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Uso del Mtodo de los Cinco Por Qu.

Nombre Alumno: Crstian Durn Brquez. Nombre Asignatura: Investigacin de Prevencin de Riesgos. Instituto: IACC. Fecha: 15-11-2014.

DesarrolloEl mtodo de los cinco por qu, es un proceso metdico, el cual a travs de las preguntas pretende encontrar la verdadera causa del incidente ocurrido, siendo objetivo y vers A continuacin se investiga el accidente de Carlos, un supervisor de bodega, quien sufre una fractura de mueca, por una cada a nivel.Antecedentes del Accidente.EquipoTareaAmbiente de Trabajo

Gra Horquilla con filtracin de aceite, producto de mal estado de empaquetadura del Carter. Operador haba informado de la filtracin a su jefatura directa. No existe normativa referida a la circulacin de los equipos y las personas por los pasillos. No existe procedimiento que obligue al jefe de bodega, a ingresar a reparacin a una gra horquilla con desperfectos. La iluminacin es Satisfactoria. Los pasillos se encuentran sin obstrucciones o deformaciones. Pasillo se encontraba con restos de aceite, por fuga en Carter de equipo. Pasillos no se encuentran segregados, para el trnsito de personas y el trfico de vehculos.

Antecedentes de la Personas

No se evidencian problemas fisiolgicos o psicolgicos. Estado de Salud Normal. Mantiene cargo de confianza al interior de la organizacin No se evidencia induccin sobre los riesgos especficos del rea.

Una vez establecidos los antecedentes del accidente y de la persona, se procede a establecer las Causas Bsicas del Accidente.Determinacin de Causas Bsicas.Actos InsegurosCondiciones Incorrectas

Caminar sin atencin al entorno, por el pasillo destinado a trnsito de personas, como de equipos. Detencin del Operador de la gra horquilla, en lugar no habilitado. Operacin de equipo con desperfectos mecnicos. Omisin de anlisis de riesgos en el trabajo, por parte de la organizacin. Omisin de medidas administrativas de gestin del riesgo. Operacin de gra horquilla, con filtracin de aceite por Carter. No se establecen lugares destinados a la detencin de los equipos. No se mantiene la segregacin de los pasillos, para el trnsito de personas y el trfico de equipos.

Una vez analizadas las causas bsicas, se procede a ejecutar el anlisis metdico de los POR QU?

PreguntasRespuestas

1- Por qu Carlos , resbalo al caminar por el pasillo?Porque exista aceite derramado.

2- Por qu exista aceite derramado en el piso?Porque una gra en operacin, estaba filtrando.

3- Por qu la gra se encontraba filtrando?Porque mantena su empaquetadura desgastada.

4 Por qu la empaquetadura estaba desgastada?Porque no se haba hecho mantencin del equipo.

5 Por qu no se realiz la mantencin?Porque el jefe de bodega, considero que necesitaba el equipo y a su juicio la perdida de aceite era muy pequea. Adems no existe procedimiento que obligue a la reparacin de los equipos con desperfectos.

Una vez analizado los Por Qu?, se detallan las causas bsicas del accidente.

Factores de la PersonaFactores del Trabajo

Carlos Recorre los pasillos, sin mantener la atencin a su entorno. Tarea repetitiva, con exceso de confianza, por ser considerada exenta de peligros. Se trabaja con equipos deficientes mecnicamente. No existe protocolo de detencin de equipos, cuando presentan desperfectos. No existe segregacin del trnsito de personas, como trfico de equipos.

Una vez analizadas las causas bsicas del accidente, se detallan los comportamientos permisivos del accidente.

Comportamientos Permisivos.

1- Permisividad de la organizacin, por mantener actividades sin anlisis de riesgos diarios.

2- Permisividad de la lnea de mando en omisin de detencin de equipo crtico, al presentar fallas.

3- Permisividad de la organizacin, al dejar transitar personas por los pasillos que existe trfico de vehculos.

4- Permisividad del Jefe de bodega, al mantener en funcin un equipo que presentan desperfectos mecnicos.

5- Auto permisividad del operador del equipo, al seguir realizando labores en las condiciones de imperfeccin que mantiene la gra.

6- Auto permisividad de Don Carlos, al ejecutar el recorrido de las instalaciones, sin mantener atencin a las condiciones del entorno.

A continuacin se procede a prescribir las medidas correctivas de acuerdo al anlisis de los hechos.

Factores de la PersonaMedidas CorrectivasFactores del TrabajoMedidas Correctivas

Carlos Recorre los pasillos, sin mantener la atencin a su entorno.

Tarea repetitiva, con exceso de confianza, por ser considerada exenta de peligros. Se deber Ejecutar Anlisis de Riesgos del trabajo, antes del comienzo de las actividades, por las cuadrillas. Se deben reforzar con charlas de 5 minutos. Se debe dar nfasis a la concentracin del entorno que se debe mantener en las tareas diarias. Se trabaja con equipos deficientes mecnicamente.

No existe protocolo de detencin de equipos, cuando estos presenten desperfectos.

No existe segregacin del trnsito de personas como trfico de equipos. Se deber realizar el listado de chequeo diario del equipo, adems de implementar bitcora de vida del equipo. Se deber implementar y ejecutar procedimiento de detencin de equipos, cuando la lista de chequeo entregue un desperfecto.

Se deber Ejecutar el ordenamiento y marcado de las vas de trnsito para las personas, como el marcado de las vas de trfico para los equipos, considerando la direccin de trfico.

Una vez analizado el mtodo de los cinco por qu, se puede concluir que el accidente ha tenido su origen por la falta de mantencin de un equipo crtico. Sin lugar a dudas existe una desordenada organizacin, dado que los propios jefes no analizan las posibles consecuencias que pudieran conllevar la falla de un equipo y el no segregar los pasillos. A su vez, no se observa una vigilancia activa en terreno por parte de la gerencia, para verificar el cumplimiento de las acciones concernientes en materia de prevencin de riesgos. Muchas veces la actitud de las personas, pueden hacer la diferencia entre la vida y la muerte y es ah, en donde debemos abocar todas nuestras fuerzas e invertir diariamente en el concepto de autocuidado.

BibliografaTextoInvestigacin de prevencin de riesgos semana 7 programas modulares 2014.Gua de investigacin de Incidentes Codelco Andina 2013.Gua de investigacin de Accidente, Minera Escondida Limitada 2009.