MEDIDA DE LA FUNCIN RENAL Y EVALUACIN DEL COCIENTE ALBMINA/CREATININA

Cristina Gmez CoboAnlisis Clnicos (HSE)14 Marzo 2014

INTRODUCCIN La mayor parte de guas, incluyendo las KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) han

confirmado la definicin de ERC como un dao estructural y/o funcional del rin durante al

menos TRES MESES. El diagnstico puede realizarse segn uno de los siguientes criterios:

Directamente a partir de alteraciones histolgicas en la biopsia renal

Indirectamente por la presencia de albuminuria/proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario,

o a travs de tcnicas de imagen.

FG

La estrategia de evaluar de manera conjunta, la albuminuria/proteinuria al mismo tiempo que elIFG, ha ido cobrando fuerza en los ltimos tiempos, pues se ha reconocido que juntos tienen unmayor poder predictivo tanto de la magnitud de la lesin renal como tambin de su progresin

Hallan SI, Ritz E, Lydersen S, Romundstad S, Kvenild K, Orth SR. Combining GFR and Albuminuria toClassify CKD Improves Prediction of ESRD. J Am Soc Nephrol 2009: 20: 1069-77

La curva ROC proveniente de los datos de estos dos parmetros asociados muestra una altasensibilidad y especificidad, que no mejora sustancialmente cuando se le agregan otros datos

clnicos del paciente.

FG ALBUMINURIA/PROTEINURIA

QUE ES EL INDICE DE FILTRADO GLOMERULAR?

El ndice o tasa de filtrado glomerular es:

el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerularesrenales hacia el interior de la cpsula de Bowman.

Kf representa el producto de la permeabilidad de la pared de filtracin por su rea superficial, y sedenomina coeficiente de ultrafiltracin.

Pf es la presin neta de filtracin

TFG = Pf promedio * Kf

La funcin renal se basa en la limpieza de lasangre mediante los mecanismos de filtracin,

secrecin y reabsorcin.

FILTRADO GLOMERULAR:COMO CALCULARLO?

En la prctica, realizar este clculo resulta complicado, por ello se utilizan mtodos

indirectos que permitan estimar la TFG :

Lo podemos calcular utilizando un indicador que sepamos que solo es filtrado y totalmenteexcretado (ni reabsorcin , ni secreccin)

La cantidad de dicho soluto en orina por minuto debe ser la misma que es filtrada a travs del glomrulo por minuto

De el flujo plasmtico que llega al rin queremos saber cunto se filtra en condiciones normales?

FILTRADO GLOMERULAR: COMO CALCULARLO?

Qsol (o)/min = Qsol (p)/min

Qsol o/min = ndice de excreccin =[sol]o x VoQsol p /min = ndice de extraccin = [sol]p x Vp

([sol]o x Vo/min)Vp/min =

[sol]p Aclaramiento renal de la sustancia o depuracin

VFG (TFG o IFG).

MARCADOR IDEAL DE FG

El marcador ideal, para que su aclaramiento equivalga a la tasa de FG debe, ademsde no estar sujeto a mecanismos de reabsorcin o secrecin tubular:

1. No ser metabolizado ni excretado por otro rgano diferente del rin2. Ser una sustancia libremente filtrada a nivel de la membrana capilar glomerular3. No ser una sustancia txica, ni alterar la propia funcin renal

EXOGENOS

Inulina: GOLD ESTANDAR Istopos radiactivos (51Cr-EDTA, 99m Tc-

DTPA, 125I-Iotalamato) Agentes de contraste para rayos X (iohexol,

iotalamat o fro)

ENDOGENOS

Creatinina

FG: MARCADORES ENDOGENOS CREATININA: 113 Da de PM que

deriva del metabolismo de la creatina delmsculo esqueltico y de la ingesta decarne cocida de la dieta.

