Cuadernos Psicosomatica

8/19/2019 Cuadernos Psicosomatica

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C UA D E R

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ÓRGANO OFICIAL DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADE MEDICINAPSICOSOMÁTICA (SEMP)Y DE LA SOCIEDADMARCÉ ESPAÑOLA DESALUD MENTALPERINATAL (MARES) Y DE

LA SOCIETAT CATALANA DERECERCA Y TERÀPIA DELCOMPORTAMENT/ SOCIEDAD

CATALANA DE INVESTIGACIÓN YTERAPIA DEL COMPORTA-MIENTO (SCRITC)INCLUIDO EN LAS BASESDE DATOS BIBLIOGRÁFICOSINTERNACIONALES:PSICODOC E ISOC

EXCERPTA MÉDICA - LATINDEX -MIAR - CARHUS - ULRICH S -ERIH - DIALNET


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Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva:

COORDINACIÓN: G. Lasheras. H.U.D. Barcelona. B. Farré Sender. H.U.D. Barcelona. L. Ferraz. (FP) U.A.B. Barcelona. LL. García Esteve. H.C.U.B. Barcelona E. Gelabert. F. Psicología FP U.A.B. Barcelona.

M.L. Imaz. H.C.U.B. Barcelona.G. Mestre. H.U.D. Barcelona.

I. Olza. Madrid. I. Rovira. HCUB. BarcelonaS. Subirá. FP U.A.B. Barcelona.

A. Torres. H.C.U.B. Barcelona.

Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil (SPMIJ):

ASESOR: J. Toro. F.M.U.B. Barcelona.COORDINADORES: M. Agulló. Dp. Ensenyament Generalitatde Catalunya(DEGC) y A. Orobitg (H.U.D.) (Colab).Barcelona.

J.A. Alda. H.S. Joan de Deu. Barcelona. A. Benito de la Iglesia.FP. U.Complutense.Madrid.(UCU)

L. Ezpeleta. FP. UAB. Barcelona. N. Fort. Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Sabadell.C. Larroy. F.P.U.C.M. Madrid.

L. Lázaro. H.U.C.B. Barcelona J. Méndez. U. de Murcia I. Moreno. Universidad Sevilla. M. Pamias. CSPT. Sabadell. M. Sánchez-Santacreu. H.U.D. (Colab.)Barcelona.

Consejo Editorial:

DIRECCIÓN: A. Lobo. H.C.U.F.M. U. Zaragoza.COORDINACIÓN: J.A. Monreal. C.S.P.T. Sabadell.

J.J. de la Gándara. H.U. Burgos. Burgos. E. Echeburúa. U. del País Vasco. S. Sebastián. E. García-Camba. H. de la Princesa. (U.A.M.).Madrid.F. Labrador.U.C.M. Madrid.

B. Sandín. UNED. Madrid.P.A. Soler Insa. H. Mutua de Terrassa. U.B. Terrassa.

M. Valdés. F.M. U.B. Barcelona. M.A. Vallejo-Pareja. F.P. UNED. Madrid.

CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA

DE ENLACE •

Editor: J.Mª. Farré Martí. Hospital UniversitarioDexeus (H.U.D.) Universitat Autònoma.

(U.A.B.) Barcelona.Dirección Científica: J.J. García Campayo. Hospital Miguel

Servet. Zaragoza.

Editores Asociados: E. Baillès (SCRITC). U. Pompeu Fabra(UPF). Barcelona.

R. Campos. Hospital ClínicoUniversitario (H.C.U.) Facultad deMedicina (F.M). Zaragoza.

Ll. García-Esteve (MARES), H. Clinic. U.de Barcelona (HC.UB.). Barcelona.

Editor Honorario: M. Álvarez Romero.Presidente de la SEMP.

Sevilla.Editora Científica: N. Mallorquí. Barcelona. H.U.D. Barcelona.

Sección de Conductas Adictivas Comportamentales

COORDINACIÓN: S. Jiménez-Murcia. H.U. de Bellvitge.U.B. Barcelona.

V. Ferrer-Olives. H.U.D (Colaboradora).Barcelona.V. González. Atención e Investigación deSocioadicciones (AIS). Barcelona.

J.Mª Farré Martí. H.U.D. Barcelona.

Sección de Sexología y Salud Mental

ASESOR: F. López. F.P. U. Salamanca E. Maideu. H. Comarcal de Ripollès. Girona.

COORDINACIÓN:C. Chiclana. FM. UCEU-San Pablo. Madrid.SAMP

MIEMBROS: A.L. Monte j o.(AESEXSAME). H.C.U.F.M. Salamanca. M. Cont reras. Madrid.

C. Giménez-Muniesa. C.S.P.T. Sabadell.

G. Mestre. H.U.D. Barcelona. E. Oller-Ariño. H.U.D. Barcelona.

J.Mª Farré . H.U.D. Barcelona.


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Consejo de Redacción (CR):

COORDINADOR: M. Agulló. DEGC. Barcelona.

S. Alario. Valencia. J. Arbesu. (SEMERGEN). Madrid.

B. Gómez Vicente. Castellón de la Plana. J. Punti. (SPMIJ). Sabadell. M. Sánchez Matas. (SPMIJ). Barcelona. I. Tolosa. Barcelona.

Redacción en Portugal: S. Morais. Viseu.

Redacción en Chile: M. González. S. de Chile y M. Valdebenito. S. de Chile.

Redacción en Colombia: L. Restrepo. Medellín.

Documentalistas: M. Catalán. Sabadell. E. Salas. Barcelona.

Secretaría de Redacción: R. Sáez. Barcelona N. Sardà. Barcelona.

El Dueto: H. Domínguez-Cagnon. Barcelona


DE ENLACE •

Consejo Asesor:

COORDINACIÓN: L. Ros (CR). CSPT. Sabadell. D.Vega (CR). H. Igualada.

E. Álvarez. Barcelona A. Bados. Barcelona. R. Bayés. Barcelona. J. Blanch. Barcelona. A. Bulbena. Barcelona. A. Colodrón. Madrid J. Deus. Barcelona.S. Dexeus. Barcelona.F. Fernández. Barcelona.

LL. García-Sevilla. Barcelona.F. Gutiérrez. BarcelonaF. Martínez Pintor. Barcelona. J.C. Mingote. Madrid.

J.J. Mira. Alicante.

A. Moriñigo. Sevilla. J. Obiols. Barcelona.F. Ortuño. Pamplona.

D.J. Palao. Sabadell.T. Palomo. Madrid.

J.M. Peri. Barcelona. M. Planes. Girona. R.M. Raich. Barcelona. M. Roca. Palma de Mallorca.S. Ros Montalban. Barcelona.C. Saldaña. Barcelona.

R. Sender. Barcelona. J. Soler. Barcelona. A. Tobeña. Barcelona

R. Torrubia. Barcelona. J. Vallejo-Ruiloba. Barcelona.

International Editorial Board:

EDITOR: A. Lobo. H.C.U.F.M.U. Zaragoza.ASSISTANTS EDITORS: K. Gunnard. H.U.D. Barcelona & J.A. Monreal C.S.P.T. Sabadell.

G. Cardoso. Lisboa. D. Clark. Londres.S. Fortes. Río de Janeiro.F. Huyse. Amsterdam.

K. Lyketsos. Baltimore. I. Marks. Londres.

Psiquiatría de Enlace (CR):

ASESOR: L. Pintor. HCUB. Barcelona.

COORDINACIÓN: G. Parramon. H.U. Vall Hebrón.Barcelona.

E. Aubá. Clínica U. Pamplona. Pamplona.

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M. Rigatelli. Modena.P.M. Salkovskis. Londres.

L. Salvador-Carulla. Sidney.W. Soëllner. Nuremberg

D. Souery. Bruxelles.F. Tremeau. New York.


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Año 28! Nº 114! Abril - Mayo - Junio 2015

Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona

Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid.

Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D.

LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542

ADMINISTRACIÓN REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, 5 - 5ª Planta - Nº 9 - 28031 Madrid - ESPAÑA

editorial

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ISSN Electrónico: 1695-4238

COORDINA: MARISA PRIETO

CUADERNOS ESTÁ INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES

PSICODOC E ISOC(BASE DE DATOS DEL CSIC)

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CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINAPSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD

MENTAL

PERINATAL

(MARES) yDE LA

S OCIETAT

C ATALANA DE

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Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected]: @psicosomatica_c


DE ENLACE •


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contenidoAbril - Mayo - Junio 2015

Año 28 • Nº 114

EditorialUn sin parar... J.M. Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Editorial InvitadaDiagnóstico psiquiátrico en niños y adolescentes. ¿A qué se debe su aumento? Luisa Lázaro . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Notas Editoriales. J.M. Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Artículos OriginalesPrograma de rehabilitación cardíaca: estudio de la eficacia del tratamiento psicológico sobreel estado de ánimo. Cardiac rehabilitation program: study of the efectiveness the psychologicaltreatment on the mood. Mª José Martín Martín, Marina Vega Boada, Mª José Vázquez Laprea,

Felicitas García Ortun, Empar Álvarez Auñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Casos ClínicosComorbilidad entre trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico conagorafobia.

