CRISIS HIPERTENSIVA

La crisis hipertensiva en los países desarrollados cada vez está teniendo menos frecuencia como consecuencia de que el tratamiento de la hipertensión arterial y el abordaje está mejorando, sin embargo en sociedades como la nuestra es todavía causa de consulta en emergencias. Es un grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por elevación súbita y rápida de la presión arterial que pone en riesgo la vida el paciente. No hay un nivel de presión arterial que defina crisis hipertensiva todo depende de la situación que estemos enfrentando y la condición del paciente que estemos tratando.

La mayoría de los pacientes sin embargo se encuentran en crisis hipertensiva con presiones Sistólicas mayores de 220 y Diastólicas mayores o iguales de 120 (PAS: >=220 mmHg y PAD: >= 120 mmHg) o sea si queremos definir crisis hipertensiva diríamos que es aquel paciente que tiene presión arterial de 220/120 mmHg, pero no necesariamente aquellos pacientes que se encuentran con esta presión están en crisis, hay pacientes que pueden tener crisis hipertensivas con presione arteriales menores. La mayoría de las crisis hipertensivas resultan, que el tratamiento es inadecuado o que el paciente no está tratado, generalmente son paciente hipertenso crónico, podemos dividir a la crisis hipertensiva en dos ramas o en dos cuadros clínicos:

1. Urgencia hipertensiva.2. Emergencia hipertensiva.

1.- Urgencia Hipertensiva (UH):

Se define con las mismas características: elevación súbita de la presión arterial a niveles que pone en riesgo la vida el paciente, pero que no existe lesión de órgano blanco: cerebro, riñón, corazón, paciente con elevación importante de PA que esta asintomático o mínimanente sintomático sin evidencia de lesión de órgano blanco, esta situación es de buen pronostico no necesariamente requiere hospitalización, tratamiento puede ser ambulatorio, oral pero requiere reevaluación precoz, podemos tenerlo en emergencia unas horas le bajamos presión por vía oral y lo reevaluamos en 24 o 48 horas. No podemos decirle que venga de acá un més.

2.- Emergencia Hipertensiva (EH):

Se define como elevación rápida súbita de la PA que pone en peligro la vida del paciente, que se caracteriza con lesión de órgano blanco: cerebro, corazón, o riñón, no es que se compromete los tres al mismo tiempo puede tener compromiso ya sea renal, cerebral o cardiaco. La emergencia hipertensiva es una condición generalmente asociada a una exacerbación aguda poco habitual de una hipertensión arterial crónica, a diferencia de la urgencia hipertensiva requiere una reducción inmediata y monitorizada de la PA la reducción la mayoría de veces es parenteral, y esta situación amerita manejo en cuidados intensivos o se hospitalizado. Pueden clasificarse en:

Emergencia Hipertensiva de Tipo Neurológico. Emergencia Hipertensiva de Tipo Cardiaco. Emergencia Hipertensiva de Tipo Renal.

Emergencia Hipertensivas de Tipo Neurológico:

Encefalopatía Hipertensiva que es la emergencia hipertensiva por naturaleza.Elevación brusca de la HTA en paciente con Accidente Cerebro Vascular (ACV) ya sea Isquémico o Hemorrágico.Hipertensión Acelerada Maligna, que afecta fundamentalmente al riñón y que produce Necrosis Fibrinoide.A nivel cerebral el paciente puede desarrollar hemorragia cerebral o a nivel SNC como en cerebelo, también puede desarrollar EAP Insuficiencia Cardiaca Aguda, Infarto Agudo de miocardio. En el EKG se ven imágenes en espejo, ST en D2 D3 y AVF esta elevado entonces ST en V1, V2, V3 esta infradesnivelado y al revés si en uno esta infradesnivelado en el otro está elevado.

Emergencia Hipertensiva de Tipo Cardiaco:

Emergencia Hipertensiva de tipo Isquémico, el paciente puede desarrollar una emergencia hipertensiva con un Síndrome Coronario Agudo (SCA) llámese angina inestable o infarto agudo de miocardio, el paciente puede desarrollar Insuficiencia Cardiaca Izquierda Aguda, Edema Agudo de Pulmón, como consecuencia de una elevación rápida y brusca de la PA el paciente puede desarrollar Disección Aortica Aguda.Disección Aortica Aguda, es más el mas de 70 % de pacientes con disección aortica aguda el antecedente de hipertensión arterial está presente.Eclampsia, Es una verdadera emergencia hipertensiva y esta es la definición de que no todos los pacientes con PA de 220/120 son los únicos que desarrollan emergencia hipertensiva, la eclampsia es una verdadera encefalopatía hipertensiva y que se produce con presiona arteriales de 140/90, 130/80.

