02 Asistencia duranet la intubación endotraqueal

Objetivo: la intubación endotraqueal se efectúa para establecer y para mantener una vía aérea permeable. para facilitar la oxige nación y la ventilación, para reducir el riesgo de aspiración y poro ayudar en la eliminación de secreciones.

Julianne M. Deutsch

CONOCIMIENTOS REQUERIDOS DE ENFERMERÍA

• Deben comprenderse la anatomía y la fisiología del aparato respiratorio. .

• Las indicaciones para la intubación endotraqueal incluyen: 1

,o. Obstrucción de la vía aérea superior (p. ej., secundaria a edema, a traumatismos, a tumores o a sangrado)

,o. Apnea,o. Eliminación inefectiva de secreciones (p. ej., incapa

cidad de mantener la vía aérea en forma adecuada).:,. Alto riesgo de aspiración,o. Dificultad respiratoria severa

• Durante la intubación debe utilizarse un oxírnetro de pulso, de modo que pueda detectarse una desaturación de oxígeno con rapidez.

• Debe efectuarse una preoxigenación con oxígeno al100% mediante un dispositivo de bolsaválvulamás cara con una máscara facial ajustable durante 3 a 5 mi nutos antes de la intubación.

• Los intentos de intubación no deben prolongarse durante más de 1 S a 30 segundos.

• La presión sobre el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) puede disminuir la incidencia de aspiración pulmonar y de.distensión gástrica. Este procedimien to se logra mediante la aplicación de una presión fir me hacia abajo sobre el anillo cricoideo, lo que empu ja las cuerdas vocales hacia abajo, de modo que pue dan visualizarse con mayor facilidad. Una vez aplica da la presión sobre el cricoides debe mantenerse has ta completar la intubación (véase fig. 11).2

• Existen dos tipos de hojas para laringoscopio, las rectas y las curvas. La hoja recta (hoja de Miller) se dise ña de modo que la punta se extienda debajo de la epi glotis, lo que permite elevar y exponer el orificio gló tico; su utilización se recomienda en pacientes obesos y en pacientes con cuellos cortos debido a que sus tráqueas pueden desplazarse más hacia adelante. Cuando se utiliza una hoja curva (hoja de Macintosh) se avan za la punta hacia el interior de la valécula (el espacio entre la epiglotis y la base de la lengua), lo que permi te exponer la abertura glótica.

• El tamaño del tubo endotraqueal refleja el tamaño del diámetro interno del tubo. El tamaño del tubo varía

desde 2 mm en el caso de los neonatos hasta 9 mm en el caso de los adultos corpulentos; el tamaño correcto se basa en el peso del paciente. Los tubos que oscilan entre 7,5 mm y 8 mm se utilizan con frecuencia en las mujeres adultas de tamaño promedio, mientras que los hombres adultos de tamaño promedio requieren un tu bo de entre 8 y 9 mm (véase fig. 12).1 Debe utilizar se un tubo con el diámetro interno más grande que pueda aceptarse desde el punto de vista clínico para reducir al mínimo la resistencia de la vía aérea y para ayudar a efectuar la aspiración .

• La intubación endotraqueal puede efectuarse por vía nasal o por vía oral. La destreza del profesional que efectúa la intubación, así como la condición clínica del paciente, determinan la vía utilizada.

• La intubación nasal tiene una contraindicación relati va en el caso de los pacientes traumatizados con frac turas faciales o con sospecha de fractura en la base del cráneo.

• En los pacientes en los cuales se sospecha una lesión en la columna vertebral debe mantenerse una inmovi lización cervical en línea de la cabeza durante la intu bación endotraqueal. Con frecuencia la intubación na sotraqueal resulta la vía de intubación preferida en es tos casos.

• Una técnica de intubación inapropiada puede generar el traumatismo de los dientes, de los tejidos blandos de la boca o de la nariz, de las cuerdas vocales y de la parte posterior de la faringe.

• Para ayudar a identificar la ubicación adecuada del tubo endotraqueal puede utilizarse un detector descartable de dióxido de carbono (C02) al final de la espiración a vo lumen corriente. Este dispositivo se trata en forma quí mica con un indicador no tóxico que cambia de color en presencia de C02, lo que indica que el tubo endotraqueal se ha ubicado dentro de la tráquea en forma exitosa

• Los tubos endotraqueales de doble luz se utilizan paralograr una ventilación pulmonar independiente en las situaciones en las cuales aparezca un sangrado en un pulmón o una gran pérdida de aire 'que afectaría la ventilación del pulmón sano.

• El tubo endotraqueal también aporta una vía para ad ministrar fármacos de emergencia (p. ej., lidocaína. adrenalina, atropina, naloxona).