Liberado a la circulacin con una tasarelativamente constante, manteniendo unaconcentracin plasmtica estable

Menor: nios, mujeres, vegetarianos

Mayor: sujetos musculosos o de raza negra,ingesta de carnes cocidas

CALCULO DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA Se calcula a partir de la concentracin de

creatinina en orina de 24 horas, que serelaciona con la concentracin plasmtica enuna muestra de sangre obtenida al comienzo, alfinal o a mitad del perodo de recogida de laorina.

Los resultados se homogenizan refirindolos ala superficie corporal media de 1,73 m2

UCr x Vu x 1,73Acr= ____________

SCr x 1440 x Sc

LIMITACIONES DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA

Ha sido el mtodo mayoritariamente empleado como medida de FG. Sin embargo:

La sobreestimacin del FG, debido a la secrecin tubular: en individuos con funcin renal normal, oscila entre un 10 y un 40% Superior y menos predecible en individuos con ERC (hasta 70% para

FG inferiores a 40 mL/min/1,73m2.)

Los inconvenientes que suponen para el paciente la recogida de orina de24 horas.

Los errores cometidos durante el proceso de recogida de la orina de24 horas, que afectan sobre todo a nios y ancianos.

La importante carga laboral que representa para las salas dehospitalizacin y para el laboratorio trabajar con orinas de 24 horas (

ECUACIONES PARA LA ESTIMACIN DEL FG

Se han desarrollado diversas ecuaciones matemticas que permiten estimar la tasade FG basndose en los niveles de creatinina en el suero e incluyendo variables(edad, sexo, raza, tamao corporal,)

Son ms exactas y precisas que la valoracin del mismo a partir de la medidaexclusiva de creatinina

Entre ms de 40 ecuaciones de estimacin del FG publicadas hasta la fecha, las msconocidas y validadas en distintos grupos de poblacin son:

Cockcroft-Gault

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

ECUACION COCKCROFT-GAULT 1976 ha sido habitualmente utilizada en el ajuste de dosis de frmacos.

Se desarroll para valorar el ACCR a partir de una poblacin de: 249 individuos adultos, EDADES: 18 y 92 aos, SEXO: masculino

la excrecin de creatinina es cte e igual a su produccin.

La produccin de creatinina es proporcional a la masa muscular

La masa muscular se puede estimar a partir de: Peso, sexo, edad, multiplicados por distintos factores de correccin

METODO DE REF: las medias de dos aclaramientos de creatinina

Sobreestima la funcin renal cuando existe ERC sobre todo cuando coexiste obesidad o retencin de lquidos como consecuencia del aumento de peso que no

se corresponde a un aumento de la masa muscular

ECUACION MDRD

1070 adultos, ambos sexos, predominio de raza blanca y afectos de ERC; se utilizcomo medida del FG el aclaramiento con 125I-Iotalamato

EL FG se expres por 1,73 m2 de superficie corporal, multiplicando los valoresmedidos por 1,73 y dividiendo por el rea de superficie corporal (Dubois)

Es el resultado de un anlisis de regresin mltiple en el que intervinieron 6variables: urea, creatinina y albmina, la edad, el sexo y la etnia: MDRD-6.

Se valid en una poblacin de 558 individuos afectos de ERC, distintos de losutilizados para la obtencin de la misma.

El mismo grupo public un ao despus, una versin abreviada de la frmula con 4variables, MDRD-4

COMPORTAMIENTO DE LAS ECUACIONES

En los ltimos aos, se han publicado numerosos trabajos que tratan de valorar elcomportamiento de ambas ecuaciones en grupos de poblacin distintos de los utilizados para laobtencin de las mismas.

Los resultados obtenidos por los diferentes estudios varan en funcin de:

Las caractersticas de la poblacin estudiada El gold-standard utilizado para valorar el FG El mtodo de determinacin de creatinina

Dificilcomparar resultados

LIMITACIONES EN EL USO DE ECUACIONES:

LIMITACIONES EN LA UTILIZACION DE ECUACIONESPARA LA ESTIMACION DEL FG:

Los valores de filtrado glomerular superiores a 60 mL/min/1,73m2 deben serinformados como >60 mL/min/1,73 m2, debido a:

1) La ecuacin MDRD ha sido obtenida a partir de individuos con cierto grado deinsuficiencia renal.

