Crioterapia en Espasticidad

RESUMEN

El uso de la crioterapia en el tratamiento de laespasticidad ha sido muy discutido a lo largo de lahistoria e incluso hoy en da se sigue cuestionando suutilidad. Son muchos los factores evaluados comoposibles desencadenantes del efecto beneficioso de estaterapia en el tratamiento de los individuos espsticos,tales como estmulo cutneo, enfriamiento muscular ola ruptura del ciclo dolor-espasmo-dolor. Sin embargo,no hay unanimidad entre los investigadores al establecerel mecanismo a travs del cual el fro puede disminuir laespasticidad. Un punto en comn, en el que todos losinvestigadores coinciden, es que no debe serconsiderado como una panacea, porque si bien, en lamayor parte de los pacientes, tras la aplicacin de fro,aparece una disminucin de la espasticidad, la duracinde sta no sobrepasa las 2 horas. Por lo tanto, lacrioterapia debe ser considerada como un mtodocoadyuvante a otras terapias cuya finalidad ser facilitarla aplicacin de las mismas. Adems, hay que considerarque en una minora de pacientes espsticos en los que se

ABSTRACT

The use of cryotherapy in the spasticity treatment hasbeen discussed through the years and even today its use isstill questioned. Many factors have been evaluated aspossible beginings of the beneficial effect of this kind oftherapy in the treatment of spastic persons, such ascutaneous stimulus, muscle cooling or the breakage ofthe pain-spasm-pain cicle. But theres no agreementamong researchers to stablish a mechism for wichcooling can reduce spsaticity. All researchers concur atone point, an this is that it musnt be considered apanacea because, although in most patients afterapplying cold the spasticity decreases, it only lasts forabout two hours. Therefore, cryotherapy must be considered a side methodto other therapies wich main goal will be to facilitatetheir apply. It also must be taken into account that aminority of spastic patients in wich cryotherapy has beenapplied show no change and even some cases have beendescribed in wich spasticity increases due to thisapplication.

Artculo

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Fisioterapia 2003;25(1):15-2200

A.I. Macas JimnezA.M. guila Maturana

Efectos de la crioterapiaen la espasticidad

Effects of cryotherapyin spasticity

Correspondencia:Ana Isabel Macas JimnezAvda. Alcalde de Mstoles, 9 B. A izda.28932 Mstoles (Madrid)E-mail: [email protected]

Unidad de Fisioterapia, TerapiaOcupacional y MedicinaFsica-Rehabilitacin.Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos.

INTRODUCCIN

La espasticidad se define como hiperreactividad delarco reflejo miottico que produce un aumento del re-flejo tnico de estiramiento que depende de la velocidadde movimiento.

El uso de la crioterapia en el tratamiento de la espas-ticidad es muy antiguo; caben destacar los estudios rea-lizados por Little en 1843 o los reveladores hallazgos deLance en 19801. Pero, aunque han transcurrido muchosaos desde el inicio de su aplicacin, an hoy se discutesu eficacia.

Trataremos, por tanto, de evaluar los efectos de esta te-rapia en el tratamiento de la espasticidad, evaluando lafisiopatologa de la misma, las bases fisiolgicas de laaplicacin de fro teraputico y la relacin entre la crio-terapia y la disminucin de la espasticidad.

BASES FISIOPATOLGICAS DE LA ESPASTICIDAD

Durante mucho tiempo, la hiperreactividad del arcoreflejo miottico ha sido considerada como un fenme-no de liberacin provocado por una lesin del haz cor-tico-espinal. Sin embargo, experimentos en animaleshan demostrado que una lesin especfica y limitada deesta haz provoca Babinski y paresia, pero no aumentodel tono. Adems, se considera que, para que aparezcaespasticidad, junto a la lesin del haz piramidal tienenque estar lesionadas otras estructuras, tales como el hazvestibuloespinal o reticuloespinal, que actan sobre lasmotoneuronas 2.