Caso clínico. Comorbidity between generalized anxiety disorder and agoraphobic panic disorder.Single-case. Mireia Ribas Canturri y Yolanda Martínez Ortega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Intervención cognitivo-conductual en un niño con TDAH. Cognitive-behavioral intervention on achild with ADAH. Isabel Xandri Márquez, Isabel Moya Colacios, María Giró Batalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Artículos de RevisiónUna mirada sobre la psicología clínica en Unidades de Rehabilitación. UM OLHAR SOBRE A PSICOLOGIACLÍNICA EM UNIDADES DE REABILITAÇÃO. A glance at clinical psychology in Rehabilitation Units. SusanaClara Morais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Artículos de DivulgaciónSoy yo, no el cáncer. I am not cancer. Ramón Bayés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Noticias de Psicosomática. G. Mestre e I. Tolosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Noticias de Salud Mental Perinatal..Gracia Lasheras, Borja Farré-Sender, Estel Gelabert,Liliana Ferraz, Gemma Mestre, Ingrid Rovira

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Noticias de Psicosomática Infanto- Juvenil. Anaïs Orobitg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Comentario de LibrosManejando el dolor: la oportunidad psicológica José Carlos Mingote Adán, J.M: Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

El rol importante de la familia en casos de bulimia. Katarina Gunnard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78


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Un sin parar...

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“Cuadernos...” ha entrado en un estado de hiperactividad que no solamente es elreflejo de la valía profesional de su staff, sino también del entusiasmo delConsejo de Redacción y Editorial que han constituido grupos de trabajo estables, cuyos fru-tos comienzan a notarse.

La Sección de Salud Mental Perinatal –bajo la advocación de la Sociedad que repre-sentamos, la MARES–, sigue con su paso firme ofreciéndonos sus resúmenes de artículos deactualidad, algo impagable y que efectúa también la de Psicosomática Infanto-Juvenil(SPMIJ) , y que es un valor firme y original de nuestra publicación. Pero también nos ofrecesu resumen monográfico de la Jornada Anual de la MARES. Como cada año, se ha celebrado

en Barcelona, bajo la organización conjunta del H.U. Dexeus (Dra. Mª Gracia Lasheras), elH. Clínic – Maternitat (Dra. Lluïsa García Esteve) y la Universidad Autónoma de Bar -celona (profesora Susana Subirá), con un éxito total tanto científico como de asistencia ma-siva de público.

Por su parte, la SPMIJ sigue con su expansión. Se han incorporado los Profesores Ama-do Benito de la Iglesia (UCM), Lourdes Ezpeleta (UAB), Cristina Larroy (directora de laClínica de Psicología de la UCM), Javier Méndez, que retorna felizmente a Cuadernos (esCatedrático de la Universidad de Murcia) e Inmaculada Moreno (Universidad de Sevilla). Atodos ellos nuestro agradecimiento y nuestra cálida bienvenida. Con este bagaje la Secciónque asesora el profesor Dr. José Toro y coordinan Miquel Agulló y Anaïs Orobitg tendrá unimpulso casi irresistible. No olvidemos que la SPMIJ, aparte su trabajo habitual de redacciónen Cuadernos, es una auténtica organización autónoma y extremadamente original que sereúne regularmente con actividades docentes, fundamentalmente bibliográficas, que orga-niza la ponencia Marco de la Jornada Anual de Terapia del Comportamiento y estructura,investigaciones como la que ha ganado el premio –Beca de la Asociación Española deSexualidad y Salud Mental (AESEXSAME)– sobre “Adolescencia y Sexo”. Cuadernos vamás allá de una publicación científica y es un auténtico foro de debate, ideas y actividades.

Las Secciones nuevas van configurándose. Así la de Conductas Adictivas Comporta-mentales (AC) ha coordinado la monografía “Adicción a las Nuevas Tecnologías”, EditorialSiglantana. Barcelona, que acaba de publicarse y tienen muy avanzado un magnífico mono-

gráfico histórico sobre AC que esperamos con el máximo interés. Y en cuanto a la novedosa

Sección de Sexología y Salud Mental , asesorado por los veteranos –en el tema y en Cua-dernos– Dres. López y Maideu, recupera un antiguo colaborador de Cuadernos –llegó a sernuestro subdirector en las primeras etapas– el Dr. Enrique Oller Ariño, angiólogo y referenteinternacional en el estudio de la Disfunción Eréctil, y el Prof. A.L. Montejo. Se incorpora

María Contreras, psicóloga. Madrid. Ello permitirá (a su coordinador, el Dr. Carlos Chiclana) poner en marcha sus brillantes ideas de redacción, pero también a semejanza de otras seccio-nes, esponsorización de docencia e investigación. Hace poco el propio Dr. Chiclana dirigíaun curso “Habilidades básicas en el abordaje de la Sexualidad y su patología”, que es unejemplo de lo que decimos, ya que la sección se beneficiará de los acuerdos estables entre laSEMP y la AESEXSAME, dos sociedades muy próximas a Cuadernos.

editorial


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En otro orden de cosas, pronto volverá uno de nuestros apartados más solicitados porustedes, el de Líneas de Investigación. Daniel Vega y Verónica Ferrer, sus nuevos respon-sables, han elaborado documentos que agilizan la recepción de la información. Asimismo elDueto renueva su formato y su staff . Se ha retirado, por propia iniciativa, Enric Tomás, alque desde aquí agradecemos profundamente su inestimable colaboración, y se incorporaHelena Domínguez Cagnon, Periodista y Psicóloga, que con esta doble titulación asegura lacontinuidad de la sección. En poco tiempo publicaremos el último Dueto de la anterior etapa

–con el Dr. Maideu–, y preparamos ya las nuevas conversaciones con personajes em-blemáticos de nuestra doble historia, la profesional y la ligada a los datos sociológicos.

Habrán observado que la Sección de Artículos de Divulgación se enriquece con la pluma extraordinaria del profesor Ramón Bayés, uno de nuestros más incondicionales apoyos y valedores. Ahora ya es el turno de todos ustedes: envíennos artículos y animen a sus equi- pos para divulgar la conducta humana y la Psicosomática y la Salud Mental. Si reunimos

suficientes papeles, tenemos el compromiso de una editorial para publicarlos en forma deuna monografía, lo que sería una gran satisfacción para todos. La International EditorialBoard toma impulso gracias a la labor del profesor A. Lobo y de sus colaboradores, los Dres.Katarina Gunnard y José Antonio Monreal. No ya por la ratificación de nombres absoluta-mente buques insignia en nuestro mundo (repasen la lista), y que han ratificado su apoyo ycompromiso con Cuadernos, sino por la renovación de la Redacción en Colombia gracias a la

presencia de la Dra. Diana Restrepo –a la que damos nuestra más cordial bienvenida–, así como por la dupla chilena, Dres. Matías González y Marcelo Valdebenito. Nos constan con-tactos con Argentina, Costa Rica y México, con lo cual se iría ampliando la red que confor-maría nuestra segunda advocación “Revista Iberoamericana de Psicosomática”. Portugalcuenta con un magnífico trabajo de sensibilización por parte de la Dra. Susana C. Morais,

nuestra ya veterana corresponsal en Viseu. Los primeros artículos de origen portugués hanempezado a publicarse y pronto tendremos incorporaciones potentes en el Consejo Asesor;Portugal y Brasil son dos países absolutamente de referencia, como hemos demostrado con-tando desde los primeros momentos con los profesores Graça Cardoso de Lisboa y SusanaFortes de Rio de Janeiro.

Y un gran “fichaje” de última hora, el Dr. Salvador Ros, psiquiatra de un prestigioindiscutible que además preside la Asociación Española de Psiquiatría Privada, con la queesperamos colaborar en próximas ediciones. Bienvenido sea, privada y públicamente…

Y este es nuestro presente, procuraremos no perderlo y así prepararemos un futurosólido para una publicación que cuenta con nuestro compromiso y sensibilidad.

J.M. FarréEditor



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Diagnóstico psiquiátrico en niños y adolescentes. ¿A qué se

debe su aumento?

editorial invitada

En las últimas décadas estamos asistiendo a un aumento de los problemas de saludmental en niños y adolescentes, que frecuentemente se asocian a alteraciones fun-cionales en el ámbito familiar, social y académico. Los trastornos mentales afectan en Españaa cerca de un millón de menores de edad [1], siendo de enorme importancia identificar lasrazones que se hallan detrás de esta tendencia.

