Criterios Calidad Investigación Cualitativa en Salud

CRITERIOS DE CALIDAD EN LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD(ICS): APUNTES PARA UN DEBATE NECESARIOICS)...

Carlos Caldern

Centro de Salud de Alza. San Sebastin

RESUMEN

La importancia de avanzar en el conocimiento de las nece-sidades y expectativas en salud de los individuos, as como delos factores que intervienen en la efectividad de las actividadessanitarias, y en particular de los propios profesionales, hace po-sible prever un auge de la Investigacin Cualitativa en camposcomo la Salud Pblica y la Investigacin de Servicios de Salud.Tal incremento debera acompaarse de una progresiva mejoraen la calidad de la produccin investigadora, para lo cual sonnecesarios instrumentos de evaluacin de dicha calidad. Sinembargo, las implicaciones epistemolgicas del enfoque cuali-tativo contribuyen a que la delimitacin de dichos instrumentoshaya sido objeto de controversia tanto a nivel conceptual comoen el de sus mtodos y tcnicas, aunque sin apenas participa-cin desde las ciencias de la salud en nuestro pas.

En el presente artculo se lleva cabo una breve revisin delos referentes principales de dicho debate y, tras subrayar la im-portancia del desarrollo terico y del rigor de la prctica, ascomo la funcin de las guas al respecto, se proponen la ade-cuacin epistemolgica, la relevancia, la validez y la reflexivi-dad como posibles criterios bsicos en la evaluacin de la cali-dad de la Investigacin Cualitativa.

Palabras clave: Investigacin cualitativa. Metodologa.Evaluacin de la calidad. Epistemologa.

ABSTRACT

Quality Criteria in Qualitative HealthResearch (QHR): Notes for a Necessary

Debate

The importance of gaining further knowledge as to thehealth-related needs and expectations of individuals, as well asof the factors involved in the effectiveness of health care activi-ties, particularly of the professionals proper, make it possible toanticipate a boom in Qualitative Research in fields such as Pu-blic Health and Health Service Research. Such an increaseshould go hand in hand with a progressive improvement in thequality of the outcomes of research, to which end tools for as-sessing said quality are required. However, the epistemologicalimplications of the qualitative focus contribute to the setting ofthe bounds of these tolls having been a source of controversy atboth the conceptual level as well as with regard to the methodsand techniques to be employed, although without hardly anyinvolvement on the part of the health sciences in our country.

This article provides a brief review of the main points of re-ference of said debate and, after stressing the importance of thetheoretical development and of precision in practice, as well asthe function of the guides with regard thereto, the epistemolo-gical adaptation, relevance, validity and reflexivity as possiblebasic criteria for the assessment of the quality of QualitativeResearch are proposed.

Keywords: Qualitative research. Methodology. Quality as-sessment. Epistemology.

Rev Esp Salud Pblica 2002; 76: 473-482 N. 5 - Septiembre-Octubre 2002

COLABORACIN ESPECIAL

INTRODUCCIN

Cantidad y calidad en la InvestigacinCualitativa

La investigacin cualitativa (IC) ha deja-do de ser desde hace ya tiempo una metodo-loga casi exclusiva de disciplinas como lasociologa, la psicologa o la antropologa,

Correspondencia:Carlos CaldernCentro de Salud de AlzaPaseo de Larratxo, s/n20017 San SebastinCorreo electrnico: [email protected]

constatndose cada vez ms su presencia enestudios relacionados con la salud, lo que serefleja en publicaciones, seminarios y con-gresos, considerados como exponentes tpi-cos de la difusin cientfica en medicina yenfermera. En el mbito concreto de la Sa-lud Pblica las razones a favor de la incor-poracin de la metodologa cualitativa comocomplemento necesario de los mtodos es-tadstico-epidemiolgicos tradicionales, hansido argumentadas por diferentes autoresdurante la pasada dcada, tanto fuera comodentro de nuestro pas1-3 an persistiendo,comparativamente, una menor tradicin ennuestro caso respecto de otras reas, comola anglosajona o la latinoamericana. De caraal futuro, y de forma resumida, cabra apun-tar al menos tres factores que justificaranuna esperable tendencia al crecimiento de laInvestigacin Cualitativa en Salud (ICS) enterrenos como la Salud Pblica y la Investi-gacin de Servicios de Salud.

