CS-EME-30A035.pdf

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA MEDICINA

TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIN DEL TITULO DE:

Medico General

TEMA:

ANLISIS DE LAS COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGA EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO, DURANTE EL PERIODO DE ENERO A JULIO DEL 2009, Y DISEO DE UN PROTOCOLO PARA MANEJO ADECUADO DE FRACTURAS EXPUESTAS

AUTORES:

Mara Vanessa Guerrero Jaramillo

Priscila Monserrath Logroo Satn

TUTORES: Dra. Mercedes Almagro

Dr. Mario Reinoso

RIOBAMBA - ECUADOR

2009

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CERTIFICADO DE APROBACION DE TESIS

CONSEJO DIRECTIVO

FECHA: 07-Septiembre del 2009

Yo recomiendo que la tesis preparada por:

Mara Vanessa Guerrero Jaramillo

Priscila Logroo Satn

Titulada:

ANALISIS DE LAS COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS EN EL SERVICIO DE

TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL "EUGENIO ESPEJO" DE LA CIUDAD DE QUITO.,

DURANTE EL PERIODO DE ENERO A JULIO DEL 2009, Y DISENO DE UN PROTOCOLO

PARA MENEJO DE FRACTURAS EXPUESTAS

Sea aceptada como parcial complementacin de los requerimientos para el

grado de:

Dra. Mercedes Almaqro

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DERECHOS DE AUTORA

Nosotras, Priscila Monserrath Logroo Satn y Mara Vanessa Guerrero Jaramillo somos responsables de las ideas, doctrinas y resultados expuestos en el siguiente trabajo investigativo y los derechos de autora pertenecen a la Universidad Nacional de Chimborazo.

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DEDICATORIA

Dedicamos este trabajo a nuestros queridos padres por habernos apoyado durante nuestra carrera estudiantil y haber estado siempre a nuestro lado en los momentos difciles.

Y a todas las personas que de una u otra forma a lo largo de estos aos de estudio contribuyeron en nuestra formacin profesional.

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AGRADECIMIENTO

Agradecemos a la Universidad Nacional de Chimborazo de manera especial a la escuela de Medicina por habernos dado la oportunidad de estudiar una carrera que nos permitir contribuir al desarrollo de una sociedad ms humana.

Tambin agradecemos a la Dra. Mercedes Almagro y al Dr. Mario Reinoso por su incondicional apoyo en el desarrollo de este trabajo por habernos entregado su valioso tiempo y conocimientos como aporte fundamental para la realizacin de esta investigacin.

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TABLA DE CONTENIDOS

CAPTULO PGINA

MARCO REFERENCIAL.. 1

1.1. Planteamiento del problema...................... 2 1.2. Formulacin del Problema 3 1.3. Objetivos..... 3 1.3.1. General....................... 3 1.3.2. Especficos..................... 3

1.4. Justificacin................... 4

MARCO CONCEPTUAL Y TERICO...................... 5 2.1. Antecedentes....................... 5

2.2. Fundamentacin terica.................................... 7

2.2.1. Fracturas expuestas........................ 7

2.2.1.2. Mecanismo de fracturas..... 7

2.2.1.3. Causas..... 8

2.2.1.4. Sntomas...................... 9

2.2.1.5. Clasificacin................. 9

2.2.1.6. Clasificacin de Gustillo y Andersson.................. 12

2.2.2. Protocolo de manejo de fracturas expuestas 13 2.2.2.1. Objetivo de tratamiento.................. 13 2.2.2.2. Evaluacin inicial................. 13

2.2.2.3. Manejo de la herida.................... 13

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2.2.2.4. Historia clnica.............. 13

2.2.2.5. Laboratorio................ 13

2.2.2.6. Imagenologa............ 14

2.2.2.7. Tratamiento........... 14

2.2.2.7.1. Tipo de fractura I y II................. 14

2.2.2.7.1.1. Antibiticos.................... 14

2.2.2.7.1.2. Desbridacin quirrgica.... 14

2.2.2.7.1.3. Procedimiento en el quirfano............. 16

2.2.2.7.1.3.1. Criterios de Scully................. 19

2.2.2.7.1.4. Estabilizacin de la fractura............. 19

2.2.2.7.2. Fractura tipo III..................... 21

2.2.2.7.2.1. Estabilizacin de la fractura............. 21

2.2.2.7.2.2. Cobertura y cierre de la herida tarda. 22

2.2.2.7.2.3. Colgajos....... 23 2.2.2.7.2.3.1. Indicaciones........ 24

2.2.2.7.2.3.2. Tipos de colgajos........ 25 2.2.2.7.2.4. Injerto de hueso esponjoso... 26 2.2.2.7.2.5. Amputacin.. 27

2.2.2.7.3. Casos especiales 28

2.2.2.7.2.5.1. Escala de Mess... 28

2.2.2.7.4. Grmenes frecuentes en fracturas expuestas.. 29

2.3. Definicin de trminos bsicos.................... 31

2.4. Hiptesis y Variables... 34

Operacionalizacin de variables... 35

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MARCO METODOLGICO... 36 3.1. Mtodo... 36 3.2. Poblacin y muestra..................... 36 3.3. Tcnicas para la recoleccin de datos.. 36

3.4. Tec. e instrumentacin para el procesamiento de la invest 38

Discusin 47

Metaanalisis 49

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.. 50

4.1. Conclusiones..................... 50

4.2. Recomendaciones......... 52

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.... 53

ANEXOS

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NDICE DE TABLAS Y GRFICOS

Tablas y Grficos Pgina

01. Frecuencia de fracturas expuestas por edad... 36

0.2. Frecuencia de fracturas expuestas de acuerdo al Sexo.... 37

0.3. Tipo de fracturas expuestas... 38

0.4. Frecuencia de fracturas expuestas segn el segmento seo.. 39

0.5. Causas de fracturas expuestas 40

0.6. Tiempo desde el accidente hasta que fue atendido en el HEE... 41

0.7. Complicaciones de las fracturas expuestas.... 42

0.8. Complicaciones de las fx expuestas a largo plazo.... 43

0.9. Das de estancia hospitalaria.... 44

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NDICE DE FIGURAS

FIGURA PGINA

01. Lavado y cepillado ... 15

0.2. Reseccin de los bordes de la piel.... 16

0.3. Reduccin e incisin de descarga .... 17

0.4. Cobertura de la herida ... 21

0.5. Amputacin por encima de la rodilla. 26

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SUMMARY

In the actuality the principal problems that have the traumatologist are the multiple trauma patients due to they constitute one of the bigger and more complex problems whom the traumatologist comes face to face in practice own of the same traumatism or with lesions daily for the life risk of the patient and if we added up than many times a fracture's patient bearer exposed to him to this risk he is one patient in bad repair general, with internal hemorrhages associated in another systems, this study has been done to me necessary intervening to design a protocol in order to the exposed- fractures handling made suitable, once was applied in the traumatology area, what will diminish possible complications. This protocol is orientated principally to save the patient's life, preventing infection, consolidating the fracture trying to preserve the member and this way avoiding permanent disabilities in the patient since opportune handling not only that would avoid these complications but also they would decrease hospitable sojourn.

The more frequent complications that have been reported in the traumatology area are : the member's infections affected, ulcers, ulcers plus necrosis, fat embolism, thrombosis to the popliteal artery in patients transferred from another nursing home with long waiting times for surgical resolution.

The protocol has provision for: An initial evaluation, a meticulous physical examination of the wound in order to fracture's provisional stabilization, he tells the story of clinic once was made suitable and the test of cabinet correspondents. Immediately we will give treatment antibiotic correlating

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the scheme of the antitetanic vaccine, in order to next to accomplish the surgical debridement inside the first 6-8 hours. concluded wholes these procedures that will decrease the complications, it happens to me that the definitive- manner fracture must become stabilized, either with external fixing or fixing puts under restraint according to the fracture fellow than present the patient according to Gustillo's classification.

It is determined that the traffic accidents are the more frequent exposed- fractures cause In our investigation, once was followed for labor accidents, fire falls of his own height, for weapon among others.

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RESUMEN

Debido a que los pacientes politraumatizados constituye uno de los mayores y ms complejos problemas a los que se enfrenta el traumatlogo en la prctica diaria por el riesgo de la vida del paciente y si a este riesgo le sumamos que muchas veces el paciente portador de una fractura es un paciente en mal estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo o con lesiones asociadas en otros sistemas, se ha hecho necesario mediante este estudio disear un protocolo para el manejo de fracturas expuestas, aplicado en el rea de traumatologa. Este protocolo est orientado principalmente a salvar la vida del paciente, prevenir la infeccin, consolidar la fractura expuesta, tratando de conservar el miembro, y de esta manera evitar discapacidades permanentes en el paciente ya que el manejo oportuno no solo evitar complicaciones sino tambin disminuir la estancia hopitalaria.