Emergencia Hipertensiva de Tipo Renal:

La Glomerulonefritis en niños pueden ocasionar en niños, edemas agudos de pulmón o encefalopatías hipertensivas secundarias a elevaciones entre comilla moderadas de la PA 140/80 mmHg en los niños, equivale a 220/120 mmHg. Elevación arterial severa intraoperatoria o post-operatoria inmediata puede constituirse también una emergencia hipertensiva y las crisis hipercatecolamiergicas que se producen fundamentalmente en los pacientes que tienen feocromocitoma, estos paciente pueden generar accidente cerebro vascular, encefalopatía hipertensiva infarto por crisis catecolaminergica. A nivel renal se puede dar una insuficiencia renal aguda por consecuencia de una emergencia hipertensiva.Hipertensión arterial acelerada maligna con necrosis fibrionide del glomérulo en el polo vascular.

TRATAMIENTO: Disminuir rápidamente la PA, con Tratamiento parenteral y en una unidad de cuidados intensivos (UCI), sin embargo el tratamiento depende de cuán rápido debamos reducir la PA. Todas las Emergencias Hipertensivas no se tratan igual, no ha todas las emergencias hipertensivas les vamos a reducir la PA rápidamente, esto es cierto, en las emergencias Hipertensivas de tipo Neurológico, llámese Accidentes Cerebro Vascular (ACV): hemorrágicos o isquémicos versus Encefalopatía Hipertensiva. El cerebro presenta un fenómeno llamado de autorregulación tanto el cerebro como el riñón y el corazón, esos lechos vasculares presentan un fenómeno llamado de autorregulación que en términos sencillos quiere decir que cuando la presión aumenta el lecho vascular se contrae para disminuir la presión de perfusión y cuando la presión cae el lecho vascular se dilata para permitir el paso de la sangre para mantener el flujo sanguíneo cardiaco, renal, y cerebral dentro de limites normales ni que sea muy exagerado ni que sea muy disminuido. Ese fenómeno de mantener el flujo sanguíneo en términos constantes se llama autorregulación y lo posee el cerebro el corazón y el riñón. En el caso de los pacientes hipertensos ese fenómeno de autorregulación es decir esa capacidad de mantener su flujo sanguíneo cerebral constante se desplaza la curva al lado derecho es decir necesita mayores presiones y necesita menores presiones para dilatarse, necesita mayores presiones para contraerse y necesita mayores presiones para dilatarse. Si necesitaba antes para contraerse presiones mayores a 130 este lecho vascular solo se contrae a presiones superiores a 160, se desplaza ese mecanismo a la derecha igualmente con la distócica si antes necesitaba presiones menores de 180 ahora necesita presiones menores de 110 para dilatarte que quiere decir esto que si a estos pacientes les bajamos presiones en vez de favorecerlos les vamos a producir isquemia porque ellos necesitan presión alta para mantener su flujo sanguíneo cerebral.

Entonces esto es especialmente cierto, para las emergencia hipertensivas de tipo hemorrágico o isquémico, no es cierto para la encefalopatía hipertensiva.

En las emergencias hipertensivas de tipo isquémica o hemorrágico cerebral debemos bajar la presión arterial, lentamente no debemos bajar rápidamente, en general se aconseja que por ejemplo en las 2 primeras horas consigamos bajar la presión arterial solamente en el 25% de la presión arterial media, con la que vino el paciente y a las 6 horas tener al paciente Con PA 180/100 mmHg de modo que si sospechamos que nuestro paciente viene con una hemorragia cerebral, una hemorragia cerebral subaracnoidea, un infarto cerebral condicionado con una elevación brusca de la presión arterial, y le bajamos la presión a 160/80 mmHg le estamos haciendo daño. No pasa lo mismo con la encefalopatía hipertensiva en la que la reducción rápida de la presión arterial esta indicada y el paciente realmente mejore pero lamentablemente en la Encefalopatía hipertensiva es un diagnostico de descarte. Entonces si estamos frente a un paciente que tiene una emergencia hipertensiva de tipo neurológico hay que ser cautos en la reducción de la PA. No pasa igual con paciente que tiene una emergencia hipertensivo de Tipo Cardiovascular en ellos si debemos bajar la PA rápidamente la cuestión de minutos u horas lo mismo que en el manejo de la Insuficiencia Renal producida por una emergencia hipertensiva. No hay evidencia y por el contrario se describe riesgo en algunas situaciones de descenso rápido de PA por el fenómeno de autorregulación. Las lesiones renales se tratan como les acabo de mencionar lo mismo que las lesiones de infarto cerebral hay que dar antihipertensivos solo si la PA Sistólica es mayor de 220 y la PA Diastólica mayor de 130 y debemos reducirlo a una PA menor de 185/110 mmHg, es decir si sospechamos si el paciente está en una emergencia hipertensiva caracterizada por infarto, solamente si la PA Diastólica y sistólica es mayor de esas cifras hay que darle hipertensivos y no debemos bajarlo demasiado 185/110 mmHg, un poco por debajo de eso, igual en la hemorragia cerebral tratamiento antihipertensivo si la PA es mayor a 180/130 mmHg y en la hemorragia subaracnoidea si la PA media es mayor a 130/80 mmHg observen entonces que no a todo paciente con infarto cerebral o hemorragia cerebral asociada a hipertensión debemos darle tratamiento, en todo caso debemos ser muy cautos en el descenso de la PA en las emergencia hipertensivas de esta naturaleza.

