CRISIS HIPERTENSIVA

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

Medicina Interna

Gerontología Sanitaria Aplicada

MEDICINA INTERNAMEDICINA DE ADULTOS

A pesar de que la hipertensión severa es A pesar de que la hipertensión severa es común, su prevalencia varía de acuerdo a los común, su prevalencia varía de acuerdo a los factores demográficos, étnicos y económicos. factores demográficos, étnicos y económicos.

En una auditoria reciente de las visitas En una auditoria reciente de las visitas realizadas en el departamento de emergencias realizadas en el departamento de emergencias médicas de un hospital de Miami (EEUU), el 4.9 médicas de un hospital de Miami (EEUU), el 4.9 % de los pacientes tenía hipertensión severa % de los pacientes tenía hipertensión severa ( presión sistólica de al menos 220 mm Hg o ( presión sistólica de al menos 220 mm Hg o diastólica de al menos 120 mm Hg ) diastólica de al menos 120 mm Hg )

N Engl J Med 2001.345: 1548-1557.Nov 22,2001N Engl J Med 2001.345: 1548-1557.Nov 22,2001

La mayoría de los pacientes con La mayoría de los pacientes con hipertensión severa pueden ser tratados hipertensión severa pueden ser tratados de manera satisfactoria con drogas que de manera satisfactoria con drogas que son administradas oralmente son administradas oralmente

En algunos pacientes la hipertensión los En algunos pacientes la hipertensión los pone en peligro de muerte y requieren de pone en peligro de muerte y requieren de una terapia parenteral inmediata. una terapia parenteral inmediata.

Las Las emergencias hipertensivas emergencias hipertensivas han sido han sido definidas como elevaciones en la presión definidas como elevaciones en la presión arterial acompañadas por otras arterial acompañadas por otras complicaciones como encefalopatía, complicaciones como encefalopatía, hemorragia intracraneana, edema hemorragia intracraneana, edema pulmonar, aneurisma aórtico disecado e pulmonar, aneurisma aórtico disecado e infarto agudo de miocardio.infarto agudo de miocardio.

N Engl J Med 2001.345: 1548-1557.Nov 22,2001N Engl J Med 2001.345: 1548-1557.Nov 22,2001

En el año 1992, se registraron 32.000 En el año 1992, se registraron 32.000 admisiones en hospitales de los Estados Unidos admisiones en hospitales de los Estados Unidos en los cuales la emergencia hipertensiva o la en los cuales la emergencia hipertensiva o la crisis fue el único diagnóstico. crisis fue el único diagnóstico. El tratamiento ideal para un paciente que El tratamiento ideal para un paciente que presenta una emergencia hipertensiva es la presenta una emergencia hipertensiva es la aplicación de una droga parenteral que actúe aplicación de una droga parenteral que actúe rápidamente para reducir la presión arterial de rápidamente para reducir la presión arterial de una manera previsible, que tenga un período de una manera previsible, que tenga un período de vida corto para que su acción no pueda dilatarse vida corto para que su acción no pueda dilatarse si ocurre una reducción excesiva de la presión si ocurre una reducción excesiva de la presión arterial  y que tenga pocos efectos adversos. arterial  y que tenga pocos efectos adversos.

A pesar de que existen muchas drogas A pesar de que existen muchas drogas antihipertensivas, solo algunas presentan antihipertensivas, solo algunas presentan estas propiedades. estas propiedades.

El nitroprusido de sodio es una de estas El nitroprusido de sodio es una de estas drogas y algunas drogas más nuevas, drogas y algunas drogas más nuevas, como la nicardipina y el esmolol, son útiles como la nicardipina y el esmolol, son útiles en circunstancias particulares, pero no en circunstancias particulares, pero no tienen todas las propiedades deseadas. tienen todas las propiedades deseadas.

