PRÁCTICA DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS SINDROME CONVULSIVO.

CRISIS CONVULSIVAS

Botín Cervantes Lucía Piera Pellicer J. Alfredo Diplomados en Enfermería

SINDROME CONVULSIVO. CRISIS CONVULSIVAS

Si se consideran únicamente las urgencias neurológicas, las crisis convulsivas ocupan el segundo lugar en frecuencia después de los accidentes cerebrovasculares. Las crisis convulsivas, aunque generalmente no constituyen un grave riesgo para la vida del paciente, representan momentos de urgencia en que una correcta y sencilla actuación puede evitar graves problemas. El término convulsión, aunque muy utilizado, tiene un sentido bastante confuso. Clásicamente se denominaba convulsión a toda contracción involuntaria de la musculatura esquelética de carácter intermitente. Según esta definición, se agrupan contracciones musculares de carácter muy diferente -como temblores, mioclonías, crisis tonicoclónicas- dejando de lado otras formas importantes como las contracciones tónicas. Además los procesos implicados en estas convulsiones tienen orígenes distintos (medulares o cerebrales) y mecanismos patogénicos distintos (anóxicos, tóxicos, metabólicos, psicogenos y epilépticos), lo que hace difícil estudiar las crisis convulsivas como un grupo homogéneo. Es muy importante el concepto de crisis epiléptica y la diferenciación entre éste y el de enfermedad epiléptica. Crisis epiléptica es, pues, una crisis cerebral que resulta de una descarga neuronal excesiva. Epilepsia sería, según la definición de la Organización Mundial de la Salud, una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrente debida a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociada eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas.

Así, un paciente que ha sufrido una crisis epiléptica, no puede ser diagnosticado de epiléptico hasta que no se produzca una recurrencia de las crisis. Por otra parte, una crisis convulsiva puede no tener ninguna significación clínica, siendo una forma de responder del sistema nervioso central frente a unas condiciones desfavorables como pueden ser la fiebre o la privación de sueño, o ser un síntoma de una grave enfermedad neurológica como es un tumor o una hemorragia cerebral. Habitualmente se distinguen dos tipos fundamentales de epilepsia. La epilepsia idiopática de etiología desconocida, y la epilepsia sintomática, que como su nombre indica, representaría un síntoma o una secuela de otra enfermedad (tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico, enfermedad metabólica).

Resumiendo, podemos decir que no todas las convulsiones son epilépticas aunque sí la mayoría, que no todas las crisis epilépticas son convulsivas, y que crisis epiléptica no es sinónimo de epilepsia, por lo que hay que ser muy cautos a la hora de diagnosticar un enfermo de epiléptico. TIPOS DE CRISIS EPILEPTICAS En tiempos remotos se clasificaba la epilepsia en dos grandes grupos. El primero se conocía con el nombre de Petit Mal y abarcaba las crisis epilépticas que no se acompañaban de fenómenos motores, como es el caso de las ausencias epilépticas. El segundo grupo lo constituían aquellas crisis que se acompañaban de fenómenos motores cuya representación genuina eran las crisis tonicoclónicas y que recibían el nombre de

Gran Mal. Este Gran Mal se decía podía ir precedido de una serie de manifestaciones que anunciaban las crisis denominadas como aura. Esta clasificación, usada todavía por algunos autores, es incompleta y sólo cubre determinados campos de enfermedad, haciendo difícil comparar los resultados de diferentes centros sobre la frecuencia de un determinado tipo de crisis o la respuesta a un tratamiento. La OMS han realizado una clasificación de las crisis epilépticas sirviéndose de criterios clínicos, fisiopatológicos, electroencefalográficos y etiopatogénicos. Esta clasificación, pese a la diversidad de criterios empleados, es de gran utilidad, porque:

Es la más utilizada internacionalmente. Se da más importancia a las manifestaciones iniciales de la crisis, crisis parcial,

antes denominadas como aura, que indican el lugar donde nace la descarga epiléptica.

Hay una correlación bastante buena entre los dos principales grupos y su sustrato anatómico.

También hay bastante uniformidad entre el tipo clínico de crisis y la respuesta al tratamiento.

Exponemos la clasificación internacional de las epilepsias y los tipos de crisis más frecuentes, ya que el reconocimiento de éstas es la primera medida para un correcto diagnóstico y tratamiento. La clasificación internacional de las epilepsias distingue cuatro grupos, de los cuales los dos primeros son los fundamentales:

Crisis parciales o de inicio localizado Crisis generalizadas o sin inicio localizado Crisis unilaterales No clasificadas.