Por un lado, la importancia de evaluar lasnecesidades de salud de los individuos des-de una perspectiva ms integral y dinmicarequiere profundizar en el conocimiento delsustrato socio-cultural y de los valores comocondicionantes esenciales, tanto de su pre-sente como de sus expectativas respecto delo que debera ser una vida sana y bienatendida en los diferentes momentos de suexistencia. No es casual, en este sentido, queen su da fuera la problemtica del Sida laque generara los primeros trabajos cualitati-vos en salud entre nosotros4, y que en la ac-tualidad sean las enfermedades crnicas, elcncer, la calidad de vida relacionada con lasalud o la atencin al anciano, algunos delos principales temas cuyo estudio y evalua-cin reclaman el concurso de la ICS5-7.

En segundo lugar, la descontextualiza-cin controlada en que tiene lugar la granmayora de los estudios experimentales, re-lativiza forzosamente el conocimiento de laefectividad de las acciones en salud, siendopreciso prolongar su seguimiento evaluativohasta que stas tienen lugar con personasrecontextualizadas en su medio habitual.

Es decir, en realidades concretas donde va-riables como la edad y el gnero recobran suverdadero significado, donde las pluripato-logas son la norma, y donde el transcursode la enfermedad tiene lugar en el entrama-do de las interrelaciones humanas, tanto sa-nitarias como no sanitarias. De ah los cadavez ms frecuentes llamamientos a investi-gar la evidencia que representa la com-plejidad de lo real como complemento im-prescindible de los resultados del ensayoclnico o el meta-anlisis8-10.

Y por ltimo, resulta obvio que las reper-cusiones del contexto social y cultural afec-tan no slo a las personas y a las poblacio-nes, sino que, inevitablemente, tien elquehacer de los profesionales sanitarios,condicionando su visin de la asistencia, desu profesin, de sus vnculos con otros pro-fesionales y otros estamentos, de su papel enel sistema sanitario y, por supuesto, de lajustificacin y el sentido que para ellos tie-nen tanto la investigacin como la propiaciencia. Si la variabilidad en la prctica pro-fesional ha sido y es uno de los elementosque con ms fuerza ha contribuido a impul-sar el diseo de estndares y criterios de ca-lidad basados en el referente de una deseadaevidencia cientfica, no es menos ciertoque cualquier intento por mejorar dichaprctica conlleva la necesidad de investigare interpretar los comportamientos y los dis-cursos que la sustentan11-14.

Ante dichas perspectivas de auge de laICS resulta inevitable preguntarse no slopor la cantidad sino tambin por la calidadde la produccin investigadora. De modo si-milar a lo que ocurre con las investigacionesde carcter cuantitativo, el rigor y la calidaden general de los estudios cualitativos en sa-lud presenta una gran variabilidad, coexis-tiendo importantes aportaciones junto aotras notablemente deficientes. Sin embargoen este caso la utilizacin de unos determi-nados estndares de referencia, lejos de seralgo establecido, constituye un tema abierto,objeto de constantes y pluridisciplinariasdiscusiones a lo largo de la pasada dcada,

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especialmente en el medio anglosajn, yque afecta, como se ver a continuacin,tanto a los niveles ms tcnicos o procedi-mentales como sobre todo a los aspectosterico-metodolgicos especficos de laICS.

Es posible la definicin de criterios decalidad en la ICS?

Como es sabido, la IC en su conjunto re-presenta no solo la utilizacin de una seriede procedimientos propios en las diferentesfases del proceso de investigacin, sino so-bre todo un enfoque epistemolgico diferen-te del que tradicionalmente ha caracterizadoal conocimiento basado en la cuantificaciny en la desagregacin analtica del objeto deestudio. Desde la perspectiva cualitativa losfenmenos son estudiados en su contexto,intentando encontrar el sentido o la interpre-tacin de los mismos a partir de los signifi-cados que las personas les conceden. El focode atencin se dirige por tanto a la multidi-mensionalidad propia de la realidad social,asumiendo el carcter dinmico e histricode dicha realidad, as como a la intervencinno-neutra de los valores y las motivaciones,tanto en los individuos y fenmenos objetode estudio como en el propio investiga-dor15-17.

