CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA LIC. ESP. ADRIAN PONCE EYZAGUIRRE

QU ES LA CRISIS ASMTICA?Episodio agudo o subagudo, caracterizado por: tos, sibilancias, dificultad respiratoria.

Puede ser segn su intensidad: leve, moderada, y severa.

PUNTAJE CLINICO (Bierman y Pierson -Tal, modificado)LEVE: 3 a 5. MODERADA: 6 a 9. SEVERA: 10 a 12

Puntaje0123FR < 6 meses< 4141 a 5556 a 70>70FR > 6 meses60FR > 6 aos45Tiraje TraxNoLeveModeradoSeveroSibilanciasNoEspiratoriasEspiratorias e Inspirat.Esp/Insp. sin Estetoscopio, Trax silenteColorNormalPalidezCianosis Perifrica Cianosis Central

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADARPTA. BUENA:AltaB2 agonista inhalador 2 puffs c/4 a 6 h. por 2 sem.Prednisona 1-2 mg/k por 3 a 7 das.Control en 72 h.RPTA. INCOMPLETA:B2 agonista inhalacin c/20 min. o nebulizacin c/30 min. por 1 h.Reevaluacin para dar el alta.

MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADARPTA. INCOMPLETA PERSISTENTE:HospitalizacinHidratacinB2 agonista nebulizacinCorticoide I.V.O2 para mant. Sat >92%RPTA. MALA:Hospitalizacion en UCIHidratacion I.V.B2 agonista nebulizacin continua (1 h).Bromuro Ipratropio inh.Corticoide I.V.Aminofilina I.V.O2 para mant. Sat >92%

MANEJO DE LA CRISIS SEVERAHospitalizacin desde el inicio.Beta 2 agonista nebulizacin c/20 min. por 1 h. o nebulizacin contnua.Corticoide I.V.Bromuro de Ipratropio inh.Aminofilina I.V.Hidratacin I.V.O2 para mantener Sat. > 92%Reevaluacin en 1 hora.

EVALUACIN INICIAL

Tratamiento inicial: 1 hora Beta 2 agonista inhalatorioConsiderarCorticoide sistmicoOxigeno para lograr Sat. 95%Hidratacin

Evaluacin c/30 min.

Mejora rpida, Severidad leveNo sibilancias ni tirajeSin distrsPEF 70%FC en descensoSat. O2 95%

Respuesta incompleta Severidad moderadaPEF 60-80%Tiraje torcicoBesta 2 agonista c/1 horaConsiderar corticoide*Continuar 1-3 hRespuesta PobreCrisis severa:Sintomas severosPEF < 60%Sat. O2 < 93%Historia de alto riesgoBeta 2 agonista c//horaAnticolinergicoOxigeno Corticoide

Evaluar c/ 30Alta a domicilio Beta 2 agonista inhalatorioCorticoide Consulta mdico tratante

Buena Respuesta

Mala Respuesta

HospitalizacinAdmisin UCI:Crisis severa de asma que no mejora con tratamiento inicial.

CRISIS ASMATICA (C0NSENSO URUGUAYO)

TRATAMIENTO DE CRISIS ASMATICA (GINA)Beta 2 agonista c/20 min. por 1 hr.OxgenoCorticoide Sistmico*

EPISODIO MODERADOPEF= 60- 80 %Sntomas ModeradosTiraje TorcicoCorticoide*Beta 2 agonista1 3 horasEPISODIO SEVEROPEF < 60%Sntomas SeverosTiraje TorcicoNo Respuesta al Tto InicialBeta 2 agonista y anticolinrgicoCorticoideOxgenoConsiderar: aminofilina, sulfato de magnesioReevaluacinEvaluacin Inicial

BUENA RESPUESTA

Rpta. Sostenida 60Exmen fsico normalPEF > 70%Sat. O2 > 95%

RPTA POBRE EN 1 HR

Sntomas SeverosPEF < 30%PCO2 > 45PO2 < 60 Paciente de alto riesgo

RPTA INCOMPLETADentro de 1 2 horasSntomas leves-moderadoPEF < 70%Sat. O2 sin mejoraPaciente de alto riesgo

ALTA AL HOGAR

Beta 2 agonistaConsiderar corticoide oralEducacin

UCI

Beta 2 agonista NebulizacinAnticolinrgico NebulizacinOxgenoConsiderar: Beta2 agonista I.V. y aminofilina I.V.Posibilidad de V.M.

HOSPITALIZACIN

Beta 2 agonista InhalacinAnticolinrgicoOxgenoConsiderar AminofilinaMonitorizacin

ES LA NEBULIZACION SUPERIOR A LA INHALACION?Factores y variables respiratorias.En condiciones ptimas el 10 a 20% de dosis MDI y el 10% de nebulizacin alcanzan la va area inferior.La tcnica del procedimiento.Ventajas y desventajas.

ES LA NEBULIZACION SUPERIOR A LA INHALACION?Recomendaciones: La inhalacin con MDI+aerocmara debe utilizarse en las crisis asmticas leve y moderada, mientras que la nebulizacin debe reservarse para las crisis severas.

ES LA NEBULIZACION CONTINUA SUPERIOR A LA INTERMITENTE?La administracin constante permitir mayor penetracin del frmaco dentro de las vas areas y asi mayor broncodilatacin.No hubo beneficio de la nebulizacin continua sobre la intermitente en un perodo de 1 a 3 h de tratamiento.Ambos mtodos son equivalentes.