Recordamos que el msculo est inervado por moto-neuronas. En la mdula espinal podemos encontrar dostipos de motoneuronas:

Motoneuronas anteriores: se localizan en el asta an-terior de la sustancia gris medular. Dentro de stas po-demos distinguir dos tipos:

Motoneuronas alfa: encargadas de inervar a las fi-bras extrafusales musculares.

Motoneuronas gamma: encargadas de inervar a lasfibras intrafusales musculares.

Interneuronas: localizadas en toda la sustancia grismedular (fig. 1).

Los receptores musculares responsables de la modali-dad propioceptiva son el huso neuromuscular y el rga-no de Golgi. El huso neuromuscular se encuentra en elinterior del msculo esqueltico y es activado con el es-


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aplica la crioterapia, no se producen cambios e incluso,hay descritos en la literatura casos de aumento deespasticidad debido a dicha aplicacin.

PALABRAS CLAVE

Crioterapia; Espasticida.

KEY WORDS

Cryotherapy; Spasticity.

rgano de GolgiFibras musculares

intrafusalesHuso

neuromuscularFibras musculares

extrafusales

Unidad motora

Motoneurona

Motoneurona

Fig. 1. Fibras que ponen en contacto el msculo con la mdulaespinal.

tiramiento muscular, mientras que el rgano de Golgise localiza en los tendones (fig. 2).

Como ya hemos mencionado antes, el huso neuro-muscular es sensible al estiramiento muscular. Cuandoel msculo es estirado, la excitacin del huso provocauna contraccin refleja de las fibras musculares esquel-ticas de dicho msculo. Esto es lo que conocemos comoreflejo miottico o de estiramiento. La secuencia delmismo es la siguiente:

El estiramiento pasivo del msculo activa el husoneuromuscular.

Los impulso nerviosos son transmitidos a travs dela fibra Ia hasta llegar a la motoneurona , la cual pro-voca.

Contraccin del msculo estirado. Los impulsos transmitidos por las vas aferentes a in-

terneuronas inhibidoras de la mdula producen la inhi-bicin de los msculos antagonistas (fig. 3).

Los sistemas que se consideran involucrados en la pro-duccin de la espasticidad son los siguientes:

Alteracin de las propiedades mecnicas del msculo1.Apareciendo una disminucin de la excitabilidadmuscular, un aumento de la viscosidad y elasticidad delas fibras musculares (debido a cambios anatmicos ybioqumicos), un aumento del contenido del msculoen fibras lentas y una disminucin en fibras rpidas y unacortamiento muscular.

Plasticidad neuronal y reorganizacin sinptica. Se for-man nuevas conexiones neuronales, lo cual conlleva laaparicin de reflejos primitivos1.

Liberacin de sistemas segmentarios1,3. Se considera queen el origen de la exageracin del reflejo miottico pue-den encontrarse dos procesos: a) Inhibicin presinpti-ca: la fibra Ia se autoinhibe a travs de una interneuro-na inhibidora. Esta inhibicin est regulada por vasdescendentes y por la propia fibra Ia. Como consecuen-cia de la alteracin del haz piramidal, disminuye la in-hibicin de los reflejos presinpticos, aumentando elefecto de la fibra Ia sobre la motoneurona e incluso de

la Ib, que puede estar facilitada. b) Hiperexcitabilidadde las motoneuronas : que puede ser directa (ya quetodo rgano denervado es hiperexcitable) o por lesinde las vas aferentes, lo cual provoca un aumento o dis-



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Msculo estirado

Husoneuromuscular

Fibramuscularintrafusal

Fibrasensitiva

primaria (Ia)

Fibramuscularextrafusal

Msculo contrado

Fig. 2. Huso neuromuscular.

1

2

3

Husoneuromuscular

Fig. 3. Reflejo Miottico o al estiramiento.

minucin de las influencias facilitadoras o inhibidorasde las que depende dicha motoneurona. Adems, se in-hibe la interneurona encargada de inhibir la motoneu-rona a travs de la fibra Ia.

