Med Clin (Barc). 2012;139(13):566–571

Original

Cribado neonatal ampliado en la Region de Murcia. Experiencia de tres anos

Marıa Jesus Juan-Fita a,*, Jose Marıa Egea-Mellado a, Inmaculada Gonzalez-Gallego a,Marıa Rosa Moya-Quiles b y Asuncion Fernandez-Sanchez c

a Seccion de Metabolopatıas, Centro de Bioquımica y Genetica Clınica, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espanab Seccion de Genetica Molecular, Centro de Bioquımica y Genetica Clınica, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espanac Centro de Bioquımica y Genetica Clınica, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 28 de junio de 2011

Aceptado el 11 de octubre de 2011

On-line el 3 de diciembre de 2011

Palabras clave:

Cribado neonatal ampliado

Espectrometrıa de masas en tandem

Sangre impregnada en papel

Error congenito del metabolismo

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: La deteccion precoz de errores innatos del metabolismo mediante espectrometrıa

de masas en tandem permite ampliar el cribado tradicional de fenilcetonuria e hipotiroidismo primario

congenito a aminoacidopatıas, acidurias organicas y alteraciones de la beta-oxidacion mitocondrial. En

la Region de Murcia tambien se detecta la fibrosis quıstica y la deficiencia de biotinidasa. El objetivo de

este estudio es describir nuestra experiencia en el cribado neonatal ampliado y definir la prevalencia de

cada uno de los errores congenitos del metabolismo detectados precozmente.

Pacientes y metodo: El programa de cribado metabolico neonatal expandido se ha realizado desde marzo

de 2007 hasta octubre de 2010 y ha permitido analizar un total de 71.595 recien nacidos utilizando

tecnicas como la espectrometrıa de masas en tandem, el fluoroinmunoensayo o tecnicas colorimetricas.

Resultados: Se han detectado 38 pacientes (prevalencia 1:1.884) mediante espectrometrıa de masas en

tandem, 13 se han diagnosticado de fibrosis quıstica (prevalencia 1:5.507), 38 de hipotiroidismo

primario congenito (prevalencia 1:1.884) y uno por deficiencia de biotinidasa. La frecuencia global de

metabolopatıas es de 1:804. El valor predictivo positivo para los resultados obtenidos por espectrometrıa

de masas en tandem fue de 20,25%. Hubo 2 falsos negativos (que fueron diagnosticados posteriormente

de fibrosis quıstica y aciduria metilmalonica) y se detectaron 6 pacientes no neonatales.

Conclusiones: Nuestros datos apoyan la necesidad de unificar el cribado neonatal en todas las

comunidades espanolas para la deteccion de un panel de enfermedades metabolicas y proporcionar a

cada recien nacido las mismas oportunidades para el diagnostico precoz.

� 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Expanded newborn screening in the Region of Murcia, Spain. Three-yearsexperience

Keywords:

Expanded neonatal screening

Mass Spectrometry

Dried blood spot sample

Inherited metabolic disease

A B S T R A C T

Background and objective: The early detection of inborn errors of metabolism by mass spectrometry

allows expanding the traditional neonatal screening of phenylketonuria and congenital hypothyroidism

to test for aminoacidopathies, fatty acid oxidation disorders and organic acid metabolic disorders. Cystic

fibrosis and biotinidase deficiency screening is implemented in the Region of Murcia. The aim of the

study is to describe our experience in the expanded neonatal screening and to define the prevalence of

each of the metabolic disorders early detected.

Patients and methods: Since March 2007 until October 2010, a total of 71,595 neonates were screened

with this expanded program by mass spectrometry, fluoroimmunoassay or colorimetric methods.

Results: Thirty-eight patients (prevalence 1:1,884) were diagnosed of inborn errors of metabolism by

mass spectrometry, 13 patients of cystic fibrosis (prevalence 1:5,507), 38 of congenital hypothyroidism

(prevalence 1:1,884) and one of biotinidase deficiency. To date, the global frequency of inborn errors of

metabolism is estimated to be 1:804. The positive predictive value for the results obtained by mass

spectrometry was 20.25%. Two false negative patients were not identified (cystic fibrosis and

methylmalonic aciduria patients) and 6 non neonatal patients were detected through expanded

neonatal screening.

www .e lsev ier .es /m ed i c in ac l in ic a

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mariaj.juan2@carm.es (M.J. Juan-Fita).

