Criterios de aceptabilidad en las reducciones:1. Seleccin de fracturas para tratamiento no quirrgico y aceptabilidad de la reduccin: todo estudiante que aprende el arte del tratamiento no quirrgico cerrado desea unas pautas claras para decidir que fracturas tratar no quirrgicamente y que es una reduccin aceptable. La primera norma debera ser que prcticamente todas pueden recibir tratamiento no quirrgico.La cuestin de la seleccin del tratamiento debera ser: por que esta fractura no se puede tratar sin ciruga? Pueden haber varias respuestas a esta pregunta: Muchos pacientes estn mas comodos con un tratamiento quirrgico y la vuelta a una funcin mas deprisa, sobre todos PACIENTES CON ULTIPLES FRACTURAS. La mayora de los pacientes presentan fracturas aisladas que no requieren el cuidado de gran potencia: estas fracturas pueden evolucionar muy bien de igual manera con tratamiento no quirrgico sin el riesgo de la ciruga. Tambin las indicaciones para tratar quirrgicamente depender sobre todo de la formacin y los medios del traumatlogo. Los mdicos no pueden asumir tener resultado iguales a otros y por lo tanto deben evaluar sus propios resultados. LOS CRITERIOS HABITUALES PARA ESCOGER UN TRATAMIENTO Y EVALUAR RESULTADO SULE BASARSE EN LAS CARACTERISTICAS REDIOGRAFICAS DE LA FRACTURAS. Ahora la casificacion de fracturas y valoracin de resultados pueden ser engaosos y varias segn el observador. En general la alineacin anatmica no exacta de la fractura conduce a la consolidacin defectuosa. Aunque hay estudios que demuestran que ciertos acortamientos y angulacin limitada no perjudica a funcin y pude acelerar la cicatrizacin y restauracin osea. Sin embargo no conseguir una reduccin perfecta trae la interrogante y la sensacin de que se acepta un resultado insatisfactorio. La respuesta a esto es QUE ES EL ASPECTO DE LA EXTREMIDAD NO LA RADIOGRAFIA LO QUE CUENTA.AHORA LOS PROCESOS NATURALES DE REPARACION PUEDEN REMODELAR Y RESTAURAR EL HUESO EFECTIVAMENTE PERO NO SI SE LO IMPIDEN LOS DISPOSITIVOS DE FIJACION INTERNOS O EXTERNOS MAL COLOCADOS. Esto es importante en pacientes con potencial de crecimiento en que la remodelacin permite una seleccin mas amplia para una reduccin aceptable. EL DETERMINANDO CLAVE PARA LA ACEPTABILIDAD DE LA REDUCCION ES QUE EL MIEMBRO FRACTURADO PRESENTE UN ASPECTO CLINICO NORMAL. Al inspeccionar el miembro es posible determinar si estn presentes angulaciones, malrotaciones o acortamiento. Las radiografas son tiles para determinar que la reduccin ha restaurado las articulaciones por encima y debajo de las fracturas. UNA RADIOGRAFIA DE CUALQUIER FRACTURA ANTES DE LA REDUCIION DEBE INCLUIR LAS ARTICULACIONES PROXIMALE Y DITAL.

Por otra parte el acortamiento y cabalgamiento de fracturas fomentan un callo mas fuerte con una superficie las amplia. ESTA ES UNA DEMOSTRACIO CLASICA DE LA LEY DE WOLFF DE QUE Y ES CONSECUENTE CON LA FORMA EN QUE EL HUESO Y LOS TEJIDOS BLANDOS CICATRIZAN EN RESPUESTA A LA FUEZA APLICADA.

En resumen: para la mayora de las fracturas se puede elegir el tratamiento no quirugico a pesar de la importante defensa del tratamiento quirrgico de todas las fracturas. Primero que nada el tratamiento elegido debe adaptarse a las necesidades del paciente mas que adaptar al paciente a la necesidades de la terapia.El determinante principal de una reduccin cerrada aceptable es que el miembro tenga un aspecto normal en la evolucin clnica para permitir una rpida restauracin de la funcin co la cicatrizacin. En fin para tener criterios de lo que es una reduccin aceptable tenesmos que centrarnos en el aspecto y la funcin del miembro fractura y no solo en las radiografas.