Algunos de los trastornos que en los últimos años han originado más polémica sobresu prevalencia, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornosdel espectro autista, quedan actualmente agrupados en los trastornos del neurodesarrollo

[2]. Un estudio elaborado principalmente en países nórdicos con una cohorte de niños naci-dos desde 1990 hasta 2007 muestra que el aumento de prevalencia para los trastornos neu-ropsiquiátricos ya referidos, y otros como el trastorno de Tourette y el trastorno obsesivo-compulsivo, es atribuible a factores compartidos, no etiológicos, como la mayor disponibili-dad de servicios de salud, la mayor conciencia de las dificultades neuropsiquiátricas

percibidas tanto por profesionales como por familiares, así como a la ampliación de los crite-rios diagnósticos de algunas de estas patologías [3]. No obstante, otros factores etiopatogéni-cos también pueden estar detrás del aumento de patología a edades tempranas.

El desarrollo del ser humano tiene lugar en base a la imprescindible interacción entre factores genéticos y ambientales. La psiquiatría del desarrollo enfatiza la relevancia de estainteracción en los mecanismos etiológicos de los trastornos mentales infantiles de larga evo-

lución. En los últimos años se ha prestado mucha atención tanto a los factores genéticos, fundamentándose en la elevada heredabilidad asociada con los trastornos mentales más gra-ves, como a la epigenética, o a cómo el ambiente modela los genes, especialmente en los pri-meros años de vida. Los factores genéticos y ambientales interaccionan mediante mecanis-mos complejos, causando diferencias entre los individuos en su exposición y sensibilidad alas influencias ambientales, cuyo estudio en psicopatología infantil se ha revitalizado en losúltimos años.

Un hecho importante a tener en cuenta en el aumento de los trastornos psiquiátricosen población infantil tiene que ver con el aumento de factores de riesgo. De especial impor-tancia son las influencias ambientales tempranas en forma de anomalías perinatales experi-mentadas por la madre y el niño durante el embarazo, parto y primeros días de vida. Aquí caben factores como la mayor edad de los padres, la viabilidad de bebés cada vez más prema-turos, la existencia de sustancias químicas ambientales como pesticidas, o las enfermedadesneonatales que pueden provocar cambios neuroquímicos en una temprana época del desarro-llo. Además, en las primeras etapas de la vida, la calidad de la crianza tiene consecuencias

profundas y duraderas en diferentes aspectos del desarrollo. Así, una vinculación insegura puede provocar una vulnerabilidad a posteriores factores de riesgo, los cuales facilitarán la presencia de psicopatología en edades venideras.

Pero, además de los trastornos del neurodesarrollo propiamente dichos, también esta-mos asistiendo a un aumento en la adolescencia de otros trastornos mentales que tendían a



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iniciarse mayoritariamente en los primeros años de la edad adulta, como los primeros episo-dios psicóticos y los trastornos afectivos. Si bien algunas de las razones podrían ser un ade-lantamiento en la edad de inicio de estos trastornos en las últimas generaciones –sobre todocuando existen familiares de primer grado con estos trastornos [4,5], o modificaciones en elneurodesarrollo puberal con una disminución progresiva de la edad de inicio de la pubertad–,otros guardan relación con cambios sociales como una menor supervisión y control familiar.La familia es uno de los principales factores de riesgo para la aparición y desarrollo de tras-tornos emocionales, conductuales y cognitivos. Factores como la existencia de trastornos psi-quiátricos en padres, incrementan la posibilidad de que el hijo desarrolle ese trastorno o seasusceptible de padecer otra patología. Por otra parte, la conflictividad familiar con relacionesagresivas entre padres provoca una influencia negativa en la salud mental de los hijos. Losriesgos no residen tanto en la separación como en la conflictividad de la pareja: antes,durante y después de la separación. Finalmente, algunas estructuras familiares pueden ser

también factores de riesgo, sobre todo si se asocian a una excesiva juventud de las madres, aun menor nivel cultural y económico de las familias, o a una pérdida temprana de los proge-nitores. El incremento de uso de servicios sin duda puede relacionarse con mejoras en el sis-tema de servicios de salud y práctica clínica, pero también puede relacionarse con elaumento de la proporción de estructuras familiares afectadas.

Además de los factores de riesgo para el inicio de psicopatología, también hay que des-tacar el aumento de las conductas de riesgo, manifestadas mayoritariamente en los adoles-centes y que pueden tener un factor decisivo en la aparición de trastornos psiquiátricos: con-sumo de cannabis y otras sustancias, precocidad en las relaciones sexuales y percepción erró-nea de estas, dietas alimentarias restrictivas o dedicación excesiva a redes sociales. Laeclosión de nuevas tecnologías de información, aun siendo de enorme interés para los jóve-

nes, pueden ser también un factor de riesgo debido a la visualización de conductas violentas,la proliferación de contenidos sexuales cada vez más explícitos o la difusión de procedimien-tos para enfermar (trastornos de la conducta alimentaria), por citar algunos de ellos.

No olvidemos, sobre todo en estos tiempos que nos toca vivir, factores como la pobreza y la adversidad social, que unida a otros factores de riesgo pueden favorecer la negligencia omaltrato y pueden asociarse a trastornos de la conducta perturbadora. En este punto esimportante tener en cuenta los factores protectores, que hemos visto disminuir en los últi-mos años, y que pueden contrarrestar o disminuir los efectos de exposición a la adversidad:una cuidada crianza, la existencia cercana de abuelos o familia extensa que ayude al cuidadode los menores, la espiritualidad o creencias de las familias o los valores de la comunidad.

Fomentar características personales como tenacidad, optimismo, autoeficacia y flexibilidadcognitiva permitirán a los menores adaptarse a los cambios ambientales, y mitigar y superarlas secuelas psicológicas negativas en respuesta a la adversidad. Padres, profesionales y enti-dades relacionadas con la infancia han de ser conscientes de la importancia que tiene la pro-moción de los factores protectores y resistencia (resiliencia) en estas edades hasta la edadadulta.

La mayor parte de los trastornos que aparecen en la edad adulta tienen su inicio en lainfancia y adolescencia. Realizar un correcto diagnóstico es tarea exigible a todos los profe-sionales que se dedican a la salud mental infantil. El sobrediagnóstico puede asociarse a laestigmatización, con sus consecuencias psicológicas y a un tratamiento y medicalización a


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veces demasiado extendido en el tiempo, pero el infradiagnóstico también puede llevar a unsufrimiento innecesario y a una demora en la atención profesional que dificulte la eficaciadel tratamiento en tiempos futuros. Se necesita el esfuerzo de todos los profesionales y elacercamiento entre ellos para fomentar el consenso y definir intervenciones tan efectivascomo sea posible, y de acuerdo con lo que necesite no solo cada paciente, sino también sus

familias. Protocolizar el tratamiento, pero también intentar personalizarlo y hacerlo amedida del paciente y familia, permitirá optimizar el resultado en esta importante etapa dela vida.

Luisa Lázaro Jefe de Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil

Institut Clínic de Neurociencias. Hospital Clínic. Barcelona

REFERENCIAS1. El l ibro Blanco de la Psiquiatría del Niño y del Adolescente, patrocinado por la Fundación Alicia Koplowitz.2. American Psychiatric Association. Diagnos tic and Statisti cal Manual of Mental Disorders. 5th Editio n

(DSM-5). 2013, Washington, D.C.3. Atladotti r HO, Gyl lenberg D, Langridge A et al. , The increasing prevalence of reported diagnos es of chil d-

hood psychiatric disorders: a descriptive multin ational comparison. Eur Child Adolesc Psychi atry, 201 5,24(2): 173-83. DOI 10.1007 /s00787-014-0553-8.

4. Engs tröm C, Thornlund AS, Johansson EL, et al. Anticipation i n unipolar affective disorder.J Affect Disord.1995 Oct 9; 35(1-2):31-40.

5. Mérette C, Roy-Gagnon MH, Ghazzali N, et al. Anticipation in s chizophrenia and bipol ar disorder contro-lling for an information b ias. Am J Med Genet. 2000 Feb 7; 96(1): 61-8.


