CRISIS HIPERTENSIVAS

Carlos I. Gonzalez Andrade

Concepto. Las crisis hipertensivas se definen como una elevación aguda de la presión arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.

• Las CH han disminuido en los últimos 25 años, debido a la detección temprana, disponibilidad de medicamentos antihipertensivos y al manejo adecuado y agresivo de la HTA.

• La mayoría de las CH son debidas a un tratamiento inadecuado de una HTA leve o moderada o a una adherencia escasa al tratamiento hipotensor.

• En pocas ocasiones es la manifestación de una hipertensión secundaria no reconocida como una HTA vasculorrenal, un feocromocitoma o un más raro hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn).

• Las crisis hipertensivas tienen una etiología multifactorial y se clasifican desde el punto de vista fisiopatológico y clínico en dos entidades diferentes, urgencia y emergencia hipertensiva.

Emergencia hipertensiva (EH).

Elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos diana que entraña un compromiso vital inmediato y obliga a un descenso de la PA en un plazo de una hora.

Urgencia hipertensiva (UH).

Elevación de la PAD que no se acompaña de lesiones orgánicas. Permite una corrección gradual en un período de 24-48 horas

• Hipertension grave = >180/120 mmHg.

Etiología de las crisis hipertensivas.

• Hipertensión esencial.

La causa más frecuente de CH es un mal control de la HTA.

• Enfermedad renal.

La HTA grave puede ser una complicación de prácticamente cualquier enfermedad renal, incluida la glomerulonefitis, pielonefritis crónica y sobre todo la enfermedad vasculorrenal.

• Hipertensión relacionada con el embarazo.

Aunque no está aclarada la fisiopatología de estos cuadros, el examen anatomopatológico del riñón y de la placenta muestra aglutinaciones plaquetarias, daño endotelial e importante grado de vasoconstricción.

• Hipertensión endocrina.

El feocromocitoma es la causa más frecuente de CH de etiología endocrina.

Otras causas endocrinas de hipertensión incluyen el síndrome de Cushing y el hiperaldosteronismo.

• Drogas y fármacos.

Las drogas ilícitas más relacionadas con HTA son la cocaína, anfetaminas, LSD y la fenilciclidina (PCP). Producen una estimulación del sistema nervioso simpático.

Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).

Anticonceptivos orales que contengan fenilpropanolamina pueden producir también CH.

Supresión de la medicación antihipertensiva es el desencadente más común de una CH.

Diagnóstico.

La clave del éxito en el manejo del paciente con CH radica en su rápido reconocimiento e inicio del tratamiento.

Los hallazgos clínicos en los pacientes con CH suelen ser inespecíficos y pueden estar relacionados con la enfermedad subyacente o con las secuelas en los órganos blanco.

Tratamiento.

• El objetivo principal del tratamiento inicial no es devolver la presión sanguínea a sus valores normales de una forma rápida, sino lograr disminuir la PA a unos límites que permitan una adecuada perfusión de los órganos, ya que un descenso brusco puede causar isquemia o infarto del órgano afecto.

• Tanto en pacientes hipertensos como normotensos, lo recomendable sería disminuir la PA media (PAM) inicial entre un 20% y un 25% o bien conseguir una PAD entre 100- 110 mmHg en las primeras 24 horas para ir consiguiendo límites

normales según evolución.

• El Nitroprusiato de sodio es el farmaco de eleccion en la mayoria de las emergencias hipertensivas debido a su accion inmediata.

Es un vasodilatador artriolar y venoso.

• Labetalol farmaco bloqueador de los receptores alfa y beta adrenergicos, 1:5.

Inicio de accion 3-5 minutos.

• Felnodopam primer agonista de los receptores tipo 1 de dopamina.

Dopamina : Dosis altas = Vasoconstrictor. Dosis intermedias = simpaticomimetico Dosis bajas = disminuye presion diastolica y aumenta perfusion renal para promover la diuresis.

• Nicardipino es un calcioantagonista I.V que puede ser utilizado tambien.

• Esmolol betabloqueador cardioselectivo de accion corta.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.

El nitroprusiato de sodio es el fármaco de elección.

Labetalol es la segunda opcion.

NO USAR: Metildopa o Clonidinapor depresion SNC.

CARDIOPATIA ISQUEMICA.

Nitratos (nitroglicerina) son los farmacos de eleccion en esta situacion.

El labetalol también es una buena opción con efectos hemodinámicos favorables sobre el miocardio.

NO USAR: Farmacos que ocasionen taquicardia refleja (diazóxido e hidralazina).

EDEMA AGUDO DE PULMON.

El nitroprusiato de sodio es el fármaco de elección.

DISECCION AORTICA.

El nitroprusiato de sodio en combinacion con betabloqueadores I.V (labetalol/esmolol).

EVENTO CEREBROVASCULAR.

Fármacos de vida media corta como el labetalol, nitroprusiato y la NTG.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

El empleo de calcioantagonistas, ha demostrado su utilidad en el control del vasoespasmo asociado a la HSA no traumática además de controlar la HTA.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

El Fenoldopam es la opcion ya que reduce las resistencias perifericas sin afectar la perfucion renal.

PRECLAMSIA GRAVE Y ECLAMSIA.

El fármaco más empleado en el tratamiento de la hipertensiónv asociada al embarazo es la hidralazina, a éste se le asocia sulfato de magnesio que, además de prevenir las convulsiones, tiene efecto antihipertensivo, asi tambien como labetalol.

FEOCROMOCITOMA.

La hipertensión asociada al feocromocitoma está causada primariamente por una estimulación alfa-adrenérgica, mientras que las palpitaciones, la sudoración y la taquicardia se deben a estimulación beta-adrenérgica.

El fármaco específico para su tratamiento es la fentolamina (bloqueador alfa-adrenergico) intravenosa.

NO USAR SOLO BLOQUEADORES BETA, produciria sobre estimulacion alfa y por lo tanto aumento de la presion arterial.

POST-QUIRURGICA.

Usar Betabloqueadores, ya que se debe a la liberacion de catecolaminas por activacion del SNS.