Las complicaciones ms frecuentes que se han reportado en el rea de traumatologa son: infecciones del miembro afectado, lceras, ulcera + necrosis, embolismo graso, trombosis de la arteria popltea, en los pacientes transferidos de otra casa de salud con tiempos prolongados de espera para la resolucin quirrgica.

El protocolo contempla, una evaluacin inicial, un examen fsico minucioso de la herida para la estabilizacin provisional de la fractura, historia clnica adecuada y los exmenes de gabinete correspondientes. Inmediatamente daremos tratamiento antibitico segn el tipo de fractura

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asociando el esquema de la vacuna antitetnica, para luego realizar el desbridamiento quirrgico dentro de las primeras 6-8 horas. Una vez concluido todos estos procedimientos que disminuirn las complicaciones, debe procederse a estabilizar la fractura de manera definitiva, ya sea con Fijacin Externa (tutores externos) o Fijacin interna (clavos intramedulares) de acuerdo al tipo de fractura que presente el paciente segn la clasificacin de Gustillo.

En nuestra investigacin se determin que las causas ms frecuentes de fracturas expuestas son los accidentes de trnsito, seguido por accidentes laborales, cadas de su propia altura, por arma de fuego entre, otros.

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ABREVIATURAS

fx. Fractura

c/h. Cada hora

g Gramo

hrs. Horas

iv. Intravenoso

kg. Kilogramo

lts. Litros

mg. Miligramo

mm Milmetros

Rx. Radiografa

seg. Segundos

SF. Suero fisiolgico

U. Unidades

Hcl. Historia clnica

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INTRODUCCIN

En la ortopedia de origen traumtico, las fracturas abiertas, tambin conocidas como expuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por el alto nmero de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o indirectos.

Las fracturas expuestas es una urgencia quirrgica que se enfrenta todo traumatlogo en el rea de emergencia, no solo por su patologa traumatolgica sino tambin por el riesgo de la vida que corre el paciente, debido a que la mayor parte de esta patologa se da por accidentes de trnsito, y laborales, siendo las fracturas de mayor complejidad Tipo IIIA Y Tipo IIIB las que llevan a desenlaces fatales como infecciones, y amputaciones, de ah la importancia de tratarle a nuestro paciente como un potencial politraumatizado.

Por eso es la necesidad de presentarle en este trabajo un protocolo para manejo adecuado de fracturas expuestas; para saber cmo debemos enfrentar durante las 6-8 primeras horas tras el accidente por cualquier mecanismo, tiempo fundamental para dar un adecuado tratamiento, posteriormente evitaremos complicaciones, y sobre todo prestar una rehabilitacin oportuna, para pueda llevar una vida cotidiana normal.

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CAPTULO I

MARCO REFERENCIAL

ANLISIS DE LAS COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGA EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO, DURANTE EL PERIODO DE ENERO A JULIO DEL 2009, Y DISEO DE UN PROTOCOLO PARA MANEJO ADECUADO DE FRACTURAS EXPUESTAS.

1.1. Planteamiento del Problema

La fractura expuesta se define como aquella en la cual se encuentra comunicacin del foco de la fractura con el medio externo, a travs de una herida en la piel. La intensidad y la energa del trauma, la severidad del compromiso seo y de los tejidos blandos definen el tipo de fractura y su clasificacin, y orienta su manejo.

Constituyen una urgencia traumatolgica por su alto riesgo de complicaciones, entre la cual la principal es la INFECCIN. (Osteomielitis crnica si fue tratada o an peor una gangrena gaseosa y muerte si no fue tratada).

La mayora de las fracturas se produce a nivel de la tibia y/o peron. El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de trnsito, siendo ms frecuentes en el sexo masculino en edades jvenes y los de edad media. El 30% tienen lesiones en otros sistemas.

Hay que considerar que el foco lesional adems de abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y nervios.

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Teniendo en cuenta que a una fractura expuesta hay que considerarle como Urgencia Quirrgica, con atencin integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos ATLS. Fase de evaluacin inicial con reanimacin simultanea, mediante va area permeable, ventilacin con control de la columna cervical, circulacin con control de hemorragia aparente y estado neurolgico.

Una vez estabilizado a nuestro paciente sin perder el menor tiempo posible para evitar infecciones, se proceder a la revisin, valoracin y tratamiento profilctico y antitetnico de la herida, este se proceder a realizar dentro de las primeras 6-8 horas, para posteriormente realizar la limpieza quirrgica, y luego dar tratamiento con valvas de yeso y/o tutores externos y despus definitivamente osteosntesis.

1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA

Cules son las complicaciones de las fracturas expuestas en el servicio de traumatologa en el hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, durante el periodo de enero a julio del 2009?

1.3. OBJETIVOS

1.3.1. Objetivo General

- Determinar las complicaciones de las fracturas expuestas en el servicio de traumatologa del Hospital Eugenio Espejo de la Ciudad de Quito, durante el periodo de enero a julio del 2009 y disear un protocolo de manejo adecuado de fracturas expuestas.

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1.3.2. Objetivos Especficos

- Determinar la epidemiologia de las fracturas expuestas en el grupo estudiado.

- Analizar los factores que producen las complicaciones de las fracturas expuestas de los pacientes que acudieron al rea de traumatologa del Hospital Eugenio Espejo en el perodo de enero a julio del 2009.

- Establecer las complicaciones de las fracturas expuestas en el rea de traumatologa.

- Determinar la estancia hospitalaria de pacientes con fracturas expuestas.

- Establecer los parmetros para disear un protocolo para manejo de fracturas expuestas.

1.4. JUSTIFICACIN

Uno de los problemas que afronta nuestro medio son los accidentes en la va pblica, desencadenando fatales consecuencias como amputaciones, discapacidades permanentes y en lo peor de los casos la vida misma, pero tambin afecta a la parte econmica debido a que la rehabilitacin del paciente requiere una estancia hospitalaria larga, y as tambin teniendo impacto en el aspecto laboral.

Debido a que no existe un estudio que demuestre cuales son las complicaciones de las fracturas expuestas en el servicio de traumatologa del Hospital Eugenio Espejo; tampoco se ha hecho nfasis en la

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aplicacin de un protocolo especfico para el manejo de fracturas expuestas.

Por esta razn es de nuestro inters realizar este estudio para dar a conocer la realidad de los factores que desencadenan las complicaciones de esta patologa, adems aportar con un protocolo adecuado que disminuya las complicaciones de fracturas expuestas en el Hospital Eugenio Espejo.

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CAPTULO II

MARCO TERICO

2.1. ANTECEDENTES

Los pacientes politraumatizados constituyen uno de los mayores y ms complejos problemas a los que se enfrenta el traumatlogo en la prctica diaria por el riesgo de vida del paciente que exige la aplicacin del control de dao ortopdico (CDO).

Segn varios estudios mundiales las fracturas expuestas son el resultado de traumatismos de alta energa, como accidentes de trnsito, seguida por los accidentes laborales lo que implica grado variable de lesin de partes blandas y de estructuras seas, que lleva a desvascularizacin, desvitalizacin y contaminacin, con el consecuente riesgo de necrosis e infeccin de partes blandas y hueso, dficit de consolidacin y falta de cicatrizacin.

Los miembros inferiores son los ms afectados con lesin de la tibia y/o peron con predominio en el sexo masculino.

En un estudio realizado en Mxico en el Hospital de Traumatologa, con una muestra de 5072 pacientes se evidenci que las fracturas expuestas se dio en el sexo masculino con un 77%, sobre el sexo femenino, en una edad de 29-30 aos. El segmento seo ms afectado la tibia con un 35 %, con predominancia de la fractura tipo IIIA con un 54,4%, el cual se debi al mecanismo del accidente (accidentes de trnsito) en un 50%.

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2.2. MARCO TERICO

2.2.1. Fundamentacin terica [1]

Fracturas abiertas o tambin denominadas expuestas son aquellas en la cual el foco de fractura se encuentra comunicado con el medio externo. Son resultado de traumatismos de alta energa, lo que implica grado variable de lesin de partes blandas y de estructuras seas, que lleva a desvascularizacin, desvitalizacin y contaminacin, con el consecuente riesgo de necrosis e infeccin de partes blandas y hueso, dficit de consolidacin y falta de cicatrizacin.

2.2.1.1. Mecanismo de fractura [3]

En general, la fractura se produce por la aplicacin de una fuerza sobre el hueso, que supera su resistencia elstica, en cuanto al mecanismo de aplicacin de dicha fuerza sobre el foco de la fractura, podemos clasificarlas:

a) Por traumatismo directo.- En las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energa se transmite directamente por la piel y las partes blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange correspondiente. En esta misma clasificacin se encuentran las fracturas producidas como consecuencia de una cada, en las cuales el hueso es el medio de transmisin de la accin de la fuerza y el suelo u otro elemento contundente es el elemento que reacciona, superando la resistencia sea.