2) Las diferencias metodolgicas observadas en la medida de la creatinina son msimportantes para aquellos valores de concentracin prximos a los lmites dereferencia, lo que se traduce en una mayor dispersin de los resultados de lasestimaciones para valores de filtrado glomerular superiores a 60 mL/min/1,73 m2.

LIMITACIONES EN LA UTILIZACION DE ECUACIONES:FALTA DE ESTANDARIZACION EN LA MEDICIN DE CREATININA

METODOS: diferentes grados de inexactitud, imprecisin y susceptibilidad ainterferencias de los mismos.

Variabilidad interlaboratorio en los resultados de la concentracin de creatinina condiferencias clnicamente significativas en las estimaciones del FG obtenidas a partirde las ecuaciones.

JAFF METODOS ENZIMATICOS

Qu grado de desviacin tiene el mtodo de creatinina de un determinadolaboratorio en relacin al del laboratorio en que se estim la ecuacin de MDRD?

El mtodo utilizado en el laboratorio del estudio MDRD fue un mtodo de Jaff cinticomodificado (Beckman ASTRA CX-3) que produce resultados inferiores, aproximadamente de20 mol/L (0,23 mg/dL), con respecto a otros mtodos cinticos

El gran inters y relevancia de este tema di lugar a la creacin de distintos grupos detrabajo internacionales con el objetivo de promover la estandarizacin de losmtodos de medida de creatinina y su armonizacin.

En el ao 2006, el National Institute of Standards (NIST) dispuso de un material de calibracin (SRM967) conmutable y con trazabilidad respecto al mtodo de referencia de espectrometra de masas pordilucin isotpica (IDMS).

Se recalibr el mtodo utilizado para la medicin de creatinina en el estudio MDRD, frente a unmtodo enzimtico de elevada exactitud, valorado por IDMS

Luego se reanalizaron 253 muestras congeladas de pacientes incluidos en la obtencin de la ecuacinoriginal demostrando la existencia de una desviacin de + 4,56 %

Levey AS, Coresh J, Greene J, Marsh J, Stevens L A, Kusek J, Van Lente, F, [F-FC142]. Expressing the MDRDStudy Equation for Estimating GFR with IDMS Traceable (GoldStandard) [on line]. Obtenido el 20 Diciembre2005 en. http://nkdep.nih.gov/labprofessionals/F_FC142.pdf .

El Laboratory Working Group del National Kidney Disease Education Program (NKDEP) haefectuado unas recomendaciones a los laboratorios clnicos sobre el tipo de ecuacin deestimacin del FG a utilizar.

Los laboratorios que utilicen mtodos con trazabilidad respecto a IDMS debern utilizar unanueva ecuacin desarrollada a partir de la revaloracin de la ecuacin MDRD-4 y que ha sidodenominada como MDRD-IDMS;

DONDE ESTAMOS?

Desde hace unos aos se est trabajando en la bsqueda denuevos marcadores y en el desarrollo de nuevas frmulas paramejorar la exactitud y precisin de las estimaciones del FG y laprediccin de acontecimientos adversos

ECUACIN CKD-EPI

El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) es un grupo deinvestigacin dependiente del National Institute of Diabetes and Digestive andKidney Disease (NIDDK) formado para desarrollar y validar ecuaciones deestimacin del FG a partir de datos procedentes de distintos estudios

2009: nueva ecuacin, denominada CKD-EPI, desarrollada a partir de una poblacinde 8.254 individiduos

Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, FeldmanHI, et al, CKD-EPI (Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate.Ann Intern Med2009;150(9):604-12

PROTEINURIA /ALBUMINURIA

MANEJO RENAL DE LAS PROTEINAS

El ultrafiltrado glomerular debe atravesar elendotelio vascular fenestrado, lamembrana basal glomerular (MBG) yclulas epiteliales con sus podocitos.