El presente estudio evalúa la prevalencia de El presente estudio evalúa la prevalencia de crisis hipertensivas (urgencias y emergencias), crisis hipertensivas (urgencias y emergencias), en un departamento de emergencia durante 12 en un departamento de emergencia durante 12 meses de observación y la frecuencia del daño meses de observación y la frecuencia del daño final a órganos blancos durante las primeras 24 final a órganos blancos durante las primeras 24 horas de la presentación. horas de la presentación. Las crisis hipertensivas ( 76% urgencias y 24% Las crisis hipertensivas ( 76% urgencias y 24% emergencias ) representan más de 1/4 de todas emergencias ) representan más de 1/4 de todas las urgencias-emergencias médicas.las urgencias-emergencias médicas.

HYPERTENSIVE URGENCIES AND EMERGENCIES . Zampaglione B Revista Hypertension; Volumen27; 1Año 1996 Página144-147

Los signos más frecuentes de Los signos más frecuentes de presentación fueron: presentación fueron: – En urgencias: cefaleas ( 22%), epistaxis En urgencias: cefaleas ( 22%), epistaxis

( 17%), desmayo y agitación psicomotora ( 17%), desmayo y agitación psicomotora (10%)(10%)

– En emergencias : dolor precordial ( 27%), En emergencias : dolor precordial ( 27%), disnea ( 22%) y déficit neurológico ( 21%)disnea ( 22%) y déficit neurológico ( 21%)

Los tipos de daño final a órganos asociados con Los tipos de daño final a órganos asociados con emergencias hipertensivas incluyen: emergencias hipertensivas incluyen: – infarto cerebral ( 24%), infarto cerebral ( 24%), – edema pulmonar agudo ( 23%) edema pulmonar agudo ( 23%) – y encefalopatía hipertensiva (16%) y encefalopatía hipertensiva (16%) – y hemorragia cerebral ( 4.5 % )y hemorragia cerebral ( 4.5 % )

HYPERTENSIVE URGENCIES AND EMERGENCIES . Zampaglione B HYPERTENSIVE URGENCIES AND EMERGENCIES . Zampaglione B Revista Hypertension; Volumen27; 1Año 1996 Página144-147 Revista Hypertension; Volumen27; 1Año 1996 Página144-147

La edad La edad – ( 67 vs 60 años), ( 67 vs 60 años),

la diastólica ( 130 vs 126 mm Hg) fueron la diastólica ( 130 vs 126 mm Hg) fueron mayores en emergencias hipertensivas que en mayores en emergencias hipertensivas que en las urgencias. las urgencias. La hipertensión que no era conocida en la La hipertensión que no era conocida en la presentación fuepresentación fue– del 8% en las emergencias hipertensivas del 8% en las emergencias hipertensivas – y del 28% en las urgencias y del 28% en las urgencias

HYPERTENSIVE URGENCIES AND EMERGENCIES . HYPERTENSIVE URGENCIES AND EMERGENCIES . Zampaglione B Revista Hypertension; Volumen27; 1Año Zampaglione B Revista Hypertension; Volumen27; 1Año 1996 Página144-147 1996 Página144-147

Las Crisis Hipertensivas se definen como una Las Crisis Hipertensivas se definen como una elevación aguda de la Presión Arterial capaz de elevación aguda de la Presión Arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos. funcionales en diferentes órganos.

En la mayoría de los casos no habrá constancia En la mayoría de los casos no habrá constancia de la velocidad de aumento de las cifras de de la velocidad de aumento de las cifras de presión arterial por lo que se establecen como presión arterial por lo que se establecen como cifras límite:cifras límite:– Presión Arterial Sistólica mayor de 210 mmHg. Presión Arterial Sistólica mayor de 210 mmHg. – Presión Arterial Diastólica mayor de 120 mmHg. Presión Arterial Diastólica mayor de 120 mmHg.