14 Unidad 1 o Aparato respiratorio

EQUIPO

• Equipo protector personal• Tubo endotraqueal con el balón indemne y un conec

tor de 15 mm: Mujer adulta, tubo de 7,5 a 8 mm; hombre adulto,

tubo de 8 a 9·mm1

• Balón para el laringoscopio con baterías nuevas·• Hojas para el laringoscopio (recta o curva)• Lámpara de repuesto para las hojas del laringoscopio• Estilete flexible (mandril)• Bolsa para reanimación autoinflable con máscara co

nectada con oxígeno al 100%• Fuente de oxígeno y tubos conectores• Adaptador rotatorio• Guantes no estériles• Jeringa LuerLok de 10 mL para inflar el balón• Lubricante hidrosoluble• Catéter · faríngeo rígido con punta para aspiración

(Yankauer)• Aparato para la aspiración (portátil o de pared)• Catéteres para la aspiración• Bloqueante de la mordida para la vía aérea o vía aérea

oro faríngea• Aparato endotraqueal para asegurar el tubo o cinta

adecuada,o, Cinta adhesiva (15 a 20 cm de longitud),o, Cinta fuerte (cortada en trozos de 75 cm de longitud)

• Estetoscopio

El equipo adicional (que debe hallarse disponible de acuerdo con las necesidades del paciente o con las prefe rencias del practicante) incluye lo siguiente:

• Spray anestésico (vía nasal)• Gel anestésico local (vía nasal)• Fármacos sedantes o paralizantes• Pinzas de Magill (para retirar los cuerpos extraños que

obstruyan la vía aérea)• Respirador

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SUS FAMILIARES

• Se debe evaluar el nivel de comprensión respecto de la condición y la razón por la cual se efectúa la intu bación endotraqueal. Fundamento: de este modo se identifica el grado· de desconocimiento del pacien te y de su familia respecto del estado clínico del pa ciente, del procedimiento, de los beneficios espera dos y de los probables riesgos; esto concede tiempo para formular preguntas que permitan aclarar la in formación y expresar las preocupaciones. Las expli caciones disminuyen la ansiedad del paciente y au mentan fa cooperación.

• Se deben explicar el procedimiento y la razón por la cual se efectúa la intubación. ,... Fundamento: ello aumenta la comprensión por parte del paciente y de sufamilia y disminuye la ansiedad.

• Si corresponde, explicarle al paciente de qué forma •puede ayudar durante la inserción del tubo endorraqueal. Fundamento: lograr la colaboración del paciente.

• Se debe explicar al paciente que no podrá hablar mientras el tubo endotraqueal se encuentre en su lu gar, pero que se Ieproveerán otros medios de comuni cación. Fudamento: esto aumenta la comprensión del paciente y de su familia y disminuye la ansiedad.

• Se debe expicar al paciente que sus manos se inmovi lizarán con frecuencia para evitar un desplazamiento accidental del tubo. >+ Fundamento: de esta manera aumenta la comprensión del paciente y de su familia y disminuye la ansiedad.

EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE Evaluación del paciente• Si se sospecha una lesión en la columna vertebral se

deben determinar los antecedentes inmediatos de traumatismos. Fundamento: el conocimiento de los Poantecedentes pertinentes del paciente permitirá seleccionar el método de intubación más adecuado, lo que l.

reducirá el riesgo de lesión secundaria.• Se debe determinar que el paciente no haya realizado

ingestas ("nada por boca"), que presente signos de 2.distensión gástrica o ambas circunstancias Fundamento: cuando se acumula aire, comida o secrecionesaumenta el riesgo de aspiración o de vómitos. Si un 3.

paciente que padece distensión gástrica o que comió hace poco tiempo debe ser intubado, el uso de lapresión sobre el cricoides disminuirá el riesgo de as 4.piración. ·

• Se deben evaluar el nivel de conciencia, el nivel de an siedad y la dificultad respiratoria. Fundamento: la magnitud de estas condiciones determina la necesidad de sedación o de utilizar agentes paralizantes y la ca pacidad de colocar al paciente en posición plana y dorsal para la intubación.

• Se debe identificar la necesidad de prernedicación. 5. Fundamento: una variedad de fármacos permitirá lograr una sedación o una parálisis de los pacientes agitados. 6.

Preparación del paciente• Se debe garantizar que el paciente comprenda la expli

cación previa al procedimiento; responder las pregun tas a medida que surjan y reforzar la información se gún necesidad. >+ Fundamento: así se evalúa y refuerza la comprensión de la información que se expli

7.

có con anterioridad.• Antes de intubar, colocar una vía intravenosa (IV). 8.

lt7 Fundamento: puede requerirse una vía intravenosa accesible con facilidad si el paciente debe reci bir una sedación o una paralización o si requiere otros fármacos debido a que expresa una respuesta negativa al procedimiento para la intubación.

Q.. l_ Asistencia durante lo intubación endotroqueol 15

• Colocar al paciente en la posición adecuada.,e, Ubicación de los pacientes no traumatizados: colo

car al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en posición de olfateo, en la cual la cabeza se extien de y el cuello s~ flexiona; la ubicación de una toa lla pequeña bajo el occipucio la elevará algunos centímetros, lo que permitirá flexionar el cuello en forma apropiada (véase fig. 13) ... Fundamento: la colocación de la cabeza en la posición de olfateo permitirá observar la laringe y las cuerdas vocalespor medio de la alineación de los ejes de la boca, de la faringe y de la tráquea.

~ Ubicación de los pacientes traumatizados: debemantenerse la inmovilización de la columna cervi

i, ·1

cal alineada durante todo el procedimiento de la in tubación ... Fundamento: como en todos los pa cientes traumatizados debe sospecharse un trauma tismo de la columna cervical hasta que se demues tre lo contrario esta posición ayudará a evitar la le sión secundaria si se presenta una lesión en la co lumna cervical.

• Se debe premedicar de acuerdo con lo indicado... Fundamento: la premedicación adecuada permitirá lograr una intubación mejor controlada, junto con una reducción de la incidencia de los traumatismos durante la inserción, de la aspiración, del laringoes pasmo y de la colocación inapropiada de los tubos.

Procedimiento de asistencia durante la intubación endotraqueal

Pasos Fundamentos Consideraciones especiales

l. Lavarse las manos y vestirse con el equipo protector personal.

2. Insertar una cánula orofaríngea (véase procedimiento 7).

3. Ensamblar el aparato para la aspira ción y conectar el catéter rígido con punta para aspiración al tubo.

4. Ayudar a acomodar la cabeza del pa ciente mediante la flexión de su cuello hacia adelante y de la extensión de su cabeza (posición de olfateo).

5. Evaluar la boca, y si hay prótesis, reti rarlas. Aspirar la boca según necesi dad.

6. Preoxigenar por medio de la utiliza ción de un dispositivo autoinflable de bolsaválvulamáscara (véase procedi miento 28) conectado a oxígeno al100% durante 3 a 5 minutos; generar respiraciones frecuentes y suaves.

· 7. Premedicar al paciente de acuerdo con lo indicado.

La realización de este paso reduce la trasmisión de microorganismos y de secrecio nes corporales; precauciones estándar.

Este paso ayuda a mantener la permeabilidad de la vía aérea superior.

De este modo se prepara la aspiración orofar(ngea para su utilización en caso de que sea necesario.

Permitirá visualizar las cuerdas vocales mediante la alineación de los tres ejes de la boca, la faringe y la tráquea.

Las prótesis deben retirarse antes de in tentar la intubación oral. no obstante pue den permanecer en su lugar en el caso de la intubación nasal.Este paso ayuda a evitar la hipoxcmia. Las respiraciones suaves disminuyen la inci dencia del ingreso de aire dentro del estó mago (lo que genera una distensión gástri ca), disminuyen las turbulencias en la vía aérea y distribuyen la ventilación en forma más regular dentro de los pulmones.

Deben utilizarse protectores oculares para evitar la exposición a las secreciones.

Ésta sólo se utiliza en pacientes inconcientes.

La colocación de una toalla pequeña bajo el occipucio elevará al paciente, lo que permitirá una flexión adecuada del cuello. No se debe flexionar ni extender el cuello de un paciente en el que se sospeche una lesión en la columna vertebral; la cabeza debe mantenerse en una posición neutralsi el paciente tiene una inmovilización de la columna cervical alineada.

8. Presionar el cricoides según se indique. La presión cricoidea suave (véase fig. 11) puede ayudar a visualizar las cuerdas vo cales y puede disminuir el riesgo de dis tensión gástrica y de aspiración pulmonar posterior. Una vez. iniciada la presión cri coidea debe mantenerse hasta que el tubose encuentre en una ubicación correcta. (Continúa)

16 Unidad 1 o Aparato respírotorlo

. lProcedimiento de asistencia durante la intubación endotraqueal (Continuacián)

Pasos

9. Disponer de una bolsa para reanimación manual conectada a una fuente de oxíge no al 100% y una máscara facial para hi pcroxigenar y para efectuar una ventila ción manual.

I O. Una vez colocado el tubo endotraqueal confirmar la ubicación del tubo mientras se bolsea con oxígeno al 100%.A. Adjuntar un detector de CO, desear

table (si se encuentra disponible). Ob servar si cambia de color, lo cual indi ca la presencia de C02.(Nivel IV: existe una cantidad limita da de trabajos clinicos que "PºYª" estas recomendaciones.)

B. Auscultar sobre el epigastrio.(Nivel 11: basado en consideraciones teóricas, no existe información proveniente de investigación que apoye las recomendaciones; puede haber reco mendaciones provenientes de grupos de consenso de expertos.}

C. Auscultar las bases y los ápices pul· menares en busca de un murmullo ve sicular bilateral(Nivel /!: basado en consideraciones teóricas, ,w existe información proveniente de investigación que apoye las · recomendaciones; puede haber reco mendaciones provenientes de grupos de consenso de expertos.}

D. Observar si se produce un movimientosimétrico de la pared torácica.(Nivel Il: basado en consideraciones teóricas, no existe información prove niente de investigación que apoye las recomendaciones; puede haber reco mendaciones provenientes de grupos de consenso de expertos.)

E. Evaluar la saturación de oxígeno (Spo2) por medio del oxírnetro de pulso no invasivo.(Nivel /1: basado en consideraciones teóricas, 110 existe informaciónprove niente de investigación que apoye las recomendaciones; puede haber reco mendaciones provenientes de grupos de consenso de expertos.}

11. Si la detección de C02, los hallazgos dela evaluación o el nivel de la Spo2 revelan

que el tubo se colocó en forma incorrecta, desinflar el balón y retirar el tubo en for ma inmediata; hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante 3 a S minutos y reinten tar la intubación a partir del primer paso. (Nivel 11: basado en consideraciones teóricas. 110 existe informaciónproveniente de investigación que apoye las recomendaciones; puede haber recomenda ciones provenientes de grupos de consen so de expertos.}

Fundamentos

Los intentos de intubación no deberían . tardar más de 30 segundos. Los pacientes deberán hiperoxigenarse y ventilarse entre cada intento de imubación.I

De este modo se confirma la ubicación del tubo endotraqueal.

Pueden utilizarse detectores descartables de CO, para ayudar a identificar la colo cación. apropiada del tubo.2.4.s

Ello permite identificar la intubación esofágica.2.4,S

Este paso ayuda a verificar la colocación correcta del tubo en la tráquea. Una intu bación del bronquiofuente principal dere cho generará una disminución del murmullo vesicular del lado izquierdo. 2.4.5

Este paso ayuda a verificar si el tubo se colocó en el sitio co1Tecto.2.4.5

Si se intubó el esófago el forma inadverti da, la Spo, caerá; puede cambiar o no cambiar sC se intuba el bronquiofuente principal derecho.I 4• 5

La intubación esofágica produce desvío del flujo aéreo e hipoxemia.2• 3

Consideraciones especiales Pe

12

Los detectores de C02 suelen colocarse 13 entre la bolsa autoinflable y el tubo endotraqueal; deberían utilizarse junto con los hallazgos del examen físico.

14

Si se escucha el movimiento de aire o un gorgoteo, se ha producido la intubaciónesofágica. Debe tirarse el tubo hacia afue I~ra y reintentarse la intubación. La inserción inadecuada puede generar hipoxemia, distensión gástrica, vómitos y aspiración.

Un murmullo vesicular simétrico indicará una colocación adecuada del tubo endo traqueal.

U,

La ausencia de este movimiento puede in dicar una intubación del bronquiofuente principal derecho o del esófago.

Los hallazgos de la Spo, deben utilizarse

junto con los hallazgos del examen físico. u

I•

(Continúa¡

01. Asistencia durante la intubación endotroqueol 17

u•.:de asistencia durante la intubación endotraqueal (Continuaci6n)

Pasos Fundamentos Consideraciones especiales

12. Si no aparece murmullo vesicular a la izquierda. debe desinflarse el balón y retirarse el tubo entre I y 2 cm; reva luar si el tubo se colocó en forma co rrecta (paso 10).

13. Conectar el tubo endotraqueal con la fuente de oxígeno o con el respirador mecánico, a través de un adaptador rotatorio.

La ausenciade murmullo vesicular en el lado izquierdo puede indicar la intubación del bronquio fuente derecho, que suele producirse como resultado de la posición anatómica del bronquio fuente derecho. Cuando el tubo se coloca en una posición conecta su punta debe encontrarse entreI y 2.5 cm por debajo de la tráquea.4

De este modo se reduce el movimiento del tubo y de la boca o de las narinas.

14. Insertar un mordillo o una cánula oro faríngea (que actúe como mordillo) junto con el tubo endotraqueal.

15. Asegurar el tubo endotraqueal en su lugar (de acuerdo con el protocolo de

' ; la institución).·(Nivel l/: basado en consideraciones teóricas, 110 existe informaciónprove niente de investigación que apoye las recomendaciones; puede haber reco mendaciones provenientes de grupos de consenso de expertos.)

Utilización de la cinta fuerteA. Doblar la cinta fuerte a la altura de

una longitud de 30 mm; rodear el extremo curvado del tubo con la cinta y atarla en el lugar donde el tubo emerge fuera de los labios.

B. Estirar los extremos de la cinta ensentidos contrarios alrededor del cuello del paciente.

C. Atar con firmeza los dos extremos de la cinta a cada lado del cuello del paciente.

Utilización de cinta adhesivaA. Preparar la cinta como se observa

en la figura 19.B. Asegurar el tubo mediante la colo

cación de una cinta doble alrededor de la cabeza del paciente y dividir los extremos de la cinta alrededor del tubo endotraqueal.

16. Confirmar la ubicación del tubo(paso 10).

17. Anotar la posición que indica el tubo a la altura de los dientes (utilizar las marcas en centímetros sobre el tubo).

1 &; Hiperoxigcnar y aspirar el tubo endol traqueal y la faringe (véase procedi

miento 9), según necesidad.

Este paso evita que el paciente muerda el tubo endotraqueal.

El objetivo de este paso consiste en evi tar un desplazamiento inadvertido del tubo.1·3,6

La realización de este paso permite una inmovilización segura del tubo, lo que disminuye la probabilidad de una extuba ción inadvertida.

De este modo se asegura el tubo y se evita la presión directa sobre la parte posterior del cuello.

La utilización de una membrana hidroco loide (p. ej., Duoderrn) sobre las mejillas del paciente ayudará a proteger su piel.

De esta manera se verifica que el tubo no se ha reubicado en forma inadvertida mientras se aseguraba.La ubicación más frecuente del tubo en el nivel de los dientes corresponde a 21 cm en las mujeres y a 23 cm en los hombres.

De este modo se eliminan las secreciones que puedan obstruir el tubo o acumularse en la parte superior del balón.

El mordillo dehe asegurarse en forma se parada del tubo para evitar el desplaza miento de éste.

Se utilizan varios métodos para asegurar los tubos endotraqueales, los cuales inclu yen la utilización de portatubos fabricados en forma específica, de cintas fuertes o de cintas adhesivas.

(Continúa)

18 Unidad 1 o Aparato respiratorio

Procedimiento de asistencia durante la intubación endotraqueal (Continuación)

Pasos Fundamentos

Consideraciones especiales

19. La confirmación de la posición correcta del tubo debería lograrse por medio de una radiografía de tórax.{Nivel ll: basado en consideracionesteóricas. no existe información prove11ie111e de investigación que apoye las recomendaciones; puede haber recomen· daciones provenientes de grupos de consenso de expertos.)

La radiografía de tórax documenta la ubi cación real del tubo (distancia desde la carina). Como no se dispone de la radio grafía en forma inmediata, no debe utili zarse como método primario para la eva luación. 1 •4

Los tubos endotraquealcs colocados me diante el broncoscopio pueden no requerir la verificación mediante la radiografía del tórax (se debe controlar con el protocolo de la institución).

•;t#il@hiiHJEt+ti• Vía aérea artificial permeable• Colocación apropiada y vía aérea segura• Mejoría de la oxigenación y de la ventilación• Facilitación de la eliminación de las secreciones

•;ti\ltffii,H,t.iiHJHtltt .. .. _• Intubación del esófago o del bronquio fuente derecho (coloca

ción inapropiada del tubo)• Extubación accidental• Arritmias cardíacas como resultado de una hipoxemia o de una

estimulación vaga)• Rotura o desplazamiento de los dientes• Pérdida de aire desde el balón del tubo endotraqueal ,• Lesióntraqueal en la zona donde se encuentra la punta del t~

bo o el balón• Edema laríngeo• Traumatismo de las cuerdas vocales• Aspiración de los contenidos gástricos o de comida a través

del tubo endotraqueal (aspiración)• Obstrucción del tubo endotraqueal

2Monitoreoy cuidadosdel paciente ·

Monitoreo y cuidados del paciente Fundamentos Condiciones que debeninformarse 3

1. Auscultar el murmullo vesicular luego de la inserción y cada 2 a 4 horas.

2. Mantener la estabilidad del tubo median te un portatubo fabricado en forma espe cífica, de cinta fuerte o de cinta adhesiva.

3. Monitorear y registrar la posición del tu· bo con respecto a los dientes o a la nariz (relacionarlo con las marcas en centíme tros que aparecen sobre el tubo).

4. Mantener la presión del manguito del tubo entre 20 y 25 mm Hg.(Nivel IV: existe una cantidad limitadade estudios clínicos que apoyan estas recomendaciones.}

5. Hiperoxigenar y aspirar el tubo endotraqueal según necesidad.

·6. Mientras se intuba al paciente, examinar las narinas u la cavidad oral luego de ca da intento.

Ello permite detectar el movimiento o el desplazamiento del tubo.

De este modo se evita el movimiento y el desplazamiento del tubo.

Ello permite identificar la migración del tubo.

Ello provee un inflado adecuado, dismi nuye el riesgo de aspiración e impide el sobrcinflado del balón para evitar una le sión traqueal.' ·3

De este modo se evita la obstrucción del tubo y la hipoxemia resultante.

Ello permitirá detectar la rotura y la necrosis de la piel.

Es/as condiciones deben comunicarse si persisten a pesar de las intervenciones de enfenneria.• Murmullo vesicular ausente o asimétrico

• Extubación no planificada• Movimiento del tubo desde su posición

original

• Movimiento del tubo desde su posición . original

• Presión del balón $ 20 mm Hg a ~25 mm Hg

• Incapacidad de atravesar un catéter para la aspiración

• Secreciones abundantes, espumosas o sanguinolentas

• Cambio significativo de la cantidad o del carácter de las secreciones

• Eritema, necrosis, rotura de la piel

Q_1_ Asistencia durante la intubación endotraqueal 19

I Registro

El registro de enfermería debe incluir lo siguiente:• Información brindada al paciente

y a sus familiares• Signos vitales antes. durante y des

pués de lo intubación, entre ellos la saturación de oxígeno

• Tipo de intubación, oral o nasal• Utilización de cualquier fármaco• Tamaño del tubo endotraqueal• Profundidad de la inserción del tu .

bo endotraqueal (centímetros a la altura de los dientes o de la nariz)

• Medición de la presión del balón• Evaluación del murmullo vesicular

• Confirmación de la ubicación del tubo. que debe incluir uno radio grafía de tórax (cómo se confirmó la ubicación)

• Aparición de evoluciones inesperadas

• Intervenciones de enfermería• Secreciones• Respuesta del paciente al procedi

miento• Secreciones• Respuesta del paciente al procedi

miento

Referenciasl. Hennernan E, Ellstrom K, St. John RE. Airway manage

ment. ln: AACN Proocols for Practice: Care of the Mechanically Ventil.ated Patient Series. Aliso Viejo, CA: American Association of CriticalCare Nurses; 1999.

2. Cummins RO, ed. Adjuncts for airway control, ventilation, and oxygenation. In: Textbook of Advanced Cardiac Lije Support. Dallas, Tx: American Heart Association; 1997:2.52.6.

3. Wilson DJ, Shepherd KE. Modern airway appliances and their longterrn complications. In: Robert IT, ed. Clinical Management of the Ai,way. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 1994;46 l.

4. AARC Clinical Practice Guidelines. Resuscitation in acute care hospitals. Respir Care. 1993;38: 11791188.

5. American Society of Anesthesiology. 1995 Standardsfor Basic Anesthetic Monitoring. 60th ed. Dallas, Tx: Author; 1995:384385.

6. Bamason S, Graham, J, Wild C, et al. Comparison of two endotracheal tube securement techniques on un planned extubation, oral mucosa, and facial skin inte grity. Heart Lung. 1998; 27 :409417.

7. Holleran RS. Flight Nursing: Principies and Practice.2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby Year Book; 1996.

1

l

Cuidados del tubo endotraqueal .

Objetivo: los cuidados del tubo endotroqueol se efectúan poro evi tar el traumatismo bucal, oroforíngeo y traqueal debido al tubo y al balón. poro lograr uno higiene de lo cavidad oral y para promover lo ventilación.

Julianne M. Deutscn1 '

1'· 'CONOCIMIENTOS REQUERIDOS DE ENFERMERÍA

• Deben comprenderse la anatomía y la fisiología del sistema pulmonar.

• Los tubos endotraqueales (ET) se utilizan para mante ner una vía aérea permeable o para facilitar una venti lación mecánica. La presencia de estas vías aéreas artificiales, en especial de los tubos ET, evita la tos efec tiva y la eliminación efectiva de secreciones, lo que in dica que debe efectuarse una eliminación periódica de las secreciones pulmonares mediante la aspiración. En las situaciones de atención aguda siempre debe reali zarse la aspiración como un procedimiento estéril para evitar la producción de neumonías intrahospitalarias.

• La aspiración de la vía aérea sólo debe efectuarse con una indicación clínica y no como un tratamiento siste mático, con un horario fijo.

• La hidratación sistémica adecuada y la humidificaciónsuplementaria de los gases inspirados ayuda a dismi nuir el tamaño de las secreciones para lograr su aspi ración con mayor facilidad a partir de las vías aéreas.

• La atención adecuada del balón ayudará a evitar la as piración pulmonar importante, preparará la tráquea para la extubación, disminuirá el riesgo de una extu bación inadvertida. permitirá mantener una vía aérea permeable para la ventilación y para la eliminación de las secreciones y reducirá el riesgo de generar infecciones en forma iatrogénica.

• La presión constante sobre la boca o la nariz.debido al tubo ET puede causar la rotura de la piel.

• Si el paciente está ansioso o no coopera, la ayuda de

dos personas cuando se vuelve a adherir o cuando se

1 1 cambia de posición el tubo ET ayudará a evitar el

desplazamiento accidental del tubo.

EQUIPO

• Catéter para aspiración con el tamaño apropiado (véase cuadro 91)

• Lubricante hidrosoluble estéril o solución salina estéril• Guantes estériles• Recipiente estéril para la solución o batea estéril• Fuente para conectar la aspiración (montada en lapa

red o portátil)

• Tubo conector, de 12 a 18 cm de longitud• Gafas o anteojos y barbijo• Mordillo o vía aérea bucal, si es necesario• Cinta adhesiva o gruesa; portatubo ET que se vende

en los comercios• Apósitos de gasa de 4 x 4 o hisopos de algodón• Solución salina normal (solución fisiológica)• Mondadientes• Enjuague bucal• Bolsa para reanimación autoinflable conectada a un

medidor del flujo de oxígeno que debe establecerse a15 Uminuto (no se requiere si se utiliza respirador para lograr respiraciones hiperoxigenadas)

• Estetoscopio• Jeringa de 1 O mL

EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SUS FAMILIÁRES

• Se debe explicar el procedimiento al paciente y a su familia e incluir el propósito de la atención del tubo ET. » Fundamento: de este modo se identifica en las deficiencias de conocimiento del paciente y de su familia respecto de la condición del paciente, el procedimiento, los beneficios esperados y los proba bles riesgos y se concede un tiempo para formular las preguntas que permitan aclarar la información y expresar las preocupaciones. Las explicaciones dis minuyen la ansiedad del paciente y aumentan su co laboración.

• Si corresponde, explicarle al paciente su función de asistencia durante la atención del tubo ET. » Fundamento: ayuda durante la atención por medio del logro de la colaboración del paciente.

• Se debe explicar que el paciente no podrá hablarmientras el tubo ET permanezca en su lugar, pero que se le aportarán otros medios de comunicación.» Fundamento: de esta manera aumenta la com prensión del paciente y de su familia y disminuye su ansiedad.

• Se debe explicar que, con frecuencia, deberán inmovi lizarse las manos del paciente para evitar un desplaza miento accidental del tubo. » Fundamento: así au menta la comprensión del paciente y de su familia y disminuye su ansiedad.

22 Unidad 1 o Aparato respiratorio

EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Evaluación del paciente• Los signos y los sínrorrtas que indican que se requiere

la atención del tubo ET son los siguientes:..:,. Exceso de secreciones (orales o traqueales)..:,. Cinta o ataduras sucias< Tubo mordido o estrangulado por el paciente,o. Áreas de presión sobre las· narinas, los ángulos de

la boca o la lengua,o. Movimientos del tubo dentro y fuera de la boca..:,. Capacidad de hablar por parte del paciente. :itt Fun

damento: la evaluación permite un reconocimiento temprano de que debe atenderse el tubo ET.

• Deben evaluarse los niveles de conciencia y de ansiedad. :itt Fundamento: la magnitud de estos deter

mina la necesidad de administrar sedantes durante la atención del tubo ET.

Preparación del paciente

• Se debe confirmar que el paciente comprende la enseñanza previa al procedimiento; responder las preguntas a medida que surjan y reforzar la información según necesidad. >+ Fundamento: de este modo se evalúa y se refuerza la comprensión de la información que se explicó con anterioridad.

• Se debe ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda para sí y para la enfermera, por lo general una posición de semiFowler o de Fowler.:itt Fundamento: de este modo se promueve la comodidad, la oxigenación y la ventilación y disminuye la tensión.

Pasos Fundamentos Consideraciones especiales

1. Lavarse las manos y vestir el equipo protector personal.

2. Confirmar que se conectó el tubo en dotraqueal (ET) al respirador por medio del adaptador rotatorio.

3. Ajustar el tubo ET y los tubos según necesidad.

4. Hiperoxigenar y aspirar el tubo ET y la faringe (véase procedimiento 9) se gún necesidad.

5. Aflojar y retirar la cinta y las ataduras antiguas.

6. Si el paciente tiene una intubación nasal, limpiar alrededor del tubo ET con una gasa de hisopos de algodón moja da con solución salina; avanzar hastael paso 8.

7. Si el paciente tiene una intubaciónoral, retirar el bloqueante de la mordi da o la vía aérea orofaríngea (que ac túa como bloqueante de la mordida).

8. Efectuar la higiene de la cavidad oral mediante la utilización de mondadien tes y de enjuague bucal; cepillar los dientes del paciente.

9. Mover el tubo oral hacia el otro lado de la boca. Volver a colocar el blo queante de la mordida o la vía aérea orofaríngea (que actúa como blo queante de la mordida) junto con el tu bo ET.

La realización de este paso disminuye la transmisión de microorganismos y de secreciones corporales: precauciones estándar. ·Este paso disminuye la presión que ejerce el tubo del respirador sobre el tubo ET, lo que reduce al mínimo el riesgo de úlcera por presión.

De este modo se elimihan las secreciones que puedan obstruir el tubo o que puedan acumularse en la parte superior del balón.

De esta manera se eliminan las secre ciones que podrían causar una presión y un riesgo posterior de rotura de la piel.

Esto evita que el paciente muerda el tuboET y ocluya el flujo aéreo.

La higiene oral adecuada disminuye el riesgo de que el paciente desarrolle una sinusitis o una otitis media.

Este paso evita o disminuye al mínimo las áreas de presión sobre los labios, lalengua y la cavidad oral.

'¡.,:.

El bloqueante de la mordida debe asegu rarse en forma separada del tubo para evi tar el desplazamiento del tubo ET.

(Co111i11úa)

l.

µ] Cuidados del tubo endotraqueal 23

Pasos

para la atención del tubo endotraqueal (Continuación)

Fundamentos Consideraciones especiales

10. Confirmar que el balón tenga el inflado apropiado (véase procedimiento I O) me diante la utilización de un volumen de goteo mínimo o un volumen de oclusión mínimo.

11. Reconfirmar la ubicación del tubo (véa se procedimiento 1) y anotar la posición del tubo con respecto a los dientes o alas narinas.

Este paso disminuye el riesgo deaspiración: asegura un llujo aéreo hacia los pulmones en lugar de hacia el estómago.

La ubicación más frecuente del tubo en el nivel de los dientes corresponde a 21 cm en las mujeres y a 23 cm en los hombres.'

12. Asegurar el tubo en su lugar (de acuerdo con el estándar institucional) ( véase pro cedimiento 2).

( Nivel 11: basado en la teoría, no existeinformacíán proveniente de la investiga ción que apoye las recomendaciones; pueden aparecer recomendacionespro venientes de grupos de consenso de ex pertos.)

Ello evita el desplazamiento inadvertido del tubo. 2·5

Se utilizan varios métodos para asegurar los tubos ET, los que incluyen la uti lización de portatubos fabricados en forma específica, de cinta fuerte o de cinta adhesiva.

•;MitffihiM.WEHli _• Vía aérea permeable• Tubo ET asegurado• Control de las secreciones

J;tiiitffiibii·IM.QH_t_cl• Desplazamiento del tubo ET• Oclusión del tubo ET• Pérdida a través del balón

·--··------

• Mucosas oral y nasal indemnes • Úlceras por presión sobre la boca, los labios o las narinas

Monitoreo y cuidados del paciente

Monitoreo y atención del paciente Fundamentos Condicoi nes que deben informarse

l. Se debe aspirar el tubo ET según necesidad.

2. Se debe monitorear la cantidad, el tipo y el color de las secreciones.

3. Si el paciente tiene una intubación nasal, monitorear la aparición de secreciones nasales.

4. Se debe evaluar la cavidad oral y los la bios y efectuar la atención de la cavidad oral cada 2 horas y según necesidad.

5. Si los dispositivos de ajuste se encuen tran sucios o flojos se debe volver a co locar I a cinta o asegurar el tubo ET cada24 horas y según necesidad.

De este modo se mantiene la permeabilidad de la vía aérea.

El reconocimiento temprano de la presión o de las secreciones permite una interven ción oportuna.

Ello confirma que el tubo esté asegurado.

Estos condiciones deben comunicarse si persisten a pesar de las intervenciones de enfermería.• Incapacidad de pasar el catéter para la

aspiración

• Cambio de la cantidad o de las características <le las secreciones

• Secreción purulenta

• Rotura de los labios, de la lengua o de la cavidad oral _

• Presencia de úlceras en la boca

• Movimiento del tubo dentro y fuera de la boca

24 Unidad l o Aparato respiratorio

1. Registro

• Información brindada al paciente y

a sus familiares• Tolerancia del paciente a la aspi

ración• Cantidad, tipo y color del material

aspirado• Presencia de secreciones nasales• Reubicación del tubo ET• Atención de la boca• Condición de los labios. de la boca

y de la lengua

• Presencia de goteo a través del balón

• Cantidad de aire utilizado para inflar el balón

• Marca en centímetros sobre eltubo ET

• En qué narina se encuentra eltubo ET

Referencias1. Holleran RS. Flight Nursing: Principies and Practice.

2nd ed. St. Louis, Mo: MosbyYear Book; 1996.2. Henneman E, Ellstrom K, St. John RE. Airway

manage ment. In: AACN Proocols for Practice: Care of the Me chanicaliy Ventilated Patient Series. Aliso Viejo, Ca: American Association of CriticalCare Nurses; 1999.

3. Cummins RO, ed. Adjuncts for airway control, ventilation, and oxygenation. In: Textbook of AdvancedCardiac Lije Support. Dallas, Tx: American Heart Association; 1997:2.52.6.

4. Wilson DJ, Shepherd KE. Modem ainway appliances and their longterm complications. In: Roben JT, ed. CLinical Management of the Airway. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 1994:461.

5. Bamason S, Graham J, Wild C, et al. Comparison of two endotracheal tube securement techniques on un planned extubation, oral mucosa, and facial skin inte grity, Heart Lung, l 998;27:409417.