CRITERIOS DE ADMISION A UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Lic. María Urquizo

Criterios de ingreso a la UCIGeneralidades

Existen 2 condiciones en que el manejo de UCI no

ofrece beneficios sobre el cuidado convencional

“Demasiado bien para beneficiarse”

“Demasiado enfermo para beneficiarse”

Por norma general los pacientes admitidos a UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación.

No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI.

En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo

CONSIDERACIONES

GENERALES

Modelos de criterios de admisión

Modelo de priorizaciónModelo por diagnósticosModelo por parámetros objetivos

Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 2009 Vol 27 N° 3

Prioridades de admisión a UCIPRIORIDAD I

Pacientes inestablesque requieren monitoreoy/o tratamiento que no puede ser provisto fuera

de UCI

Pacientes que requieren ventilación mecánica y

Drogas vasoactivas

Pacientes con shock,Post-operatorio e IRA

-Paciente con insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio - shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas

Ejemplo

Prioridades de admisión a UCIPRIORIDAD II Pacientes que

requieren monitoreo intenso y pueden llegar a requerir intervención inmediata.

Ej. : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan una situación aguda médica o quirúrgica.

Anciano con secuela de ACV que requiere una cirugía

Pacientes con condiciones comórbidas previas que desarrollan eventos agudos.

Prioridades de admisión a UCIPRIORIDAD III

Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCI.

Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia , hemodiálisis, medicación de alto costo

Prioridades de admisión a UCIPRIORIDAD IV

Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI

La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCI

Presenta 2 categorías

PRIORIDAD IV IV A: PACIENTES CON BAJO RIESGO DE

INTERVENCION ACTIVA

IV B: PACIENTES CON MUERTE INMINENTE

Modelo diagnostico.Sistema Cardiovascular

I.A.M complicado Shock cardiogénico Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e

intervención I.C.C con falla respiratoria y/o que requieran soporte

hemodinámico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodinámica,

disrritmias o dolor torácico persistente Paro cardíaco reanimado Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad

hemodinámica Aneurisma disecante de la aorta Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Modelo diagnostico.Insuficiencia respiratoria aguda que requiera

soporte ventilatorio Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica Pacientes en unidades de intermedio que inicien

deterioro respiratorio Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería

que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad

Hemoptisis masiva Falla respiratoria con intubación inminente Obstrucción de la vía aérea postoperatoria

Sistema Respiratorio

Modelo diagnostico.Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de

conciencia Coma: metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de

herniación Hemorragia subaracnoídea aguda Meningitis con alteración del estado de conciencia o

compromiso respiratorio Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del

estado neurológico o de la función pulmonar Estatus epilepticus Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén

siendo agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante

Vasoespasmo Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Desordenes Neurológico

Modelo diagnostico.

Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica

Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia

Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar

Convulsiones post-ingesta de drogas.

Sobredosis de drogas

Modelo diagnostico

Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas

Falla hepática fulminante o subfulminante Pancreatitis aguda severa Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

Desórdenes gastrointestinales

Modelo diagnosticoCetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica,

alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves

Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica

Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con

inestabilidad circulatoria Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad

de monitoreo hemodinámico Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteración de la

conciencia Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de

conciencia, convulsiones y/o arritmias Hipo- o hiperkaliemia con arritmias o debilidad muscular

severa Hipofosfatemia con debilidad muscular

Sistema Endocrino

Modelo diagnostico

Shock séptico Monitoreo hemodinámico Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados

de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc)

Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia)

Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)

Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)

Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Misceláneas

Modelo por parámetros objetivos Signos vitales Pulso <40 o > 150 lpm PAS< 80 mmHg o 20

mmHg PAM < 60 mmHg PAD > 120 mmHg FR >35 rpm

Imagenología Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia

subaracnoídea con alteración de la conciencia o focalidad neurológica

Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad circulatoria

Aneurisma disecante de la aorta

Modelo por parámetros objetivos Valores de laboratorio Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ó >7.7 Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL Niveles tóxicos de drogas u otra sustancia química en un

paciente.