Neurotransmisores. Hay que tener en cuenta numero-sos neurotransmisores cuya concentracin se va a ver au-mentada o disminuida: a) disminucin del GABA, loque provoca una disminucin de la inhibicin presinp-tica, b) disminucin de la glicina, lo que provoca unadisminucin postsinptica, c) un aumento de la facili-tacin postsinptica, a travs del glutamato, aspartato,serotonina y sustancia P y d) una disminucin de la in-hibicin del fascculo reticuloespinal por accin de lanorepinefrina y la serotonina4.

Para el tratamiento de la espasticidad, en la literaturacientfica hay descritos numerosos tratamientos farma-colgicos, neuromotrices, sensitivo-motrices entre otros(tabla 1)2-5.

BASES FISIOLGICAS DE LA CRIOTERAPIA

La crioterapia se define como el uso teraputico delfro, local o general. Consiste en la transferencia de ener-ga trmica a travs de los tejidos.

Los principales efectos de la crioterapia son:

Disminucin de la temperatura y el metabolismo ti-sular.

Disminucin del edema y la inflamacin.

Disminucin del flujo sanguneo. Disminucin del espasmo y el dolor.

La disminucin de la temperatura provoca una vaso-constriccin inmediata, como consecuencia de un meca-nismo reflejo del Sistema Nervioso Autnomo, por la ac-cin del fro sobre la musculatura lisa de vasos y laexcitacin de las fibras simpticas. Si la aplicacin se pro-longa entre 10 y 15 minutos o la temperatura disminu-ye por debajo de 10 C, se pone en marcha un mecanis-mo de defensa, encaminado a evitar lesiones en el tejido,apareciendo vasodilatacin, seguida de una sucesin devasoconstriccin- vasodilatacin- vasoconstriccin...6

As mismo, se produce un aumento de la viscosidadsangunea, provocando una disminucin del flujo san-guneo de la zona.

Esta vasoconstriccin, junto con la disminucin delflujo sanguneo, son los responsables de la disminucindel hematoma en el caso de situaciones postraumticas.

Al aumentar la viscosidad muscular, disminuir el me-tabolismo y disminuir la velocidad de conduccin ner-viosa, se produce una disminucin de la fuerza muscu-lar, aunque, aproximadamente una hora despus de laaplicacin del fro, mejora la fuerza muscular con res-pecto a la situacin basal. La contraccin mximamuscular ocurre a una temperatura de 27 C; por enci-ma de esta temperatura, aumenta el metabolismo ce-lular, apareciendo fatiga; temperaturas inferiores au-mentan la viscosidad, dificultando la realizacin delmovimiento7.



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Tabla 1. Otras terapias en el tratamiento de la espasticidad

Terapias mdicas y farmacolgicas Tcnicas neuroquirrgicas Tcnicas neuromotrices Tcnicas sensitivomotrices Otras

Dantroleno sdico Radicotoma posterior Bobath Perfetti Electroterapia

Baclofeno o beta-4-clorofenil-GABA Kabat Rood TermoterapiaDrezotoma Brunnstrom Biofeed-back

Diazepam

Alcoholizacin 50 % Neurotoma fascicular selectiva

Fenolizacin 5 %

Toxina botulnica

Baclofen intratecal

La disminucin del metabolismo, as como la dismi-nucin de la prdida calrica, conlleva una disminu-cin de la concentracin de sustancias vasoactivas, loque provoca una disminucin del edema y de la infla-macin7.

A nivel neuromuscular, cabe destacar la disminucinde los reflejos tendinosos profundos y de la frecuenciadel clonus, as como una disminucin del dolor, por ac-cin sobre las fibras y receptores del dolor as como porla disminucin de la conduccin nerviosa y de su acti-vidad sinptica, y de la descarga de las fibras aferentes.Un enfriamiento intenso provoca una disminucin de laconduccin de los nervios perifricos. No todas las fi-bras de los nervios perifricos se van a ver afectadas porel enfriamiento en la misma intensidad. Las fibras msafectas son las A, A y A, mientras que las menosafectadas son las fibras C y (tabla 2)6.

Otros efectos atribuibles a la crioterapia son:

Aumento del retorno venoso. Aumento de la actividad de la formacin reticular. Aumento de la resistencia vascular perifrica. Aumento de la frecuencia respiratoria. Antihemorrgico8.