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CUADERNOS DE

MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE

REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA

NOTAS EDITORIALES

El pasado !" de abril tuvo lugar la Recepci#n como Acad$mico Correspondiente de M$ritodel Ilmo% Sr% D% Manuel &lvarez Romero' Presidente de las Sociedades Espa(ola y Andaluza de

Medicina Psicosom)tica y editor honorario de nuestra Revista % Su Discurso de Ingreso vers#sobre El paradigma Psicosom tico Una perspectiva ntropol#gica en la Medicina ctualy fue presentado por el Ilmo% Sr% D% Jos$ Manuel Gonz)lez Infante' Acad$mico de N*mero yEspecialista en Psiquiatr+a%

El propio Dr% Manuel &lvarez Romero expres# en un escrito que nos remiti# el sentir de suelecci#n: ,Deseo hacer part $ cipe de esta distinci # n a todos los miembros de la SEMP " Y espero que mi intervenci # n en el acto % as $ como el trabajo que realice en esta Academia % sirva para un mejor conocimiento de la Medicina Psicosom ! tica en su relaci # n con todas las disciplinas com & prendidas en el ! mbito de las ciencias de la salud -%

Cuadernos se honra con esta distinci#n' no solamente como #rgano oficial de la SEMP' queel Dr% &lvarez preside' sino porque la siente como suya; el Dr% &lvarez lleva muchos a(os colabo.rando con entusiasmo y profundidad con Cuadernos' como miembro de nuestra familia editora%

Nuestra m)s sincera felicitaci#n%

PREMIO CASOS CL NICOS #$ edici%n&

Cuadernos de Medic ina Ps icosom 't ica y Ps iquiatr (a de Enlace

' #rgano oficial de laSoc iedad Espa)ola de Ps icosom 't i c a SEM P&

' invita a profesionales del )mbito a seguirpublicando casos cl+nicos%

Recordar que' cada dos a(os' la SEMP y Cuadernos conceden a trav$s de un jurado estable.cido'

un premio al m ejor caso publicado en la revista

% El premio est) dotadocon *++

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Programa de rehabilitación cardíaca: estudio de laeficacia del tratamiento psicológico sobre el estadode ánimoCardiac rehabilitation program: study of the efectiveness the

psychological treatment on the mood

María José Martín Martín*, Marina Vega Boada*, María José Vázquez Laprea*,

Felicitas García Ortun**, Empar Álvarez Auñón***Recibido: 05/02/2015Aceptado: 16/03/2015

Resumen

En el presente trabajo se evalúa la eficacia del tratamiento psicológico sobre el estado deánimo de los pacientes que formaban parte del Programa de Rehabilitación Cardíaca.

El estudio se realizó con una muestra de 31 pacientes diagnosticados de cardiopatía isqué-mica que formaban parte del programa de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitari

Mútua Terrassa y fueron derivados a Psicología por presentar sintomatología depresiva.Para valorar el estado de ánimo se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI) que fueadministrado antes y después de la intervención psicológica. A su vez, se han analizado losítems del cuestionario de forma pormenorizada.

Los resultados muestran una disminución significativa de la sintomatología depresiva.

Palabras cl ave: tratamiento cognit ivo conductual, depresión, cardiopatí a isquémica, rehabilitacióncardíaca.

Summary

In the present study we assess the effectiveness of psychological treatment on the mood of patients who were part of the cardiac rehabilitation program.

ARTÍCULO CUADERNOS DE



C. Med. Psicosom, Nº 114 - 2015 13

*Servicio de Psiquiatría y Psicolog ía Médica**Servicio de Rehabilit ación***Servicio de Cardiolo gíaHosp ital Universi tari Mútua Terrassa0822 1 Terrassa, Barcelona

Correspondencia: María Jos é Martín Martí[email protected]


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The study was conducted with a sample of 31 patients with ischemic heart disease that were part of the program of cardiac rehabilitation in the Hospital Universitari Mútua Terrassa and were referred to the psychology ward because of their depressive symptomatology.

To assess their state of mind we used Beck’s Depression Inventory (BDI) which was adminis-tered before and after psychological intervention. At the same time, the items in the question-naire were analyzed in detail.The results show a significant decrease of depressive symptomato-logy.

Key words: cognitive behavioral treatment, depression, ischemic heart disease, cardiac rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son de las pri-

meras causas de muerte en el conjunto de la pobla-ción española (Instituto Nacional de EstadísticaINE, 2013), siendo la principal causa en mujeresy la segunda en hombres (Sociedad Española deCardiología SEC, 2012).

La Rehabilitación Cardíaca (RC) es un siste-ma terapéutico de carácter multidisciplinar quetiene la finalidad de mejorar la capacidad funcionalde los pacientes afectados de cardiopatías y así dis-minuir su mortalidad y morbilidad. Se aplica des-de los años cincuenta en Estados Unidos y ha ob-tenido hasta la actualidad buenos resultados. La

Organización Mundial de la Salud (OMS) en losaños sesenta definió los Programas de Rehabili-tación Cardíaca (PRC) como “el conjunto de acti-vidades necesarias para asegurar a los pacientesdel corazón, una condición física, mental y socialóptima que los pueda permitir ocupar por suspropios medios un lugar tan normal como les seaposible en la sociedad” (Bravo y Espinosa, 2002).

Según la National Heart, Lung and Blood Ins-titute (2013) la RC es un programa multidiscipli-nar para ayudar a mejorar la salud y el bienestarde las personas que padecen problemas de corazón.Estos programas incluyen entrenamiento físico,educación sobre cómo llevar una vida sana y ase-soramiento para reducir el estrés y ayudar a volvera llevar una vida activa. Por tanto, estos progra-mas incluyen pautas de control de factores de ries-go, intervenciones a nivel psicológico y diferen-tes sistemas de entrenamiento físico.

La Sociedad Europea de Cardiología (2008) con-sidera la RC una estrategia terapéutica útil, espe-cialmente en la prevención secundaria de la cardio-

patía isquémica. Desde hace años, la AsociaciónAmericana de Cardiología conjuntamente con laAsociación Americana del Corazón, recomiendan

los PRC como el tratamiento de elección para lospacientes con cardiopatía isquémica (Balady et al.2011, Levine et al. 2011, Smith et al. 2011a, An-derson et al. 2013, Fihn et al. 2014) con grado Ide recomendación en las Guías de Práctica Clínicaactuales.

Diversas publicaciones, de ensayos clínicos alea-torios sobre RC en pacientes con cardiopatía isqué-mica, demuestran que el programa ofrece variosbeneficios a nivel cardiológico como es el aumen-to del VO2 pico entre el 11 y el 36 % (Piotrowicz,E. 2011), la reducción de la mortalidad total entreel 20-30 % y la reducción de la mortalidad cardí-aca del 30 % (Hammil et al. 2010; Goel, Lennon,Tilbury y Squires Thomas, 2011; Heran et al.2011; (Achttien, Staal, Van der Voort, Kemps yKoers, 2013).

Entre los pacientes hospitalizados por cardio-patía isquémica hay una prevalencia del síndromedepresivo de un 20 %. La presencia de depresióndurante la hospitalización por infarto se asocia aun aumento significativo de riesgo de muerte du-rante el año siguiente (Smith et al 2011b). Ade-más, la depresión postinfarto está relacionada conmayor morbilidad y mortalidad (Thombs, Ziegels-tein, Beck y Pilote, 2008).

En la revisión realizada por Hare, Toukhsati,Johansson y Jaarsma (2013), acerca de los tratamien-tos para pacientes con cardiopatía y que presentandepresión, se concluye que la depresión afecta direc-tamente a la calidad de vida de los pa cientes yrequiere de prevención, detección y tratamiento.

El metanálisis realizado por Rutledge, Red-wine, Linke y Mills (2013) demuestra la eficacia


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de la RC en la reducción de la sintomatologíadepresiva y de la mortalidad. En la misma línea,en la revisión ya mencionada de Hare et al. (2013)

se concreta la eficacia de la terapia cognitivo con-ductual en los PRC.

Para Canales (2011a), el tratamiento psicoló-gico tiene que formar parte del tratamiento de lospacientes con afecciones cardíacas, ya que diversosestudios muestran los beneficios obtenidos porlos pacientes.

Según Colquhoun et al. (2013), los pacientescon patologías cardíacas y depresión responden ala terapia cognitivo-conductual y al tratamientomultidisciplinar, mejorando los síntomas depresi-vos y la patología cardíaca.

En el estudio de Fernández-Abascal, Martín yDomínguez (2003) queda demostrado que la inter-vención conductual no se limita a trabajar los fac-tores de riesgo, sino que favorece la adherencia altratamiento farmacológico. Las técnicas conduc-tuales tienen como objetivo conseguir el mante-nimiento de las funciones cardiovasculares y dotaral paciente de las habilidades necesarias para reali-zar un adecuado afrontamiento del estrés.

En el Hospital Universitari Mútua Terrassa selleva a cabo un PRC para pacientes con cardiopa-tía isquémica en el que participan profesionales dedistintas disciplinas (cardiología, rehabilitación,fisioterapia, psicología y enfermería).

La intervención psicológica que se lleva a ca-bo es de dos tipos. Por una parte, se realizan sesio-nes informativas grupales a las que también pue-de asistir algún familiar y, por otra, se hace trata-miento individual para aquellos pacientes que lorequieran. Los pacientes que realizan tratamientopsicológico individual son derivados a la psicó-loga por la doctora especialista en rehabilitacióny, habitualmente, presentan sintomatología depre-

siva y/o de ansiedad. El tratamiento se centra enreestructuración cognitiva, entrenamiento en rela- jación y activación conductual. El número de se-siones puede variar entre los casos, ya que está enfunción de la evolución de cada paciente.

Este trabajo se ha realizado con la intenciónde valorar la eficacia del tratamiento cognitivo con-ductual llevado a cabo en el PRC de nuestro hos-pital (Hospital Universitari Mútua Terrassa). Coneste objetivo, nos planteamos estudiar si hay di-ferencias en la sintomatología depresiva de los

pacientes con cardiopatía isquémica antes y des-pués de la intervención psicológica individuali-zada. Además, nos interesó valorar de manera se-

parada las puntuaciones de los factores del BDI(somático y cognitivo), tal y como se apoya en losmúltiples estudios que han analizado la estructuralatente en una variedad de muestras tanto psiquiá-tricas como médicas.