0025-7753/$ – see front matter � 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.medcli.2011.10.007

M.J. Juan-Fita et al / Med Clin (Barc). 2012;139(13):566–571 567

Conclusions: Our data support the necessity of unifying the set of metabolic diseases to be screened in all

Regions of Spain for early detection of a defined panel of inborn errors of metabolism and to provide

every newborn the same opportunities to be early diagnosed.

� 2011 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

Actualmente, en los programas de cribado neonatal (PCN) sepueden detectar un gran numero de errores congenitos delmetabolismo (ECM) como los relacionados con el metabolismode aminoacidos y acidos organicos o los defectos de la beta-oxidacion de los acidos grasos. Esto ha sido posible gracias a laintroduccion de la espectrometrıa de masas en tandem (MS/MS,por mass spectrometry), ya que esta tecnologıa permite la deteccionde varios perfiles metabolicos en un unico analisis. Sin embargo, noexiste todavıa consenso universal sobre que patologıas cribar. Ası,en Norteamerica se ha definido un panel uniforme de enferme-dades a cribar para detectar un mınimo de ECM en cada uno de losPCN americanos1, mientras que en la Union Europea no hayacuerdo del numero mınimo de enfermedades a incluir2 y cada paıseuropeo define su propio panel. En paıses como Portugal existe unlaboratorio centralizado que permite un PCN uniforme en todos losrecien nacidos analizados en dicho territorio3, mientras que enotros paıses ni siquiera hay consenso sobre los servicios de cribadoneonatal ofertados en las distintas regiones. Este es el caso deEspana, pues al haberse realizado las transferencias en materiasanitaria a las comunidades autonomas, cada una de ellas define lasenfermedades a incluir en el cribado neonatal4. En el ano 2000,Galicia fue pionera en la inclusion de la MS/MS en el cribadoneonatal espanol. A ella le han seguido comunidades como Regionde Murcia, Extremadura, Aragon o Andalucıa. Recientementevarias sociedades cientıficas espanolas han elaborado un docu-mento de consenso para redefinir los criterios de las enfermedadesa incluir en los PCN de cada una de las comunidades espanolas5.

En la Region de Murcia, el PCN se establecio para lafenilcetonuria (PKU) en 1976 y para el hipotiroidismo primariocongenito (HC) en 1981. La introduccion de la MS/MS en 2007permitio ampliar el cribado neonatal a un buen numero deenfermedades. Ese mismo ano tambien se inicio la deteccionprecoz de la fibrosis quıstica (FQ). Por ultimo, en 2010 se incluyo eldiagnostico precoz de la deficiencia de biotinidasa (DB)6.

El objetivo de este trabajo consiste en describir nuestraexperiencia en cribado neonatal durante un perıodo de 39 meses,ası como definir la prevalencia real de cada una de lasenfermedades con el fin de que otras comunidades autonomaspuedan utilizar nuestra experiencia en la toma de decisiones sobrelas enfermedades a incluir en su propio PCN.

Material y metodo

Sujetos de estudio

Durante el perıodo comprendido entre marzo de 2007 y octubrede 2010 se analizaron un total de 71.595 recien nacidos, de los queel 6,5% provienen de Melilla, por razones historicas. Las muestrasde sangre se impregnaron en un papel de filtro Scheicher y Schuell903 al tercer dıa de vida o a las 48 horas tras la ingesta.

Metodos analıticos

Para la deteccion de las aminoacidopatıas, acidurias organicas ydeficiencias de la beta-oxidacion mitocondrial se utilizo el analisiscuantitativo de aminoacidos y acilcarnitinas, en sangre impreg-nada en papel, mediante MS/MS, y se analizaron como butil esteres