En la figura 4 podemos observar los cambios de tem-peratura en el tejido muscular, tejido subcutneo y enla piel, a nivel de la pantorrilla6.

EFECTO TERAPUTICO DE LA CRIOTERAPIASOBRE LA ESPASTICIDAD

Parece existir ms de un mecanismo por el cual la crio-terapia puede disminuir la espasticidad. De los mltiplesprocesos contemplados y evaluados en los diferentes es-tudios llevados a cabo por numerosos investigadores,destacan como posibles desencadenantes de una dismi-nucin del tono espstico:

Estmulo cutneo

Disminuye la actividad de las motoneuronas , dismi-nuyendo la espasticidad.



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Tabla 2. Afectacin de las fibras de los nervios perifricos por el enfriamiento

Muy afectadas Moderadamente afectadas Poco afectadas

A (II) Fibras musculares intrafusales A Fibras musculares extrafusales Fibras autonmicas aferentes Mecanorreceptores de bajo Receptores cutneos articulares preganglionares

umbral de estimulacin y musculares

A Fibras musculares intrafusales C Fibras autonmicas eferentes postganglionares

A (III) Dolor agudo Dolor crnicoMecanorreceptores de alto Termorreceptores

umbral de estimulacin NociceptoresTermorreceptores

Modificada de Low y Red6.

40

35

30

25

20

15

10

5

00 15 30 45 60 75 90 105 120 135

Temperatura muscular(a 4 cm. de profundidad)

Temperatura de lostejidos subcutneos

Tem

pera

tura

(C)

Fig. 4. Cambios en la temperatura de los tejidos de la pantorrillapor la aplicacin de bolsas de hielo.

Meade y Knott aplicaron fro seguido de movilizacinpasiva y activa. Consideraron que la disminucin de laespasticidad por la aplicacin de fro, era debida a unaanalgesia por fro sobre los receptores perifricos senso-riales9.

Sin embargo, la mayora de los investigadores coinci-den en afirmar que no es fcil discernir cul es el efectodebido al fro y cul a la estimulacin mecnica provo-cada por la presin de medio utilizado para producir elenfriamiento.

A todo ello, parece contribuir un estmulo simptico.En este sentido, el trabajo llevado a cabo por Huntmuestra que esta estimulacin simptica provoca unadisminucin de las descargas aferentes del huso neuro-muscular9.

Enfriamiento muscular

Ottoson muestra que la sensibilidad al estiramientodel huso neuromuscular disminuye cuando la tempera-tura del msculo pasa de 32 C a 3 C1.

Miglietta estudi los cambios de la temperatura en lasuperficie y en la profundidad del trceps sural. Comoresultados obtuvo una disminucin del clonus muscular,mantenindose invariable durante los 10 primeros mi-nutos de aplicacin en el 80 % de los casos. El clonusempezaba a decrecer cuando la temperatura del mscu-lo comenzaba a disminuir. Lleg a la conclusin de quela disminucin del clonus se deba a un efecto directosobre la excitabilidad del huso neuromuscular. A pesarde que la duracin del clonus era la misma que sin apli-cacin de fro, la frecuencia y la amplitud del mismo sdisminuan9,10.

Kuttson y Matsson observaron que la aplicacin defro local disminua la sensibilidad del huso muscular yla actividad de las motoneuronas . Todo ello contribuaa la abolicin del clonus y a la disminucin del tonomuscular. Adems, en el 38 % de los individuos estudia-dos, la fuerza del agonista, liberado de la influencia hi-perrefleja del antagonista aument en un 50 %. Comocontrapartida, inicialmente, apareca un aumento deltono muscular de forma temporal en algunos pacientes.Atribuyeron este aumento a un efecto sobre el nervioperifrico y sobre el msculo, aumentando en un prin-

cipio la excitabilidad de las motoneuronas a travs delos exterorreceptores de la piel9,10.