Generalidades de osteosntesisLa Osteosntesis es un tratamiento quirrgico de fracturas, en donde son reducidas y fijadas de forma estable para lo que se utiliza la implantacin de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado mdico, pero al ir evolucionando se han sumado otros materiales ms biocompatibles como aleaciones de titanio y polmeros bioabsorbibles como el polmero de cido polilctico. Considera adems de la reduccin y fijacin estable de la fractura, las variables biomecnicas y la importancia fisiolgica de los tejidos blandos (aquellos no seos que se relacionan con el esqueleto). Para ello se han desarrollado tcnicas de osteostesis mnimamente invasivas, permitiendo una recuperacin precoz de los pacientes. Estos procedimientos son realizados por ortopedistas, cirujanos plsticos y maxilofaciales y neurocirujanos. Para el tratamiento quirrgico de las fracturas se utilizan los dispositivos descritos a continuacin Tornillos, placas y clavos centromedulares.Los tornillos son los elementos mas eficaces para la fijacin de una fractura mediante compresin nter fragmentaria o para fijar al hueso implantes en funcin de frula, como una placa, clavo o fijador.La fuerza axial producida con un tornillo es la resultante de la rotacin del tornillo en el sentido de las agujas del reloj, de forma que las superficies inclinadas de sus pasos de rosca se deslicen a lo largo de una superficie de hueso con la que se correspondan. La inclinacin de la hlice de la rosca debe ser lo bastante pequea como para que proporcione -autobloqueo- del tornillo, y prevenir que se afloje o se suelte. Por otra parte debe ser lo bastante grande como para permitir la insercin completa con un numero aceptablemente bajo devueltas.La compresin que se aplica con un solo tornillo afecta a una zona relativamente pequea del hueso que lo rodea. Por tanto, un tornillo nico que comprima una fractura oblicua no contrarresta de forma efectiva la rotacin de los fragmentos seos alrededor del eje mismo. Tornillos corticales. Estn diseados para introducirse en la cortical del hueso que presenta una estructura relativamente rgida y dura. Son de rosca completa y tiene un paso de rosca estrecho, es decir, existe poca distancia entre las espiras de la rosca. La superficie inferior de la cabeza del tornillo es esfrica permitiendo un ajuste congruente aunque el tornillo se coloque inclinado en el agujero de una placa. Previo a su introduccin en necesario perforar el camino del tornillo con una broca algo mayor que el dimetro menor del tornillo. Posteriormente se debe terrajar el camino perforado con un macho de terraja de calibre similar al del dimetro mayor para labrar una espira negativa, que seguir el tornillo cuando se introduzca sin provocar microfracturas en el hueso a su paso.Los tornillos corticales simples o bloqueados estn disponibles en dimetros de 2mm, 2.5mm, 3.0mm, 3.5mm, 4.0mm,4.5mm y 6.5mm, con largos que van desde los 10mm hasta los 120mm. Tornillos esponjosos. para la fijacin en hueso esponjoso metafisario y epifisario con gran porosidad. Este tipo de tornillo posee una gran diferencia entre el dimetro mayor de la rosca y el dimetro menor del alma, es decir tiene una rosca ms ancha, as como un paso de rosca ms ancho que los de cortical. No se debe sobrepasar la cortical distal, pues en este tipo de hueso, al ser menos gruesa y compacta no aportara estabilidad alguna. Los de esponjosa se encuentran en dimetros de 4.5mm y 6.5mm desde los 10mm hasta los 120mm. Tornillos de compresin. Dispone de una rosca en la cabeza y otra en la punta. Son diseados para el tratamiento quirrgico de Osteotoma de Scarf, osteotoma de Chevron, artrodesis de la articulacin metatarsofalngica, fractura de escafoides. La rosca en la cabeza del tornillo posee un dimetro mayor y un paso ms pequeo que la de la ubicada en la punta del tornillo. De ahi que al introducirse la rosca proximal en el hueso, se produzca un acercamiento del fragmento distante, es decir que se obtiene una compresin. De esta forma, el resultado es una fijacin interna estable del fragmento dada por la compresin.Tornillos canulados. Tienen un orificio central que les permite ser guiados por una aguja, aumentando la precisin para la localizacin de los tornillos. Estos tienen un grosos algo mayor que los de esponjosa, ya que, tras la calidad del hueso, el dimetro del tornillo es el factor que mas condiciona la capacidad de fijacin del tornillo. Se ha demostrado la misma resistencia a la traccin para los tornillos de esponjosa en 6,5 mm que para los canulados de 7 