Electrocardiografía Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad

hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular Bloqueo AV completo

Modelo por parámetros objetivos Hallazgos fisicos pupilas anisocoricas en un paciente inconciente. Taponamiento cardiaco Anurias Coma, convulsiones Cianosis Score de Coma de Glasgow < 12 Quemaduras >20%

CONCLUSIONPESE A LA RECOMENDACIÓN DE LAS

GUIAS SOBRE EL INGRESO, EL MISMO SIEMPRE TERMINARÁ ESTANDO BAJO EL CRITERIO Y LA EXPERIENCIA DEL MÉDICO Y LOS PROTOCOLOS NO SON UNA CAMISA DE FUERZA SINO UNA RECOMENDACION BASADA EN LA EVIDENCIA

ESCALAS DE

VALORACION

APACHE

Se utiliza 12 variables clínicas, fisiológicas y

de laboratorios estandarizadas, que reciben puntuación de 0 a 4 de acuerdo

con el grado de compromiso frente a la normalidad (entre

más alterada se encuentre una variable, mayor

porcentaje tendrá)

Uno de los objetivos es el de refinar la exactitud de la

predicción del riesgo para pacientes de forma individualizada.

a. variables fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal(0C) >41 39– 40,9   38,5 – 38,9

36 – 35,9 3 4– 35,9 30 – 31,9 30 – 31,9 < -29,9

Presión arterial (mmHg) >160

-

130 - 159 110 - 129   7 0- 109   50- 69   <49-

Frecuencia cardiaca >180 

110-139   70-109   55-69 40-54   <39

Frecuencia respiratoria >50 35-49   25-34 12-24 10-11 6-9   <5

OxigenaciónFIO2>0,5D(A-a)O2

FIO2<0,5 D(A-a)O2

FIO2<0,5PaO2

>500 350-499 200-349   <200>70

61-70

  55-60

<55

Ph arterial >7,7 7,6-7,69   7,5-7,59 7,33-7,49

  7,25-7,32

7,15-7,24

< 7,15

Sodio sérico (mEq/L) >180 160-179

155-159

150-154

130-149

  120-129

111-119

< 110

Potasio sérico (mEq /L) >7 6-6,9   5,5-5,9

3,5-5,4

3-3,4 2,5-2,9

  <2,5

Creatinina (mg%) >3,5 2-3,4 1,5-1,9

  0,6-1,4

  <0,6    

Hamatocrito (%) >60   50-59,9

46-49,9

30-45,9

  20-29,9

  <20

Glóbulos blancos (/mm3) >40   20-39,9

15-19,9

3-14,9   1-2,9   <1

Escala de Glasgow: 15 – valor observado.

a. Puntuación para patología crónica

Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica severa o está comprometido, asignar los siguientes puntos:a) Para no quirúrgico o para post-operatorio de

cirugía de urgencia: 5 puntos.b) Para post.operatorio de cirugía electiva: 2 puntos.

a. Puntuación para edad.

Edad (años) Puntos

<4445- 5455-6465-74>75

02356

Se basa en la premisa de que,

independientemente del diagnostico, cuanto más tratamiento recibe un paciente, mayor es

la severidad de la patología.

Este índice cuantifica 28 intervenciones

terapéuticas

puntaje que varia del 1 al 4 de acuerdo con la complejidad, grado de

invasión y tiempo utilizado

UTILIZADO POR EL PACIENTE

REALIZAR DETERMINADO

PROCEDIMIENTO

TISS

Agrupación de actividades Puntos

Actividades básicasMonitoreo de rutina (ECG, MSV, balance hídrico)Laboratorio (química y cultivos)Medicación única (EV, IM, SC y/o oral/enteral)Múltiples medicaciones EV (mas de una medicación; uso continuo o intermitente)Tares rutinarias de curación quirúrgica (cuidados y prevención de ulceras de cubito, curación 1vez al día)Tareas frecuentes de curaciones quirúrgicas (una por turno de enfermería) y/o lesiones extensas-quemado graveCuidados de drenes (excepto SNG y SNE)

51231 1 3

Soporte ventilatorio

Ventilación mecánica: cualquier forma de soporte ventilatorio y/o asistencia, con o sin PEEP, con o sin relajantes musculares, ventilación espontanea con PEEPSoporte ventilatorio: ventilación espontanea a través de tubo endotraqueal, sin PEEO, oxigeno suplementario a través de cualquier sistema, excepto los que se incluyen en el ítem anterior.Cuidados de vía aérea artificial: tubo endotraqueal o traqueostomíaTratamiento para mejorar la función pulmonar: fisioterapia, espirometría, inhalación, aspiración traqueal.

