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¿CUÁN ÚTIL ES EL ¿CUÁN ÚTIL ES EL ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA

EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?

Dra. María Eugenia Pinto C.Dra. María Eugenia Pinto C.Hospital Clínico Universidad de ChileHospital Clínico Universidad de Chile

ANTIMICROBIANOS MAS UTILIZADOS EN PROCESOS INFECCIOSOS

Penicilina AmpicilinaCloxacilina

Cefalosporinas1ª 2ª 3ª G

ImipenemMeropenem

GentamicinaAmikacina

Ciprofloxacina

EritromicinaClaritromicinaAzitromicina

LincomicinaClindamicina

Vancomicina

Tetraciclina

Cloramfenicol

Cotrimoxazol

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¿En qué consiste un antibiograma?

o bien

¿En que consiste un estudio de susceptibilidad a los antimicrobianos?

Son aquellos procedimientos que bajo condiciones especificas y estandarizadas determinan “in vitro” la susceptibilidad de una cepa bacteriana a varios antimicrobianos que son opciones de tratamiento para ese agente infeccioso.

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DESARROLLO DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD

Se inician en la década de los 40.

En 1940 Heatley introduce uso de papel absorbente con solución con antimicrobiano.

En 1944, los primeros discos preparados con penicilina (Vincent y Vincent) para evaluar el nuevo antibiótico.

En 1945 Mohs incorpora disco de 15 mm con diseminación radial y el primero en utilizar control de calidad con cepa standard en la placa.

Y de ahí se suman nuevas experiencias....

MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA

Difusión en agar

Dilución en agar

Dilución en caldo

Métodos automatizados

E-test

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¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA UN ANTIBIOGRAMA?

Determinar la susceptibilidad de un agente infeccioso a varios antimicrobianos, si esta no es predecible.

Precisar la susceptibilidad en cepas que pueden tener resistencia a antimicrobianos de uso habitual, considerando evaluar alternativas.

Permitir evaluar a nivel local la epidemiología de la resistencia en microorganismos

Evaluar la susceptibilidad de nuevos antimicrobianos como opción terapéutica.

¿ANTE QUÉ MICROORGANISMOS HAY QUE HACER ESTUDIOS DE

SUSCEPTIBILIDAD?

Microorganismos con susceptibilidad variable o impredecible (Ej. Bacilos Gran negativos).

Microorganismos con susceptibilidad previamente predecible y resistencia emergente (Ej. S.pneumoniae y S.pyogenes)

Microorganismos emergentes con un patrón de resistencia nuevo y con riesgo epidemiológico en la comunidad (Ej.SAMR-CA) o en el hospital (Ej. Enterococcus).

Microorganismos tratados según esquemas nacionales acordes a susceptibilidad conocida (Ej. M.tuberculosis)

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RESISTENCIA EN CEPAS DE Escherichiacoli URINARIO DE LA COMUNIDAD (2007) EN DOS LABORATORIOS

0

10

20

30

40

50

60

Ampicil inaCefalotina

CefotaximaGentamicina

Ciprofloxacino

Cotrimoxazol

Nitrofurantoina

Hosp. Clínico UCH n= 2440

Hosp. Salvador n= 1918

%

PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS ββββββββ--------LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS

GRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOS

TEMTEM--1, TEM1, TEM--2, SHV2, SHV--11

TEMTEM--3,4…, SHV3,4…, SHV--2.3 2.3 Espectro extendidoEspectro extendido

AmpCAmpC ((cromosomalcromosomal o o plasmidialplasmidial))

AmpicilinaAmpicilina, , bencilpenicilinabencilpenicilina, , cabenicilinacabenicilina piperacilinapiperacilina

cefradinacefradina, , cefazolinacefazolina, , cefotaximacefotaxima ó ó ceftazidimaceftazidima, , ampicilinaampicilina, , amoxicilinaamoxicilina, , bencilpenicilinabencilpenicilina, , carbenicilinacarbenicilina, , piperacilinapiperacilina

CefradinaCefradina, , cefazolinacefazolina ((cefalosporinascefalosporinasde tercera generación en caso de de tercera generación en caso de hiperproducciónhiperproducción))

SiSi

SiSi

NoNo

ββββββββ--lactamasalactamasa (s)(s) Determina (n) resistencia aDetermina (n) resistencia a InhibInhib . por . por áácido cido clavulclavul áániconico

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RESISTENCIA DE S. pneumoniae DE ORIGEN INVASIVO A DIFERENTES ANTIMICROBIANOS (ISP 2000 y 2004)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2000 2004 2000 2004 2000 2004 2000 2004 2000 2004

ResistenteIntermedioSensible

Peni Ctx Eri Sxt Caf

% R

esis

tenc

ia

Instituto de Salud Pública 2006

RESISTENCIA A ERITOMICINA EN Streptococcus pyogenes (1996-2004)