Las causas son:Las causas son:– Aumento brusco de la Presión Arterial en pacientes con Aumento brusco de la Presión Arterial en pacientes con

hipertensión crónica (lo más frecuente). hipertensión crónica (lo más frecuente). – Efecto “rebote” por supresión de drogas antihipertensivas. Efecto “rebote” por supresión de drogas antihipertensivas. – Preeclampsia o Eclampsia. Preeclampsia o Eclampsia. – Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas, Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas,

Feocromocitoma, ingesta de Tiramina asociada con uso de Feocromocitoma, ingesta de Tiramina asociada con uso de IMAO). IMAO).

– Injuria cerebral. Injuria cerebral. – Hipertensión renovascular. Hipertensión renovascular. – Glomerulonefritis aguda u otra nefropatía. Glomerulonefritis aguda u otra nefropatía. – Colagenopatías. Colagenopatías. – Tumor secretor de Renina. Tumor secretor de Renina. – Vasculitis. Vasculitis.

Su base Su base fisiopatológica fisiopatológica es la alteración en la es la alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares autorregulación de ciertos lechos vasculares con aumento de la resistencia vascular con aumento de la resistencia vascular periférica mediado a través de angiotensina II, periférica mediado a través de angiotensina II, arginina, vasopresina y noradrenalina.arginina, vasopresina y noradrenalina.

Si la elevación persiste en el tiempo, se entra en Si la elevación persiste en el tiempo, se entra en un círculo vicioso produciéndose daño un círculo vicioso produciéndose daño endotelial, agregación plaquetaria, necrosis endotelial, agregación plaquetaria, necrosis fibrinoide y liberación de mediadores que fibrinoide y liberación de mediadores que causan mayor vasoconstricción.causan mayor vasoconstricción.

ClasificaciónClasificación

Dado que existe cierta confusión en la Dado que existe cierta confusión en la terminología usada para definir los problemas terminología usada para definir los problemas relacionados con las elevaciones agudas de la relacionados con las elevaciones agudas de la Presión Arterial, las llamadas “Crisis Presión Arterial, las llamadas “Crisis Hipertensivas”, se ha sugerido su diferenciación Hipertensivas”, se ha sugerido su diferenciación desde el punto de vista fisiopatológico y clínico desde el punto de vista fisiopatológico y clínico en dos entidades diferentes:en dos entidades diferentes:– la Urgencia Hipertensiva la Urgencia Hipertensiva – y la Emergencia Hipertensiva.y la Emergencia Hipertensiva.

Urgencia hipertensiva: Urgencia hipertensiva: – Aquella elevación de la presión arterial, sin Aquella elevación de la presión arterial, sin

daño orgánico secundario. daño orgánico secundario. – El enfermo se encuentra asintomático o con El enfermo se encuentra asintomático o con

síntomas inespecíficos, sin riesgo vital síntomas inespecíficos, sin riesgo vital inmediato. inmediato.

– Permite el descenso de la presión arterial en Permite el descenso de la presión arterial en el plazo de 24-48 horas. el plazo de 24-48 horas.

– El tratamiento será preferentemente por vía El tratamiento será preferentemente por vía oral, sin precisar asistencia hospitalaria. oral, sin precisar asistencia hospitalaria.

Emergencia hipertensiva: Emergencia hipertensiva: – Elevación de la presión Elevación de la presión arterial, acompañada de arterial, acompañada de alteraciones en órganos diana, que alteraciones en órganos diana, que

comprometen la vida del paciente de modo comprometen la vida del paciente de modo inminente. inminente.

– Requieren el descenso de la presión arterial, Requieren el descenso de la presión arterial, en un periodo de minutos a horas, en un periodo de minutos a horas, dependiendo de la situación clínica. dependiendo de la situación clínica.

– El tratamiento será preferentemente por vía El tratamiento será preferentemente por vía parenteral, precisando ingreso hospitalario. parenteral, precisando ingreso hospitalario.

Up to 1% of patients with essential hypertension Up to 1% of patients with essential hypertension develop malignant hypertension. develop malignant hypertension.