en un espectrometro de masas en tandem API 3200 (AppliedBiosystems1, Toronto, Canada) mediante el modo de perdida defragmentos neutros (M/Z 102) para aminoacidos y el modoprecursor ion (M/Z 85,1) para acilcarnitinas7. Los patrones internospara MS/MS se adquirieron en Cambridge Isotope Laboratories Inc(Andover MA, EE.UU.). La determinacion de tripsina inmuno-rreactiva (IRT), tirotropina (TSH) y T4 se realizo mediantefluoroinmunoensayo utilizando los kits DELFIA1 (PerkinElmer1,Turku, Finlandia) y las medidas de fluorescencia se realizaron en ellector multicanal Victor Wallac (PerkinElmer1). El cribado de FQ serealizo siguiendo un protocolo IRT/IRT/DNA, lo que supone unanalisis simultaneo de IRT y mutaciones en una segunda muestracuando los valores de IRT estan por encima del punto de corteestablecido en una primera muestra. Para ello, se establecieron2 puntos de corte distintos en funcion de la edad del recien nacido.

Finalmente, para la medida de la actividad biotinidasa se utilizoun ensayo simple colorimetrico descrito previamente.

Algoritmos utilizados durante el proceso analıtico

En el estudio de acilcarnitinas y aminoacidos las muestras seanalizan de forma individual y si los resultados estan dentro delrango control se informa como no alteracion. Cuando los valoresobtenidos estan por encima del punto de corte, se repite de nuevoel analisis por duplicado, tomando como resultado la media de las3 determinaciones. Si el valor medio esta por encima del punto decorte se solicita una segunda muestra, que de seguir alteradaprovocarıa la solicitud de las muestras necesarias para descartar oconfirmar una determinada enfermedad.

Para el cribado de la FQ, si los valores de IRT estan por encimadel punto de corte en 2 muestras consecutivas se realizasimultaneamente el test de sudor y el estudio de las mutacionesmas frecuentes del gen CFTR. Si el test del sudor es positivo pero lasmutaciones mas frecuentes son negativas se procede al analisis delgen CFTR mediante secuenciacion y MLPA (multiplex ligation-

dependent probe amplification).

Criterios de exclusion de las muestras

Se excluyeron las muestras en los casos en los que la sangreimpregnada en papel no supero los criterios mınimos de calidad(cantidad insuficiente de sangre impregnada en papel, muestrascoaguladas, sobresaturadas o con anillos de suero). Esta exclusionprovoco la solicitud de una nueva muestra.

En los casos en que las muestras de recien nacidos se tomaron aedades superiores a un mes de vida, los valores de IRT no secuantificaron, sino que se envio una carta a los padres para que elpediatra evaluase las condiciones clınicas del recien nacido ysolicitase, en caso necesario, pruebas complementarias.

Estudios de confirmacion diagnostica

Los estudios de confirmacion bioquımica en muestras de sangreu orina lıquida se realizan cuando los resultados de muestras desangre impregnada en papel eran positivos en los analisis de2 muestras consecutivas. Estos casos positivos se confirmaronutilizando otros metodos, siguiendo protocolos estandares. Ası, eldiagnostico bioquımico de confirmacion de la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCADD) se realizomediante la deteccion de hexanoilglicina y/o suberilglicina en

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orina y de acido cis-decenoico en plasma8. Para el analisis de acidosorganicos en orina se utilizo un cromatografo de gases acoplado aun espectrometro de masas (CG-MS) formado por un cromatografo5890 A de la serie II y un espectrometro de masas 5971 A (Hewlett-Packard, Analytical Products Group, Delaware, EE.UU.)9. Para lacuantificacion de aminoacidos en sangre se utilizo un cromato-grafo de intercambio ionico (Biochrom 30, Cambridge, ReinoUnido).

Para el analisis de mutaciones, las muestras de ADN genomicose aislaron de sangre periferica total siguiendo protocolosestandares. El analisis de las mutaciones mas frecuentes del genCFTR se realizo utilizando el kit PCR OLA CF Genotyping Assay(Abbott, Wiesbaden, Alemania), siguiendo las recomendacionesdel fabricante. El analisis de las mutaciones p.K710X y c.1811 + 1.6Kb A > G, que son frecuentes en la poblacion estudiada10 y novienen incluidas en el kit, se realizo mediante PCR-RFLP. Enaquellos pacientes con el test de sudor positivo y con genotipoincompleto se realizo el analisis del gen CFTR mediante secuen-ciacion11. Finalmente, para detectar reordenamientos se utilizo elkit MLPA SALSA P091 CFTR (MRC_Holland, Amsterdam, Holanda).El analisis de las mutaciones en los genes causantes de MCADD y3-hidroxi-acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD) serealizo mediante secuenciacion12,13. La busqueda de mutacionesen el gen GCDH de la aciduria glutarica tipo I (AG I) y en el de labiotinidasa se realizo en el Institut de Bioquımica Clınica deBarcelona y el Centro de Diagnostico de Enfermedades Molecularesde Madrid, respectivamente. La confirmacion enzimatica deenfermedad de jarabe de arce (MSUD) se realizo mediante estudiosde descarboxilacion de [1-14C] leucina en fibroblastos (Centro deDiagnostico de Enfermedades Moleculares, Madrid).