MÉTODO

Muestra

La muestra está formada por 31 pacientes (9mujeres y 22 hombres) con cardiopatía isquémica

que formaban parte del programa de rehabilitacióncardíaca y fueron derivados por la médica rehabili-tadora a la especialista en psicología para trata-miento entre las fechas de mayo 2012 a mayo2014.

Se incluyeron en el estudio los pacientes me-nores de 75 años con cardiopatía isquémica esta-ble (pacientes que han sufrido angina o infarto demiocardio). Se excluyeron aquellos pacientes conenfermedades isquémicas en fase aguda (angor ines-table, infarto en fase aguda o aneurisma de aorta).

ProcedimientoTodos los pacientes de la muestra realizaron

tratamiento psicológico, dado que formamos partedel grupo de rehabilitación cardíaca y no podemosprivar de tratamiento a los pacientes que lo requie-ren; por tanto este estudio no dispone de grupocontrol.

Al realizar intervención psicológica se trata deun estudio cuasiexperimental tipo antes y des-pués.

En la primera visita se recogieron los datos

sociodemográficos y se administró el Inventariode Depresión de Beck (BDI) (Beck, Ward, Mendel-son, Mock y Erbaugh, 1961), al finalizar la tera-pia se volvió a administrar el BDI.

El tratamiento psicológico fue de tipo cogni-tivo conductual, centrado en entrenamiento en téc-nicas de relajación, reestructuración cognitiva yexposición para los pacientes que así lo requerían.El tratamiento fue realizado por la psicóloga ad-

junta del servicio de psiquiatría y psicología clí-nica, especialista en psicología clínica.


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Todas las visitas tuvieron una duración deunos 30 minutos, las tres primeras visitas se rea-lizaron con una periodicidad semanal espaciando

el tiempo entre ellas a medida que se producía unaevolución positiva en los pacientes. Dicha evolu-ción positiva se evaluaba teniendo en cuenta bási-camente la sintomatología depresiva que presenta-ban los pacientes a lo largo del tratamiento, ba-sada en los criterios que establece el DSM IV TR.

Instrumentos

Se utilizó el Inventario de Depresión de BeckBDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh,1961). Se trata de un cuestionario autoadminis-trado que consta de 21 ítems de respuesta múlti-

ple y que mide la severidad de la depresión. Ade-más, es una de las herramientas de evaluación másutilizadas para valorar estado de ánimo en investi-gación de pacientes que han sufrido un infarto demiocardio (Thombs, Ziegelstein, Beck y Pilote,2008b) y que nos permite diferenciar entre lossíntomas somáticos y cognitivos de la depresión(Wang, Gorenstein, 2013).

Para la utilización de este cuestionario nosbasamos en que el BDI, por sí solo, es uno de loscuestionarios más eficientes para detectar de ma-nera temprana la depresión en pacientes con enfer-medad coronaria (Ceccarini, Manzoni y Castelnuo-

vo, 2014). Otro motivo relevante es que el BDIpresenta una serie de cualidades que se adaptan ala necesidad tanto clínica como investigadora de

nuestra unidad. Además, el BDI se ha convertidoen el instrumento más utilizado para evaluar ladepresión en el mundo. Así mismo, el BDI gozade buenas propiedades psicométricas y presentacaracterísticas que favorecen su uso.

Teniendo en cuenta que la principal labor denuestra unidad es el trabajo clínico, la brevedad delinstrumento, la fácil aplicación, corrección e in-terpretación nos permite monitorizar los progre-sos de los pacientes y evaluar los resultados de laterapia sin interrumpir nuestra principal laborterapéutica.

Análisis de datos

Se ha realizado un análisis descriptivo y unacomparación de medias, con la prueba de T de Stu-dent para datos apareados, con el programa estadís-tico SPSS 19.

RESULTADOS

Los resultados que se muestran corresponden a31 participantes, un 71 % son varones y un 29 %son mujeres (22 hombres y 9 mujeres). La mediade edad era de 55 años. La franja de edad más fre-


Gráfico 1


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cuente estaba entre los 51 y los 60 años. En cuan-to a la condición familiar, 27 de los casos convi-vían en pareja e hijos si tenían. La mayoría de la

muestra concluyó los estudios obligatorios (15casos) seguido de aquellos que completaron losestudios secundarios (10 casos). EL 90 % de la mues-tra no tenía antecedentes psiquiátricos.

La media de visitas del tratamiento psicoló-gico fue de 6,8; siendo lo más frecuente, los pacien-tes que necesitaron 5 visitas (10 casos) (Gráfico 1).

Los 31 participantes obtuvieron una puntua-ción media en el BDI previo a la intervención de19,19, puntuación que indica depresión moderada,con una desviación típica de 7,53 que indicavariabilidad en los puntajes. De los 31 participan-

tes uno no acudió a la última visita por lo que norespondió el BDI post. De los 30 participantesque completaron el BDI posterior al tratamientola media fue de 8,78 y la desviación típica 5,88.Estos resultados indican la no presencia de depre-sión (Tabla 1).

Analizando los ítems del BDI previo a la in-tervención, observamos que los pacientes puntua-ron más alto en los ítems somáticos que en losítems cognitivos con una media de 1,05 y 0,65respectivamente. El ítem cognitivo que más pun-tuó en la muestra fue pesimismo con una mediade 1,35 seguido de sentimientos de culpa con unamedia de 0,81. El ítem menor puntuado fue pen-samiento o deseo suicida que obtuvo un valormedio de 0,32. El ítem somático que puntuó másalto fue falta de interés en el sexo con una mediade 1,45. En segundo y tercer lugar destacaron losítems falta de energía y cansancio con una mediade 1,35 y 1,19 respectivamente (Tabla 2).

La prueba T de Student de medidas repetidasnos permitió comparar el nivel de depresión antesy después del tratamiento psicológico individual,

obteniendo con ella una t de 10,19 y un nivel designificación


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ke, Mills (2013) se confirma la eficacia del conjunto de la RC y de la terapia psicológica en lareducción de la depresión y el riesgo de mortalidad,siendo la terapia cognitivo conductual la interven-ción psicológica más eficaz. También se desprende

de nuestro estudio el beneficio que aporta a los pa-cientes coronarios la intervención psicológica dentrodel programa de Rehabilitación Cardíaca, dado que lamejoría del estado de ánimo favorece inevitablemen-te la desaparición de las ideas de suicidio.


Tabla 2

Tabla 3


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Los estudios que analizan la estructura latentedel BDI muestran que los pacientes coronariosrecogen una diversidad de estructuras factoriales

que podemos resumir en dos modelos más repre-sentativos. En primer lugar, el modelo bifactorialextrae un factor somático y otro cognitivo. En se-gundo lugar, el modelo jerárquico o modelo de Wardque identifica una dimensión general de depresióny dos dimensiones de menor orden (somática ycognitiva) (Thombs, Ziegelstein, Beck, Pilote;2008, Del Pino Pérez, Ibáñez Fernández, Bosa Oje-da, Dorta González, Gaos Miezoso; 2012). En nues-tro estudio, respecto a los dos factores estableci-dos, se observa que los pacientes obtienen pun-tuaciones más elevadas en el factor somático que

en el cognitivo.La cardiopatía isquémica forma parte de las en-

fermedades llamadas “crónicas” (Canales, 2011c).Según Velasco y Sinibaldi (2001a) estos pacien-tes tienen que aprender a convivir con la enferme-dad, pero tanto ellos como su familia presentan po-cas habilidades para llevar a cabo una vida norma-lizada. En ellos existen creencias irracionales acercade la recuperación y la vuelta a la normalidad que,al ver que no se cumplen, puede conllevar pensa-mientos de vergüenza o culpabilidad. Esta idea deculpabilidad queda plasmada en los resultados denuestro estudio (Tabla 2) donde se objetivan pun-tuaciones elevadas en el ítem sentimiento de cul-

pa, siendo este el segundo con una puntuaciónmás elevada. La frustración resultado de no cum-plir con unas expectativas de mejora puede versereflejada en las altas puntuaciones muestrales quereciben los ítems pesimismo, auto-crítica y fraca-so, ocupando estos la primera, tercera y cuarta po-sición en cuanto a puntuaciones más destacadas.Los datos de nuestra investigación, así como laliteratura anterior, nos permiten concluir que la

intervención de un profesional puede ser de granayuda para orientar determinadas expectativas ycreencias del paciente después de sufrir un infarto.