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b) Por traumatismo indirecto.- En las cuales el punto de aplicacin de la fuerza est alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la cada de un Patinador, con rotacin de la pierna, produce una fractura a nivel medio de la tibia y el peron, estando las fuerzas aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotacin y cada.

- Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como lo que ocurre en las cadas de altura de pie sobre las vrtebras, resultando en una compresin del hueso, acortndolo, se denominan fractura por aplastamiento.

- Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujecin de estructuras tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura por arrancamiento.

c) Por fatiga.- Tambin denominadas espontneas, son aquellas en que la fuerza es aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura de marcha que se produce en algunos atletas militares, que se produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano).

2.2.1.2. Causas [13]

Las causas de fracturas expuestas son: deportes, los accidentes en la va pblica, en el trabajo, en el hogar, por arma de fuego.

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2.2.1.3. Sntomas [13]

- Dolor (hasta shock neurognico) - Hemorragia (hasta shock hipovolmico) - Impotencia funcional - Deformidad - Disminucin de la movilidad - Lesin de partes blandas (colgajos, prdida tegumentaria)

Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente en mal estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo o con lesiones asociadas en otros sistemas, (Traumatismo Encfalo Craneano o Insuficiencia Renal Aguda provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia). Es por eso que el paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronstico reservado.

2.2.1.4. Gua de clasificacin de fracturas expuestas del hospital de traumatologa Victorio de la fuente Narvez [8]

Tipo I

Herida con exposicin menor al dimetro del hueso fracturado (puntiforme), limpia sin colgajos. Fractura con trazos simples (transversos y oblicuo corto), con menos de 8 horas antes de realizarse el desbridamiento quirrgico, producido en sitios de contaminacin mnima.

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Tipo II

Herida de exposicin mayor al dimetro del hueso fracturado, limpia, sin colgajos con trazo de fractura, oblicuo largo o espiroideo, con menos de 8 horas antes de realizarse el desbridamiento quirrgico, producido en sitios de contaminacin mnima.

Tipo III A 1

Fracturas con caractersticas tipo I y II, con ms de 8 horas de evolucin, sin haberse practicado el desbridamiento quirrgico, lesin cutnea que permite el cierre satisfactorio de la herida.

Tipo III A 2

Fractura con herida de mayor dimetro al hueso fracturado, que permite el cierre en forma satisfactoria, con trazo de fractura compleja (ala de mariposa, segmentaria o multifragmentaria o conminuta), sufridos en sitios no contaminados, con tiempo de evolucin, menor de 8 horas. Hay importante despegamiento interno de las partes blandas.

Tipo III A 3

Todas las fracturas ocurridas en terrenos agrcolas o sitios muy contaminados, (drenajes, fosas spticas, corrales, basureros, industriales, o sitios agrcolas ganaderos), independientemente del tipo de lesin de las partes blandas.

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Tipo III B

Fractura con dao extenso de partes blandas, que se requieren injertos cutneos o colgajos para cubrir el hueso expuesto, generalmente trazos de fracturas expuestas.

Fractura III C

Cualquier fractura expuesta asociada a lesin arterial, que requiera reparacin quirrgica, para preservar la viabilidad del segmento.

Tipo III D

Toda la amputacin traumtica.

Tipo IV A

Fracturas provocadas por proyectiles de arma de fuego de alta velocidad (ms de 840 m/seg), o bien producidos por una arma de baja velocidad con disparo a menos de 50 cm de distancia, Se considera que la lesin de partes blandas es severa.

Tipo IV B

Fracturas provocadas por proyectiles de arma de fuego de baja velocidad (menos de 840 m/seg)

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2.2.1.5. Clasificacin de Gustillo y Andersson [3]

TIPO I

Herida menor de 1 cm. Herida limpia realizada por un fragmento puntiagudo del hueso que perfora la piel, existe escasa lesin a tejidos blandos sin signos de aplastamiento, son por baja energa.

TIPO II

Longitud mayor a 1 cm. Sin colgajos, avulsiones, y sin una gran lesin del tejido blando, existe un mnimo a moderado aplastamiento, conminucin y contaminacin moderada.

TIPO III

Lesin extensa de los tejidos blandos que afectan al musculo, piel, y estructuras neurovasculares, suele existir un alto grado de contaminacin, son producidas por mecanismo de alta energa.

A) Cobertura adecuada de tejido blando del hueso, sin importar el tamao de la herida.

B) Afectacin extensa o perdida del tejido blando con exposicin del hueso, contaminacin masiva y una grave fractura conminuta.

C) Se asocia a lesin arterial que necesita reparacin independientemente del grado de lesin del tejido blando.

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2.2.2. Protocolo para el manejo adecuado de fracturas expuestas

2.2.2.1. Objetivos del tratamiento

- Salvar la vida - Prevenir la infeccin

- Consolidacin de la fractura, tratando de conservar el miembro

2.2.2.2. Evaluacin inicial

Reanimacin simultnea en caso de que sea necesario (ABCD, protocolo de politraumatismo).

2.2.2.3. Manejo de la herida

Cubrir las heridas con gasa estril, con verificacin de pulsos distales y estabilizacin provisional del segmento con frulas.

2.2.2.4. Historia clnica

- Fecha y hora del accidente. - Mecanismo y sitio de la lesin. - Tratamiento realizado hasta ese momento. - Localizacin, dimensiones, lesin de partes blandas de la

herida. - Presencia de: cuerpos extraos. - Estado neurocirculatorio de la parte afectada. - Tiempo de evolucin.

2.2.2.5. Laboratorio

- Biometra hemtica completa

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- Pruebas de coagulacin - Grupo y factor - Qumica sangunea - VIH segn el caso

2.2.2.6. Imagenologa

Rx Ap y lateral de columna cervical, Rx estndar de torx, Rx de pelvis, y proyecciones adecuadas de los segmentos afectados.

2.2.2.7. Tratamiento [1]

2.2.2.7.1. Fractura tipo I y tipo II

2.2.2.7.1.1. Antibitico

Tipo I.- Cefazolina 2g iv en Urgencia, continuar 1g c/6-8h por 72h.

Tipo II.- Cefazolina en misma dosis que para fracturas tipo I + aminoglicsido (Tobramicina o Gentamicina), 1.5 mg/kg al ingreso y luego 3 a 5 mg/kg/da (monodosis) por 3 das (recordar ajuste segn funcin renal).

a) Vacuna Antitetnica [14]

- Personas sanas no vacunadas o que no recuerdan su estado de vacunacin previo.- Esquema completo = 1 dosis urgencia (toxoide tetnico, 250U. de inmunoglobulina antitetnica humana) + 1dosis al mes + 1dosis al ao + refuerzo cada diez aos.

- Personas con antecedentes de 3 o ms dosis aplicadas anteriormente (sin tener en cuenta la edad), solamente deben

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aplicarse 1 dosis de urgencia y luego cada 10 aos (de por vida).

2.2.2.7.1.2. Desbridacin quirrgica [5]

Es el procedimiento quirrgico encaminado a la escisin de los tejidos desvitalizados y material extrao, debindose realizar en forma sistematizada.

a) Incisin.- De acuerdo a la lesin de la piel y del trazo fractura, efectundola siguiendo el eje longitudinal del segmento lesionado, de suficiente amplitud que nos permita evaluar los tejidos.

b) Excisin.- De piel, tejido celular subcutneo, fascias, msculos, tendones y huesos desvitalizados. Para evaluar la viabilidad muscular nos basamos en los criterios de Scully (color, consistencia, contractilidad, capacidad de sangrado).

c) Irrigacin.- Se practicar de preferencia con lactato de ringer, o en su defecto con solucin fisiolgica aplicndola con discreta presin con la finalidad de aplicar arrastre mecnico de detritus y material extrao.

d) Drenaje.- Siempre debe colocarse un sistema de drenaje, para evitar la formacin de colecciones hemticas que favorecen a la proliferacin bacteriana. Este debe ser por capilaridad o al vacio dependiendo de las condiciones cutneas. En caso de que la contaminacin ha sido muy importante y hay duda si se realiz una asepsia exhaustiva de los tejidos es preferible dejar la herida abierta para que se produzca drenaje sin ningn tipo de barrera.

e) Inmovilizacin.transfictivos en todos los pacientes politraumatizados y polifracturados. En los pacientes con fracturas expuestas nicas tipo I debe efectuarse osteosntesis estable interna, dejndose la herida de exposque evita mayor dao tisular, favorece

2.2.2.7.1.3. Procedimiento en el quirfano

a) Aseo quirrgico.intermitente (5-10Lt SF). Pequeas laceraciones o deben ampliarse para lograr una adecuada exposicin.Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso (excepto fragmentos articulares), debe ser extrado. Algunos autores sugieren terminar el aseo con irrigacin de 2 lt de una solucin de baesto no es universalmente utilizado.