El profesional de la salud encuentra unaserie de trabas en su acercamiento a la ICSsobre todo como consecuencia de tratarse deuna metodologa en general desconocida ycuyo desarrollo ha tenido lugar principal-mente en el mbito de las ciencias socia-les18. Pero adems, en el caso del investiga-dor sanitario, habituado a desenvolverse enla perspectiva biopositivista del conoci-miento, la consideracin de la ICS como unenfoque epistemolgico diferenciado supo-ne al menos un doble reto. Por un lado leobliga a relativizar el carcter nico yobjetivo de la versin del conocimientocientfico importado de las ciencias natura-les y a valorar el enriquecimiento que supo-ne para la labor investigadora la opcin por

el pluralismo cognitivo y metodolgico19;20.Y por otro, le lleva a plantearse la evalua-cin de dicha labor de forma ms integrado-ra, es decir, examinando tanto el rigor de loprocedimental, como el grado de adecua-cin del enfoque terico, la pertinencia yjustificacin del tipo de pregunta de investi-gacin a la que responder y la aplicabilidadde sus resultados21.

Las dificultades, sin embargo, no provie-nen ni se agotan nicamente en las peculia-ridades epistemolgicas y metodolgicasque han caracterizado tradicionalmente a lossaberes biomdicos. En la vertiente de lasciencias sociales, la IC configura un terrenode llamativa heterogeneidad, tanto en fun-cin de las diferentes corrientes acadmicasy disciplinarias de referencia (principalmen-te filosficas, sociolgicas y antropolgi-cas), como del abanico de posturas existenterespecto del modo de acceder al conoci-miento de la realidad social, de su carcterms o menos objetivable y, en consecuen-cia, de la posibilidad/imposibilidad de serconocida.

Dicha heterogeneidad viene en gran me-dida confirmada por la disparidad resultanteen los numerosos intentos de ordenar-la15;22-25, lo cual indudablemente condicionael establecimiento de criterios de evaluacinsobre la calidad de la propia IC. De hecho,la bibliografa sanitaria se ha hecho eco enrepetidas ocasiones del debate entre los di-ferentes planteamientos tericos existentesincluso respecto de la posibilidad de avan-zar por dicho camino26-31, siendo Murphy ycols.32 y Ryan y cols.33, en ambos casos des-de el Programa de Evaluacin de Tecnolo-gas Sanitarias britnico, quienes, de formams sinttica, han resumido las principalesposturas acerca del tema. A partir de dichosresmenes se distinguiran cuatro posiblespropuestas:

a) Cada proyecto de investigacin obe-dece a una perspectiva terico-metodolgi-ca nica y por lo tanto no es posible estable-cer ningn criterio de evaluacin. Dicho

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planteamiento, radical en su anti-realismo yprximo por tanto a las corrientes filosfi-cas social-constructivistas y postmodernis-tas difcilmente encajara con el innegableacervo cientfico acumulado en el campo dela salud, ni con la correspondencia existenteen la prctica entre la calidad de los conoci-mientos sanitarios y su mejor o peor aplica-cin, y los mejores o peores resultados ensalud.

b) La labor de investigacin puede ydebe ser evaluada, pero conforme a crite-rios diferenciados en funcin del tipo de en-foque o paradigma (cuantitativo o cualitati-vo) utilizado. En torno a esta postura se hansituado gran parte de los investigadores cua-litativos aunque con marcadas diferenciasentre unos y otros. La propuesta de Lincolny Guba34 en base a los criterios de credibili-dad, transferibilidad, dependencia o con-sistencia y confirmabilidad, es la ms co-nocida en nuestro medio, y como tal ha sidopreviamente expuesta en el mbito de laAtencin Primaria18. Tanto en este casocomo en el de su posterior propuesta acercade las diferentes facetas del criterio de au-tenticidad 35, se partira de un alejamientoparadigmtico respecto de las investigacio-nes cuantitativas que impedira la discusinen comn sobre posibles criterios evaluati-vos.