Más allá de lo que comentaban Velasco y Si-nibladi (2001b) acerca de las creencias desadaptati-vas de los pacientes con enfermedad coronaria ysus familiares (expectativas poco realistas de la re-cuperación), también es frecuente el error de creerque realizar ejercicio físico después del accidentecardíaco puede acarrear una muerte súbita o unempeoramiento del estado de salud. Como resul-

tado, los pacientes restringen la actividad física,mantienen la depresión y consecuentemente detie-nen la recuperación y aumentan el riesgo de desa-

rrollar otros problemas de salud. Estas afirmacio-nes confirman la interrelación de factores en larecuperación a la vez que subrayan la importanciadel trabajo en equipo que se lleva a cabo en losPRC. Teniendo en cuenta estos factores interrela-cionados, podemos concluir que eliminando cier-tas creencias desadaptativas, se puede mejorar elbienestar tanto físico como mental.

Existe comorbilidad entre sintomatología de-presiva y enfermedad coronaria (Chavez, Ski,Thompson; 2012, Elderon, Whooley; 2012). Enel trabajo de Musselman, Evans y Nemeroff (1998)

estimaron que solo el 25 % o menos de los pa-cientes cardíacos con depresión mayor estabandiagnosticados y que, de éstos, la mitad recibíantratamiento gracias a los factores que tenían encomún la depresión y la enfermedad coronaria,como por ejemplo el insomnio o la fatiga, am-bos síntomas somáticos. Coinciden estos datoscon los resultados obtenidos en nuestro estudio,en el cual se observa que los pacientes sufren sín-tomas que son comunes entre ambas patologíascomo son cambios en el patrón del sueño, faltade energía y falta de interés en el sexo .

CONCLUSIONES

A partir de los resultados obtenidos en el pre-sente estudio, y tal y como apunta la literatura,podemos concluir que la terapia cognitivo conduc-tual llevada a cabo dentro de un Programa de Re-habilitación Cardíaca es eficaz en el tratamientode pacientes que sufren depresión.

La mejora en la sintomatología depresiva queaporta el tratamiento psicológico redundará en

diversos beneficios para el paciente como son ladisminución de la morbilidad y de la mortalidad,además de una mejora en la calidad de vida.

No tenemos que olvidar que las enfermedadescoronarias siguen siendo la primera causa de muer-te en España. Por lo tanto, se tendría que seguirbuscando la manera de realizar una adecuada pre-vención primaria y seguir invirtiendo en los pro-gramas de rehabilitación cardíaca para disminuirla morbilidad, mortalidad y conseguir la recupera-ción de una vida normalizada.



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Comorbilidad entre trastorno de ansiedadgeneralizada y trastorno de pánico con agorafobia.Caso clínicoComorbidity between generalized anxiety disorder and agoraphobic

panic disorder. Single-case

Mireia Ribas Canturri y Yolanda Martínez Ortega

Divisió de Salut Mental. Fundació Althaia, Xarxa Assistencial iUniversitària de Manresa.

Recibido: 03/12/2014 Aceptado: 26/03/2015

Resumen

En la práctica clínica es muy común la comorbilidad entre diversos trastornos, especial-mente en los del grupo de ansiedad. El presente estudio de caso pretende estudiar las caracte-rísticas psicopatológicas y clarificar el diagnóstico en una paciente de 31 años de edad con sín-

tomas de pánico, agorafobia y ansiedad generalizada. Se realizó un análisis detallado de lossíntomas, las conductas problema y el análisis funcional, concluyendo que presentaba un tras-torno de pánico con agorafobia y un trastorno de ansiedad generalizada comórbido. El trata-miento consistió en 12 sesiones de terapia cognitivo-conductual y entrenamiento en mindful-ness. La paciente alcanzó los objetivos que se habían establecido a corto plazo y refirió una dis-minución del malestar y de las conductas problema. Aun habiendo abandonado el tratamiento ala octava sesión, en el seguimiento a los 6 meses no cumplía criterios para ninguno de los tras-tornos. Los resultados hallados se limitan a un único caso, pero pueden ser de utilidad paravalorar las dificultades diagnósticas que aparecen en la práctica clínica, así como para ejempli-

ficar la utilidad del abordaje psicológico en los trastornos de ansiedad.

Palabras clave: Comorbil idad, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y ago rafobia.

Summary

Throughout clinical practice, comorbidity has proved to be very common among severaldisorders, especially in anxiety disorders. The present survey aims to study the psychopathologi-

CASO CLÍNICO CUADERNOS DE




Correspondencia: Dra. Mireia Ribas CanturriC/ Doctor Llatjós s /n082 40 MANRESA (Barcelona). España.Correo electrónico: [email protected]


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INTRODUCCIÓN

La comorbilidad entre trastornos mentales esun fenómeno muy común. Respecto al trastornode pánico (TP) y el trastorno de ansiedad generali-zada (TAG) existe aún cierta controversia. Estu-dios epidemiológicos y de familia señalan que setrata de distintos trastornos, mientras que los ex-pertos en la práctica clínica han confirmado me-diante numerosos estudios que existe un grado ele-vado de coincidencias entre los dos trastornos en

términos de fenomenología, características de per-sonalidad y efectividad del tratamiento farmacoló-gico (Mavissakalian y Zamar, 2000).

Epidemiología

Según la Asociación Americana de Psiquiatría(APA, 1994), la prevalencia anual y a lo largo de lavida del TAG se ubica alrededor del 3-5 % respec-tivamente. Otros estudios muestran prevalenciasanuales de 3,1 % y a lo largo de la vida de 5,7 % (Kess-ler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas y Walters,2005; Kessler, Wai Tat Chiu; Demler y Walters,2005). Estudios epidemiológicos recientes indicanque cerca del 3 % de la población ha sufrido a lolargo de un año algún trastorno de ansiedad de ele-vada prevalencia como el TAG y el trastorno deestrés postraumático (TEPT), (Sandin, Rodero,Santed y García-Campayo, 2006). Se calcula queentre el 67 %-93 % de los pacientes con TAG,sea este o no el principal diagnóstico, presentaránal menos otro problema asociado (Bados, 2009).Se estima que el 37 % de las personas con TAG

presentó, a lo largo del mes anterior, algún otrotrastorno de ansiedad; siendo el TP, con o sin ago-rafobia, el segundo más prevalente (14 %) pordetrás de la fobia social (21 %), según hallazgosde Hunt, Issakidis y Andrews (2002), citado enBados (2009).

Respecto a la prevalencia del TP, datos epide-miológicos obtenidos en distintos países encuen-tran una prevalencia anual entre el 1,5-3,5 % y, alo largo de la vida de 1,6 %-2,2 % (Botella, 2001).Otros datos indican prevalencias anuales de 2,7 %

y a lo largo de la vida de 4,7% para este trastorno(Kessler et al., 2005; Kessler et al., 2005). Se haobservado que del 65 % al 88 % de los pacientescon TP padecen también otros trastornos clasifi-cados en el Eje I del DSM-IV (APA, 1994), sien-do los más frecuentes otros trastornos de ansiedadseguidos de los trastornos del estado de ánimo.Estos últimos parecen aumentar a medida que laevitación agorafóbica es más grave.

En un estudio de Mavissakalian y Zamar (2000)en el que comparaban el comportamiento ante-rior, durante y después de la terapia de 71 pacien-tes con TP y 46 con TAG, encontraron que dosterceras partes de los pacientes del grupo de TPcumplía criterios de TAG. Sus resultados apunta-ban a un mayor número de similitudes que de dife-rencias entre ambos grupos.

Tratamiento de elección para el TP

Desde la aparición del DSM-III (APA, 1980)se han producido cambios centrales en el modo deentender este trastorno, desarrollándose programas

cal characteristics and clarify a 31-year-old patient’s diagnosis suffering from panic disorder,agoraphobia and generalized anxiety disorder. A detailed analysis of symptoms, problem beha-vior, functional behavior was carried out concluding that it was a case of comorbid panic disor-

der with agoraphobia and generalized anxiety disorder. The treatment consisted of a 12-sessioncognitive behavior therapy and mindfulness training. The patient reached the objectives set in ashort term period and reported a decrease in discomfort and of problem behaviors. In spite of having stopped the treatment on the 8th session, six months later, she didn’t fulfill standards of any of the previous disorders. The results simply state it to be a single-case study. However, theycan be of great use to value the diagnosis difficulties that can appear throughout clinical prac-tice as well as to illustrate the utility of psychological performance in anxiety disorders.

Key words : Comorbidity, g eneralized anxiety disorder, panic disorder and agoraphobia.


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específicos de tratamiento (Botella, 2001). Con elpaso del tiempo se ha puesto de manifiesto que laterapia cognitivo-conductual (TCC) especialmen-

te diseñada para el TP es el tratamiento más efi-caz, y suele incluir los siguientes componentes:psicoeducación de la ansiedad y el pánico, reestruc-turación cognitiva, exposición, entrenamiento enrespiración y/o entrenamiento en habilidades deafrontamiento. Los tratamientos bien establecidosque han mostrado mayor eficacia son: el progra-ma de tratamiento del control del pánico (TCP)del grupo Barlow y la terapia cognitiva (TC) delgrupo Clark (Botella, 2001; Caballo, 2007). En am-bos casos se trata de tratamientos manualizadosmuy claros y estructurados en los que el clínico pue-

de hacer pequeñas variaciones para adaptarlos a lasnecesidades del paciente (Botella, 2001).