Repetir aseo en 48 a 72 hrs (segn algunos autores entre 2 a 5 das), para lograr establecer un ambiente viable para la cobertura de partes blandas.

cin.- Recomendamos el uso de fijadores externos no transfictivos en todos los pacientes politraumatizados y polifracturados. En los pacientes con fracturas expuestas nicas tipo I debe efectuarse osteosntesis estable interna, dejndose la herida de exposicin abierta, lo que evita mayor dao tisular, favorece la movilizacin del paciente.

Procedimiento en el quirfano [2] [6]

Aseo quirrgico.- Meticuloso, acompaado de copiosa irrigacin 10Lt SF). Pequeas laceraciones o heridas puntiformes

deben ampliarse para lograr una adecuada exposicin. Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso (excepto fragmentos articulares), debe ser extrado. Algunos autores sugieren terminar el aseo con irrigacin de 2 lt de una solucin de bacitracina-polimixina, aunque esto no es universalmente utilizado.

Figura 01. Lavado y cepillado

Repetir aseo en 48 a 72 hrs (segn algunos autores entre 2 a 5 das), para lograr establecer un ambiente viable para la cobertura de partes

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ecomendamos el uso de fijadores externos no transfictivos en todos los pacientes politraumatizados y polifracturados. En los pacientes con fracturas expuestas nicas tipo I debe efectuarse

icin abierta, lo la movilizacin del paciente.

Meticuloso, acompaado de copiosa irrigacin heridas puntiformes

Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso (excepto fragmentos articulares), debe ser extrado. Algunos autores sugieren terminar el aseo

polimixina, aunque

Repetir aseo en 48 a 72 hrs (segn algunos autores entre 2 a 5 das), para lograr establecer un ambiente viable para la cobertura de partes

La intervencin mdica consta de 2 tiempos

Sucio.- Limpieza mecnica con agua,junto a irrigacin conmismo. No usar pervinox.

Primero se realiza en las zonas aledaas a laen la lesin misma.

Limpio.- Acto quirrgicoquirfano.

No colocar medios de hemostasia preventiva, para evatejido.

b) Reseccin de la piel y desbridamiento

En la piel se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje del miembro se hace una incisin elptica.

contaminados y/o desvitalizados, se de tejido posible.

Figura 0

intervencin mdica consta de 2 tiempos:

Limpieza mecnica con agua, jabn y refregado (o cepillado), irrigacin con suero fisiolgico o agua hervida antes y despus del

mismo. No usar pervinox.

Primero se realiza en las zonas aledaas a la lesin (por arrastre) y luego en la lesin misma.

Acto quirrgico, toillete quirrgico. Ya esterilizado, en el

No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del

Reseccin de la piel y desbridamiento [6]

se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje

ce una incisin elptica. Se eliminan los bordes

contaminados y/o desvitalizados, se trata de eliminar la meno

Figura 02. Reseccin de los bordes de la piel

34

jabn y refregado (o cepillado), suero fisiolgico o agua hervida antes y despus del

lesin (por arrastre) y luego

Ya esterilizado, en el

luar la vitalidad del

se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje

Se eliminan los bordes

trata de eliminar la menor cantidad

Reseccin de los bordes de la piel

c) Reseccin de todos los tejidos desvitalizados

Se hace una reseccin amplia del caracteriza por estar muy mal irrigado.

Las aponeurosis son membranas inextensibles, fibrosas y duras, que forman celdas musculares. Debe realizarse mediante una incisin longitudinal la Aponeurotoma o Fasciotoma. Este paso es de gran importancia para evitar el Sndrome Compartimental.

Figura 03.

Los msculos poseen buena irrigacin, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso vascular son los que prEstos cumplen la funcin de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la reseccin amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpacin y sta puede dejar como secuela impotencia fundel miembro. Pero en el caso de que su irrigacin se encuentre comprometida, la necrosis y su posterior cicatrizacin producen fibrosis retrctil constituyendo el Sndrome de Volkmann.

Reseccin de todos los tejidos desvitalizados [6]

Se hace una reseccin amplia del tejido celular subcutneocaracteriza por estar muy mal irrigado.

son membranas inextensibles, fibrosas y duras, que forman celdas musculares. Debe realizarse mediante una incisin longitudinal la Aponeurotoma o Fasciotoma. Este paso es de gran

ortancia para evitar el Sndrome Compartimental.

Figura 03. Reduccin e incisin de descarga

poseen buena irrigacin, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso vascular son los que primero sufren los signos de isquemia y necrosis. Estos cumplen la funcin de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la reseccin amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpacin y sta puede dejar como secuela impotencia fundel miembro. Pero en el caso de que su irrigacin se encuentre comprometida, la necrosis y su posterior cicatrizacin producen fibrosis

endo el Sndrome de Volkmann.

35

tejido celular subcutneo este tejido se

son membranas inextensibles, fibrosas y duras, que forman celdas musculares. Debe realizarse mediante una incisin longitudinal la Aponeurotoma o Fasciotoma. Este paso es de gran

Reduccin e incisin de descarga

poseen buena irrigacin, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso

imero sufren los signos de isquemia y necrosis. Estos cumplen la funcin de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la reseccin amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpacin y sta puede dejar como secuela impotencia funcional del miembro. Pero en el caso de que su irrigacin se encuentre comprometida, la necrosis y su posterior cicatrizacin producen fibrosis

36

2.2.2.7.1.3.1. Criterios de Scully para evaluar viabilidad [9]

- Consistencia: El msculo viable es firme y elstico, el msculo necrtico es friable.

- Contractilidad: El msculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estmulo mecnico o elctrico.

- Hemorragia: el msculo viable sangra al cortarlo - Color: el msculo viable es de color rosado y el necrtico tiene una

coloracin oscura, azulada.

Los tendones soportan bien la infeccin, se extirpan solo si estn dislacerados.

En los nervios debern unirse sus cabos con el objetivo de restaurar su funcin.

Se deben eliminar todos los fragmentos seos corticales pequeos o grandes que estn desvitalizados, si hay fragmentos conectados con partes blandas se los limpiar bien y se los tratar de mantener vitales. Para limpiarlo se realiza curetaje.

Frente a la sospecha de una lesin arterial, se realiza una arteriografa; en el caso de que exista lesin se puede hacer un by-pass dentro de las primeras 6 horas.

2.2.2.7.1.4. Estabilizacin de la fractura

a) Valvas de inmovilizacin.- Se aplica en este tipo de fracturas y tambin para el tipo II, sirve para controlar la evolucin de las lesiones de partes blandas

37

b) Osteodesis mnimas y valvas.- Se usan en fracturas tipo I con inestabilidad mnima. Se colocan clavos de Kirschner transfocales para la estabilizacin, complementados con valvas.

c) Traccin esqueltica.- Es til durante los primeros 15-20 das, de uso en la mayor parte de las fracturas diafisarias tipo I y II, pero despus en las heridas debe adoptarse algn otro mtodo de estabilizacin, este mtodo sirve para reducir el proceso inflamatorio inicial y mantener la reduccin de la fractura para planificar los pasos siguientes.

d) Fijacin con implantes.- Esto asegura una estabilidad muy buena y est indicada en los siguientes casos:

- Politraumatismos (facilita la movilizacin y previene tromboembolismo pulmonar)

- Lesiones masivas de tejido blando - Rodilla flotante (fractura homolateral de fmur y tibia, con

lesin ligamentaria de rodilla o sin ella) - Lesin arterial. - Fracturas metafisarias y articulares (para restablecer la

congruencia articular y una movilizacin precoz).

e) Fijacin interna [1] Fijacin interna con osteosntesis rgida: Uso de placas y tornillos. Indicada en:

- Fracturas articulares - Desprendimientos epifisiarios postraumticos de los nios.

38

Sirve para obtener una reduccin anatmica y rpida movilizacin de la articulacin lesionada. Recordar que la falta de congruencia articular y la presencia de escalones articulares mayores a 2 mm, provocan un desgaste temprano de la articulacin con degeneracin precoz del cartlago articular y artrosis.

Clavos endomedulares.- Usados en fracturas tipo I, II y IIIA, se usan clavos no fresados para preservar la circulacin endstica. Los clavos utilizados son los clavos rgidos como los clavos de Ruch o los flexibles en Ender.

2.2.2.7.2. Fractura tipo III

Antibitico.

Cefazolina en misma dosis que para fracturas tipo I + aminoglicsido (Tobramicina o Gentamicina), 1.5 mg/kg al ingreso y luego 3 a 5 mg/kg/da (monodosis) por 3 das (recordar ajuste segn funcin renal).