c) En todos los casos es posible evaluarla labor de investigacin conforme a losmismos o muy similares criterios (principal-mente fiabilidad y validez interna y exter-na) aunque adaptados a las peculiaridadesde cada enfoque. Tambin en este caso seadvierte la variabilidad entre los distintosautores, si bien el nfasis en la posible coin-cidencia de inquietudes forzara a un desa-rrollo tambin compartido de los criterios deevaluacin que no se corresponde de hechocon las marcadas diferencias que tienen lu-gar tanto en el diseo como en el propio pro-ceso de investigacin entre los estudioscuantitativos y cualitativos, como conse-cuencia de sus diferencias tanto metodolgi-cas como epistemolgicas.

d) Y en cuarto lugar, Ryan y cols sitanla alternativa de optar por guas o chec-klists orientadas a evaluar el proceso deinvestigacin, mientras que Murphy y cols.recogen las propuestas de autores comoHammersley36 que aceptando la importan-cia de contar con criterios de evaluacin,critican la utilizacin de los criterios con-vencionales en cuanto a su traslado mimti-co al mbito de lo cualitativo, considerandoprioritario definir la finalidad de la investi-gacin para poder as valorar su relevancia,la cual junto con la validez entendidacomo el grado de fidelidad respecto del fe-nmeno investigado constituiran los doscriterios fundamentales a ser tenidos encuenta en la necesaria evaluacin de la ICS.

Como se puede deducir de este intento deaproximacin parcial al debate sobre la eva-luacin de la ICS, el panorama que se dibujaes sin duda complejo, ya que tal y como seavanzaba al comienzo, en l intervienen ele-mentos de debate que tienen que ver no slocon la metodologa de la investigacin, sinotambin con los niveles epistemolgicos eincluso ontolgicos37;38. Dicha complejidad,que sin duda puede revertir en un enriqueci-miento de la labor investigadora, conllevasin embargo el riesgo de paralizar el avancehacia una concrecin de referentes de eva-luacin que consideramos imprescindiblepara la mejora de la produccin en ICS engeneral y para su desarrollo futuro en cam-pos como la Salud Pblica o la Investiga-cin de Servicios de Salud.

Teora, guas y criterios de mejora de lacalidad en la ICS

La importancia de la teora

La primera consideracin en la lnea defavorecer dicho avance tiene que ver preci-samente con las posibilidades de crecimien-to simbitico que, para la investigacin engeneral y para la ICS en particular, suponela oportunidad de interaccin entre las cien-cias sociales y las ciencias de la salud. En

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general, y lo tratado previamente puedeservir de ejemplo podra afirmarse que ascomo las primeras cuentan con una mayortradicin de debate terico, las segundas sesitan ms prximas a los constantes reque-rimientos de carcter prctico que tienenlugar en el campo de la salud y la enferme-dad. Dichos requerimientos han provoca-do y provocan con gran frecuencia un exce-sivo practicismo en el quehacer sanitarioque favorece la tendencia a adherirse a loprotocolizado sin cuestionarse el por qu oel para qu de las actividades que se llevan acabo, sean stas asistenciales, de gestin oinvestigadoras. En este sentido, la comuni-cacin con perspectivas diferentes del cono-cimiento debera favorecer el desarrollo deiniciativas orientadas no slo a aplicar sinotambin a crear y elaborar teora, as como aincorporar el hbito deliberativo39 comocomponente necesario de la discusin cien-tfica.