CRISIS PARCIALES Serán aquellas en que la descarga se origina en un sistema neuronal localizado en una parte de un solo hemisferio cerebral, mostrando en el electroencefalograma alteraciones localizadas en una zona determinada. Corresponden al concepto antiguo de aura, que con la denominación de crisis parcial incrementa su importancia, ya que como hemos dicho será el lugar de origen de la crisis y por tanto de la posible patología causal. Estas crisis se diferencian de las generalizadas en que casi siempre son debidas a lesiones cerebrales, que pueden ser de naturaleza muy variada.

El conocimiento de la clínica de las crisis parciales puede permitir, al personal de enfermería, reconocer el tipo de crisis que se trata y aportar valiosos datos para el diagnóstico y tratamiento. Los tipos más frecuentes de crisis parciales los expondremos a continuación.

Crisis focales motoras. Consistirían en contracciones sucesivas de cualquier parte del cuerpo, con predilección de las zonas más representadas en la corteza cerebral, como son el pulgar, los labios, párpados y el dedo gordo del pie.

Crisis focales motoras con progresión. Comenzarían como las anteriores localizadas en un área determinada del cuerpo, sobre todo en la mano, para propagarse a todo el miembro, a la hemifacie correspondiente y al otro miembro,

pudiendo extenderse a los dos lados posteriormente. Tanto éstas como las anteriores suelen ser producidas por lesiones cerca de la representación motora de la corteza cerebral (homúnculo motor) en la circunvolución prerrolándica del lóbulo frontal.

Crisis adversivas o versivas. Consisten en una desviación conjugada de los ojos, a veces con rotación de la cabeza y ocasionalmente del tronco, hacia el lado contrario de la descarga epiléptica (adversiva) o hacia el mismo lado (versiva). A veces se acompañan de una contractura tónica en flexión del brazo contrario al que se produce el giro de la mirada, adoptando una postura como de levantar el puño en actitud desafiante. Constituyen uno de los tipos más frecuentes de crisis parciales simples y suelen tener su origen en las estructuras profundas del lóbulo frontal o temporal.

Crisis somatosensitivas. Consisten en una sensación anormal localizada en un área determinada del cuerpo. Esta sensación anormal suele propagarse a todo el miembro, a la cara y al otro miembro del mismo lado. Se les denomina también crisis jacksonianas sensitivas y suelen tener su origen en la cercanía de la representación sensitiva de la corteza cerebral que corresponde a la circunvolución post-rolándica del lóbulo parietal.

Crisis visuales. Consisten en fenómenos visuales de tipo positivo (fosfenos) o negativo (escotomas, pérdida de visión) que aparecen y desaparecen de forma brusca. Tienen su lugar de origen en el lóbulo occipital.

Crisis olfatorias. Consisten en la percepción de forma brusca de determinados olores, que casi siempre tienen carácter desagradable. Tienen su origen en la cercanía del lóbulo temporal.

Crisis gustativas. Consisten en la percepción de determinados sabores (amargo, ácido o salado) y suelen estar relacionadas con lesiones a nivel de la ínsula del lóbulo temporal.

Crisis gastrointestinales. Las más conocidas consisten en dolores abdominales de carácter paroxístico y de corta duración, se presentan en niños acompañadas a veces de un despeño diarreico. Son muy resistentes a todos los tratamientos hasta que se les administran antiepilépticos. Estas crisis cuando son recurrentes han recibido el nombre de epilepsia abdominal y suelen ser bastante raras.

En ocasiones, la descarga epiléptica se origina en un punto y a continuación se propagan a través de ciertos circuitos neuronales próximos, dando unas crisis de carácter más complejo. A estas crisis se les denomina crisis parciales con sintomatología compleja, por lo general duran 1 ó 2 minutos y suelen desaparecer gradualmente, siendo frecuentes en el lóbulo temporal.

Las más típicas son los automatismos epilépticos, en el que el enfermo o bien realiza una serie de movimientos estereotipados, como mirar hacia determinado sitio o abrocharse un botón, o bien sigue haciendo lo mismo que hacía pero sin conciencia de realizarlo. Estos últimos automatismos dan lugar a veces a fenómenos curiosos como es el de la fuga epiléptica, y como ya hemos dicho suelen tener su origen en circuitos córtico-subcorticales del lóbulo temporal.