Esquema de vacuna antitetnica antes mencionada que para el esquema I y II.

Desbridamiento quirrgico

Pero teniendo en cuenta que deber dejarse la herida abierta o afrontada (sin tensionar la piel).

En todas las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento quirrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado.

2.2.2.7.2.1. Estabilizacin de la fractura [1]

Fijacin externa

Tutores externos.IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilizacin de la extremidad afectada y mejor control de las le

2.2.2.7.2.2.- Cobertura y cierre de la he

Objetivos

- Lograr un cierre seguro y precoz accidente)

- Evitar infeccin nosocomial- Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera- Facilitar la futura reconstruccin

Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 das y mientras tanto se hacen curaciones hmedas para evitar la desecacin de las partes blandas y huesos. Estos cierres no deben hacerse a tensin, en el caso de que el mismo sea defectuoso se un injerto de piel libre.

.- Estn indicados en forma absoluta en las fracturas IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilizacin de la extremidad afectada y mejor control de las lesiones de las partes blandas.

Cobertura y cierre de la herida tarda [1]

Lograr un cierre seguro y precoz (en 5 a 7 das, luego del

Evitar infeccin nosocomial Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duraderaFacilitar la futura reconstruccin

Figura 04. Cobertura de la herida

Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 das y mientras tanto se hacen curaciones hmedas para evitar la desecacin de las partes blandas y huesos. Estos cierres no deben hacerse a tensin, en el caso de que el mismo sea defectuoso se cierra con un colgajo local o con un injerto de piel libre.

39

Estn indicados en forma absoluta en las fracturas IIIB y IIIC. Al usarlos permite un buen manejo y movilizacin de la

siones de las partes blandas.

(en 5 a 7 das, luego del

Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera

Generalmente se hace un cierre diferido entre los 5 y los 7 das y mientras tanto se hacen curaciones hmedas para evitar la desecacin de las partes blandas y huesos. Estos cierres no deben hacerse a tensin, en el

cierra con un colgajo local o con

40

En los casos de las fracturas tipo IIIB y IIIC con grandes prdidas de tejidos, deben hacerse 2 a 3 sesiones de desbridamiento y lavado antes del cierre definitivo.

Reconversin.- Es el cambio de un tutor externo por un clavo endomedular, entre la tercer y sexta semana se retira y se coloca un clavo endomedular encerrojado. Antes de la reconversin verificar que no haya infeccin en el trayecto de los clavos del tutor sino la misma se encuentra contraindicada.

2.2.2.7.2.3. Colgajos [2][3][4]

El concepto de colgajo implica el transporte de tejido(s) desde un rea dadora hasta un rea receptora, manteniendo conexin vascular con el sitio de origen.

Los colgajos musculares corresponden a colgajos simples, ya que aportan un solo tipo de tejido (msculo). Cuando son empleados para cubrir a una herida, generalmente deben asociarse a un injerto de piel. Los colgajos musculocutneos corresponden a colgajos compuestos, ya que aportan ms de un tipo de tejido (msculo y piel). La piel recibe irrigacin a travs de vasos perforantes musculocutneos.

La cobertura de defectos de tejidos blandos, es un problema de difcil solucin para los cirujanos. Los injertos libres vascularizados proporcionan una amplia cobertura de estas lesiones; sin embargo son procedimientos largos, requieren habilidades micro-quirrgicas para su ejecucin, sacrifican arterias importantes del miembro y dejan una variable morbilidad en la zona donante. Estas formas tienen una alta tasa de fracasos en los pacientes con ateroesclerosis, diabetes mellitus y otras afecciones sistmicas.

41

En 1983 Donski y Fogdestam describieron un colgajo fasciocutneo de base distal en la regin sural, el cual se nutra de las ramas perforantes de la arteria peronea. En 1992, Masquelet y otros hicieron un reporte del colgajo sural de base distal que permiti solucionar muchos de estos casos y es ampliamente utilizado para el tratamiento de defectos de partes blandas en el miembro inferior.

El colgajo sural constituye un mtodo de tratamiento efectivo para la cobertura de defectos de piel, puede hacerse de urgencia y est indicado para la cobertura primaria o secundaria de defectos de partes blandas en el tercio distal de la pierna, el tobillo y el pie. Estos defectos pueden ser causados por traumatismos, infecciones, resecciones tumorales, entre otros.

Se realiza con un instrumental general para la ciruga de tejidos blandos, no requiere medios de magnificacin visual para su ejecucin y requiere un tiempo quirrgico corto. Por todo lo anterior, el colgajo sural debe ser de conocimiento y dominio de los cirujanos ortopdicos y traumatlogos, pues su utilizacin permite salvar extremidades que de lo contrario terminan amputadas en muchas ocasiones.

2.2.2.7.2.3.1. Indicaciones

El msculo es un tejido ricamente irrigado, por lo tanto los colgajos musculares y musculocutneos estn especialmente indicados para dar cobertura a heridas complejas con fibrosis y escasa irrigacin. Entre estas heridas destacan la osteomielitis crnica, lceras en tejidos irradiados, heridas con exposicin de elementos protsicos, fracturas expuestas graves con prdida tisular y lceras por presin con exposicin sea o articular. En todos estos casos el msculo aporta irrigacin al lecho receptor, mejorando la llegada de oxgeno, leucocitos y antibiticos. Esto favorece la erradicacin bacteriana y mejora la cicatrizacin.

42

En otros casos los colgajos musculares se utilizan para reemplazar una funcin motora.

2.2.2.7.2.3.2. Tipos de colgajos [2]

Los colgajos musculares y musculocutneos son clasificados en 5 tipos, de acuerdo a su patrn vascular, definido por Mathes y Nahai.

Tipo I.- Slo un pedculo vascular dominante.

Tipo II.- Pedculo(s) vascular dominante y pedculo(s) vasculares menores. El pedculo dominante es suficiente para irrigar al msculo si los pedculos menores son ligados, sin embargo, los pedculos menores no son por s solo suficientes para asegurar la viabilidad del msculo (a diferencia de los msculos con un patrn tipo V). Este es el patrn vascular ms comn en los msculos del hombre.

Tipo III.- Dos pedculos vasculares dominantes. Los msculos con un patrn vascular tipo III permiten utilizar todo el msculo como colgajo, basados en slo uno de sus pedculos, gracias a la importante circulacin colateral.

Tipo IV.- Pedculos vasculares segmentarios. Mltiples pedculos a lo largo del msculo. Cada pedculo aporta irrigacin a un segmento del msculo. La seccin de 2 3 de estos pedculos al elevar el msculo causa su necrosis por este motivo son los msculos menos interesantes para utilizarlos como colgajos.

Tipo V.- Un pedculo vascular dominante y pedculos vasculares secundarios segmentarios. El pedculo dominante por s solo asegura la

43

sobrevida de todo el msculo. Sin embargo, el msculo tambin es viable en base a 3 4 de los pedculos segmentarios secundarios, permitiendo utilizarlos para disear un colgajo. De este modo los msculos con un patrn vascular tipo V tienen 2 puntos y arcos de rotacin, pudindose utilizar como colgajos reversos.

2.2.2.7.2.4. Injerto de hueso esponjoso [3]

a) Indicaciones

- Gran prdida de tejido blando - Mucho hueso expuesto - Radiografa a los 3 meses sin evidencia de callo seo

b) Requerimientos

- Estabilidad de la fractura - Aporte sanguneo adecuado - Ausencia de infeccin activa

Tipo I y II

2 a 3 semanas luego de cicatrizacin de la herida

Tipo III

6 semanas despus de cicatrizacin de la herida

2.2.2.7.2.5. Amputaciones

Procedimiento quirrgicoreseccin de parte oestructuras seas, en forma perpendicular al eje

La decisin de realizar una amputacincuenta muchos aspectos para su determinacin. Existe una escala muy utilizada para el pronstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store).

Figura 05.

Amputaciones

Procedimiento quirrgico que consiste en la remocin, extirpacin o reseccin de parte o la totalidad de una extremidad a travs de una o ms estructuras seas, en forma perpendicular al eje longitudinal del

La decisin de realizar una amputacin es muy difcil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinacin. Existe una escala muy utilizada para el pronstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Store).

Figura 05. Amputacin por encima de la rodilla

44

que consiste en la remocin, extirpacin o de una extremidad a travs de una o ms

longitudinal del miembro.

es muy difcil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinacin. Existe una escala muy utilizada para el pronstico del miembro afectado que es la Escala MESS

illa

45

2.2.2.7.2.5.1. Escala Mess (Mangled Extremity Severity Store) [2]

LESIN SEA DE TEJIDOS BLANDOS

- Baja energa. Fracturas estables, heridas de armas civiles. - Mediana energa. Fracturas expuestas, mltiples fracturas. - Alta energa. Aplastamiento, heridas de arma de guerra. - Muy alta energa. Igual que lo anterior con contaminacin severa.