Tratamiento de elección para el TAG

Dentro del grupo de terapias validadas empíri-camente, la TCC ha sido la que mejor eficacia hademostrado en los pacientes con TAG (Rodríguez,2010). Ensayos clínicos han demostrado que la TCCes un tratamiento eficaz en comparación con pla-cebo, el no tratamiento, lista de espera y con la te-rapia de apoyo no directiva (Behar, Dobrow, Hek-

ler, Mohlman y Staples, 2011). Además, las mejo-ras se mantienen un año después de la terapia. Sinembargo, las tasas de respuesta son variables a lolargo de los estudios (Borkovec y Ruscio, 2001).La actual ampliación en la conceptualización delTAG y su tratamiento ha dado paso a modelos ba-sados en las terapias de tercera generación, inte-grando enfoques basados en la atención/aceptacióncon los modelos cognitivo-conductuales existen-tes (Behar et al., 2011).

Beneficios del Mindfulness en los trastornosde ansiedad

La atención plena o mindfulness (AP) ha sidoincorporada durante las últimas décadas dentro delos tratamientos psicológicos, en especial de lostrastornos de ansiedad y depresión. Se trata de en-trenar la consciencia metacognitiva; atender a lacalidad de la atención, con la finalidad de hacerseconsciente de las reacciones automáticas y los pro-cesos psicológicos sobreaprendidos que, con fre-cuencia, contribuyen al desequilibrio emocional yla conducta disfuncional (Miró et al., 2011).

Aunque todavía hacen falta más estudios alea-torizados y con grupos de control adecuados paraestablecer la eficacia de la AP en este tipo de tras-

tornos, Miró et al. (2011) en una revisión siste-mática hallaron resultados prometedores.

Objetivos del estudio

La elevada comorbilidad entre los trastornosde ansiedad, así como las similitudes entre algu-nos de ellos, dificulta en el ámbito clínico el diag-nóstico de estos pacientes y, en consecuencia, su tra-tamiento y pronóstico.

El presente trabajo pretende estudiar las carac-terísticas psicopatológicas y clarificar el diagnósti-co en una paciente con síntomas de pánico, agora-fobia y ansiedad generalizada, así como exponer eltratamiento que se planteó y los resultados obtenidos.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Lucía era una mujer de 31 años que vivía consu pareja desde hacía 7 años. Finalizó la enseñan-za secundaria obligatoria (ESO). Trabajaba comocamarera en una cafetería desde hacía 1 año y medio,y sabía que en un mes no le iban a renovar el con-trato. Empezó a buscar trabajo activamente mien-

tras ayudaba en el negocio familiar (bar-restauran-te). En cuanto a las relaciones familiares, explicó te-ner buena relación con la parte materna. Por el con-trario, apenas mantenía contacto con la familia pa-terna debido a la ausencia del padre durante su niñez.

Datos evolutivos y psicobiografía

No presentó dificultades en el desarrollo evolu-tivo. Tuvo una crianza monoparental por parte dela madre, dado que el padre las abandonó antes deque ella naciera.

Terminada la enseñanza obligatoria decidió tra-

bajar debido a dificultades económicas familiares.A lo largo de su historia laboral, Lucía trabajó co-mo dependienta y como camarera. La paciente refi-rió haber tenido buena relación con los compañe-ros de trabajo y que en ningún caso le habían lla-mado la atención.

Antecedentes médicos personales

Tenía tendinitis en la musculatura adjunta alomóplato derecho desde los 29 años y presente to-



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davía en el momento de la consulta, por lo que rea-lizaba tratamiento fisioterapéutico y farmacológico.

Antecedentes psiquiátricos personalesExplicó que a los 15 años había realizado 4-5

sesiones con psicología por iniciativa de la madre.Al preguntarle por el motivo de consulta, di jo“estaba rebelde, lo normal en una adolescente” y dioalgunos ejemplos como discusiones con la madre oabsentismo escolar. No disponía de informes.

Consumo de cánnabis en ámbitos lúdico-socia-les de los 16 hasta los 22 años.

Antecedentes psiquiátricos familiares

La madre de Lucía recibió tratamiento antide-presivo durante 2 años a raíz de la separación desu segunda pareja. La paciente sospechaba que supadre tenía problemas de abuso de alcohol.

ANÁLISIS DEL MOTIVO DE LACONSULTA

Acudió a urgencias a los 31 años tras presen-tar una crisis de ansiedad mientras conducía. Des-de urgencias fue derivada al Centro de Salud Men-tal de Adultos (CSMA) de la misma localidad por

presentar sintomatología ansiosa que le impedía“hacer vida normal”.

Concretamente, Lucía explicó que durante el úl-timo mes había padecido ataques de pánico con ta-quicardia, dificultades para respirar, sensación demareo, presión en el pecho, parestesias y miedo aperder el control. Las crisis duraban entre 10 y 15minutos y se asociaban a situaciones agorafóbicas,tales como hacer cola en el supermercado, quedar-se sola en casa, viajar en coche, etc. Debido al temora experimentar más crisis, Lucía explicaba que evi-taba dichas situaciones o bien intentaba afrontarlas,pero se marchaba al experimentar malestar. Mencio-nó algunas conductas de seguridad que utilizaba alintentar afrontar las situaciones (e.g. tomar vale-rianas, tener el coche siempre disponible, etc.).

Además experimentaba preocupaciones en tor-no a distintos ámbitos de su vida cotidiana: rendi-miento y futuro laboral, salud propia y de sus alle-gados, el estado de sus relaciones sociales. Dichaspreocupaciones solían estar presentes a lo largodel día, generándole un estado de ansiedad cons-

tante por lo que decía sentirse desbordada, con ten-sión muscular y sensación de un nudo en el estó-mago. La paciente consideraba que no podía ma-

nejar su tendencia a preocuparse en exceso.Respecto al estado de ánimo, mostraba cierta

apatía, labilidad emocional e irritabilidad, así co-mo presencia de pensamientos automáticos nega-tivos (“no puedo más, nunca me sentiré bien, mevoy a quedar sola”, dijo).

También presentaba dificultades en la concilia-ción y mantenimiento del sueño. La paciente ex-plicaba que le resultaba difícil relajarse, y que al-gunas noches se despertaba nerviosa y no conse-guía volver a dormirse.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Se identificó el inicio del problema hacía 2 años.Inicialmente, la sintomatología se caracterizabapor la presencia de crisis de ansiedad inesperadas.Progresivamente aumentó la frecuencia de las cri-sis, y aparecieron conductas de evitación ante si-tuaciones como quedarse sola en casa, viajar en co-che, asistir a fiestas sin tener la posibilidad de mar-charse, etc. Lucía evitaba dichas situaciones portemor a experimentar los síntomas físicos de an-siedad. Así mismo, presentaba preocupaciones acer-

ca de la familia, la salud y el trabajo, que le gene-raban un estado de ansiedad prolongado a lo largodel día y una leve afectación del estado de ánimoque se caracterizaba por irritabilidad y apatía.

Transcurrido aproximadamente un año, Lucíaempezó a presentar problemas de conciliación ymantenimiento del sueño.

Durante los 6 meses anteriores a la primeravisita, las conductas evitativas habían disminuido,pero habían aumentado las conductas de huida y deseguridad. Seguía con el estado prolongado de an-siedad y preocupaciones desproporcionadas. Tam-

bién persistían los problemas de conciliación ymantenimiento del sueño, que consideraba afecta-ban a su rendimiento y estado de ánimo.

ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LASCONDUCTAS PROBLEMA

Análisis topográfico

La paciente presentó 3 tipos de conductas pro-blema que se manifestaron en distintos contextos:



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evitación de situaciones agorafóbicas, el afronta-miento de las cuales le producía ataques de pánicoo malestar intenso; hiperpreocupaciones y tenden-

cia a la catastrofización; y perturbaciones del sueño.Las conductas problema se muestran en la Tabla 1.

Análisis funcional

Se identificaron, como antecedentes de las con-ductas problema, algunos rasgos de personalidadde la paciente (tendencia a preocuparse, sobreexi-gencia, elevado sentido de responsabilidad), así como variables contextuales que precipitaron elinicio del problema (encontrarse en situación deparo, elevado tiempo que pasaba sola, dificultadespara encontrar empleo). Los síntomas de las con-

ductas problema se muestran en la Tabla 2.Las consecuencias de las conductas problema

eran: sentimientos de indefensión, ansiedad antici-patoria, evitación de situaciones agorafóbicas, cier-to grado de apatía, hipostenia, sentimientos de im-potencia, labilidad emocional, disminución de lasAVD, problemas de sueño, aislamiento social, preo-cupación por su estado de salud y cómo este afec-taba a su rendimiento y sus relaciones.