The average age at diagnosis is 40 years, and The average age at diagnosis is 40 years, and men are affected more often than women. men are affected more often than women.

People who smoke cigarettes, black people, and People who smoke cigarettes, black people, and patients with secondary hypertension are at patients with secondary hypertension are at higher risk than the general population.higher risk than the general population.

Con la terapia actual, incluída la diálisis, el rango de sobrevida a 1 Con la terapia actual, incluída la diálisis, el rango de sobrevida a 1 año es de 90 % y a los 5 años 80 %año es de 90 % y a los 5 años 80 %

A British study that examined survival statistics over the course of A British study that examined survival statistics over the course of 40 years in patients with malignant hypertension found an even 40 years in patients with malignant hypertension found an even higher 5-year survival rate.higher 5-year survival rate.2 2 Reviewing information from 446 patients Reviewing information from 446 patients with malignant hypertension, the authors determined that prior to with malignant hypertension, the authors determined that prior to 1977, the 5-year survival rate was 32%, while for patients who were 1977, the 5-year survival rate was 32%, while for patients who were diagnosed between 1997 and 2006, the 5-year rate was 91%. The diagnosed between 1997 and 2006, the 5-year rate was 91%. The investigators suggested that the change was associated with lower investigators suggested that the change was associated with lower targets for and tighter control of patients' blood pressure, along with targets for and tighter control of patients' blood pressure, along with the availability of additional classes of antihypertensive medicationsthe availability of additional classes of antihypertensive medications

Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Improving survival of malignant Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Improving survival of malignant hypertension patients over 40 years. hypertension patients over 40 years. Am J HypertensAm J Hypertens. Aug 20 2009;. Aug 20 2009;[Medline]..

Valoración inicialValoración inicialLas manifestaciones de las Crisis Hipertensivas son el Las manifestaciones de las Crisis Hipertensivas son el resultado de la lesión de órganos diana. resultado de la lesión de órganos diana. – Esto es raro con cifras de tensión diastólica menores de 130 Esto es raro con cifras de tensión diastólica menores de 130

mmHg a menos que se trate de una paciente embarazada o con mmHg a menos que se trate de una paciente embarazada o con Insuficiencia Renal Aguda.Insuficiencia Renal Aguda.

Es importante diferenciar si la Hipertensión Arterial es Es importante diferenciar si la Hipertensión Arterial es aguda o crónica. aguda o crónica. – No existe una relación estrecha entre los valores de PA y el No existe una relación estrecha entre los valores de PA y el

daño visceral, de tal forma que personas jóvenes sin historia daño visceral, de tal forma que personas jóvenes sin historia antigua de hipertensión y cifras de TA diastólica de 100-110 antigua de hipertensión y cifras de TA diastólica de 100-110 mmHg pueden tener severa afectación clínica y en cambio mmHg pueden tener severa afectación clínica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastólicas pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastólicas de 140 mmHg o más sin presentar datos clínicos de afectación de 140 mmHg o más sin presentar datos clínicos de afectación orgánica.orgánica.

CHCH

Tras comprobar que la TA está elevada, realizaremos Tras comprobar que la TA está elevada, realizaremos una anamnesis y exploración física en busca de una anamnesis y exploración física en busca de síntomas o signos de afectación desíntomas o signos de afectación de

distintos sistemasdistintos sistemas - - neurológiconeurológico- cardíaco cardíaco - renal renal - oftalmológico oftalmológico - y arterial periféricoy arterial periférico

Posteriormente y preferentemente a nivel hospitalario Posteriormente y preferentemente a nivel hospitalario solicitaremos las pruebas complementarias.solicitaremos las pruebas complementarias.