1

2

3

4

ISQUEMIA DE LA EXTREMIDAD

- Pulso perifrico disminuido o ausente, con perfusin normal - Pulso perifrico ausente, relleno capilar disminuido - Extremidad fra y totalmente insensible

1

2

3

SHOCK

- Presin sistlica mayor a 90 mm Hg - Presin sistlica transitoriamente menor a 90 mm Hg - Presin sistlica persistentemente menor a 90 mm Hg

0

1

2

EDAD

- Menor de 30 aos - Entre 30 y 50 aos - Mayor de 50 aos

0

1

2

NOTA: Una puntuacin mayor de 7 es criterio de amputacin en un 100%

46

a) Criterios absolutos de amputacin [2][3]

- Fracturas tipo IIIC con prdida total del nervio tibial posterior.

- Fracturas tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin, gran conminucin sea segmentaria o prdida sea masiva y evolucin segura hacia una mala funcin ulterior con discapacidad severa en la que es factible realizar una amputacin por debajo de la rodilla.

b) Criterios relativos de amputacin

- Fractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucin. - Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado. - Severo aplastamiento homolateral de pie.

Antes de tomar la decisin de amputar la extremidad o salvarla es necesario evaluar todos los parmetros pertinentes, que incluyen la edad del paciente. Su actividad y la relacin costo-beneficio.

2.2.2.7.3. Casos especiales [2][3]

Si el accidente ocurre:

En ambiente agrcola se agrega Penicilina Sdica 5 millones UI c/ 6h IV, o metronidazol 500mg c/8h iv.

2.2.2.7.4. Grmenes frecuentes en fracturas expuestas [5]

Los grmenes ms frecuentes cultivados en este tipo de lesiones son el S. aureus, Enterococos y S. aureus meticilina resistente, S. coagulasa negativo, Spudomona Auriginosa, y Clostridium (C. perfringens, C. novyi y C.septicum).

47

La infeccin ocurre en aproximadamente un 4-7% de las fracturas abiertas de fmur y tibia fijadas en con enclavado intramedular y hasta en un 71% de las tratadas con fijacin externa. Estas infecciones deben ser tratadas agresivamente con repetidos desbridamientos quirrgicos y una cobertura antibitica adecuada, habitualmente por va intravenosa. Cuando ocurre una infeccin en presencia de un dispositivo de fijacin esqueltica (placa, clavo, fijador externo), existe un compromiso entre la estabilidad sea y la reaccin de cuerpo extrao. La estabilidad es necesaria para erradicar la infeccin, pero los organismos pueden permanecer adheridos al implante, produciendo la persistencia de la infeccin. Si el implante no es necesario para mantener la estabilidad del hueso, debe ser retirado. Para las infecciones que se producen tras el enclavado intramedular de las fracturas de tibia, la mayora de los autores recomiendan en la actualidad dejar el calvo hasta la consolidacin de la fractura, y entonces extraer el clavo y fresar el conducto medular.

48

2.3. DEFINICIN DE TRMINOS BSICOS

Amputacin.- extirpacin quirrgica de una parte del cuerpo o de un miembro o parte de el ya sea para tratar infecciones recurrentes o gangrena secundaria a una enfermedad vascular perifrica.

Antibitico.- Sustancia producida por organismos vivientes que destruye las bacterias y otros microorganismos.

Aponeurosis.- fuerte membrana de tejido conectivo, fibrosos que acta como un tendn fijando los msculos al esqueleto.

Artrosis.- articulaciones que sufren cambios degenerativos, que comprenden esclerosis sea subcondral, prdida del cartlago articular y proliferacin de hueso y cartlago en la articulacin con formacin de osteofitos, y posterior inflamacin de la membrana sinovial de la articulacin.

Bacteria.- microorganismo unicelular o filamentoso, relativamente que presentan variedades morfolgicas, que tiene la forma de bastones, cocos, espirales o espiroquetas. La naturaleza, gravedad y desarrollo de cualquier infeccin provocada por una bacteria son caractersticos de cada especie.

Curetaje.- Limpieza o raspado del interior de una cavidad o conducto corporal con una cureta, instrumento semejante a una cucharilla.

Colgajo.- Porcin de la piel sana que en las operaciones quirrgicas se reserva para cubrir la herida.

Consolidacin: proceso de solidificacin de un hueso en un perodo de tiempo en el cual se vuelven duros y rgidos.

49

Desbridacin.- retirar suciedad, los objetos extraos, el tejido lesionado y los detritos celulares de una herida para facilitar la cicatrizacin. Constituye el primer paso en el tratamiento de una herida

Drenaje.- Operacin para eliminar y absorber lquidos corporales patolgicos.

Difisis.- parte media del hueso largo.

Fractura.- lesin traumtica de un hueso caracterizada por interrupcin de la continuidad del tejido seo.

Gangrena.- Necrosis o muerte de un tejido, generalmente a consecuencia de isquemia, invasin bacteriana y putrefaccin consiguiente.

Herida.- lesin traumtica con solucin de continuidad de la piel, que puede ser contusa o punzante.

Incisin.- Corte producido quirrgicamente por un instrumento cortante, que crea una solucin de continuidad en un rgano o espacio del organismo.

Infeccin.- Invasin, establecimiento y reproduccin exitosa de microorganismos en los tejidos del husped.

Inmovilizacin.- Supresin temporal de todos los movimientos de un rgano o una regin con fines teraputicos.

Injerto.- Porcin de piel o de otro tejido destinada a suplir una zona daada.

Irrigacin.- accin de lavar una cavidad o zona herida del organismo con un chorro de agua u otro lquido

Metfisis.-Porcin de los huesos largos entre la difisis y epfisis.

50

Necrosis.- Muerte de una pocin de tejido consecutiva a una enfermedad o lesin.

Osteosntesis.- Fijacin quirrgica de un hueso mediante medios mecnicos internos. Se realiza generalmente en la reparacin de fracturas

Profilaxis.- prevencin o proteccin de la enfermedad generalmente mediante un agente biolgico, qumico o mecnico capaz de destruir los organismos infecciosos o impedir su entrada en el organismo.

Prtesis.- procedimiento mediante el cual se repara artificialmente la falta de un rgano o parte de el.

Shock.-estado fisiolgico anormal que constituye la primera fase de la reaccin del organismo frente a una lesin traumtica.

Traumatismo.- Lesin interna o externa del organismo, producida por la accin de un agente mecnico, fsico o qumico. Choque emocional.

Traccin.- Sistema utilizado para colocar una extremidad, hueso o grupo muscular bajo tensin mediante un juego de pesas, poleas. Alineando e inmovilizando la zona.

Vacuna.- suspensin de microorganismos atenuados o muertos que se administran por va intradrmica, intramuscular, oral o subcutnea para inducir inmunidad activa frente a una enfermedad infecciosa.

51

2.4. HIPTESIS Y VARIABLES

Con la aplicacin adecuada de un protocolo de fracturas expuestas se disminuir las complicaciones en los pacientes que acuden al rea de traumatologa.

a) Variable independiente

- El adecuado manejo del protocolo de fracturas expuestas.

b) Variables dependiente

- Disminuir posibles complicaciones.

52

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raci

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-

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Tota

les

53

CAPTULO III

MARCO METODOLGICO Y TCNICO

3.1. Mtodo

Deductivo Inductivo, Anlisis Sntesis

Tipo de investigacin

Descriptivo

Diseo

De campo

Tipo de estudio

Longitudinal

3.2. Poblacin y muestra

Poblacin.- 200 pacientes presentaron todo tipo de fracturas, de los cuales solo 75 representa la muestra de fracturas expuestas del Hospital Eugenio Espejo. El cual se procedi a recolectar los datos del rea de Estadstica, mediante las Historia Clnica de cada paciente.

3.3. Tcnicas para la recoleccin de datos

- Observacin - Guas de observacin ( Historia Clnica) - Recoleccin bibliogrfica: Recoleccin de datos del rea de

Estadstica del hospital Eugenio Espejo.

54

- Historia de vida: investigar los datos de anamnesis, examen fsico de cada uno de los pacientes que fueron atendidos en esta casa de salud.

- Estandarizacin: edad, sexo y complicaciones - Observacin: complicaciones que han desarrollado en cada uno

de los pacientes. - Manejo de correo electrnico: para mantenernos comunicados

tanto estuantes como tutor.

- Anlisis documental: despus de una investigacin exhaustiva, como entes de salud, proporcionaremos un buen protocolo par las fracturas expuestas, para que pueda ser aplicado y as disminuir las complicaciones que conllevan estas.