Resultados

Durante el perıodo de estudio se identificaron mediante MS/MS38 pacientes con 11 enfermedades metabolicas diferentes(prevalencia 1:1.884) (tabla 1). La prevalencia fue de 1:3.768 sino se incluıan las PKU ni las hiperfenilalaninemias (HPA). Denuestros resultados se deduce un ındice de falsos positivos del0,28% y un valor predictivo positivo del 20,25%. Por otra parte, losfalsos positivos analizados por MS/MS descendieron desde un5,92% en 2007 a un 2,2% en 2009.

Tras HC, HPA y FQ, la aciduria metilmalonica (AMM) fue lacuarta enfermedad metabolica en frecuencia (prevalencia 1:7.955),con 9 pacientes detectados. Dos de estos pacientes murieron alpoco de ser diagnosticados y otro tuvo sıntomas clınicos devomitos y descompensacion bioquımica a los 23 meses de edad

Tabla 1Alteraciones identificadas mediante espectrometrıa de masas en tandem en el Program

Enfermedad metabolica

hereditaria

N.8 de casos Metabolito diagnostico

primario

Val

ind

HPA 15 Phe 114

PKU 5 Phe 140

MCADD 3 C8 2

AMM 10 C3 2

GA-I 1 C5-DC 1

LCHAD 1 C16-OH 0

C18-OH 0

IVA 1 C5 3

MSUD 1 Leu + ile 364

Tirosinemia no tipo I 1 tyr 182

Total 38

AMM: aciduria metilmalonica; C3: propionilcarnitina; C5: isovalerilcarnitina; C5-DC: glu

OH: hidroxi-octadecanoilcarnitina; GA-I: aciduria glutarica tipo I; HPA: hiperfenilalan

deshidrogenasa de cadena larga; Leu: leucina; MCADD: deficiencia de acil-CoA deshidro

PKU: fenilcetonuria; tyr: tirosina.

tras un episodio de fiebre. Los otros pacientes diagnosticadospermanecieron asintomaticos. Uno de estos pacientes fue un falsonegativo ya que presento valores de C3 y C3/C2 por debajo delpunto de corte establecido (C3 = 2,85 mM; C3/C2 = 0,13; valoresnormales por debajo de 3,0 mM [p95,4] y 0,14 [p92], respectiva-mente). El paciente fue diagnosticado por la sintomatologıa clınica.

De entre las enfermedades metabolicas de la oxidacion deacidos grasos por cribado neonatal se detectaron 3 casos deMCADD y un caso de LCHAD (tabla 1). Solo uno de los 3 casosde MCADD tuvo que ingresar por urgencias en el momento delnacimiento. Los otros 2 fueron asintomaticos. Los 3 pacientespresentaron la mutacion prevalente c.985A > G en homocigosis. Elpaciente diagnosticado de LCHAD presento altas concentracionesde acilcarnitinas de cadena larga y se detectaron acidos dicarboxı-licos inespecıficos en orina cuando se realizo la confirmacionbioquımica (genotipo c. [1528G > C]+.[1528G > C]). Ademas, lamadre curso con una descompensacion por preeclampsia duranteel embarazo, hallazgo frecuente en esta enfermedad. El pacientepermanecio asintomatico hasta la edad de 12 meses, momento enel que tuvo que ser ingresado en un hospital por presentar vomitoscıclicos.