La descarga epiléptica puede extenderse a las estructuras centroencefálicas y posteriormente propagarse a los dos hemisferios cerebrales dando una crisis parcial secundariamente generalizada. En este caso las primeras manifestaciones les darían la descarga neuronal focal, crisis parcial o aura, lo que indicaría el origen, propagándose

posteriormente al centroencéfalb y produciéndose la generalización, que se manifestará por una pérdida de conciencia y una crisis tonicoclónica. Aparentemente la crisis tonicoclónica será la misma en las crisis parciales secundariamente generalizadas que en las primariamente generalizadas, pero en las primeras irá precedida de unas manifestaciones que nos indicarán su localización. Es muy importante esta distin-ción, ya que en las crisis parciales secundariamente generalizadas siempre habrá que buscar la lesión causal y el pronóstico dependerá de ésta, mientras que en las otras casi nunca encontraremos lesión causal y el pronóstico dependerá de un correcto tratamiento antiepiléptico. CRISIS GENERALIZADAS Presentan como características comunes, la afectación de conciencia y la aparición de fenómenos vegetativos masivos, asociados generalmente a signos motores bilaterales y simétricos, bien de tipo positivo (convulsiones) o negativo (hipotonía). Se piensa están originadas en regiones profundas del sistema nervioso central que se agruparon por Penfleld con el nombre de centroencéfalo.

ANTIEPILEPTICOS MÁS IMPORTANTES

TRATAMIENTO SEGUN EL TIPO DE CRISIS crisis generalizadas no convulsivas

Valproato. Etosuximida. Clonazepán. Fenobarbital.

crisis generalizadas convulsivas Fenobarbital. Fenitoína. Carbamacepina. Valproato.

crisis parciales con o sin generalización Fenitoína. Carbamacepina. Fenobarbital.

A diferencia de las anteriores, casi nunca se encuentra una patología orgánica que justifique la epilepsia, entrando dentro del concepto de epilepsia idiopática o criptogenética. A veces son difíciles de distinguir de las crisis parciales con generalización secundaria, ya que puede ser una crisis parcial muy breve que pase desapercibida y el en-

Fenobarbital (Luminal) 4 mgr/Kg/día 1 ó 2 tomas Fenitoína (Epanutin) 5 mgr/Kg/día 2 ó 3 tomas Carbamacepina (Tegretol) 14 mgr/Kg/día 2 ó 3 tomas Etosuximida (ZarontinR) 25 mgr/Kg/día 2 ó 3 tomas Clonazepán (Rivotril) 0,06 rngr/Kg/día 2 ó 3 tomas Valproato (Depakine) 30 mgr/Kg/día 3 ó 4 tomas

fermo no recordar lo sucedido por la amnesia posterior a la crisis. El diagnóstico diferencial tiene gran importancia, teniendo que recurrir en ocasiones a la provocación de la crisis con registro electroencefalográfico simultáneo, que dará en el caso de lesiones generalizadas una descarga bilateral, sincrónica y simétrica. Existen dos grandes tipos de crisis. Crisis tonicociónicas Pueden ser también tónicas o clónicas según predomine un componente u otro. Constituyen las llamadas crisis de Gran Mal. El conocimiento de las fases de una crisis tonicoclónica es de gran utilidad, ya que permite distinguir una crisis epiléptica de una crisis histérica, que tienen distinto tratamiento y distinta trascendencia clínica. La crisis tonicoclánica suele comenzar con una pérdida brusca de conciencia acompañada de unas breves contracciones musculares. A continuación sucede una fase de contracción tónica de unos 10 a 20 segundos de duración, que suele comenzar en los músculos de la cabeza y cuello, seguida de una contracción en semiflexión de los miembros superiores que desembocará en una contracción en extensión tanto de miembros superiores como inferiores. Durante esta fase suele haber una potente espiración, y al pasar el aire por la glotis espasmodizada da lugar a un grito, que se conoce como grito epiléptico, que en ocasiones es el primer signo de alarma de la crisis. Después del periodo anterior la rigidez cede un poco y da comienzo la fase clónica, que se manifiesta por violentas sacudidas musculares de carácter simétrico durante unos 30 segundos, y en la cual hay peligro de mordedura de lengua. Posteriormente hay una fase de relajación muscular, durante la cual puede producirse una micción o una defecación involuntarias, entrando el enfermo en un sueño reparador del cual se despertará quejándose de cefalea y amnesia de lo sucedido, o bien quedará en un estado confusional que puede dar lugar a distintos tipos de conducta automática. Hay una serie de manifestaciones de acompañamiento de la crisis tonicoclónica que puede contribuir a su diagnóstico. Durante la crisis se produce un considerable aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Al comienzo de la crisis se produce una desviación hacia arriba de los ojos y durante la fase de clonias se producen movimientos intermitentes de contracción y dilatación pupilar que se conocen como hippus pupilar. Al final de la crisis se suele acompañar de hipersecreción sudoral, salivar y bronquial, con posterior cianosis y una apnea que a veces es muy prolongada. Ausencias epilépticas Se caracterizan por una afectación predominante del nivel de conciencia, con nulos o escasos fenómenos motores. El cuadro clínico más típico suele ser el de un niño que se queda con la mirada fija varias veces al día durante unos segundos, sin contestar ni darse cuenta de lo sucedido. Otras veces se acompañan de pérdida de tono y caída al suelo, parpadeo continuo y otras manifestaciones. Por el electroencefalograma, que suele ser muy típico, se distinguen dos tipos, las ausencias típicas que se acompañan de una descarga punta-onda a 3 ciclos/segundo y las ausencias atípicas sin esta característica. Esta distinción es de gran importancia, ya que las ausencias típicas rara vez se acompañan de déficit intelectual, mientras que las ausencias atípicas, sobre todo las de punta-onda a 2 ciclos/segundo, suelen acompañarse de grave deterioro psicoorgánico formando parte del síndrome de Lennox-Gastaut.