BARRERA CARGA IONICA

BARRERA TAMAO

Las protenas filtradas por elglomrulo son reabsorbidas porel tbulo proximal en procesosque dependen de suscaractersticas fsico-qumicas.

PROTEINURIA

En condiciones normales, un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg deprotena/da, de los cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a albmina y elresto est formado por la protena de Tamm-Horsfall y por pequeas cantidades deprotenas de bajo peso molecular.

El trmino proteinuria se utiliza para indicar la presencia de concentraciones deprotena en orina por encima del intervalo de referencia.

Pese a la importancia de la deteccin y monitorizacin de la proteinuria en eldiagnstico y seguimiento de la ERC, no existe consenso entre las guas deprctica clnica publicadas, sobre:

cules son los valores que indican su presencia???

si sta debe ser definida en trminos de albmina o de protena???

el tipo de espcimen ms adecuado para su medida???

la utilidad de la tira reactiva como mtodo inicial de cribado. ???

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

1. ESPECIMEN2. UNIDADES DE EXPRESION DE RESULTADOS3. MAGNITUD A DETERMINAR: PROTEINURIA VS ALBUMINURIA4. VALORES DE CORTE5. POBLACION DIANA

Aconsejan el uso de la muestra de orina,preferiblemente la obtenida de laprimera miccin de la maanaaunque una orina aleatoria tambin esadmisible

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

1. ESPECIMEN

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

Otras: Sistema Internacional de Unidades (mg/mmol).

2. UNIDADES DE EXPRESIN DE RESULTADOS

mg/gPARADE (nios),

KDOQI, JNC-7, CARI, KDIGO, ADA y SEN-

semFYC

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

Todas coinciden en que el anlisis de protena en orina carece de suficiente sensibilidad paraidentificar la presencia de nefropata diabtica incipiente y aconsejan la determinacin de ACRcon periodicidad anual.

En otras circunstancias, la recomendacin de usar ACR o PR/CR es variable.

As, KDOQI, KDIGO, ADA, NICE, JNC-7 y SEN-semFYC aconsejan preferentemente el uso deACR

PARADE (nios), CARI, SIGN, UK Guidelines, Welsh Renal NSF y CSN recomiendan PR/CR

3. MAGNITUD A DETERMINAR: PROTEINURIA vs ALBUMINURIA

a) En individuos adultos mediante la determinacin ACR: .

La albuminuria es un marcador mas sensible que la proteinuria en el contexto de ERC debida a DM, HTA o enfermedad glomerular, todas ellas etiologas responsables de la mayora de ERC en

el adulto.

b) En nios sin DM: PR/CR

En la infancia la prevalencia de ERC debida a DM o HTA es mucho menor que en adultos; encambio existe una elevada prevalencia de ERC debida a anomalas en el tracto urinario oalteraciones tubulares congnitas que pueden cursar con proteinuria no glomerular

C) En nios con DM de inicio post-puberal y ms de 5 aos de evolucin: ACR.

En individuos con ERC y proteinuria clnicamente significativa es posible realizar la monitorizacin a partir del PR/CR:

ACR > 500 mg/g (> 300 mg/g si diabtico)

La proporcin de albmina en orina respecto a la concentracin de protena no es constante: no se recomienda el uso de factores para la conversin del cociente ACR en PRCR o viceversa

5% para valores de PR/CR < 22 mg/g 70 % para valores de PR/CR > 792 mg/g

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

Micro y macroalbuminuria: son confusos y equvocos Sustituidos, respectivamente, por el de albuminuria en rango elevado y en rango muy

elevado o albuminuria clnica

Todo paciente con ERC (FG < 60 mL/min y/o dao renal)