CHCH

Anamnesis: Anamnesis: – Datos de filiación: edad, sexo, raza, estado civil, profesión y Datos de filiación: edad, sexo, raza, estado civil, profesión y

domicilio. domicilio. – Antecedentes personales y familiares: cifras tensionales que Antecedentes personales y familiares: cifras tensionales que

manejaba el paciente. manejaba el paciente. – Factores de riesgo. Factores de riesgo. – Enfermedades concomitantes. Enfermedades concomitantes. – Embarazo. Embarazo. – Medicación (actual y previa): posible supresión de fármacos Medicación (actual y previa): posible supresión de fármacos

antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos. antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos. – Síntomas y signos acompañantes: Cefaleas, nauseas, vómitos, Síntomas y signos acompañantes: Cefaleas, nauseas, vómitos,

nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torácico, rubor, nivel de conciencia, alteraciones visuales, dolor torácico, rubor, crisis convulsivas, sudoración y palpitaciones. crisis convulsivas, sudoración y palpitaciones.

CHCH

Exploración física: Exploración física: – Exploración sistémica. Exploración sistémica. – Medición de la Tensión arterial (en todas las Medición de la Tensión arterial (en todas las

extremidades si precisa). extremidades si precisa). – Pulsos centrales y periféricos (existencia y Pulsos centrales y periféricos (existencia y

simetría). simetría). – Examen neurológico. Examen neurológico. – Fondo de ojo. Fondo de ojo.

CHCH

Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: – Analítica: Analítica:

Hemograma. Hemograma. Bioquímica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Proteínas Bioquímica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Proteínas totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB. totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB. Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medición de Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medición de catecolaminas circulantes y aldosterona. catecolaminas circulantes y aldosterona.

– Electrocardiograma. Electrocardiograma. – Radiología de tórax: Se podrá evaluar índice cardiotorácico, Radiología de tórax: Se podrá evaluar índice cardiotorácico,

dilatación de cavidades, pedículo vascular y arco aórtico, hilios y dilatación de cavidades, pedículo vascular y arco aórtico, hilios y vasculatura pulmonar. vasculatura pulmonar.

– Gasometría. Gasometría. – TAC craneal. TAC craneal. – Ecocardio/TAC toraco-abdominal. Ecocardio/TAC toraco-abdominal.

CHCH

Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: – Las pruebas obligadas a realizar son el Las pruebas obligadas a realizar son el

Electrocardiograma y la tira reactiva de orina Electrocardiograma y la tira reactiva de orina independientemente del nivel asistencial. independientemente del nivel asistencial.

– El resto de las pruebas se realizarán en el hospital en El resto de las pruebas se realizarán en el hospital en el caso de Emergencias Hipertensivas o Urgencias el caso de Emergencias Hipertensivas o Urgencias Hipertensivas que requieran ingreso. Hipertensivas que requieran ingreso.

– En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarán a nivel ambulatorio por su Médico de se realizarán a nivel ambulatorio por su Médico de Familia.Familia.

CHCH

Objetivo terapéutico: con qué intensidad Objetivo terapéutico: con qué intensidad tratar o qué descenso debemos logrartratar o qué descenso debemos lograr– Urgencia hipertensiva:Urgencia hipertensiva:

Reducir la Presión Arterial Media en un 20%, en un Reducir la Presión Arterial Media en un 20%, en un periodo de 24-48 horas, ó bajar la PAD a valores periodo de 24-48 horas, ó bajar la PAD a valores inferiores a 120 mmHg.inferiores a 120 mmHg.

– La reducción debe realizarse gradualmente a fin de La reducción debe realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgánica (cardiaca, cerebral). prevenir isquemia orgánica (cardiaca, cerebral).

– Emergencia hipertensiva:Emergencia hipertensiva:Reducir la Presión Arterial Media en un 25%, en un Reducir la Presión Arterial Media en un 25%, en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un periodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg. valor correspondiente a 160/100 mmHg.

TAM Tensión Arterial Media = [(1/3) x (TAS - TAD)] + TAD 

Abordaje terapeuticoAbordaje terapeutico

Fisterra. Guìas Clìnicas 2005; 5 ( 18 )