Cuadros frecuentes de dificultad respiratoria en el Recién Nacido

Carola Capelli

− Muy frecuente en RN y la principal causa de ingreso/evaluación

− Importante toma de decisión puede ser grave y causa de morbimortalidad

− Obtener datos perinatales / examen físico / estudios diagnósticos diagnóstico diferencial identificar / tratar casos severos

− Clínica característica aleteo, tiraje, taquipnea, “quejido”

− Más avanzado cianosis, gasping, apnea, colapso circulatorio

Dificultad respiratoria

Causas

• 80 – 90% de las causas: TTRN EMH SALAM HTPPRN ESCAPES DE AIRE.

• 10-20% :Malformaciones de la VA y/o pulmonares(HDC) Trast. Extrapulmonares: Daño SNC Trast.metábolicos Policitemia Cardiopatías congénitas

Diagnostico diferencial

• Historia clínica de la madre

• N° de gestas, EG.

• Cuadro clínico del RN

• Rx TX

• Determinaciones de laboratorio

Taquipnea transitoria del RN

Reabsorción demorada del líquido pulmonar fetal− Problema muy común en término y casi término− En 1°s Horas de vida, pica entre 6-36 hs y gradualmente

resuelve alrededor de 48-72 hs de vida− Mínimamante cianóticos, requieren concentraciones bajas

de oxígeno (30-40%)− Asociada a cesárea electiva− Se superpone con SDR leve???• Factores de riesgo: Macrosomia

cesárea sin trabajo de parto

sexo masculino.

TTRN diagnóstico

− Signos y síntomas iniciales inespecíficos (indistinguible de EMH, Neumonía/sepsis) usualmente menos severo evolución

− Rx tórax: Buen volumen pulmonar con edema

trama perihiliar,atrapamiento aéreo

− Diag. de exclusión

− Múltiples diagnósticos diferenciales ??? (menos frecuentes)

TTRN manejo

− Soporte (hidratación, termoregulación etc.)− Oxigenoterapia según necesidad− PREVENIR IATROGENIA− Ayuno si taquipnea mayor de 60-70 x’− Si antecedentes / cuadro clínico / evolución lo ameritan

cultivos y ATB x 48hs.− Tan agresivo (o +) para suspender que para indicar!

TTRN cuadro típico

− RN ♂ 38 semanas− Cesárea programada− APEG− Apgar 9/10− Taquipnea detectada a las 2hs de vida− Requiere halo con FiO2 max 40% susp a las 12hs de

vida− ATB x 48hs susp con cultivos negativos− Egresa con su madre a los 4 días de vida

S.A.L.A.M.

− El meconio es una combinación de sales biliares con celulas epiteliales, vernix, lanugo, que se encuentra en el tracto GI del feto

− Se encuentra LAM en alrededor del 10% de los nacimientos (es casi exclusivo del término y pos-término)

− El pasaje se asocia a stress e hipoxemia fetal pero no invariablemente

− La “aspiración” ocurre mayormene intraútero y se relaciona con episodios de asfixia

S.A.L.A.M.

− Ocurre en ~5% de los RN con LAM− El meconio puede obstruir total o parcialmente la vía

aérea− Puede causar atelectasia y atrapamiento aéreo (efecto

válvula)− Puede inducir inflamación “neumonitis química”− También liberación de mediadores− Historia perinatal los predispone a la HPPRN

S.A.L.A.M. Prevención?

− Cuidados prenatales (manejo del post-término / RCIU)− Cesárea en LAM− Amnioinfusión?− Aspiración intra-parto??? − Aspiración hipofaringe, laringe y tráquea sólo en deprimidos− Surfactante?

Sala de partos:

RN DEPRIMIDO: se aspira traquea en forma directa.

RN ACTIVO: nada

.

Clínica y diagnóstico

− Raramente en <36 semanas− Muchas veces requieren resuscitación en recepción− La dificultad respiratoria puede ser de leve y transitoria

a severa y prolongada (SDR asociado a LAM? son todos iguales?)

− RxTx característica:Infiltrados gruesos bilaterales,areas dehiperinsuflación y atrapamiento aéreo.

− Escape de aire es frecuente_40%− Complicada con neumonía, HTP, SDRA, asfixia, fallo

multiorgánico

SALAM manejo

− Soporte (hidratación, termoregulación etc.)− Oxigenoterapia según necesidad− Soporte ventilatorio según necesidad− PREVENIR IATROGENIA− ARM según enfoque fisiopatológico y con estrategias de

protección pulmonar− Ayuno si taquipnea mayor de 60-70 x’− Si antecedentes / cuadro clínico / evolución lo ameritan cultivos

y ATB x 48hs.− Tan agresivo (o +) para suspender que para indicar!− Evaluar surfactante (?)− Manejo de la HTTP y de compromiso sistémico

SALAM

Neumonía

− Una infección común en RN− De origen antenatal, perinatal o postnatal− De presentación altamente inespecífica− La infección antenatal (sp SGB) dá una imagen radiológica difusa

indistinguible del SDR− Cuadro sistémico condiciona el manejo− Se descarta de manera retrospectiva− Cultivos, hemograma, antecedentes, PCR− Factores predisponentes:

RPM >12 HS

IU ,últimos 15 días.

