CRITERIOS DE CRITERIOS DE SELECCIÓN DE SELECCIÓN DE FORMULAS FORMULAS ENTERALESENTERALES

Dr. Juan Carlos Plácido O.Dr. Juan Carlos Plácido O.Coordinador de la Unidad de SoporteCoordinador de la Unidad de Soporte

Metabólico y Nutricional – USMENMetabólico y Nutricional – USMEN

HOSPITAL SANTA ROSAHOSPITAL SANTA ROSA

juancplacido@yahoo.comjuancplacido@yahoo.com

Conceptos Generales

Los polímeros son macromoléculas

(generalmente orgánicas) formadas por la

unión de moléculas más pequeñas

llamadas monómeros

Moléculas de glucosa encadenadas para formar celulosa

Los polisacáridos son polímeros, cuyos monómeros constituyentes son monosacáridos

Principales PolisacáridosAlmidón

Glucógeno Celulosa Quitina

Otros tipos de glúcidosMonosacáridos. Disacáridos. Oligosacáridos.

MonómeroMonómero

Del griego mono, uno y meros, parte

Es una molécula de pequeña masa molecular

que unida a otros monómeros, a veces cientos o

miles, por medio de enlaces químicos,

generalmente covalentes, forman

macromoléculas llamadas polímerospolímeros.

Los aminoácidosaminoácidos son los monómeros de las proteínas.

Los nucleótidosnucleótidos son los monómeros de los ácidos nucléicos.

Los monosacáridosmonosacáridos son los monómeros de los glúcidos.

ESTRUCTURA DE LOS LÍPIDOS SIMPLES

SELECCION DE FORMULAS ENTERALES

FORMULA ENTERAL

Mezcla definida de nutrientes, exenta de

microorganismos patógenos; que utilizada como

única fuente alimentaria, cubre los requerimientos

nutricionales.

CRITERIOS DE SELECCION DE FORMULAS INTEGRALES

Función gastroinstestinal

Enfermedad de base

Vía de acceso

FUNCION GASTROINTESTINAL

Estándares NORMAL Poliméricas Hiperproteica

Concentradas

AFECTADA Oligoméricas

ENFERMEDAD DE BASEENFERMEDAD DE BASE

1. Situación Clínica Enfermedad pre-existente

Patología Actual

2. El Estado Nutricional

3. El Grado de estrés

GRADO DE ESTRESGRADO DE ESTRES

Volumen de LíquidosDensidad calóricaKilocaloríasRequerimiento de proteínasVitaminasOligoelementosNutrientes particularmente esenciales

VIA DE ACCESO

Localización de la sonda y diámetro

Duración de la nutrición enteral

VIA DE ACCESO

Considerar:

Evacuación gástricaRiesgo aspiraciónEnfermedad de baseTiempo de alimentación esperadoPosibilidad quirúrgica

VIA DE ACCESO

Estómago:Más fisiológico

Más fácil colocación

Mayor tolerancia a contaminación

Sondas finas o gruesas

Infusión contínua o en bolo

Tolera goteo por gravedad

Mayor riesgo broncoaspiración

VIA DE ACCESO

Yeyuno:

Colocación por personal entrenado o

bajo imágenes.

Sondas finas

Conveniencia de fórmulas

industrializadas

Infusión continua con bomba

Menor riesgo broncoaspiración

Consejos prácticos

Medir siempre residuo gástricoresiduo gástrico.

Si >100-150 ml (ó > 20% velocidad de infusión)

suspender.

Probar con proquinéticos o disminución velocidad

infusión.

Lavar sondaLavar sonda con 30 ml agua c/ 4-6 hs.

No administrar medicamentos por sonda o priorizar

formulaciones líquidas.

Composición de las fórmulas

La mayor parte de las fórmulas enterales modernas está diseñada para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente con un volumen específico de la fórmula.

Muchas de éstas son muy similares en composición, y varía sólo ligeramente su contenido de macro y micronutrientes

Tipos de fórmulas

Artesanales

Estandarizadas

Adaptadas (ESTANDARIZADAS + MÓDULOS)

Especializadas

Tipos de fórmulas

SEGÚN TAMAÑO DE MOLECULA

Poliméricas

Oligoméricas o peptídicas

Elementales

Fórmulas Artesanales

Elaboradas con alimentos procesados

Sumamente prácticas y económicas

Requieren sonda/ostoma grueso.

Mayor riesgo de contaminación

Pueden ser nutricionalmente

incompletas

Categorías de fórmulas enterales

Tipo Comentario

Dietas poliméricas Nitrógeno proveniente sólo de proteínas; para uso en pacientes con función gastrointestinal normal o casi normal

Dietas monoméricas Nutrimentos pre digeridos; la mayoría tiene bajo contenido de grasa o un porcentaje alto de triglicéridos de cadena media; para uso en pacientes con funcionamiento gastrointestinal muy

alterado

Fórmulas Poliméricas

Requieren normal funcionamiento de digestión y

absorción

Nutricionalmente completas

Hidratos carbono complejos, proteínas, grasas.

Sin o con fibra agregada.

Presentación en polvo o líquidas

FORMULAS POLIMERICAS

Normo proteicas Rel Kcal / N > 120

Normo proteicas Con adición de fibra

Formulas concentradas Densidad calórica >1 cc

Híper proteicas Rel Kcal / N de 75 a 120

Fórmulas Oligoméricas

Nutrientes pre-hidrolizados.

