CRISIS HIPERTENSIVA

POR:Andrés Federico Ramírez Salcedo

DEFINICION.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

URGENCIA HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVA

RIESGO DE DAÑO EN ORGANO

ENFOQUE

ETIOLOGIA

CAUSAS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

FISIOPATOLOGIA

MANIFESTACIONES DE LAS EMERGENCIAS

COMPLICACIONES

AYUDAS DX.

DEFINICION

HTA descompensada en forma aguda que puede poner en riesgo la vida del Pte

Se categoriza en urgencia o emergencia según el riesgo progresivo de órganos blanco

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Inmediato descenso de la PA (1-2 horas)

hay compromiso de órgano blanco

URGENCIA HIPERTENSIVA

PA elevada

Sin compromiso de órgano blanco No esta en riesgo la vida

Control de las cifras de presión de en no mas de 24-48 horas

CRISIS HIPERTENSIVA

La > de los Ptes que ingresan al servicio de urgencias presentan cifras de: (PAS) > de 180 mmHg

(PAD)> de 120 mm Hg Realizar inmediatamente revision medica rapida

dirigida a descubrir la etiologia. Hipertension secundaria -----renovascular y

feocrom. Falta de adherencia al TTO Simpaticomimeticos------anfetaminas, fenilefrina,

cocaina Ansiedad o dolor

PTES CON ALTO RIESGO DE DAÑO EN ORGANO BLANCO Ptes con :I. Historia previa de hipertrofia de VIII. ICCIII. Enf. CoronariaIV. Insuficiencia renalV. Isquemia cerebral transitoria VI. ECV

ENFOQUE

El objetivo es un descenso rápido pero GRADUAL y CONTROLADO de la PA

1. Medición de la PA2. Anamnesis 3. Examen físico4. Protocolo

ETIOLOGIA

Da en menos del 1% de la población con HTA. Es una causa frecuente del servicio de emergencias

Se puede presentar a cualquier edad, sexo; es mas frecuente en >40años y en hombres

La glomerulonefritis aguda causa mas comun en niños

Pre-eclampsia en mujeres jovenes Estenosis de la Art. Renal en adultos mayores

MEDICION DE LA PA

Es el primer paso

Tomarse en dos ocasiones y en ambos brazos, con el Pte sentado

ANAMNESIS

Debe ser claro y rapido Dirigido a conocer la duracion y la severidad

de la elevacion de la PA

Conocer los medicamentos usados por el pte Determinar el compromiso previo de órganos

blanco

Antecedente de HTA, de consumo de licor, estrés, episodios previos

Compromiso de organos blanco Cardiovascular: S3, ingurgitacion yugular ,

evidencia de Disfuncion del VI

Cerebrovascular: cambios del estado de conciencia, deficit motor o sensitivo

Renovascular: hematuria, oliguria

Retina: exudados, hemorragias, papiledema

EXAMEN FISICO

Tomar la PA Palpar pulsos Fondo de ojo Auscultar corazon y carotidas Mirar si hay cardiomegalia Palpar abdomen :

(hepatomegalia)masas en flancos(tumor, riñon poliquistico)

Pulsos femorales

PROTOCOLO

1. Poner suero2. Disminuir la PA lo mas rapido posible

a una PAM de 110mmHg3. Disminuir la PA a 160/100mmHg y

esperar. ( ptes con ECV se dejan en este punto )la espera debe ser de 3 a 4 horas

4. Normalizar la PA

CAUSAS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

ORIGEN CARDIACO:o síndrome coronarioo disfunción VIo edema pulmonar

ORIGEN RENAL:o Enf. Renal

parenquimatosao Vasculitis renalo Glomerulonefritis aguda

ORIGEN VASCULAR:o Diseccion aorticao Cirugia vascular reciente

• ORIGEN NEUROLOGICO:o Encefalopatia hipertensivao Embolia cerebralo Trauma cerebralo ECV hemorragicoo ECVtromboticoo Hemorragia subaracnoidea