5 2  11

NAS

Son actividades básicas relacionadas en el TISS en: monitoreo y control, procedimientos de higiene, movilización y procedimientos, soporte y cuidados a los familiares, tareas administrativas y gerenciales, cuidado de drenes, investigación de laboratorios,

esto ayuda a la sobre carga de trabajo porque la gran parte de actividades ya se realiza en el TISS.

PAFIESCALA DE FIO2

O

X 4 + 20

Lts. de O2

FIO2

Ambiental

21 %

1 + 324

2 + 428

3 32

4 36

5 40

6 44

POR MASCARILLAHASTA 100%

DE FIO2

FORMULA PARA EL PAFI

Pa O2Fi O2

GASOMETRIA

PACIENTE

X 100

PAFIESCALA: VALOR INTERPRETACIÓ

N

>300 NORMAL

<300 INJURIA PULMONAR

<200 DISTRES RESPIRATORIO

<100 DISTRES RESPIRATORIO CATASTROFICO

EJEMPLOSPa02 = 90SIN OXIGENO

Pa O2Fi O2

9021

4,28X 100

428

NORMAL

EJEMPLOSPa02 = 90CON 3 Lts x min

Pa O2Fi O2

9032

2,81X 100

281

INJURIA PULMONAR

EJEMPLOSPa02 = 90Fi O2 = 50 %

Pa O2Fi O2

9050

1,80X 100

180

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO

EJEMPLOSPa02 = 90Fi O2 = 98 %

Pa O2Fi O2

9098

0,91X 100

91

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO CATASTROFICO

Según el modelo de Virginia Henderson los seres humanos tenemos 14 necesidades básicas:

1. Respirar normalmente.

2. Alimentarse e hidratarse.3. Eliminar por todas las vías corporales.4. Moverse y mantener posturas adecuadas.5. Dormir y descansar.6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.7. Mantener la temperatura corporal.8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores…11. Vivir de acuerdo con los propios valores.12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal.13. Participar en actividades recreativas.14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal

Realizar higiene:– Higiene Corporal Completa — c/ día.– Higiene orificios naturales en pacientes sedados:Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise.Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise.– Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vez que precise.– Corte e higiene de uñas — Si precisa.– Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica si tiene).– Peinado.– Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados.– Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise.– Lavado de cabeza — c/ 7-10 días. Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten:– Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas.– Riesgo medio — c/ 3-4 horas.

Cura zona de inserción de catéter periférico c/ 48-72 horas según protocolo.– Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas según protocolo.– También se ha de levantar el esparadrapo , siempre que esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempre que se tenga sospecha de infección.– Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción.– Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días.– Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusión se realizará c/ 48 horas, y cada vez que precise.– Equipo de nutrición parenteral se cambiará a diario, al cambiar la nutrición.– Lavado de llaves después de cada extracción analítica.– Cambio del contenido de diluciones continuas de medicación, c/ 24 horas.

CUIDADOS DE LA VIA VENOSA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

EN UCIA PACIENTES

CRITICOS

Sonda vesical:Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona perineal y genital.Lavado con suero fisiológico del exterior de la S.V. c/ 24 horas.Fijación en cara interna del muslo.Cambio recomendado c/ 30 días.

– Sonda Nasogástrica:Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas; Comprobar la permeabilidad.Cambio recomendado c/ 30 días.

CUIDADO DE DRENAJES/ELIMINACION

CUIDADOS RESPIRATORIOS

Aspiración de secreciones, si precisa.– Realizar la gasometría venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analíticos el patrón respiratorio del paciente.– Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de vía venosa central.

BALANCE HIDRICO

Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horasEntradas:Alimentación oral o enteral.Medicación IV u oral Sueroterapia.Transfusiones. Salidas:Drenajes.DeposicionesVómitos.Diuresis.

Balance de hemodiafiltración.Perdidas insensiblesContabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas.