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Criterios FIV

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  • 1

    Modificacin del Criterio de Evaluacin

    de Blastocistos

    Grupo de Inters de Embriologa

  • 2

    ndice

    Introduccin pg. 3

    Gradacin de la calidad embrionaria de D+5 y D+6 pg. 5

    Resultados pg. 8

    Discusin pg. 9

    Referencias bibliogrficas pg. 11

  • 3

    Introduccin

    Entre los diversos factores con influencia en las tasas implantacin y gestacin, la calidad del embrin es uno de los factores pronsticos ms importantes, sin embargo, la seleccin del mejor embrin a transferir sigue siendo uno de los puntos crticos en los laboratorios de FIV (Steer, 1992; Hunault, 2002; Terriou, 2001; Giorgetti, 1995; Hardarson, 2001; Puissant F, 1987; Van Royen, 1999).

    Hoy en da a pesar de la variedad de parmetros no invasivos propuestos para mejorar la seleccin de los embriones, los parmetros morfolgicos siguen siendo uno de los criterios utilizados por excelencia por los embrilogos clnicos.

    Hace cuatro aos ASEBIR consider necesario recoger en un documento de consenso aquellos parmetros que deban considerarse para clasificar los embriones en diferentes estadios de desarrollo. El trabajo realizado por la Comisin de ASEBIR titulado Definicin de criterios de valoracin morfolgica y su categorizacin, de Ovocito a Blastocisto, qued documentado en el II Cuaderno de Embriologa Clnica, Criterios ASEBIR de valoracin morfolgica de ovocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos" (ASEBIR, 2008).

    Dado que es necesario realizar revisiones peridicas de estos parmetros, el grupo de inters de embriologa (GIE) de ASEBIR presenta en este documento una actualizacin de la anterior clasificacin de blastocistos.

    Las ventajas de la transferencia de embriones en estadio de blastocisto son varias; mejor seleccin embrionaria, mejor sincrona entre el estadio embrionario y el ambiente uterino (Milki, 2000), y menor contractibilidad uterina en el momento de la transferencia (Fanchini, 2001).

    Uno de los principales retos de las TRA es conseguir unas tasas de implantacin aceptables sin incrementar las tasas de embarazo mltiple. El cultivo hasta el estadio de blastocisto, donde sabemos que las tasas de implantacin y de nio nacido vivo son superiores a las de embriones tempranos, puede ser una buena herramienta, permitiendo adems reducir el nmero de gestaciones mltiples (Gardner, 1999). Los datos publicados en la revisin de Cochrane 2011 (Blake, 2011) as lo demuestran, objetivando unas tasas de implantacin que oscilan entre el 21,1% y el 55,8% que son mejores que las que se consiguen con embriones en estadios ms tempranos.

  • 4

    La clasificacin de ASEBIR, a diferencia de lo que ocurre en otras clasificaciones, tiene en cuenta la evolucin previa del embrin antes de llegar al estadio de blastocisto, con lo que solo puede ser un embrin ptimo aquel que ha llevado un desarrollo correcto desde el inicio del cultivo. Siguiendo esta idea de clasificacin embrionaria dinmica, se debe considerar tambin el histrico de la evolucin de los embriones en D+3 y D+4 para poder dar una catalogacin final al estadio de blastocisto.

    No todos los embriones son capaces de llegar a la fase de blastocisto. Est descrito que entre el 40% y el 60% de los ovocitos fecundados in vitro llegan al estadio de blastocisto (Gardner, 1998; Behr, 1999) y esta capacidad est directamente relacionada con la morfologa que presenta el embrin en estadios ms tempranos.

    La mayora de los embriones que tienen un desarrollo correcto alcanzan la fase de blastocisto en D+5, pero algunos embriones sufren un retraso en su desarrollo y consiguen diferenciarse en blastocistos en D+6. Las tasas de implantacin de estos embriones son inferiores (Shapiro, 2008) pero no despreciables.

    En esta revisin se propone una clasificacin muy parecida a la clasificacin de Gardner et al. (Gardner, 1998) donde los parmetros que se tienen en cuenta son: el tamao, forma y grado de compactacin de la masa celular interna (MCI), grado de expansin del blastocele y estructura y nmero de clulas del trofectodermo (TC). La mayora de autores coinciden en que los blastocistos con una gradacin ptima para estos tres parmetros tienen tasas de implantacin mayor, pero algunos estudios apuntan a la capacidad predictiva del trofectodermo por encima de la MCI para seleccionar el mejor blastocisto a transferir. Se especula que, si bien la MCI es importante, una capa densa de clulas del trofectodermo bien estructuradas es esencial en este estadio para permitir que se realice correctamente la eclosin del embrin y su implantacin (Ahlstrom, 2011).

  • 5

    Gradacin de la calidad embrionaria de D+5 y D+6 A continuacin se expone la gradacin embrionaria para D+5 y D+6 de cultivo. Los blastocistos de D+5 y D+6 se clasificarn independientemente, sin tener en cuenta su evolucin histrica. A posteriori, se correlacionar la gradacin final del blastocisto con su histrico.

    Segn lo expuesto en el primer cuaderno de embriologa clnica de ASEBIR (ASEBIR, 2008) la observacin del preembrin debe realizarse en el intervalo de observacin recomendado.

    D+5: 112-120 h post inseminacin. D+6: 136-140 h post inseminacin.

    Descripcin de la masa celular interna (MCI): Categora Tamao MCI m2 cohesin A 3800-1900 compacta B 3800-1900 no compacta C 1900 Indiferente

    D Degenerada, degenerndose o no existente

    Descripcin trofectodermo (TC): Categora Descripcin A homogneo cohesionado y muchas clulas B homogneo pero menos clulas C muy pocas clulas D degenerada o degenerndose

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    D+5 Tabla 1: Gradacin embrionaria para D+5.

    D+5

    D+4* Grado de

    Expansin MCI TC

    Catalogacin

    ASEBIR

    A A

    B B

    C C

    A

    D D

    A

    B

    B

    C C

    B

    D D

    A

    B

    C

    C

    BEi

    BE

    BH

    BHi

    C

    D D

    BT o BC (ZP gruesa) C

    - Mrula: factor de buen

    pronstico

    - > 16 blastmeros no

    compactados: peor pronstico

    Mrula D

    *En D+4 las mrulas compactadas mantienen la calidad de D+3.

  • 7

    D+6 Tabla 2: Gradacin embrionaria para D+6.

    D+6

    D+5 Grado de

    Expansin MCI TC

    Catalogacin

    ASEBIR

    A

    B

    B

    C C

    A

    D D

    A

    B

    B

    C C

    B

    D D

    A

    B

    C

    C

    BEi

    BE

    BH

    BHi

    C

    D D

    BT o BC

    BT o BC D

    Definiciones: BEi: Blastocisto iniciando Expansin BE: Blastocisto Expandido BHi: Blastocisto iniciando Eclosin BH: Blastocisto Eclosionando

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    Estos cuatro tipos de blastocistos presentan un blastocele >50% del tamao del embrin.

    BC: Blastocisto Cavitando. BT: Blastocisto Temprano. Estos dos tipos de blastocistos presentan un blastocele < 50% del tamao del embrin.

    Resultados

    Se presentan los resultados preliminares de la tasa de implantacin segn la gradacin de blastocisto propuesta (tabla 3). Estos datos corresponden a un estudio multicntrico retrospectivo donde participaron tres centros y fueron incluidos 1.091 blastocistos de ciclos de donacin de ovocitos.

    Tabla 3: Tasa de implantacin en ciclos de donacin segn la gradacin de blastocisto propuesta.

    Tipo de blastocisto

    TD5

    TD6

    A 56.0% ---

    B 48.3% 36.8%

    C 36.9% 25.5%

    D 14.3% 0%

    Instituto Bernabeu, IVI Valencia, IVI Zaragoza.

  • 9

    Discusin

    Para poder comparar resultados entre diferentes laboratorios es necesario estandarizar los tiempos de observacin y el estadio de desarrollo embrionario esperado en cada momento. Los tiempos de observacin embrionaria propuestos por ASEBIR (ASEBIR, 2008), especialmente los que se refieren a las observaciones en D+4 y D+5 de cultivo, difieren de los presentados por otros grupos o asociaciones (ALPHA, 2011), por lo que era conveniente realizar una revisin de los mismos.

    La actual clasificacin de blastocistos propuesta por ASEBIR tiene como objeto mejorar la publicada en el ao 2008, ya que era insuficiente en varios aspectos. No tena en cuenta la combinacin de los estadios de expansin y las calidades de la masa celular interna, como tampoco dejaba claras las posibles categoras embrionarias intermedias en funcin del da de evaluacin del embrin.

    Existen ciertas limitaciones de la clasificacin que sern tambin revisadas, por ejemplo:

    Slo se basa en los das 4, 5 y 6. No en la evolucin en das previos. Se da el mismo peso a la masa celular interna y al trofectodermo. Dudas sobre la aplicacin de la clasificacin a los blastocistos que proceden

    de embriones biopsiados en D+3?

    Adems existe una demanda creciente de catalogar los embriones en D+4 porque cada vez se realizan ms transferencias en este estadio embrionario. Transferir en D+4 es una alternativa a transferir en D+5, da flexibilidad a los laboratorios a transferir en D+4 o D+5 sin alterar las tasas de embarazo (Feil, 2008)), en otros casos se transfieren en D+4 embriones procedentes de diagnstico gentico preimplantacional (PGD) por aneuploidas (Gianaroli, 1999; Grifo, 1998) o embriones descongelados en D+3 que se mantienen 24h en cultivo para ver su evolucin. Se encuentran pocas referencias bibliogrficas en D+4 y con gran variabilidad en las tasas de implantacin (Patnos, 2008; Kiltz, 2003; Montang, 2006). En la clasificacin expuesta anteriormente (tabla 1) no se tiene en cuenta el D+4, considerndose un nico parmetro de buen pronstico a la compactacin en mrula, manteniendo el embrin la misma gradacin que en D+3. Existen otros cambios morfolgicos que tambin deben ser considerados en este estadio, como son la adhesin celular, la compactacin parcial, la divisin celular o la cavitacin temprana (Feil, 2008; Tao, 2002).

  • 10

    En el ltimo estudio multicntrico presentado por el GIE en el VI Congreso de ASEBIR celebrado en Girona en 2011 se correlacionaron las tasas de implantacin con la gradacin de ASEBIR, quedando pendiente poder relacionar dicha gradacin con la tasa de nio nacido en casa.

    Se ha propuesto una clasificacin muy extensa que parece poco prctica para el da a da del laboratorio, pero que a su vez es necesaria para tener mayor conocimiento sobre las variables de calidad del embrin con mayor potencial de implantacin y que est sujeta a cambios en funcin de los resultados del estudio de validacin que se va a realizar desde el GIE.

    .

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    Referencias bibliogrficas

    Ahlstrom, A, Westin C, Wikland M, Hardson T. Trophectoderm morphology: An important parameter for predicting pregnancy and birth after single blastocyst transfer. Hum Reprod 2011. O-003 Abstrac book of the 27th Annual meeting of ESHRE. Stockholm.

    ALPHA Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group Embryology. The Istambul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting. Hum Reprod 2011; 26, 6:1270-1283.

    ASEBIR, Cuadernos de embriologa clnica II. Criterios ASEBIR de valoracin morfolgica de ovocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos. 2 ed. Madrid: Gobalo; 2008.

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    Feil D, Henshaw R, Lane M. Day 4 embryo selection is equal to Day 5 using a new embryo scoring system validated in single embryo transfers. Hum Reprod 2008; 23(7):1505-1510.

  • 12

    Gardner DK, Vella P, Lane M, Wagley L, Schlenker T, Schollcragt WR. Culture and transfer of human blastocysts increases implantation rate and reduces the need for multiple embryo transfers. Fertil Steril 1998b; 69(1):84-88.

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  • 13

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  • 14

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