Pero a su vez, esa llamada permanente aactuar que los mltiples y complejos proble-mas de salud reclaman, puede constituir unaeficaz ayuda para corregir los excesos espe-culativos, los lenguajes inaccesibles y elalejamiento de la realidad, que tambin confrecuencia se perciben en la produccin in-vestigadora procedente de las denominadashumanidades. Desde este punto de vista ha-bra que favorecer los puntos de encuentro,reconociendo desde las diferentes discipli-nas la posibilidad y necesidad de compartirinquietudes en lo que Minayo denominacomo desafo del conocimiento40 y decomplementar enfoques en la prctica de lainvestigacin. A pesar de que en la realidadlas relaciones de interdependencia entre losniveles de lo ontolgico, lo epistemolgicoy lo metodolgico distan mucho de ser li-neales, y de rehuir en este caso la fcil ten-dencia al encasillamiento, la explicitacin ydiscusin acerca del marco terico del quese parte en cada circunstancia constituyenrequisitos fundamentales de cara a la mejorcomprensin y al ordenamiento del debate.En ese sentido, la perspectiva integradora yabierta que representa el sutil realismo

(subtle realism) propuesto por Hammers-ley36 y referido, entre otros, por Murphy ycols.32, y Altheide y Johnson41, as como losenfoques definidos en nuestro pas comocrtico-estructurales por Ibez42 y desarro-llados por autores como Ort43 y Conde44,constituyen sugerentes opciones de partida.

La funcin de las guas

Si la necesidad de ir desarrollando en elcontexto de la salud un acervo terico meto-dolgico que enriquezca el trabajo de inves-tigacin y la llamada a reivindicar el papelde la teora en general era el motivo de laprimera reflexin, la segunda pretende ha-cer hincapi precisamente en la importanciadel componente ms prctico de la labor in-vestigadora.

La coherencia epistemolgica, a la quems adelante consideraremos como el pri-mer requisito de calidad de la ICS, no puedeni debe ir reida con el rigor en el desarrolloprctico del trabajo de investigacin. Algu-nas de las revisiones llevadas a cabo sobre laproduccin cualitativa en salud desde laperspectiva de lo procedimental han dejadoconstancia de importantes carencias de con-sistencia y de rigor45-47. De ah que no resul-te extrao el que la elaboracin de guas olistados de requisitos de calidad haya res-pondido en ocasiones a la demanda por par-te de los comits editoriales para contar confiltros eficaces ante la oferta de trabajosde factura muy desigual para su publica-cin48-50. Las aportaciones en este sentidohan sido mltiples y la tendencia a la mayorsistematizacin en su elaboracin se ha vis-to reforzada por la influencia de la Medicinabasada en la evidencia (MBE) y en las pro-puestas de lectura crtica de la literatura bio-mdica51-53.

Por su propia razn de ser, las guas olistados siguen un ordenamiento del procesoque, en general, incluyen con mayor o me-nor detalle aspectos de importancia a no ol-vidar en cada una de las fases de la investi-



gacin (justificacin, recogida de la infor-macin, presentacin y anlisis de losresultados, discusin y elaboracin y difu-sin del informe final). Dichas cuestiones,que sin duda resultan de gran utilidad en lamedida en que se consideren integradas enel enfoque y en los criterios globales de laevaluacin, pueden a su vez convertirse enun sucedneo del rigor si se reducen a unamera enumeracin de tcnicas54. As porejemplo, si bien es cierto que en la gran ma-yora de las guas, desde las ms sencillas alas ms detalladas, es posible advertir unallamada a no perder de vista la necesidad dejustificar el por qu del enfoque cualitativoen el caso concreto que se investiga, no lo esmenos que con frecuencia dicha necesidadse interpreta en la prctica como un requisi-to ms, comparable por ejemplo a las reco-mendaciones relativas al muestreo o a lapresentacin de los datos, sin el suficientenfasis en los requisitos epistemolgicos dela investigacin55-57. En este sentido cabraasimismo sealar al menos dos aspectos atener en cuenta. En primer lugar no se debe-ra olvidar que adems de la coherencia queha de observarse respecto de la naturaleza yel enfoque de la pregunta de investigacin,el proceso de la IC se caracteriza por la inte-raccin que tiene lugar entre sus diferentesmomentos o fases, siendo precisamente di-cha interaccin o circularidad18 una de lasseas de identidad a explorar en la laborevaluadora. Y en segundo lugar, resulta im-prescindible diferenciar entre lo que son lastcnicas, procedimientos, e incluso concep-tos, que pueden ayudarnos al mejor desarro-llo de la investigacin en cada una de sus fa-ses (muestreo intencional, saturacin, re-visin por los participantes o memberchecking, triangulacin, etc.), y lo que se-ran los criterios globales de evaluacin alos cuales en ltima instancia se deben yante los que ha de justificarse su aplicacin.