Para ilustrar mejor el funcionamiento y man-tenimiento del problema se expone un ejemploque explicó la paciente:

“Siempre he sido una chica ansiosa, muy pre-ocupada por los demás y responsable. Cuando mequedé sin trabajo pasaba la mayor parte del tiem-po pensando en si encontraría otro, tenía miedode que echaran a mi pareja, no pudiésemos pagarel alquiler y nos echasen fuera del piso. A mi ma-dre no podía pedirle dinero. Pensaba que discutiría-mos, dejaríamos la relación y me quedaría sola.Ya no veo a la mayoría de mis amigos porquetengo miedo de ponerme nerviosa, otros vivenfuera del pueblo y me siento incapaz de conducir.Además, en el trabajo los clientes me preguntancómo estoy, yo intento disimularlo, pero me hun-do y siento que no puedo más”.

Diagnóstico diferencial y orientación diag-nóstica (DSM-IV)

Para el diagnostico diferencial se revisaron losprincipales trastornos de ansiedad y del estado deánimo.

Tabla 1

Conductas prob le ma

Ansiedad ante si tuaciones agorafóbi cas

Si tuaci ó n Intens i dad Frecuenci a Duración

Hacer cola 6/10 > mitad de las ocasiones 10 minAsistir a fiestas, reuniones sociales 8-9/10 Casi en todas las ocasiones 10 minViajar en coche 8-9/10 Casi en todas las ocasiones 15 minQuedarse sola en casa 7/10 > mitad de las ocasiones 15 minEsperar a una cita sola 6/10 Casi en todas las ocasiones 15 min

Preocupación exagerada y tendencia a la catastrofización

Situación Intensidad Frecuencia DuraciónFamilia 8/10 Cada día SemanasAmigos 9/19 Casi cada día 1 mesÁmbito laboral 9/10 Casi cada día > 1 mesSalud propia y de los demás 8/10 Casi cada día > 1 mes

Alteraciones del sueño

Al teraci ó n Intens i dad Frecuenci a Duración

Dificultad de conciliación 7/10 Mitad de los días 45-90 minDificultad de mantenimiento 8/10 < mitad de los días 30-60 min


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Fobia simple: las conductas evitativas y deansiedad se relacionaban con más de una situaciónfóbica.

Trastorno de hipocondría: Las preocupacionesno solo se limitaban a la salud y no hacía com-probaciones relativas a la salud/enfermedad.

Trastorno obsesivo-compulsivo: Las preocu-paciones no eran obsesivas y no realizaba ni com-pulsiones ni rituales.

Fobia social: Los miedos no estaban relacio-nados con las relaciones sociales, sino con la po-sibilidad de tener una crisis o de que pasase algocatastrófico.

Trastorno depresivo mayor: No permanecía tristela mayor parte del tiempo, sino ansiosa. La sintoma-tología anímica estaba presente, pero era leve y nocumplía criterios para un diagnóstico de ese grupo.

La paciente presentaba sintomatología compa-tible con dos trastornos, TP y TAG. Se descartóque los ataques de ansiedad fuesen resultado deuna exacerbación de los síntomas del TAG, y quelas preocupaciones solo se asociasen a las situa-ciones agorafóbicas. El diagnóstico multiaxial se

presenta en la Tabla 3.

ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS DELTRATAMIENTO

Las expectativas hacia el tratamiento por partede Lucía consistían en reducir su estado de cons-tante ansiedad y recuperar sus ocupaciones habi-tuales (relaciones sociales, actividades de la vida dia-ria). Se consideraron también las variables identi-ficadas mediante el análisis funcional, y se estableció


Tabla 2Sínto mas asoci ados a las co nductas probl ema

Fi s i o l ó g i co s Co g ni ti v o s Co nductual es

Situacio nes ago rafóbicas

Presión en el pecho Pensamientos relacionados con la EvitaciónHiperventilación aprensión a la ansiedad HuidaTaquicardia Pensamientos relacionados con la Conductas de seguridadParestesias duración de la ansiedad Renunciar a actividadesSensación de mareo Miedo a padecer un desmayoInquietud psicomotriz Miedo a la evaluación social

Miedo a los ataques de pánicoAtención a los síntomas

Atención a las pos ibi lidades de huir

Preocupacio nes exageradas y catastrofi zación

Presión en el pecho Rumiaciones Llamar por teléfonoIrritabilidad Pensamientos catastróficos sobre Asegurarse de lasTensión muscular situaciones presentes o futuras necesidades o estadoLabilidad emocional Anticipación de situaciones de otras personasDificultad para relajarse Valoraciones negativas de su Hablar siempre de losIndecisión estado relacionadas con temas de preocupación

preocupaciones

Alteraciones del sueño

Tensión muscular Rumiaciones sobre las Tomarse valerianas

Estado elevado de preocupaciones Mirar la TVactivación Anticipación del estado al Consultar la hora que esIrritabilidad día siguientePresión en el pechoImpaciencia


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como meta general del tratamiento que la pacientelograse llevar una vida activa con actividades va-riadas.

ESTUDIO DE LOS OBJETIVOSTERAPÉUTICOS

A corto plazo los objetivos planteados fueron lossiguientes:

1. Reducir el tiempo de conciliación a un máxi-mo de 30 minutos y el número de despertares noctur-nos a la mitad.

2. Ampliar la diversidad y el número de activi-dades incorporando 1 de cada área: social, física, lú-dica, de exterior y de aprendizaje.

3. Disminuir el estado de ansiedad a un males-tar subjetivo máximo de 5/10.

4. Entender la preocupación como algo no ne-cesariamente positivo.

5. Aprender a detectar los pensamientos auto-máticos y a distanciarse de ellos.

6. Eliminar las conductas de evitación, de huiday las de seguridad en las situaciones agorafóbicas.

A largo plazo se planteó:

1. Normalizar el patrón de sueño tardando unmáximo de 20 minutos en conciliarlo y con des-pertares solo ocasionales.

2. Mantener la rutina de actividades variadas.

3. Reducir la ansiedad mantenida a lo largo deldía a un malestar subjetivo máximo de 3/10.

4. Entender los pensamientos automáticosnegativos como actividad mental.

5. Focalizar la atención hacia el presente antepreocupaciones anticipatorias.

6. Realizar las conductas agorafóbicas con un

malestar subjetivo máximo de 3/10 y sin conduc-tas de seguridad.

7. Exponerse a posibles situaciones agorafó-

bicas futuras si sucediesen.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MÁSADECUADO

Se partió de la TCC, modelo que ha demostra-do su eficacia en ambos trastornos (TP y TAG).Se incluyeron los siguientes componentes de tra-tamiento: psicoeducación, activación conductual,reestructuración cognitiva, autoinstrucciones, rela-

jación (respiración y relajación progresiva) y ex-posición gradual en vivo (Bados, 2009). Además,se incorporaron elementos de entrenamiento enmindfulness.

El plan terapéutico consistió en 12 sesionesde 45 minutos. El tratamiento se dividió en 2 fa-ses. Una primera fase intensiva de 8 sesiones se-manales con el objetivo de enseñar las técnicas ala paciente y entrenarla en su aplicación. Una se-gunda fase de seguimiento, con 4 sesiones cada 2 me-ses, en la que se pretendía abordar los componen-tes entrenados en la primera fase e incidir en ellossegún sus necesidades y dificultades, con el fin de

generalizar las habilidades aprendidas. Los com-ponentes de cada sesión aparecen en la Tabla 4.Se ofreció a la paciente la posibilidad de reali-

zar una visita con psiquiatra para valorar la nece-sidad de tratamiento farmacológico.

SELECCIÓN Y APLICACIÓN DE LASTÉCNICAS DE EVALUACIÓN YRESULTADOS OBTENIDOS EN ESTA FASE

Para la evaluación del caso se seleccionaron lossiguientes instrumentos:

Exploración psicopatológica

Durante la primera visita se procedió a realizarla exploración psicopatológica que hizo posibledeterminar la sintomatología y contexto que ca-racterizaba el cuadro clínico. Dicha sintomatolo-gía se ha especificado anteriormente en el apar-tado “Análisis del motivo de consulta”.

Se identificó la presencia de crisis de ansiedad,estado ansioso prolongado a lo largo del día, preo-


Tabla 3Diagnós tico multi axial DSM-IV

Eje I Trastorno de pánico con agorafobia (300.21).Trastorno de ansiedad generalizada (300.02).

Eje II No existe afectación en este eje.Eje III Tendinitis en el omóplato derecho.Eje IV Problemas relativos al grupo primario de soporte.Eje V GAF: 65.


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Tabla 4Sesi ones del tratamiento

Ses i ó n Co nteni do Tareas entre s es i o nes

Fase intensi va

1 Primera entrevista. Autorregistro del sueño.Psicoeducación en TCC.Pautas de higiene del sueño.

2 Evaluación psicométrica. Autorregistro de los ataques de pánico.Ps icoeducación en el funcionamiento Autorreg is tro de las preocupaciones .de la ans iedad para ambos trastornos.

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