barcelona: Editorial Salvat; 1988.
Canut JA. Ortodoncia Clínica, 2a» Ed, Barcelona: Editorial Salvat; 1992.
Enlow D. Crecimiento maxilofacíal. 3ª Ed. México: Editorial
Interamericana; 1992.
Enlow D. Crecimiento facial. 2da ed. Philadelphia: W B Saunders; 1968.
Graber T. Ortodoncia. Teoría y Práctica. 3a Ed. México: Editorial
Interamericana; 1980.
Graber T M, Ortodoncia, Teoría y Práctica. 1 ed. México: Editorial Nueva
Interamericana; 1974.
Graber T, Swain B. Ortodoncia, principios generales y técnicas. 3a Ed.
Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1991.
Grave K, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt.
Am J Orthod. 1976; 69.
Grettlich W, Pyle S. Radiographic Atlas of skeletal development of the
hand and wrist. Stanford: Stanford University Press; 1959.
Johnston LE Jr. The functional matrix hypothesis: reflections and jaundiced
eye. En: Mc Namara JA jr. Editors. Factors affecting the growth of the
midface, monograph b. Craneofacial Growth Series Ann Arbor: Center for
Human Growth and Development; 1976.
95
Koskí K. Cranial growth center: facts ox fallacies?. Am J Orthod Dentofac
Orthop. 1992; 509-13.
Mc Namara J A, Brudon W, Tratamiento ortodoncico y ortopédico en la
dentición mixta. 2ª Ed. Ann Arbor: Needham Press; 1995.
Moss M, Smentijin L. The primary role of functional matrices in facial
growth. Am J Orthod. 1969; 55:566-577.
Moyers R. Manual de ortodoncia. 4ª Ed, Buenos Aires: Médica
Panamericana; 1992,
Petrovic A. Procesos de control en el crecimiento postnatal del cartílago
condilar de la mandíbula, Rev Iiberoamericana de Qrtodoncia. 1986; 1:11-
58.
Proífit W. Ortodoncia, Teoría y Práctica. 2 ª Ed.: Editorial Mosby; Madrid;
1994
Scott JH. The analysis of facial growth. Part II. The horizontal and vertical
dimensions. Am J Orthod. 1958; 44:507-512,
Sícher H. The growth of the mandible. Am J orthod oral Surg. 1947; (33):
30-35.