- Uso de procedimientos de anlisis cualitativo asistido por computador

3.4. TCNICAS E INSTRUMENTACIDE LA INVESTIGACI

TABLA 1. FRECUENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS POR EDAD

EDAD15-2223-3031-3839-4647-5455-6263-7071-7879-86Total

Fuente:Elaboracin:

Grafico 1. Fracturas expuestas por edad

Fuente: Hospital Eugenio Espejo de Quito Elaboracin: Vanessa Guerrero

Anlisis.- De cuerdo a nuestro estudio se observa que los adolescentes y el adulto joven son los que tienen mayor riesgo de fracturas.

0

5

10

15

20

25

Fre

cue

nci

a

TCNICAS E INSTRUMENTACIN PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INVESTIGACIN


EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE 22 16 21,33 30 13 17,33 38 12 16 46 15 20 54 10 13,33 62 4 5,33 70 2 2,66 78 2 2,66 86 1 1,33

Total 75 100

Fuente: Hospital Eugenio Espejo de Quito Elaboracin: Vanessa Guerrero - Priscila Logroo

. Fracturas expuestas por edad

Hospital Eugenio Espejo de Quito Vanessa Guerrero - Priscila Logroo

De cuerdo a nuestro estudio se observa que los adolescentes y el adulto joven son los que tienen mayor riesgo de fracturas.

Edad

55

PROCESAMIENTO


De cuerdo a nuestro estudio se observa que los adolescentes y el

TABLA 2. FRECUENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS DE ACUERDO AL SEXO

SEXOMujerHombreTotal

Fuente:Elaboracin:

Grfico 2. Fracturas expuestas de acuerdo al sexo

Fuente:Elaboracin:

Anlisis.- En esta tabla se evidencien el sexo masculino.

TABLA 2. FRECUENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS DE ACUERDO AL SEXO

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE Mujer 15 20 Hombre 60 80 Total 75 100


. Fracturas expuestas de acuerdo al sexo


En esta tabla se evidenci que las fracturas expuestas predominan en el sexo masculino.

20%

80%

Hombre Mujer

56

TABLA 2. FRECUENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS DE ACUERDO

fracturas expuestas predominan

TABLA 3. TIPO DE FRACTURAS EXPUESTAS

TIPO DE FRACTURA

Fx I Fx II Fx III A Fx III B Fx III C Total

Fuente:Elaboracin:

Grfico 3. Tipo de fracturas expuestas

Fuente:Elaboracin:

Anlisis.- Como se observa en la tabla nuestro grupo de estudio fueron las fde Gustillo.

0

5

10

15

20

25

30

35

Fre

cue

nci

a

TABLA 3. TIPO DE FRACTURAS EXPUESTAS

TIPO DE FRACTURA FRECUENCIA PORCENTAJE

8 12,69 20 31,74 21 33,33 11 17,46

3 4,761 63 100


. Tipo de fracturas expuestas


Como se observa en la tabla 3 las fracturas ms frecuentesnuestro grupo de estudio fueron las fracturas tipo II y IIIA segn la clasificacin

Fx I Fx II Fx III A Fx III B Fx III C

Tipos de fracturas

57

PORCENTAJE

3 las fracturas ms frecuentes en racturas tipo II y IIIA segn la clasificacin

Fx III C

TABLA 4. FRECUENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS SEGN EL SEGMENTO SEO

FRACTURAS EXPUESTAS SEGN EL SEGMENTO SEOFx de huesos de pie

Fx fmur Fx de hombro

Fx de hmero

Fx de radio

Fx de huesos de mano

Tibia

Mueca

Tibia y peron

Astrgalo Cbito Olecranonrodilla

tobillo

codo

Radio y cbitoTotal

Fuente:Elaboracin:

Grfico 4. Fracturas expuestas segn el segmento seo

Fuente:Elaboracin:

Anlisis.- En nuestropresentaron mayor porcentaje de fracturas expuestas.

Fre

cua

nci

a

TABLA 4. FRECUENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS SEGN EL SEGMENTO SEO

FRACTURAS EXPUESTAS EL SEGMENTO SEO FRECUENCIA PORCENTAJE

Fx de huesos de pie 4 5,33

8 10,66

Fx de hombro 1 1,33

Fx de hmero 3 4

Fx de radio 3 4

Fx de huesos de mano 4 5,33

17 22,66

4 5,33

Tibia y peron 14 18,66

1 1,33

5 6,66

Olecranon 2 2,66 6 8

1 1,33

1 1,33

Radio y cbito 1 1,33 75 100


Fracturas expuestas segn el segmento seo


En nuestro estudio la tibia y/o peron fueron los huesos que mayor porcentaje de fracturas expuestas.

05

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Miembro afectado

58

TABLA 4. FRECUENCIA DE FRACTURAS EXPUESTAS SEGN EL

PORCENTAJE

Fracturas expuestas segn el segmento seo

estudio la tibia y/o peron fueron los huesos que

TABLA 5. CAUSAS DE FRACTURAS EXPUESTAS

CAUSAS DE FRACTURAS EXPUESTAS

Arma de fuegoEsfuerzo fsicoAccidente deCada de varios metros Agresin por Arma blancaAccidente laboralAgresin fsicaCada de su propia alturaCada de caballoCada de bicicletaExplosin Juegos pirotcnicosTotal

Fuente: Hospital Eugenio Espejo de Quito Elaboracin:

Grfico 5. Causas de fracturas expuestas

Fuente:Elaboracin:

Anlisis.- Se observoa nivel mundial como en nuestro estudio son los accidentes de por los accidentes laborales

0102030405060

Fre

cue

nci

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CAUSAS DE FRACTURAS EXPUESTAS

CAUSAS DE FRACTURAS EXPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE

Arma de fuego 5 6,66 Esfuerzo fsico 1 1,33 Accidente de transito 39 52 Cada de varios metros 3 4 Agresin por Arma blanca 3 4

Accidente laboral 11 14,66 Agresin fsica 3 4 Cada de su propia altura 6 8 Cada de caballo 1 1,33 Cada de bicicleta 1 1,33 Explosin Juegos pirotcnicos 2 2,66

75 100

Hospital Eugenio Espejo de Quito Elaboracin: Vanessa Guerrero - Priscila Logroo

. Causas de fracturas expuestas


Se observo que la causa ms frecuente de fracturas expuestas tanto a nivel mundial como en nuestro estudio son los accidentes de trnsitopor los accidentes laborales.

Causas

59

PORCENTAJE

que la causa ms frecuente de fracturas expuestas tanto trnsito seguidos

TABLA 6. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL ACCIDENTE HASTA QUE FUE ATENDIDO

TIEMPO DESDE EL ACCIDENTE HASTA QUE FUE ATENDIDO EN EL HEE 0-12 13-24 25-48 Mayor 48Total

Fuente: Hospital Eugenio Espejo de Quito Elaboracin:

Grafico 6. Tiempo transcurrido desde el accidente hasta que fue atendido en el Hospital Eugenio Espejo

Fuente:Elaboracin:

Anlisis.- En el estudio realizado se evidenciofueron atendidos despus de 13aumento de la frecuencia de las complicaciones de las fracturas expuestas.

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL ACCIDENTE HASTA QUE FUE ATENDIDO EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO

TIEMPO DESDE EL ACCIDENTE HASTA QUE FUE ATENDIDO EN EL FRECUENCIA PORCENTAJE

2 22,22

5 55,55

0 0 48 2 22,22

9 100

Hospital Eugenio Espejo de Quito Elaboracin: Vanessa Guerrero - Priscila Logroo

Tiempo transcurrido desde el accidente hasta que fue atendido en el Hospital Eugenio Espejo


estudio realizado se evidencio que la mayora de pacientes despus de 13 horas de ocurrido el accidente, lo que

de la frecuencia de las complicaciones de las fracturas expuestas.

22%

56%

0% 22%

0-12 13-24 25-48 >48

60

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL ACCIDENTE HASTA EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO

PORCENTAJE

Tiempo transcurrido desde el accidente hasta que fue

que la mayora de pacientes horas de ocurrido el accidente, lo que produjo

de la frecuencia de las complicaciones de las fracturas expuestas.

61

TABLA 7. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

COMPLICACIONES FX EXPUESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE Amputacin 4 5,33 Ulceras 3 4,00 lcera ms Necrosis 1 1,33 Embolismo graso 1 1,33 Trombosis de arteria popltea 1 1,33 Pcte. sin patologa 65 86,66 Total 75 100


Grfico 7. Complicaciones de las fracturas expuestas


Anlisis.- Dentro de las complicaciones de las fracturas expuestas observamos predominio de infecciones que llevaron a la amputacin afectando la vida del paciente por su estado permanente de discapacidad.