Propuesta de criterios de evaluacin

A partir de los planteamientos previamen-te expuestos y a modo de aportacin al de-

bate, se expone a continuacin una propues-ta de seleccin de cuatro posibles criteriosbsicos de referencia en la evaluacin de lacalidad de la ICS. Muy probablemente suexplicacin se ha de ver afectada en estecaso, entre otras limitaciones, por la necesa-ria brevedad del texto, pero adems, y decara a su aplicacin en la prctica, deben te-nerse en cuenta tanto su comportamiento di-nmico, en el sentido de que han de ser ex-plorados en todas y cada una de las fases deltrabajo de investigacin, como la interrela-cin que, como se ver a continuacin, tienelugar entre los propios criterios, sustentn-dose entre s en su funcin de aportar cali-dad y rigor a la ICS.

El primero, y sobre el que quizs no seanecesario insistir, ya que ha sido comentadorepetidamente a lo largo del texto, es la ade-cuacin epistemolgica. Dicha adecuacindel trabajo de investigacin respecto del en-foque cualitativo por el que se opta ha dequedar reflejada a distintos niveles: en la de-finicin de la pregunta y en la exposicin delas facetas del fenmeno en cuestin que sepretenden investigar; en la coherencia y elmodo de desarrollo general de la investiga-cin; y, por supuesto, en su correspondenciacon los presupuestos tericos manifestadospor el investigador, tanto en general comorespecto del encuadramiento previo del ob-jeto de estudio. El tipo de investigacin seadecua a la pregunta objeto de estudio?,contribuye la investigacin a un mejor co-nocimiento de los significados subjetivos,de las actuaciones y del contexto en que sedesenvuelven los individuos estudiados?,son algunas de las posibles preguntas quehabran de ser formuladas por tanto desdeesta perspectiva.

Tambin se ha hecho referencia previa-mente al que se propone como segundo cri-terio: la relevancia. Su justificacin es posi-blemente ms conocida por su mayor difu-sin en el mbito de lo sanitario32;58. Lavaloracin de la relevancia se plantea prin-cipalmente en relacin a la justificacin yrepercusiones que el trabajo de investiga-

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cin conlleva de cara a un mejor conoci-miento del fenmeno en cuestin, como so-bre todo respecto de la prctica de los suje-tos a quienes la investigacin va dirigida.Para ello han de quedar explcitas la finali-dad de la investigacin y la descripcin de lasituacin de partida, as como las nuevasvas de estudio que surgen como consecuen-cia de la misma. Pero adems, la relevanciarepresenta la importancia de los componen-tes de descubrimiento y de creacinterica como justificadores en ltima instan-cia de la investigacin en general y de laICS en particular. Tambin en el campo dela relevancia habran de tenerse en cuentalos efectos que la investigacin genera enlos propios participantes especialmentevalorados desde las corrientes de investiga-cin-accin, el conocimiento de las pecu-liaridades y expectativas de las audiencias aquienes se quiere llegar, y la no-neutralidadpor parte del investigador en la priorizaciny seleccin de los objetivos y en la finalidadreal de la labor investigadora.

La validez representa el tercero de los cri-terios de la presente propuesta. A propsitode su justificacin resulta especialmenteoportuno el sealamiento de Hammersleyen el sentido de distinguir entre la denomi-nacin de un determinado criterio y sus po-sibles diferentes significados36. De ah quecoincidamos en la no necesidad de modifi-car dicho trmino por el hecho de que seautilizado tradicionalmente en las investiga-ciones cuantitativas, sino que, en todo caso,de lo que se tratara es de hacer correspon-der su contenido con las caractersticas delenfoque cualitativo sin temor a compartir lalegtima preocupacin del quehacer cientfi-co en cuanto a preservar la mayor fidelidadposible respecto del comportamiento del fe-nmeno en la realidad. En este sentido larespuesta al reto de la representatividad, va-lidez externa o generalizacin de los resulta-dos no va a tener lugar en claves de probabi-lidad estadstica, sino de pertinencia e inter-pretatividad. As, el inevitable proceso deseleccin que tiene lugar tanto en la recogi-da de informacin como en el anlisis, va a