Tambien se diagnosticaron 3 casos de acidurias organicas. Unode ellos fue una AG I (genotipo c. [1240C > T]+.[215T > C]) en unanina que nacio con megacefalia y tuvo una crisis agudaencefalopatica con hipotonıa a los 4 meses de edad(C5DC = 1,85 mM, valor control = 0,03-0,29 mM). Otro fue unpaciente con aciduria isovalerica que presento valores de C5elevados (C5 = 3,2 mM, valor control < 0,5 mM) e isovalerilglicinaen orina (269 mmol/mol creat, valor control < 5 mmol/mol creat).Otro de los casos fue un paciente diagnosticado de MSUD con altosvalores de aminoacidos ramificados (tabla 1). Los valores dealoisoleucina se elevaron tras sobrecarga proteica controlada. Ladescarboxilacion de [1-14C] leucina fue muy baja (media [DE] de 90[16] pmol/h/mg proteına; media controles intraensayo de 179 [4]pmol/h/mg proteına), confirmandose esta enfermedad. Final-mente, otro paciente fue diagnosticado de deficiencia de biotini-dasa (genotipo c.[1330G > C]+.[1368A > C]).

Mediante inmunoensayo se detectaron 13 pacientes de FQ(prevalencia 1:5.507) (tabla 2) y 38 de HC (prevalencia 1:1.884). Deforma global, uno de cada 804 recien nacidos analizados en el PCNde la Region de Murcia fue diagnosticado de alguna enfermedadmetabolica.

Ademas de los casos ya expuestos, el PCN ampliado permitiodiagnosticar a 6 familiares de recien nacidos cribados por MS/MS:una madre vegetariana con deficiencia de cobalamina cuyo hijopresentaba altos valores de C3 en sangre, un caso de MCADD, un

a de Cribado Neonatal de la Region de Murcia

ores/rango de los metabolitos

icadores de la enfermedad (mM)

Valores control

(mM)

Prevalencia de la

enfermedad

,055-127,568 23,507-89,655 1:4.773

,241-876,344 23,507-89,655 1:14.319

,419-12,978 0,029-0,258 1:23.865

,855-7,475 0,417-7,48 1:7.955

,850 0,032-0,286 1:71.595

,361 0,013-0,129 1:71.595

,362 0,011-0,110

,520 0,047-0,611 1:71.595

,908 85,465-294,163 1:71.595

,493 26,825-163,751 1:71.595

1:1.884

tarilcarnitina; C8: octanoilcarnitina; C16-OH: hidroxi-hexadecanoilcarnitina; C18-

inemia; Ile: isoleucina; IVA: aciduria isovalerica; LCHAD: deficiencia de acil-CoA

genasa de cadena media; MSUD: enfermedad de jarabe de arce; Phe: fenilalanina;

Tabla 2Resultados de tripsina inmunorreactiva, genotipo y test de sudor de pacientes con fibrosis quıstica y portadores diagnosticados en el Programa de Cribado Neonatal de la

Region de Murcia

Valor de la primera IRT (ng/ml);

vn (< 20 dıas) = 58,5 ng/ml

Valor de la segunda IRT (ng/ml);

vn (21-30 dıas) = 44 ng/ml

Genotipo Test de sudor

Pacientes

96 No realizado c.2789+5G>A/c.1811+1.6KbA>G Positivo

73 38 p.I507del/p.L206W Positivo

392 352 p.F508del+p.I1027T/c.1811+1.6KbA>G Positivo

192 215 p.F508del/c.2869insG Positivo

114 141 p.F508del/p.F508del Positivo

136 195 p.F508del/p.L206W Positivo

137 154 p.H609R/p.H609R Positivo

324 209 p.F508del/p.F508del Positivo

148 133 p.F508del/p.F508del Positivo

167 178 p.F508del/p.G85E Positivo

170 157 p.F508del/c.2789+5G>A Positivo

166 No realizado c.711+1G>T/p.CFTRdel22,23 Positivo

66 67 p.Y1014C/5T Negativo

Portadores

168 95 c.3849+10kbC>T / - Negativo

79 82 p.A1006E+5T/- Negativo

IRT: tripsina inmunorreactiva.

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paciente de AMM hermano de uno de los recien nacidos afectadosde esta enfermedad tras realizar asesoramiento genetico familiar y3 madres con deficiencia de beta-metilcrotonil CoA carboxilasacuyos hijos presentaron valores de C5OH por encima del punto decorte.