mm. Placas. La fractura una vez fijada con tornillos de compresin, consigue una estabilidad absoluta del foco, pero esta fijacin resiste solo mnimas sobrecargas. El empleo de placas que punteen el foco de fractura reducir la carga que soporta esta zona sea. El diseo de las placas ha evolucionado con el tiempo, variando sus caractersticas biomecnicas. Es decir, hay diversos tipos de placas segn el diseo.En principio, se conoce dos tipos de osteosntesis realizados con placas: La osteosntesis rgida se aplica cuando se trata fracturas de articulacin, fracturas simples de la parte media del hueso (cuando no es posible proceder a un enclavado) as como en el caso de osteotomas. Adems, de las posibilidades anatmicas de reduccin, el hueso contribuye aqu, por s mismo a la estabilidad de la osteosntesis, lo que permite una solicitacin ms rpida y menos dolorosa de la extremidad. Las ventajas de un tratamiento estable de la fractura son observadas tambin donde la circulacin sangunea del hueso es muy reducida por el traumatismo. Cuando se tratan fracturas no consolidadas o en caso de infeccin, la fractura debe tratarse de manera estable con el n de permitir una curacin del hueso y con el n de no irritar todavams la infeccin por la inestabilidad existente en el intersticio de la fractura.La osteosntesis exible (biologica). Ofrece ciertas ventajas observadas en el tratamiento de fracturas conminutivas al nivel de la parte media de los huesos largos. En estas fracturas, el objetivo es preservar la longitud del hueso as como mantener las extremidades del hueso (articulaciones) en una posicin correcta, una respecto a la otra. La zona fracturada no es aqu directamente jada ni manipulada, con el n de no perjudicar, de manera suplementaria, el riego de esta zona. Las placas de osteosntesis funcionan de manera semejante a un clavo medular de enclavamiento que est nicamente anclado en las metasis. Todas las fracturas no se pueden siempre clasicar en uno u otro de los dos tipos de osteosntesis anteriormente citados y con frecuencia, el cirujano debe aplicar soluciones de compromiso, puesto que no dispone de ningn implante que le permita combinar estos dos mtodos sin hacer concesiones. As, una tal combinacin sera, por ejemplo, conveniente cuando una fractura de articulacin puede comprimirse por medio de tornillos de tensin pasados a travs de la placa de osteosntesis y que, por intermedio de un jador interno, el conjunto de la parte que constituye la articulacin est conectado a la disis con la ayuda del tornillo de posicin angular estable. Un amplio campo de aplicacin sera, por ejemplo, el caso de huesos afectados de osteosntesis, donde es posible anclar, con la ayuda de tornillos axialmente estables y composiciones angulares estables, una placa de osteosntesis en el fragmento metasario, pudiendo as obtenerse un posicionamiento estable en la zona diasaria, completada por un tornillo de tensin pasado a travs de la placa al nivel de la fractura.

Clavos intramedulares. Su caracterstica biomecnica es la permisividad de movimiento en el foco de fractura, permitiendo la formacin de un callo perifrico. En el terreno de las fracturas abiertas, sus ventajas se centraran en la preservacin de la circulacin , y su colocacin sin fresado. Sin embargo, su principal problema se presenta ante la estabilizacin axial de las fracturas, siendo habitualmente insuficiente y obligando a la utilizacin de yesos e inmovilizaciones prolongadas. Existen unas modalidades de estos clavos que son acerrojados que permiten una mayor estabilizacin de la fractura tanto en el plano rotacional como en el plano axial, pero a pesar de ello el ndice de pseudoartrosis con estos dispositivos es mayor que con otros enclavados . La tensin a la que est sometido el clavo depende tanto de la fuerza axial como de la seccin del mismo, siendo inversamente proporcional al cuadrado del dimetro. De igual modo, las tensiones en flexin son proporcionales a la relacin entre el momento de flexin y el momento de inercia.Hay diferentes opciones a la hora de colocar un clavo: fresado, no fresado, esttico, bloqueado, dinmico. La eleccin del mismo depender tanto de la localizacin de la fractura como del tipo de fractura. Clavos fresados: mejor adaptacin del clavo al canal medular permitiendo una mejor distribucin de las cargas tanto estticas como dinmicas, tanto a travs del hueso como del implante.Clavos no fresados: menor ajuste del implante al hueso, pero mayor preservacin de la circulacin endostal. Clavos quirrgicos. Son un tipo de dispositivos que se utilizan