0102030405060708090

100

62

TABLA 8. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS A LARGO PLAZO

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO FRECUENCIA PORCENTAJE Speudoartrosis 2 2,66 Atrofia Muscular 3 4,00 Acortamiento del miembro 2 2,66 Rigidez articular 1 1,33 Retardo de consolidacin 7 9,33 Aflojamiento de la fijacin 2 2,66 Rehabilitacin 23 30,66 Desconoce 35 46,66 Total 75 100


Grfico 8. Complicaciones de las fracturas expuestas a largo plazo


Anlisis.- En las complicaciones a largo plazo se desconoce la evolucin del paciente luego que abandona el hospital.

05

101520253035404550

63

TABLA 9. DAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA

DAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA FRECUENCIA PORCENTAJE

0- 4 14 18,66 5 - 10 17 22,66 11 - 15 6 8,00 16 - 20 11 14,66 21 - 25 6 8.00 26 - 30 9 12.00 31 - 35 3 4.00 36 - 40 4 5,33 >40 5 6,66 Total 75 100


Grfico 9. Das de estancia hospitalaria


Anlisis: En nuestro estudio se observo que el mayor tiempo de estancia hospitalaria fue de 5 a 10 das en pacientes que no presentaron ninguna

0-4 5 1011

15

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21

25

26

30

31

35

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Series1 18,6 22,6 8 14,6 8 12 4 5,33 6,66

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20

25

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64

complicacin, a diferencia de aquellos que presentaron Infecciones y/o enfermedades asociadas que necesitaron mayor tiempo de hospitalizacin.

DISCUSIN

De acuerdo a la epidemiologia de nuestro estudio existe un predominio en personas de edad joven (15 22 aos) con 21.3% y adulto joven (39-46 aos) en un 20% con fracturas expuestas presentndose estas en mayor porcentaje en el sexo masculino con un 80% similar a lo que ocurre en otros estudios (Mxico 77% y Venezuela 60%).

Podemos observar que en nuestro estudio predominaron las Fracturas tipo II (31.7%) y Tipo IIIA (33.3%) y en Venezuela (34.4% y 46.9%) correspondientemente pero lo alarmante es el alto porcentaje de la Fracturas tipo III B que se dio en esta investigacin en comparacin con los estudios de Mxico y Venezuela donde es importante recalcar que las fracturas de este tipo desencadenan las infecciones que llevan a la amputacin.

En este estudio se puede deducir que la mayor parte de fracturas se da en la Tibia y/o peron en un 42%, en comparacin con Mxico en un 13 % y con Venezuela que presenta 21.6%, seguido por fracturas de Radio y/o Cubito con 11.9% en esta investigacin, al igual que Mxico en un 13.8%, lo que tiene relacin con el mecanismo de accin tanto para los accidentes de trnsito, como para la agresin por arma blanca que predomina tanto en nuestro estudio como en Mxico.

65

El segmento seo ms afectado es la tibia y/o peron en un 51%, seguida por el hmero, radio y/o cbito en un 21.6%, esto se debe fundamentalmente al trauma directo (accidentes automovilsticos 52%, accidentes laborales 14%, y por heridas de arma de fuego y arma blanca).

Las complicaciones que predominan en nuestra investigacin son las infecciones en un 5.3% desencadenado por grmenes como staphilococcus aureus, pseudomona aeruginosa, acinetobacter baumanii, seguidas por la formacin de ulceras, la mayora de estas complicaciones se debe a que fueron fracturas de mayor complejidad como son TIPO III B y III C segn la clasificacin de Gustillo. Y el factor ms importante para que se presenten estas complicaciones fue el retraso del tratamiento adecuado (mayor a 13 horas) en los pacientes transferidos de otras casas de salud.

Los pacientes (10) con esta grave complicacin permanecieron mayor tiempo en el hospital, porque requirieron de amputacin para controlar su infeccin.

En nuestro estudio no se ha reportado casos de mortalidad como sucedi en Venezuela a diferencia de Mxico que reporto 2%.

Entre las complicaciones a largo plazo que muestra nuestro estudio fueron retardo de consolidacin en un 9,3% y atrofia muscular en un 4%, pero lo llamativo de esto es que en la mayora se desconoce de la evolucin del paciente luego que abandona la unidad hospitalaria.

67

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37.3

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-

68

CAPTULO IV

CONCLUSIONES

Las complicaciones ms frecuentes que se han reportado en el rea de traumatologa son: infecciones del miembro afectado, lceras, ulcera ms necrosis, embolismo graso, trombosis de la arteria popltea, en los pacientes transferidos de otra casa de salud con tiempos prolongados de espera (13 horas) para la resolucin quirrgica. De lo que se deduce que el manejo oportuno y en el tiempo adecuado no solo evitara complicaciones a corto y largo plazo (retardo de consolidacin y atrofia muscular), sino tambin disminuiran la estancia hospitalaria, ya que se ha registrado el mayor nmero de das (20 das) en el hospital por esta patologa.

Los pacientes atendidos dentro de las 6-8 horas primeras prevendrn infecciones, adems nos proporciona una consolidacin adecuada de la fractura expuesta, para conservar el miembro, y sobre todo ayudar a evitar discapacidades permanentes.

Se ha determinado que la causa ms frecuente de fracturas expuestas en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo Enero a Julio de 2009, son los accidentes de trnsito, seguido por accidentes laborales, cadas de su propia altura, por arma de fuego entre otros. Con predominio en el sexo masculino, y entre las edades de 15 a 22 aos, compartiendo casi el mismo porcentaje, de 39 a 46 aos de edad. Lo que nos hace pensar que en nuestra poblacin sobre todo joven no hay una buena educacin vial, y que la seguridad laboral no es eficaz.

69

Para evitar complicaciones en los pacientes con fracturas expuestas debe aplicarse el protocolo propuesto por este estudio que contempla: Una evaluacin inicial aplicando un ABCD adecuado, un examen fsico minucioso de la herida para la estabilizacin provisional de la fractura, historia clnica adecuada y los exmenes de gabinete correspondientes.

Inmediatamente daremos tratamiento antibitico segn el tipo de fractura asociando el esquema de la vacuna antitetnica, para luego realizar el desbridamiento quirrgico dentro de las primeras 6-8 horas. Una vez concluido todos estos procedimientos que disminuirn las complicaciones, debe procederse a estabilizar la fractura de manera definitiva, ya sea con Fijacin Externa (tutores externos) o Fijacin interna (clavos intramedulares) de acuerdo al tipo de fractura que presente el paciente segn la clasificacin de Gustillo.

70

RECOMENDACIONES

Recomendamos a las autoridades de nuestro pas poner mayor nfasis, en promover una temprana educacin vial, debido al alto nmero de accidentes de trnsito, lo que provoca secuelas graves en el orden humano y prdidas econmicas.

Exigir a las empresas tanto privadas como pblicas, a poner mayor atencin en las normas de bioseguridad que tiene que implementarse en cada una de las reas de trabajo, debido a que es la segunda causa de las fracturas expuestas. Un programa de proteccin integral dirigido a los trabajadores en materia de Salud Ocupacional es fundamental, para evitar los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales, mejorando en esta forma el bienestar y la integridad fsica de los trabajadores y consecuentemente la capacidad productiva.

Recomendamos al servicio de traumatologa del Hospital Eugenio Espejo aplicar el protocolo realizado, dentro de las primeras 6-8 primeras horas para as evitar complicaciones tanto a corto como largo plazo.

71

BIBLIOGRAFA

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7. MCRAE FR CS(ENG, GLAS) AIMBI; RONALD; Tratamiento Practico De Fracturas; Impreso en Espaa; Tercera Edicin; 1998; pag; 39-44.

72

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11. PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA sociedad andaluza de traumatologa y ortopedia; Sevilla, Diciembre de 1995.

REVISIN DE INTERNET

1. www.Websalud.cl.Artculos-Noticias-Directorio-Fracturas expuestas, .mht.

2. www.Wikipedia. La enciclopedia libre.mht

73

ANEXOS

74

Anexo 1. Tipos de Fracturas

75

Anexo 2. Fractura expuesta GIII B de tibia segn la clasificacin de Gustillo y Anderson

Anexo 3. Fractura expuesta GIII B de tibia segn la clasificacin de Gustillo y Anderson

76

Anexo 4. Fractura Expuesta GIII B de tibia segn la clasificacin de Gustillo y Anderson

Anexo 5. Fractura del radio distal abierto grado III-A segn la clasificacin de Gustilo y Anderson.

77

Anexo 6. Fractura abierta Grado III C del hmero derecho

Anexo 7. Fractura Tipo II segn la clasificacin de Gustillo y Anderson

78

Anexo 8. Fractura expuesta GIII A de tarso segn la clasificacin de Gustillo y Anderson

Anexo 9. Fractura Expuesta GIII A de calcneo segn la clasificacin de Gustillo y Anderson

79

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