Discusion

La prevalencia de ECM en la Region de Murcia tras laincorporacion del cribado neonatal mediante MS/MS es notable-mente mas alta que la encontrada en otros lugares comoTaiwan14 o Mexico15 y ligeramente superior a las de otras zonasde latitud similar como la Toscana16 o Portugal3. Tambien essuperior a la de otras zonas como California (prevalencia1:6.500)17 o Grecia (prevalencia 1:5.625)18 cuando se excluyedel computo la PKU y la HPA. Considerando de forma global todaslas enfermedades analizadas en el PCN de la Region de Murcia,que ademas de las que aquı se mencionan incluye tambien el HC,uno de cada 804 recien nacidos son diagnosticados de algunaenfermedad. Este resultado guarda correlacion con la incidenciadefinida por el Proyecto Colaborativo Region 4 Genetics, unprograma a nivel mundial para mejorar la calidad de loslaboratorios de cribado neonatal. Dicho programa tiene, entreotros objetivos, el definir un ındice de deteccion mediante MS/MSinferior a 1:3.000 nacimientos. Todos los resultados evidencianque, independientemente de la prevalencia individual de losECM, la incidencia global al considerar todas las enfermedadesdiagnosticadas es alta. Si extrapolasemos nuestros resultados atoda la poblacion neonatal espanola, se deberıan realizar mas de400 nuevos diagnosticos al ano, un numero superior aldiagnosticado en la actualidad. Estos resultados guardan relacioncon la incidencia teorica anual espanola predicha por el grupo deGalicia (1:702 recien nacidos vivos)19, lo que sugiere que, enEspana, los ECM estan infradiagnosticados de forma precoz y nose van a poder conocer los beneficios del cribado neonatalampliado ni la prevalencia real de estas enfermedades hasta queno se instaure dicho cribado ampliado en todo el territorionacional.

El Proyecto Colaborativo Region 4 Genetics ha definido comoındice de alta calidad una reduccion del ındice de falsos positivospor debajo del 0,3% y un aumento del valor predictivo positivosuperior al 20%20. Nuestros resultados estan dentro de los valores

definidos por este programa internacional, lo que avala la calidaddel PCN en la Region de Murcia.

Igual que en otros paıses u otras comunidades autonomasespanolas, la enfermedad que se detecta con mayor frecuencia enla Region de Murcia es el HC. En cuanto a las enfermedadesmetabolicas hereditarias, la HPA es la mas comun. Los pacientescon HPA no estan sujetos a dieta hipoproteica, por lo que algunoscolectivos consideran esta enfermedad como un error leve delmetabolismo21. Sin embargo, en nuestra comunidad, el Servicio deGastroenterologıa realiza un seguimiento bioquımico a todos lospacientes (sobre todo del sexo femenino) durante toda su vida,prestando especial atencion en su etapa reproductiva. Ademas,algunas PKU malignas debutan como HPA22. Estas son algunas delas razones por las que el PCN de la Region de Murcia ha incluido lasHPA como enfermedades metabolicas a cribar precozmente,especialmente para que las mujeres puedan recibir asesoramientogenetico preconcepcional y de planificacion familiar cuando lorequieran.

La prevalencia de AMM obtenida en la Region de Murcia es lamas alta de las descritas en la bibliografıa. De hecho, la ClınicaMayo definio una prevalencia de 1:16.30923, en Taiwan ha sido de1:106.79514, en la Toscana de 1:80.00016 y en California de1:193.924 conjuntamente para las acidemias propionica y AMM17.Estos resultados podrıan explicarse si tenemos en cuenta los altosniveles de inmigracion en nuestra region. De hecho, los padres de 6de los recien nacidos diagnosticados de AMM procedıan del Nortede Africa y Sudamerica. En el perıodo 2000-2009 la poblacioninmigrante (principalmente de America del Sur y del Norte deAfrica) ha crecido considerablemente del 2,28 al 16,31%. Estos altosniveles de inmigracion en la Region estan por encima de la medianacional (12,08% en 2009), pues el ındice de natalidad inmigranteen nuestra comunidad dobla al espanol (23,47 frente a 11,43% en2008), segun datos obtenidos del Instituto Nacional de Estadıstica(julio 2010). De estos resultados se deduce que la inmigracion es unfactor a tener en cuenta a la hora de ampliar el panel deenfermedades metabolicas a cribar.