Unas crisis peculiares son los espasmos infantiles. Se dan sólo en niños de 8 a 18 meses. Consisten en crisis repetidas de contracción de la cabeza y el tronco sobre el abdomen, adoptando una forma como de saludo, por lo que se han llamado crisis salutatorias o espasmos de salam. El electroencefalograma es muy típico dando un trastorno conocido como hipsarritmia, y es conveniente su detección, ya que si no se tratan con ACTH de forma precoz conducírán a un grave retraso intelectual. EPILEPSIA SEGUN LA EDAD Clínicamente, una vez determinado con exactitud el tipo de crisis epiléptica, es muy útil relacionar ésta con el momento de aparición, sobre todo a la hora de orientar un diagnóstico etiológico. CRISIS EPILEPTICAS INFANTILES Las convulsiones, en sentido amplio, son síntomas corrientes en los niños, apareciendo como respuesta a gran variedad de trastornos del sistema nervioso central. Las crisis epilépticas infantiles tienen unas características diferentes a las crisis del adulto. Gran cantidad de ellas son sintomáticas a un trastorno funcional, por ejemplo una hipertermia, desapareciendo la crisis cuando se restablece el trastorno. Así, sólo un 16 % de enfermos con crisis infantiles se convierten en epilépticos crónicos. Cuando la predisposición a la epilepsia es poco marcada, las crisis epilépticas en el niño son mucho más frecuentes que en el adulto. Dentro de las crisis infantiles podemos distinguir tres periodos: Crisis epilepticas del recién nacido En el recién nacido el cerebro, a pesar de que siempre está en condiciones de descargar, no puede dar lugar a crisis generalizadas o unilaterales. La epilepsia a esta edad se manifiesta en forma de crisis que se originan erráticamente en una o varias partes del cuerpo, llamadas crisis erráticas. Cuando existe una lesión localizada es frecuente que la epilepsia quede limitada a dicha zona, pero cuando la epilepsia depende de una afectación cerebral difusa o de un factor metabólico, la descarga va de un lugar a otro de un hemisferio o ambos. El traumatismo obstétrico intracraneal y las malformaciones congénitas del cerebro son las causas más frecuentes. Siendo menos frecuente la epilepsia idiopática, tumores cerebrales, insuficiencia renal, kernicterus e infecciones. El pronóstico será mejor si el ataque se inicia precozmente, es de breve duración y no va asociado a algún otro trastorno patológico. Las perpectivas son malas cuando la frecuencia cardiaca es persistentemente baja y los síntomas de cualquier clase persisten más de 72 horas. Crisis epilépticas de la primera infancia De los 15 días a los 2 ó 3 años. En esta etapa las causas son extremadamente variadas, ocupando el lugar más frecuente las infecciones tanto intra como extracraneales. El 6 a 8 % de todos los niños presentan crisis convulsivas febriles, la mayoría de las cuales tienen lugar después de los primeros seis meses de vida, disminuyendo la incidencia hacia los 6 a 8 años. Las epilepsias parciales de causa orgánica son raras a estas edades y la mayoría son crisis unilaterales o generalizadas debidas a alteraciones metabólicas o funcionales. Otras causas de convulsiones pueden ser la tetania, saturnismo, hemorragias cerebrales, tumores, intoxicaciones por fármacos, toxoplasmosis, etc.