Para casos con problemas en digestión o absorción.

Nutricionalmente completas

Oligo, di y monosacáridos

Péptidos y aminoácidos

Proporción de ácidos grasos cadena mediana (TCM) y

ácidos grasos esenciales

Más costosas

Fórmulas Especiales

Para patologías específicas.

Proporción de macro y micronutrientes según

necesidades puntuales.

Presentaciones para:

DBTDBT

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

Hepatopatía crónica

Nefropatía

Síndromes hiperglucémicos

Insuficiencia respiratoria

Situaciones de afectación inmunológica

Pacientes oncológicos

Situaciones de estrés

Especiales

Tipo Comentario

Dietas con fibra

Dietas para Diseñadas para alimentar a pacientes con enfermedades específicas.

Dietas poliméricas que contienen una fuente de fibra; son benéficas para evitar / tratar la función intestinal alterada en pacientes con alimentación enteral

Estas están específicas disponibles para pacientes con enfermedades respiratorias, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y compromiso inmunológico. Ensayos clínicos bien diseñados pueden estar o no disponibles.

Dietas Modulares

Ajustadas para cada paciente en particular.

Pueden complementar las fórmulas industriales o

elaborar una dieta cuando no se dispone de las

primeras.

Potencialmente incompletas.

Módulos de: Hidratos de carbono

Proteínas

Lípidos

Micronutrientes

Los carbohidratos Se aportan por lo general mediante

Algunas combinaciones de fécula de maíz hidrolizada,

maltodextrinas, sólidos de jarabe de maíz o sacarosa.

Varias fórmulas de especialidad incluyen diversos tipos de fibra,

fructosa o fructo oligosacáridos (FOS).

Los FOS existen naturalmente en algunas frutas y verduras y

endulzan aportando menos calorías que la sacarosa.

Los carbohidratos

Se absorben de manera deficiente en el intestino delgado,

se fermentan en colon y promueven el crecimiento de

especies benéficas de bacterias colónicas

El componente de carbohidratos en las fórmulas varía de

aproximadamente 40 a 90% del contenido calórico total

Proteínas

Las proteínas enteras, las hidrolizadas, o los aminoácidos

libres se usan como fuente de nitrógeno en las fórmulas

enterales.

Muchas de éstas, con contenido de proteínas enteras, usan caseína, soya o una combinación de ambas.

Lactoalbúmina, suero lácteo y albúmina de clara del huevo se usan también en fórmulas con proteínas enteras. Las proteínas enteras, las hidrolizadas, o los aminoácidos libres se usan como fuente de nitrógeno en las fórmulas

enterales.

Proteínas

La fórmulas con aminoácidos libres o proteínas hidrolizadas.

Contribuyen significativamente a la osmolaridad de la fórmula, que se debe tomar en cuenta en pacientes sensibles a ellas.

AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA

Son fuente principal de combustible para el músculo

esquelético

Promueven la síntesis proteica

Reducen la degradación proteica

Sirven como sustrato para la gluconeogénesis

Su metabolismo es músculo esquelético

SUSTRATOS INCORPORADOS EN FORMULAS ESPECIALES

Aminoácidos Arginina Glutamina Aminoácidos cadena ramificada Glutation Cisteina Taurina Carnitina

Lípidos

El aceite de maíz y soya se usa por lo común como fuente

de grasa en las fórmulas enterales.

Otras, menos usadas, son aceites de girasol, canola y

pescado.

El contenido graso de las fórmulas enterales varía desde

< 10 hasta > 50% de las calorías totales

TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA

No requieren de lipasa pancreática o bilis para su emulsión

y digestión

Su absorción y transporte es por sistema portal.

No requieren de carnitina para el transporte mitocondrial.

No se almacena en tejido adiposo ni en hígado

ACIDOS GRASOS OMEGA -3

Son precursores de eicosanoides, poderosos

inmumodulares

Disminuyen la respuesta inflamatoria.

Disminuye el factor de necrosis tumoral.

FIBRA

Es la parte estructural de los vegetales, resistentes a

la acción de las enzinas digestivas presentes en la

secreción del tracto gastrointestinal humano.

Existen dos tipos de fibra:

SOLUBLE e INSOLUBLE

CARACTERISTICAS DE LA FIBRA

Por fermentación bacteriana producen los AGCC que el

sustrato energético del colonocito y mantiene la flora

bacteria

Aumenta el trofismo de la mucosa intestinal

Aumenta la reabsorción de agua y electrolitos

Alimentación Enteral

Contraindicaciones Absolutas

Íleo (mecánico o funcional)

Insuficiencia intestinal

Shock

SELECCION DE FORMULAS ENTERALES

Selección adecuada de la fórmula enteral

Beneficios nutricionales ymejor respuesta a la enfermedad

Mejor toleranciade la formula

Disminuir la morbilidady estancia Hospitalaria

Eficacia y seguridad delsoporte nutricional

EL FIN DE LA CIENCIA NO ES ABRIR EL FIN DE LA CIENCIA NO ES ABRIR UNA PUERTA A LA INFINITA SABIDURÍA, UNA PUERTA A LA INFINITA SABIDURÍA, SINO PONER UN LÍMITE AL INFINITO SINO PONER UN LÍMITE AL INFINITO ERROR.ERROR.

Bertoldt Brecht (1898-1956)

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