Colonización vaginal: (EGB,E.Coli,listeria,clamydia,mycoplasma)

Corioamnionitis ( T°,aumento de leucocitos >15.000)

Presencia de meconio (facilita el crecimiento bacteriano)

S.D.R.

S.D.R.

− SDR o EMH es una condición típica y frecuente del RNPT causada por la insuficiente producción de surfactante

− El surfactante cumple la función de disminuir la tensión superficial permitiendo la normal apertura de los espacios alveolares previniendo el colapso de los mismos

− Los pulmones deficientes en surfactante son rígidos y difíciles de expandir con tendencia a la atelectasia y el colapso

− Clínica característica que comienza temprano− Rx característica:Bajo volumen pulmonar ( <de 6 espacios)

con patrón reticulonodulillar bilateral,vidrio esmerilado

con broncograma aéreo.

Edad Gestational y SDR

Compliance disminuida

Uso de Surfactante en SDR del prematuro

• El síndrome de dificultad respiratoria del prematuro continúa siendo la principal causa de morbimortalidad durante el período neonatal y su prevención es uno de los objetivos de la medicina perinatal.

• La administración de corticoides prenatales a mujeres embarazadas con amenaza de parto prematuro y el uso de surfactante exógeno posnatal son terapéuticas probadas y que han demostrado un efecto beneficioso previniendo o reduciendo la severidad del SDR neonatal

Su uso combinado disminuye la mortalidad neonatalJobe AH et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 508-513

Surfactante pulmonar

• El surfactante pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y proteínas específicas íntegramente producidas, almacenadas y excretadas en la luz alveolar por los neumonocitos de tipo II.

• Actúa en la interfase aire-líquido del pulmón, ejerciendo un poderoso efecto tensioactivo, disminuyendo la tensión superficial en forma dinámica, hasta valores cercanos a cero durante la espiración.

• Su deficiencia lleva al SDR neonatal, caracterizado por:

Aumento del trabajo respiratorio debido a una baja distensibilidad pulmonar.

Disminución en la CRF Cortocircuitos intrapulmonares Alteración V/Q

Hipoxemia Hipercapnia

• Además, el edema pulmonar aumenta el riesgo de inhibición del poco surfactante existente y disminución aún mayor de la compliance pulmonar.

Efectos del Surfactante exógeno

Pulmonares: – Mejoría rápida de la Oxigenación; – Disminución de los requerimientos de ARM; – Aumento de la CRF seguido de aumento de la

distensibilidad pulmonar

Circulación Pulmonar: Controversias. Disminuye la PAP; Aumento de flujo ductal?

Escapes de gas: Reducción relativa 40-65%

Mortalidad: Reducción relativa 25-55%

SDR neonatal. Surfactante

Surfactante

• ↓ mortalidad y escapes de aire

• De origen natural

• Profiláxis? o muy precoz?

• N° de dosis?

• Combinación con CPAP

CARACTERISTICAS DE LA CIRCULACION FETAL

• Alta resistencia del circuito pulmonar

• Baja resistencia del circuito sistémico

• Los circuitos están en serie, se comunican através de: conducto arterioso

foramen oval

CAMBIOS CIRCULATORIOS AL NACER

• Caída de la RVP

• Aumento de la RVS

• Cierre del foramen oval

• Cierre del conducto arterioso

HPPRN

• Es causada por la persistencia elevada de la resistencia vascular pulmonar después del nacimiento.

• Mas frec. en RNT o Post-T.

• Fisiopatología : circulación fetal y de transición.• Clínica: hipoxia ,cianosis.• Rx tx. Normal,flujo pulmonar normal o disminuido• Ecocardio:para descartar cardiopatía, confirma cortocircuito

de derecha a izquierda(intracardiaco y ductual).• TTO: 02 ,ARM,corrección de la

acidosis(PH>7.40),T°,soporte CV,TA optima para disminuir los cortocircuitos de derecha a izquierda(con exp. de Volumen,Inotropicos).

• ON: vasodilatador pulmonar selectivo.

Escapes Aéreos.

• EIP: Aire en el intersticio pulmonar.

• NTX: Aire en el espacio pleural.

• Neumomediastino.• Neumopericardio.

NTX Más frec. en RN tratados con VM ,por

enfermedad pulmonar subyacente: Ej: SALAM. NTX ESPONTANEO: 1%,se produce por

desigualdad en las presiones iniciales.

• Clínica: Taquipnea,quejido,cianosis,bradicardia,desplazamien- to ruidos cardiacos,MV disminuido,o apagados en el lado

afectado• Signos: hipotension,bradicardia,hipoxia,hipercarbia

grave.

• Gases : acidosis respiratoria,hipercarbia,hipoxemia.

• Rx TX: se solicita par RX. hemotórax hiperclaro( sin trama vascular) Muñón pulmonar. Desplazamiento del mediastino. Aplanamiento del diafragma

TTO: ESPONTANEO: halo de 02 al 100%,resuelve en 24-48hs

2rio: en pac. Ventilados: Drenaje con Tubo Pleural (2do espacio intercostal ,línea medio clavicular)