La mayora de las guas internacionales y el documento de consenso espaol SEN-SEMFYC de2007:Grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC: cribado anual para evaluar el FG y la

albuminuria

(diabticos, hipertensos, con ECV, mayores de 60 aos o con antecedentes familiares de ERC)

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA

5. POBLACION DIANA

ELEVACIONES TRANSITORIAS:

descompensaciones agudas (intensa HTA o hiperglucemia durante periodos cortos de tiempo)

enfermedades febriles agudas ejercicio fsico intenso insuficiencia cardiaca congestiva sobrecarga protenica

FALSOS POSITIVOS

Infecciones del tracto urinario

Hematuria de origen post-renal

Los cambios debern ser valorados despus de 6 a 12meses en aquellos pacientes que requieran terapia antihipertensiva o anualmente en los normotensos

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA ALBUMINURIA

METODOS PARA LA VALORACIN DE LA ALBUMINURIA/PROTEINURIA

METODOS DE CRIBADO (Tiras reactivas) :

KDOQI las aceptan siempre que el resultado positivo sea confirmado mediante una medida cuantitativa, ms sensible y especfica.

METODOS CUANTITATIVOS

ALBUMINURIA : Inmunoturbidimetra o Nefelometra / HPLC PROTEINURIA: Turbidimtricos /Fijacin de colorantess

CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS

Albuminuria es menos estable en muestras conconcentraciones bajas

Realizar la medicin lo antes posible

Es estable a 2-8 C durante 7 das.

CLASIFICACIN DE LA ERC

Clsicamente se ha utilizado una clasificacin en estadios de ERC basada en el valor del FG

De acuerdo con el FG calculado o estimado con las diversas frmulas, se clasificaba la ERC en los siguientes estadios:

CLASIFICACIN DE LA ERC

A partir de los resultados de distintos estudios clnicos que incluyenindividuos normales, individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientescon ERC, KDIGO valor la posibilidad de establecer una nueva clasificacinpronstica de la ERC basada en estadios de FG y albuminuria

Esta clasificacin contempla una divisin de categoras de riesgo en funcindel FG (G1-G5) que se complementa con 3 categoras de riesgo segn A/CR

La existencia de una clasificacin basada no nicamente en el FG, sino tambin en el grado de proteinuria ayudar a una mejor estratificacin para el riesgo de progresin de la ERC.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

MEDIDA DE LA FUNCIN RENAL Y EVALUACIN DEL COCIENTE ALBMINA/CREATININA INTRODUCCINNmero de diapositiva 3QUE ES EL INDICE DE FILTRADO GLOMERULAR?FILTRADO GLOMERULAR: COMO CALCULARLO?FILTRADO GLOMERULAR: COMO CALCULARLO?MARCADOR IDEAL DE FGFG: MARCADORES ENDOGENOSCALCULO DEL ACLARAMIENTO DE CREATININALIMITACIONES DEL ACLARAMIENTO DE CREATININAECUACIONES PARA LA ESTIMACIN DEL FGECUACION COCKCROFT-GAULTECUACION MDRDNmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15COMPORTAMIENTO DE LAS ECUACIONESLIMITACIONES EN LA UTILIZACION DE ECUACIONES PARA LA ESTIMACION DEL FG:LIMITACIONES EN LA UTILIZACION DE ECUACIONES:FALTA DE ESTANDARIZACION EN LA MEDICIN DE CREATININADONDE ESTAMOS?ECUACIN CKD-EPINmero de diapositiva 25MANEJO RENAL DE LAS PROTEINASPROTEINURIANmero de diapositiva 28ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICANmero de diapositiva 30ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICAASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICANmero de diapositiva 33Nmero de diapositiva 34ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICAASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE PRCTICA CLNICANmero de diapositiva 37METODOS PARA LA VALORACIN DE LA ALBUMINURIA/PROTEINURIA CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS CLASIFICACIN DE LA ERCCLASIFICACIN DE LA ERCNmero de diapositiva 42Nmero de diapositiva 43Nmero de diapositiva 44