El aumento en el diagnostico de HC tambien se ha justificadopor los cambios demograficos de la poblacion neonatal, incluyendofactores como la procedencia geografica de los progenitores,aunque en nuestro laboratorio ademas se han modificado losprotocolos de actuacion, solicitando una segunda muestra a losrecien nacidos con bajo peso o preterminos y remitiendo al Servicio

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de Endocrinologıa para su valoracion clınica a los pacientes convalores de tirotropina en el lımite del valor normal. Estos cambiospodrıan justificar el aumento del numero de pacientes diagnosti-cados con esta enfermedad24,25.

Desafortunadamente, en la bibliografıa se han descrito falsosnegativos para la FQ debido a transfusiones, infecciones viralesdebidas a gastroenteritis aguda o enfermedad respiratoria,prematuridad, recien nacidos con ıleo meconial o cirugıa, entreotros. Por ello, los medicos deben tener presente que algunos casosde FQ podrıan escapar a la deteccion mediante cribado neonatal,por lo que deben realizarse estudios complementarios a los ninoscon clınica sugerente de FQ. Ademas, la edad del recien nacido a lahora de la toma de muestras para el cribado de la FQ es muyimportante, puesto que los valores de IRT disminuyen con la edaddel recien nacido26,27. Por tanto, cada laboratorio debe definir lospuntos de corte estableciendo rangos en funcion de la edad delrecien nacido en el momento de la toma de muestra. En nuestroestudio, el pediatra de atencion primaria diagnostico a 2 pacientesque presentaron valores de IRT por encima del punto de corte en laprimera muestra y a los que no se les pudo realizar de nuevo esteestudio en una segunda muestra ya que los recien nacidos tenıanmas de 35 dıas de vida. Por tanto, la sospecha clınica de FQ porparte del pediatra es fundamental aun a pesar de que estaenfermedad este incluida en el PCN. Por otra parte, se detectaron2 portadores de la FQ. En la bibliografıa se refleja que muchos de losportadores presentan valores de IRT elevados. Tambien se hadescrito que los algoritmos IRT/DNA proporcionan un buen nivelde sensibilidad, sin que ello suponga un coste elevado28. Sinembargo, la principal desventaja es la deteccion de un gran numerode portadores de FQ (lo que no esta definido como uno de losobjetivos del cribado neonatal)29. El algoritmo IRT/IRT/DNApresenta niveles de sensibilidad similares a los descritos paraotros protocolos, pero tiene la ventaja de no detectar tantosportadores, lo que reduce considerablemente tanto el coste para elsistema de salud como la ansiedad de los padres.

En este primer artıculo sobre el cribado neonatal ampliado en laRegion de Murcia se ha observado un aumento en la deteccion deAMM y MCADD. Los resultados del estudio muestran la eficacia deMS/MS para mejorar el diagnostico precoz de las enfermedadesmetabolicas hereditarias, conocer la prevalencia real de dichasenfermedades, establecer un tratamiento precoz de los pacientesdiagnosticados, ası como para ofrecer asesoramiento genetico ydiagnostico prenatal. Los resultados obtenidos sugieren que eldiagnostico precoz de las enfermedades endocrinometabolicascongenitas evitarıa la aparicion a corto-medio plazo de un grannumero de complicaciones neurometabolicas y conductuales enpacientes no diagnosticados, reduciendo tambien los gastossanitarios originados como consecuencia de un diagnosticotardıo30. Nuestros datos subrayan la importancia de definir uncribado neonatal uniforme para todo el territorio nacional con el finde que todos los recien nacidos tengan las mismas oportunidadesde diagnostico precoz, independientemente de la comunidad a laque pertenezcan.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a la Dra. Ribes, del Instituto de Bioquımica Clınicade Barcelona, su participacion en la revision de este artıculo y en larealizacion de algunos de los estudios moleculares citados en el, asıcomo a los Dres. Merinero y Perez-Cerda, del Centro de Diagnosticode Enfermedades Moleculares de Madrid, por la realizacion departe de los estudios de confirmacion de nuestros pacientes.

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