Miglietta considera que la disminucin del tonomuscular se produce cuando la temperatura del mscu-lo se ha reducido. Esta disminucin de la temperaturamuscular se mantiene durante un perodo de tiempoprolongado debido a que la vasoconstriccin retrasa elrecalentamiento desde el interior y la capa de grasa ais-lante lo retrasa desde el exterior. Todo ello contribuye aque la aplicacin de fro pueda ser utilizada con el finde poder ejecutar, en mejores condiciones, el tratamien-to que se est llevando a cabo sobre el paciente espstico.Adems, este descenso de la temperatura no afecta a ladestreza11.

Hartviksen tambin observ una disminucin del clo-nus, precedida de un aumento temporal de la espastici-dad en la mayor parte de los pacientes durante los20 primeros segundos tras la aplicacin del fro10.

Rotura del ciclo espasmo-dolor

Otra posible explicacin, apoyada por algunos investi-gadores, es la ruptura del ciclo espasmo-dolor-espasmo, uti-lizada por Kraus para explicar la disminucin de laespasticidad. En dicho ciclo, el dolor originado en cual-quier lugar de la cadena sensitivo-motora lleva al espas-mo muscular reflejo. La compresin por el espasmomuscular lleva a dolor, lo cual lleva a un aumento del es-pasmo, provocando ms dolor, y as sucesivamente. Unavez que el ciclo comienza, se perpeta con facilidad ycontina despus de que el estmulo de dolor haya ocu-rrido. La eliminacin del dolor en algn punto de la ca-dena provoca la rotura del ciclo y la relajacin muscu-lar. El estado de excitacin se ver entonces reducido.Las aplicaciones de fro son muy efectivas para lograresto, si se combina con ejercicio. En la figura 5 podemosobservar como la aplicacin de fro puede romper esteciclo, disminuyendo el espasmo muscular y facilitandola movilizacin9.

Aunque es sabido que la aplicacin de fro provocaun aumento de la rigidez de msculo y tejido conecti-vo, la mayora de las investigaciones apuntan a que talaumento, en el caso del paciente espstico, es menorque la disminucin de la espasticidad provocada por di-



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cha aplicacin, por lo cual, el efecto final ser un au-mento del rango de movimiento en dicho paciente9

(fig. 5).Los mtodos a travs de los cuales podemos aplicar

el fro para disminuir la espasticidad son diversos: ge-les refrigerantes, bolsas de hielo, inmersin en aguafra a temperaturas de 28 a 11 C, crioestiramiento,bolsas fras qumicas, cold-packs, toallas o compresasfras, vaporizadores, entre otros. El tipo de aplicacindepender del paciente, del miembro sobre el cualqueramos llevar acabo la aplicacin, de las posibilida-des del lugar del tratamiento y de otros mltiples fac-tores1,9,12.

La duracin de la aplicacin en el caso del paciente es-pstico debe ser de 15 a 30 minutos, teniendo en cuen-ta la sensibilidad del paciente al fro. Adems debe seruna aplicacin vigilada y controlada para evitar lesionestisulares por el exceso de enfriamiento. La duracin delefecto vara, segn los diferentes autores, entre 30 mi-nutos y 2 horas1,6,13,14.

En lo que s coinciden la mayor parte de los autoreses que este tratamiento no debe ser visto como una pa-nacea. Adems, hay que tener en cuenta que en algunosestudios aparece un 25-35 % de individuos en que noaparece ningn cambio, e incluso hay estudios, como al-gunos realizados por Knuttson donde se describe unempeoramiento en un pequeo porcentaje de indivi-duos espsticos9.

Por lo tanto, la crioterapia debe ser considerada comoun mtodo coadyuvante a otras terapias, cuya finalidadser facilitar la realizacin de las mismas, y, en ningn caso,debe ser considerado como un tratamiento nico15-17.



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BIBLIOGRAFA

Aplicacin de fro

Disminucin sensorial

Disminucin del reflejode estiramiento

Disminucindel espasmo muscular

Relajacinprolongada

Mayor amplitudde movimiento

Anestesia

Disminucin del dolor

Fig. 5. Relacin de la aplicacin de fro en el dolor, espasmo ymovilizacin.

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