estar dirigido por la bsqueda de explicacio-nes en profundidad, generalizables desde elpunto de vista lgico y transferibles en fun-cin de las circunstancias contextuales enque la investigacin se lleva a cabo. En con-secuencia, la bsqueda de la explicacinpertinente habitualmente no es aleatoria,sino que de modo anlogo a lo que ocurrecon la buena biopsia, sta ser el resultadode una estrategia de localizacin previacuya validez habr de ser evaluada en fun-cin tanto del diseo de la estrategia comode la naturaleza de los resultados.

Tambin en este caso la preocupacin porla validez se refleja en preguntas y recomen-daciones relativas tanto al muestreo como alanlisis en la prctica totalidad de las guasreferidas anteriormente, y de nuevo insisti-mos en la importancia de su utilizacin ra-zonada, sin olvidar adems que a diferenciade lo que ocurre en el caso de la biopsia, laintervencin por parte del investigador no selimita en este caso al seguimiento rgido dedeterminadas pautas protocolizadas de ante-mano, ni el resultado de la seleccin es unobjeto inerte, por lo que la relacin resultan-te entre ambos ser necesariamente flexible,abierta y de sentido bidireccional.

Finalmente, y en gran medida por la signi-ficacin que comporta para la ICS la inte-raccin constante entre investigador y fen-meno investigado, coincidimos con autorescomo Malterud59 en la conveniencia de in-cluir la reflexividad en la categora de crite-rio en la evaluacin de la calidad de la in-vestigacin cualitativa. An reconociendola presencia del componente de interpreta-cin en todo tipo de conocimiento e investi-gacin humanos, las caractersticas de laICS requieren que el investigador sea parti-cularmente consciente de la influencia quesu formacin de origen, sus planteamientosde partida y su perspectiva de abordaje delfenmeno en estudio, ejercen sobre el pro-ceso y el resultado de la investigacin. Eneste sentido, el criterio de reflexividad re-presenta el esfuerzo no ya por evitar el efec-to del investigador sobre el objeto de estu-



dio, sino por reconocerlo y as posibilitarque sea tenido en cuenta tanto por l comopor los destinatarios del trabajo de investi-gacin. Los sesgos a prevenir desde estaperspectiva procederan por tanto, ms de lano explicitacin de las preconcepciones delinvestigador que de la inevitable presenciade las mismas.

Tal y como ocurra con el resto de los cri-terios, en este caso el ejercicio y por lo tan-to la evaluacin de la reflexividad en cuan-to consciencia autocrtica por parte del inves-tigador, tiene lugar de modo continuado a lolargo de las diferentes fases de la investiga-cin, desde la misma seleccin de la preguntahasta el cmo y dnde difundir los resultadosdel estudio. De hecho, procedimientos demejora de la validez, como la bsqueda decasos negativos, o el intercambio de aproxi-maciones al objeto de estudio entre diferen-tes investigadores (triangulacin de investi-gadores), precisarn de la prctica de la re-flexividad para que su aplicacin resulteefectiva de cara a obtener una mejor com-prensin del fenmeno en estudio.

Por ltimo, en la medida en que al investi-gador no se le oculta, sino que se le muestra,resulta ms factible el reconocimiento y laevaluacin de la impronta de su sensibili-dad, creatividad y capacitacin (investigatorresponsiveness)60 en la calidad final de la in-vestigacin, favorecindose asimismo lasustitucin de la pretendida neutralidad dela actividad investigadora por el conoci-miento y la discusin de sus aspectos ticospor parte de los lectores y las audiencias41

como componente cada vez ms necesarioen la evaluacin de su calidad.

AGRADECIMIENTOS

El autor desea mostrar su agradecimientoa los Dres. Mara Jos Fernndez de Sanma-med y Rafael Rotaeche del Campo, mdicosde familia de los Centros de Salud de Horta(Barcelona) y Alza (Donostia) respectiva-

mente, por sus comentarios y aportacionesal presente artculo.

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Carlos Caldern


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