ACTIVIDADES INTELIGENTES, TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA Actividades preventivas en la

mujer con resultados contraintuitivos Enrique Gavilán Médico de Familia

Granada, 5 septiembre 2013 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA)

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Carne de cañón preventivo

Cribado cáncer mama

Silogismo esperado

1.  El Cáncer de mama mata 2.  La mamografía ayuda a detectar

cáncer de mama (previa confirmación por biopsia)

3. Ergo, la mamografía salva vidas

Mortalidad, ranking

Cáncer mama, 7º causa muerte

en mujeres en España 2011

(INE)

Situación en España

Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. Eurostat 2009

Efectividad cribado

•  Detecta cáncer, ya que aumenta incidencia

Haukka G, et al. PLoS ONE 6(9): e22422 Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877

Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6 Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10

Mandelblatt JS, et al. Ann Intern Med. 2009;151:738-47

•  No reduce mortalidad global •  Reducción mortalidad cáncer mama: 5-19%

NNTs y NNHs

•  Asumiendo 15% efectividad y sobrediagnóstico 30%...

hay que cribar a 2000 mujeres durante 10 años para conseguir “salvar” 1 vida por cáncer de mama, mientras que 10 serán tratadas innecesariamente y 200 serán falsos positivos (incertidumbre, ansiedad)

Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877

¿Qué detecta?

Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92

¿Qué detecta?

Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005

Contribución cribado a descenso mortalidad

•  Entre 3-13% (según RRR 5 o 20%) Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6

•  Añade 10% a efecto (18%) otras causas (incremento sensibilidad población, herramientas diagnósticas más sensibles, mejora tratamiento) Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10

Sobrediagnóstico •  Estimaciones de alrededor 30%-50% •  3 décadas cribado EEUU = 1,3 millones mujeres •  En Catalunya:

Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ. 2009;339:b2587

Sobrediagnóstico

Román R, et al. Annals of Oncology 23: 104–111, 2012

Al César lo que es del César

•  The term “cancer” should be reserved for describing lesions with a reasonable likelihood of lethal progression if left untreated

•  Propuesta: –  Redefenirlas como lesiones indolentes de origen

epitelial (indolent lesions of epithelial origin –IDLE-) –  Diferenciar cáncer biológico (agresivo, mal

pronóstico) del histológico (poco lesivo, buen pronóstico)

•  Error pronóstico, no diagnóstico Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92. Esserman L, et al. JAMA. 2013 (en prensa) Gérvas J, Pérez-Fernández M. Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). Ed. Los libros del lince, 2013

Mamobus Implementado en España desde 1990-2000

Castells X, et al. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01

•  Descenso del 1,8% anual a partir 1992-1994

Cabanes A, el al. Cancer Epidemiol. 2009;33:169-75

Evolución mortalidad 1980-205

Evolución mortalidad 1999-2011 Tasa mortalidad por cáncer mama por 100.000 mujeres

% Δ P1-P2: Porcentaje de incremento acumulado entre el periodo 1 y el 2 Elaboración propia en base a datos del Instituto Nacional de Estadística

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Todas las edades

30-34 años

35-39 años

40-44 años

45-49 años

50-54 años

55-59 años

60-64 años

65-69 años

70-74 años

75-79 años

80-84 años

85-89 años

-4,6

-20,4

-11,3

-12,9

-11,4

-14,0

-12,1

-13,3

-18,3

-13,0

-9,1

-1,3

-0,3

Periodo 1 Periodo 1

% Δ P1-P2

Conclusiones cribado cáncer mama

•  Sirve para detectar cáncer, pero no discrimina entre precoces-localizados y los avanzados-extendidos

•  No efecto sobre mortalidad global •  Efecto muy discreto sobre mortalidad por cáncer •  Impacto real del cribado, aún más bajo •  Alta tasa sobrediagnóstico y falsos positivos •  Tasas mortalidad en España cáncer mama han

descendido discretamente, siendo cribado solo en parte responsable

•  Evaluar resultados en salud programa cribado y reconsiderar su continuidad (y alternativas)