CAUSAS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS EXCESO DE

CATECOLAMINAS:o Feocromocitomao Interacciones

farmacologicaso Uso de cocainao Suspensión de

Clonidina

ASOCIADAS CON EMBARAZO:

o Pre-eclampsiao Eclampsia

FISIOPATOLOGIA

Incremento de las resistencias vasculares sistémicas

por:Desequilibrio entre sustancias estimulantes

de vasoconstricción –vasodilatación

Esto aumenta la natriuresis generando estado de hipovolemia que lleva a mas vasoconstricción y aumenta las cifras

tensiónales

MANIFESTACIONES DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

SNC:o Papiledema, cefalea,

nauseas, confusión, convulsiones, coma

VASCULAR:o Dolor abdominal o

dorsal, soplo abdominal, anormalidad de pulsos

• SISTEMA CARDIOVASC.

o Dolor torácico, palpitaciones, disnea-ortopnea,S3, soplos nuevos, sibilancias, falla, edema pulmonar

MANIFESTACIONES DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS RETINA:o Visión borrosa,

diplopía, exudados, hemorragias, papiledema

o Si el Tto no se inicia prontamente aparece el papiledema y se produce atrofia del nervio óptico

RENAL:o Hematuria,

oliguria, edema, dolor en flanco, proteinuria

COMPLICACIONES

RENALES: oliguria, azoemia, hematuria, proteinuria

ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA: fragmentación de eritrocitos normales al pasar por las arteriolas y entrar en adhesión con la fibrina, son hemolisados por la fuerza del flujo sanguíneo.

es una complicación mas frecuente de la hipertensión maligna

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Hemoleucograma

Citoquimico

Nitrogeno ureico

Creatinina

Ionograma

Ekg

Rayos x de torax

Tac (si existen hallazgos neurologicos positivos)

HIPERTENSION ACELERADA Y MALIGNA

CARACTERISTICAS:1. PAD>130mmHg

2. Presencia de cefalea occipital, vision borrosa hasta ceguera

3. Presencia de signos de encefalopatia. Irritabilidad, alteracion del estado mental

4. Daño vascular renal

HTA ACELERADA

Son ptes con HTA que conocen su estado, es tratado

Retinopatía severa(exudados, espasmos, estrechamiento arteriolar, hemorragias

NO edema papilar

HTA MALIGNA (NEFROESCLEROSIS ARTERIOLAR)

Presencia de papiledema (retinopatía hipertensiva de Keith-Wagner grado IV)

El pte no tenia conocimiento de esta situacion, no toma medicamentos

TTO HTA MALIGNA Y ACELERADA

Cifras deben ser disminuidas < 130/80

Se debe hospitalizar al pte

Terapia parenteral u oral(esta ultima mas utilizada)

iecas amlodipino minoxidil establecida la presión clonidina se debe dar tto a

largo labetalol plazo

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DE ORIGEN CEREBROVASCULAR

1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

2. ENF. CEREBROVASCULAR ISQUEMICA

3. ENF CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Aparece con > frecuencia en HIPERTENSION

MALIGNA e INSUFICIENCIA RENAL

Normotensos con hipertensión asociada a pre-eclampsia y glomerulonefritis aguda, la encefalopatía se presenta con cifras mas bajas(150/100)y se manifiesta con la triada:

cefalea intensa alteración del

estado mental papiledema

Tratamiento

Nitroprusiato de sodio El nitroprusiato de sodio continúa

siendo la medicación de elección ya que es potente, tiene un inicio de acción muy rápido y una breve duración.

Labetalol El labetalol se usa en infusión

continua a una dosis de 0,5 a 2 mg/min. Tiene un rápido comienzo de acción y reduce la presión arterial en forma inmediata.

Esmolol El esmolol es un beta-bloqueador

selectivo de vida media muy corta (60 segundos) y una acción máxima de 20 minutos, lo que lo hace el medicamento de elección en crisis hipertensivas transoperatorias y postoperatorias.

Nitroglicerina La nitroglicerina es un vasodilatador

arterial con notable efecto sobre las grandes arterias; a bajas dosis causa venodilatación y se requieren dosis elevadas para lograr una reducción efectiva de la presión arterial.

Trimetafán El camsilato de trimetafán es un

bloqueador ganglionar que está indicado en el tratamiento dela disección aórtica aguda, ya que además de controlarla presión arterial, disminuye la curva ascendente de la onda de presión en la aorta, frenando así la propagación de la disección.