ES LA NEBULIZACION CONTINUA SUPERIOR A LA INTERMITENTE?Recomendaciones: La nebulizacin continua esta indicada en la crisis severa, refractaria al tratamiento estandar.Dosis: salbutamol 5 a 10 mg/h

CUAL ES LA DOSIS OPTIMA DEL BETA-2-AGONISTA?Cul es el objetivo del empleo de beta-2-agonistas.Dosis altas vs dosis bajas.Factores intervinientes.Recomendaciones: 2.5 a 5 mg salbutamol por nebulizacin 4 a 8 disparos por inhalacin MDI

CUAL ES EL ROL DEL BETA-2-AGONISTA INTRAVENOSO EN LA CRISIS ASMATICA?Se ha sugerido que la va IV podra beneficiar a los pacientes con crisis severas.Pero no hay datos en la literatura mdica que lo apoyen.Qu sucede cuando anadimos la via IV a la terapia estandar inhalatoria?

CUAL ES EL ROL DEL BETA-2-AGONISTA INTRAVENOSO EN LA CRISIS ASMATICA?Dosis : Terbutalina 10 mcg/k dosis de carga luego infusin continua 0.2 - 5 mcg/k/min Salbutamol 15 mcg/k dosis de carga luego infusin continua 0.5 5 mcg/k/min

USO PRECOZ DEL CORTICOIDE Los estudios realizados concluyeron que hay una clara evidencia de mejora clnica y una disminucin del nmero de hospitalizaciones.Los beneficios son mayores en los casos severos, aquellos que no reciben con frecuencia corticoide y en los nios.

CUAL ES LA MEJOR RUTA PARAADMINISTRAR LOS CORTICOIDES?Preocupacin incrementada si la ruta oral es menos que la intravenosa!El uso de corticoides orales en forma precoz es el esquema de eleccin para los nios con crisis asmtica.El uso por va intravenosa sera mas apropiado para aquellos con intolerancia oral, vmitos, incapacidad para alimentarse, taquipnea severa, letargia.

CUAL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS CORTICOIDES INHALADOS?Corticoide inhalado vs sistmico.Mejoran los resultados como funcin pulmonar y menor hospitalizacin.El uso de ICS en la crisis asmtica es prometedor, pero faltan mayores estudios.Se recomienda: considerar el uso de ICS en las crisis severas.

CUAL ES EL ROL DE LOS ANTICOLINERGICOS?Los resultados de mltiples estudios reportan que mejoran la funcin pulmonar y reduce las hospitalizaciones.Recomendaciones : su empleo tanto en adultos como en nios, particularmente en crisis severas. Dosis: 4 a 6 disparos c/4 a 6 horas

ES UTIL EL SULFATO DE MAGNESIO?Se ha encontrado un mayor beneficio en aquellos con crisis ms severas (FEV1 < 30% pronosticado) Produce broncodiltacin, mejorando la funcin pulmonar, da tiempo para que acten los corticoides, reduce la necesidad de intubacin.

ES UTIL EL SULFATO DE MAGNESIO?Dosis: 1.2 a 2 g va IV por 30 25 75 mg/k max. 2g va IVEfectos secundarios: somnolencia, vmitos, rubor facial. > 10mg/dl: debilidad muscular, ROT, arritmias, hipotensin arterial.

EL USO DE HELIOX Mezcla de helio con oxgeno (70/30, 80/20)Reduce en 40% resistencia de va area, aumenta en 50% FEV1 Mejora la llegada de otras drogas a las vas areas, disminuye la necesidad de ventilacin mecnica.Algunos estudios han sido contradictorios en cuanto a efectividad.

ES UTIL LA AMINOFILINA?Mecanismo de accin!Varios estudios han demostrado su pobre capacidad broncodiltadora y grandes efectos adversos, en comparacin a beta-2-agonistas.Sus defensores: estimula centro apnesico, movilidad diafragmtica, aumenta el gasto cardiaco, capacidad broncodilatadora y antiinflamatoria.

ES UTIL LA AMINOFILINA?Dosis: 3 - 6 mg/k va IV por 30 0.5 -1 mg/k/h infusin continua.Recomendacin: pacientes con crisis severas que no responden a la terapia estandar.

CULES SON LOS SIGNOS DE GRAVEDAD?Compromiso del estado de conciencia.Cianosis.Dificultad para hablar (Infantes dejan de alimentarse). Politiraje torxico severo.Trax silencioso.Pulso paradjico > 20 mmHg.Signos de insuficiencia respiratoria inminente: obnubilacin, respiraciones irregulares y/o superficiales, hipotona muscular.

QU ES EL ESTADO ASMTICO? Si el distrs respiratorio persiste o es severo a pesar de recibir un tratamiento agresivo con B2 agonista y corticoide, el nio est en Estado Asmtico.

TRATAMIENTO DEL ESTADO ASMTICOEl tratamiento es semejante al de la crisis severa.Otras drogas a emplear: Adrenalina 0.01 mg/k va subcutnea. Terbutalina 10 mcg/k I.V. Luego infusin continua 0.2 mcg/k/min. Corticoidess inhalatorio a dosis altas. Sulfato de magnesio 25 75 mg/k I.V. Heliox: He + O2 (70/30 80/20). Ketamina 1 3 mg/k I.V.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINCrisis severa.Deshidratacin e intolerancia oral.Estado asmtico.Presencia de complicaciones : Atelectasia pulmonar, Neumona, Enfisema subcutneo,Neumomediastino, Neumotrax.