Crisis epilépticas en la segunda infancia A partir de los tres años la epilepsia idiopática se convierte en el factor etiológico principal. En esta época hay una marcada disminución de la predisposición para las crisis convulsivas, sobre todo las febriles. La aparición de crisis generalizadas tonicoclónicas va aumentando con la edad. Los espasmos y las crisis tónicas se presentan rara vez, excepto en enfermos con defectos de maduración cerebral. Crisis epilépticas de la adolescencia Después de la pubertad se produce una reducción aún más marcada de la predisposición epiléptica, de forma que epilepsias con poca actividad tienden a desaparecer. Por otra parte, ciertos mecanismos inhibidores pierden su eficacia, por lo que disminuye el número de ausencias y aumenta el número de crisis tonicoclónicas. Durante este periodo va a ser muy importante establecer un tratamiento correcto, ya que las ausencias típicas no producen deterioro psicoorgánico pero las crisis tonicocíónicas repetidas sí. EPILEPSIA TARDIA Convencionalmente se aceptan bajo esta denominación las crisis epilépticas que aparecen en personas de más de 20 años sin antecedentes previos. Este concepto se emplea para resaltar la importancia de una patología orgánica productora de la crisis. Entre los 20 y los 50 años predominan las causas tumorales y postraumáticas, así como las provocadas por etilismo crónico en el síndrome de abstinencia y la encefalopatía etílica. A partir de los 50 años se da un predominio de la epilepsia de origen vascular, bien como secuela o en el momento agudo de un accidente cerebrovascular. En cuanto al tipo de crisis predominan las crisis parciales con o sin generalización. Tratamiento Ante un paciente con una crisis epiléptica hay que mantener la serenidad evitando intervenciones intempestivas. Se obsevará al paciente a fin de conocer las características semiológicas precisas de la crisis, las cuales serán de gran utilidad para el diagnóstico posterior y un tratamiento correcto. Durante la crisis hay que evitar que se golpee la cabeza sujetando al enfermo con suavidad y sin violencia; en la fase clónica hay que intentar impedir la mordedura de lengua, lo cual se puede hacer colocando un objeto entre los dientes, una cánula de Mayo, o manteniendo cerrada la boca y produciendo una hiperextensión de la cabeza. Una vez ha cedido la crisis el principal objetivo será mantener las vías aéreas libres. Se debe provocar una hiperextensión de la cabeza o colocar una cánula de Mayo para evitar la obstrucción de las vías aéreas por la lengua en el enfermo inconsciente. Debe colocarse al enfermo en decúbito lateral para evitar la aspiración de un posible vómito, bastante frecuente después de una crisis epiléptica. Si se dispone de aspirador habrá que aspirar las secreciones bronquiales producidas por la hipresecreción que se produce durante la crisis. Si se produce una sola crisis, habitualmente no suele dar tiempo a administrar el tratamiento durante ésta, por lo que es más conveniente el coger una vía intravenosa y tener preparado el tratamiento para el caso de que se repita la crisis. El tratamiento de elección para la crisis tonicoclónica es el Diazepán o el Clonazepán por vía intravenosa ad-ministrados lentamente. Las dosis de Diazepán son de 0,2 mgr/Kgr. peso que equivalen aproximadamente a 1/4 de ampolla de 1 a 5 años, 1/2 de 5 a 10 años, 3/4 de 10 a 15 años y

1 ampolla en el adulto. Si no ceden las crisis se puede repetir las dosis no excediendo de los 60 ingr/diarios o utilizar otros fármacos como la Fenitoína o el Pentobarbital. Una vez que ha cedido la crisis se instaurará un tratamiento medicamentoso por vía oral. Hay una serie de seis fármacos que solos o combinados solucionan prácticamente la totalidad de las crisis. Estos fármacos los hemos indicado en páginas anteriores con las dosis habituales y en orden de preferencia de elección según el tipo de crisis. Más que conocer las características peculiares de cada fármaco es conocer unos principios generales del tratamiento. Gastaut ha enunciado los siguientes principios:

1.- Cada fármaco tiene una dosis óptima individual para cada paciente. 2.- Cuando se conoce la dosis óptima debe darse diariamente sin excepción. El abandono o

disminución bruscos pueden dar lugar a una situación de gravedad que es el status epiléptico.

3.- Las dosis adecuadas deben darse durante las 24 horas repartidas según la velocidad de metabolización y eliminación del fármaco, momento del día en que se producen las crisis y recurrencia cíclica de las crisis.

4.- La eficacia de un tratamiento no se puede evaluar antes de un mes. No se debe seguir más de 2 meses con un tratamiento ineficaz.

5.- Hay que suspender el fármaco de forma gradual y progresiva. 6.- No hay que disminuir la dosis óptima hasta que las crisis y las anomalías EEG

interictales llevan un año como mínimo sin aparecer. Después realizar una reducción lenta y progresiva durante 1 año.