para reparar de forma quirrgica un hueso fracturado. Pueden utilizarse en algunos casos, una combinacin de placas y clavos ortopdicos, as como tambin se pueden realizar injertos seos con el fin de facilitar la cicatrizacin y acelerar el proceso de curacin. Se procede a la colocacin de los clavos ortopdicos cuando el paciente se encuentra bajo anestesia, realizando una incisin quirrgica sobre el hueso fracturado. Grapas. Se utilizan para conectar entre s dos miembros de un tejido biolgico orgnico. Consta de un cuerpo que comprende dos patillas separadas en forma de U, en el que cada patilla tiene un extremo distal que puede ser insertado en un orificio de un hueso. El tipo de fracturas para las cuales las grapas quirrgicas est indicado segn la clasificacin anatmica sera en diversos tipos de fijaciones.Las grapas se utilizan en reparaciones, transferencias o transplantes de tendones, tales como en el tratamiento de condiciones paralticas, ruptura o avulsiones de tendones en las que el tendn est fijado al hueso; Reparaciones, reconstruccin o reemplazo de ligamentos, en las que el ligamento est fijado al hueso; Fijacin interna adjuntiva de fracturas o artrodesis. Las Grapas de osteotoma son indicadas para el uso en fijacin interna del hueso luego de la osteotoma proximal a la tibia. La fijacin de ligamentos avulsionados al hueso tales como tuberosidad humeral mayor o el trocnter femoral, el calcneo o el tubrculo de la tibia. Fijadores externos. Se utilizan en el mtodo quirrgico de osteosntesis que se basa en el uso de un dispositivo situado fuera de la piel que estabiliza los fragmentos seos por medio de agujas, tornillos o clavos conectados a una o ms barras o tubos longitudinales. Son muy diversos los fijadores externos utilizados y segn los planos que controlan pueden clasificarse en unilaterales, bilaterales o en cuadro, trilaterales y circulares. Distintas articulaciones del fijador permiten la movilizacin de los fragmentos en distraccin, compresin, angulacin y rotacin, consiguiendo una buena reduccin de la fractura. Realmente, todos los fijadores externos, que se solidarizan con el hueso a distancia, actan como osteosntesis puente. Desde el punto de vista tcnico, cuando se consigue un montaje con un buen contacto y compresin interfragmentaria, el hueso contribuye a la estabilidad y es posible utilizar sistemas de fijacin externa simple, con cierta elasticidad para estimular la produccin del callo de fractura, lo que permite mantener la funcin y, eventualmente, la carga precoz. Otras veces, es imposible conseguir que haya contacto entre los fragmentos fracturarios. En estos casos, el fijador externo hace de puente, soportando todos los esfuerzos mecnicos que le son transmitidos desde los fragmentos a travs de los anclajes de los tornillos o clavos, sobre los que fcilmente se producen fenmenos de osteolisis y aflojamiento. En estos casos, el sistema de fijacin externa debe ser ms rgido, aplicado en ms de un plano y debe limitarse la fijacin hasta bien avanzada la unin sea. El fijador externo permite una buena reduccin e inmovilizacin de la fractura sin abordar el foco y permite la realizacin de intervenciones quirrgicas diferidas complementarias sobre partes blandas y hueso sin que se alteren la reduccin de las fracturas y su fijacin. Esta es, probablemente su ventaja principal. Siempre ha sido un mtodo muy til para el tratamiento de las fracturas abiertas, en las que la fijacin interna es altamente peligrosa y se requieren de varios tiempos quirrgicos reparadores a lo largo de su evolucin. Actualmente el gran desarrollo y fiabilidad que han adquirido los fijadores externos, se han ampliado sus indicaciones a fracturas cerradas complejas difciles de estabilizar con fijacin interna. Placas LCP.El cuerpo de las placas LCP (del ingls locking compression plate, placa de compresin bloqueable) tiene agujeros combinados que pueden funcionar como agujero de compresin dinmica y tambin como agujero roscado de bloqueo. El agujero combinado aporta al cirujano, as, la flexibilidad que suponen la compresin axial y el bloqueo con estabilidad angular en todo el cuerpo de la placa LCP.El sistema LCP de osteosntesis periarticular permite corregir: fracturas complejas del fmur distal con las placas condleas LCP 4.5/5.0; fracturas complejas del fmur proximal con las placas LCP 4.5/5.0 para fmur proximal o las placas LCP 4.5/5.0 con gancho para fmur proximal; fracturas complejas de la tibia proximal con las placas LCP 4.5/5.0 para tibia proximal o las placas LCP 4.5/5.0 para tibia proximal medial