FARMACOS PARENTERRALES EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS

J Encefalopatía Hipertensiva: NITROPRUSIATO, NICARDIPINO, LABETALOL.

J Hipertensión Maligna: LABETALOL, NICARDIPINO, NITROPRUSIATO.

J ACV: NICARDIPINO, LABETALOL, NITROPRUSIATO.

J IAM/Angina Inestable: NITROGLICERINA, NICARDIPINO, LABETALOL, ESTOMOL.

J IAVI: NITROGLICERINA, ENALAPRIL, DIURÉTICOS.

J Disección Aórtica: NITROPRUSIATO, ESMOLOL, LABETALOL.

J Crisis Adrenérgica: FENTOLAMINA, NITROPRUSIATO.

J Hipertensión Posoperatorio: NITROGLICERINA, NITROPRUSIATO, NICARDIPINO, LABETALOL.

J Preeclampsia/Eclampsia del Embarazo: HIDRALAZINA, LABETALOL, NICARDIPINO.

En general los fármacos utilizados para el manejo de la HTA, son fármacos de la HTA de tipo endovenoso, el fármaco que con mayor frecuencia se utiliza es el NITROPRUSIATO en la mayoría de la Emergencia Hipertensivas es el fármaco de elección por varias razones: Porque actúa rápidamente. Esa fácil de usar. Es fácil de titular. También cuando se suspende deja de actuar rápidamente.Entonces uno le da el fármaco, este actúa rápidamente conseguimos el nivel de expresión que queremos y si nos vamos al otro lado o sea creamos demasiada hipotensión dejamos de infundir y rápidamente el paciente recobra su presión.

Sin embargo podemos utilizar otros fármacos como: Nicardipino, Labetalol, Enalaprilat, Beta Bloqueadores de acción muy corta como: Labetalol. Alfa Bloqueadores como: Fentolamina.Vasodilatadores como: Nitroglicerina, Mononitrato de Isorbide o Vasodilatadores directos como: Hidralazina que es fármaco de elección en paciente con Eclampsia Y Preeclampsia.Alguna emergencia hipertensivas ameritan el uso de fármacos que quiere decir esto? Que no en toda la emergencia hipertensivas vamos a usar el Nitroprusiato, en la mayoría sí, pero no en todas, por ejemplo:

Encefalopatía Hipertensiva: el Nitroprusiato es de primera elección. Hipertensión Acelerada Maligna: el Labetalol en de primera elección a pesar de que podamos usar Nitroprusiato. Accidente Cerebro Vascular: la Nicardipino, Labetalol, NitroprusiatoEl Nitroprusiato no se menciona en los síndromes coronarios agudos ya sea: En Infarto Miocardio O Angina Inestable, allí se usa de preferencia Nitroglicerina o Mononitrato de Isorbide o Labetalol En la falla de Ventrículo Izquierdo: tampoco Nitroprusiato, utilizamos Nitroglicerina, Enalaprilat o Diuréticos de ASA. En la Disección Aortica: puede entrar Nitroprusiato asociado a Beta Bloqueadores como el Esmolol. Crisis adrenérgicos: Fentolamina o Nitroprusiato Hipertensión Posoperatoria: Nitroprusiato. Preeclampsia: no está Nitroprusiato, esta Hidralazina, Labetalol y Nicardipino. Si bien se ha visto que en Nitroprusiato actúa en la mayoría de emergencia hipertensivas, tiene problemas de intoxicación por tiocianatos.

En el manejo de emergencia hipertensivas es útil también el uso de diuréticos. Cuando viene un paciente con emergencia hipertensiva no es bueno dar diuréticos de ASA para disminuir la presión ¿Por qué no es bueno? Por que el paciente co HTA no tiene la volemia incrementada al contrario tiene la volemia disminuida y si ustedes dan diuréticos de asa en na emergencia hipertensiva ustedes van a provocar al

paciente Insuficiencia renal aguda, en la emergencia hipertensiva tampoco se utiliza los diuréticos de asa de inicio, salvo en la insuficiencia ventricular aguda, en el edema agudo de pulmón, pero en la emergencia hipertensiva por hemorragia cerebral o infarto cerebral no es bueno utilizar diuréticos sino a partir de las 48 a 72 horas recién por que todos estos fármacos producen activación del Sistema RAA y retención de Na y H2O. Entonces recién a partir de 48 a 72 horas en las otras emergencias hipertensivas diferentes de la falla ventricular izquierda aguda empezar a utilizar diuréticos de ASA.