AñoAño

19961996

19971997

19981998

19991999

20002000

20012001

20022002

20032003

20042004

NºNº

6565

8383

7171

130130

128128

117117

198198

376376

144144

% Resistencia% Resistencia

12.312.3

14.514.5

9.99.9

1.51.5

00

5.15.1

8.18.1

4.34.3

8.38.3

Camponovo R. 2004; Comunicación personal

Fenotipo M 79.7%Fenotipo MLS constitutivo 8.9%Fenotipo MLS inducible 11.4%

7

EVOLUCION DE LA RESISTENCIA DE S. pyogenes A MACROLIDOS Y CLINDAMICINA EN LA RED DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD

CATOLICA

AñosAños

1999 1999 -- 20002000

2005 2005 -- 20062006

EritromicinaEritromicina

3.1*3.1*

6.0*6.0*

ClindamicinaClindamicina

0.7**0.7**

3.4**3.4**

% Resistencia% Resistencia

* p < 0.05** p < 0.05

Fenotipo M 65.6%Fenotipo MLS Inducible 13.1%

Constitutivo 21.3%

El 100% de las cepas sensibles a Penicilina

Cerón I.; Díaz F. y cols. 2006; XXIII Congreso Chileno de Infectología

EVOLUCION DE RESISTENCIA DE S. aureusDE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO A

OXACILINA EN 5 PERIODOS

EVOLUCION DE RESISTENCIA DE S. aureusDE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO A

OXACILINA EN 5 PERIODOS

33,5

48,4

58,061,6 62,9

0

10

20

30

40

50

60

70

1991-1993 1994-1996 1997-2000 2001-2004 2005

33,5

48,4

58,061,6 62,9

0

10

20

30

40

50

60

70

1991-1993 1994-1996 1997-2000 2001-2004 2005

%%

Períodos Períodos

Otaiza, F. y cols. MINSAL 2005

8

RESISTENCIA EN P. aeruginosa EN DOS HOSPITALES (2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Amikacina Ciprofloxacino Ceftazidima Imipenem

Hosp. A

Hosp. B

%

RESISTENCIA EN A. baumannii EN DOS HOSPITALES (2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Amikacina Amp-Sulbactam Imipenem

Hosp. A

Hosp. B

%

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¿POR QUE UN ANTIBIOGRAMA?¿POR QUE UN ANTIBIOGRAMA?

PermitePermite entregarentregar al al clínicoclínico recomendacionesrecomendaciones sobresobrela la terapiaterapia másmás apropiadaapropiada parapara unauna infeccióninfecciónespecificaespecifica..

PermitePermite conocerconocer tendenciastendencias en en resistenciaresistencia a a antimicrobianosantimicrobianos de de diferentesdiferentes microorganismosmicroorganismos tantotantohospitalarioshospitalarios comocomo de la de la comunidadcomunidad..

Son Son métodosmétodos queque determinandeterminan susceptibilidadsusceptibilidad a a antimicrobianosantimicrobianos bajobajo condicionescondiciones específicasespecíficas y y estandarizadasestandarizadas..

REQUISITOS DEL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD

Requiere seleccionar los ATM adecuados para su evaluación

Tener definidos los conceptos de susceptible, intermedio y resistente según puntos de corte

Resultado debe asegurar que el hallazgo es consistente con la cepa aislada

El resultado de un ATM en particular sigue una jerarquía establecida

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CONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMACONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMACONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMACONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMA

Agar Müller Hinton: Baja concentración en inhibidoresTimidina falsa R a cotrimoxazolCa ++ y Mg++ falsa R a aminoglicósidos en P. aeruginosaZn ++ afecta carbapenémicos

Profundidad del agar (3 - 5mm)

pH Acido: menor potencia aminoglicosidos y macrolidos.

Calidad de los sensidiscos y concentración de ATB.

Inóculo bacteriano estandarizado (Mc Farland)

Cepas control ATCC

ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION EN AGAR

ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION EN AGAR

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TIPOS DE ESTUDIO DE TIPOS DE ESTUDIO DE TIPOS DE ESTUDIO DE TIPOS DE ESTUDIO DE ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA

Estudio primario esencial . Para terapia ambulatoria, con antimicrobianos esenciales para el microorganismo; en infecciones no severas de la comunidad.

Estudio primario adicional . Antimicrobianos de uso hospitalario, se adecúan de acuerdo a patrones de susceptibilidad institucional.

Estudio complementario . Antimicrobianos de uso excepcional restringido a cepas con resistencia múltiple o por vigilancia epidemiológica de resistencia.

SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A ENTEROBACTERIACEASENTEROBACTERIACEASENTEROBACTERIACEASENTEROBACTERIACEAS

Primario esencial Primario adicional Complementario

Ampicilina Amoxicilina/ac clavulánico Imipenem

Cefalotina o ampicilina/sulbactam

Gentamicina

Cotrimoxazol Cefuroxima

Ciprofloxacina Ceftriaxona o cefotaxima

Cloranfenicol Amikacina

Nitrofurantoina

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SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A PARA EVALUAR FRENTE A STAPHYLOCOCCUS AUREUSSTAPHYLOCOCCUS AUREUSSTAPHYLOCOCCUS AUREUSSTAPHYLOCOCCUS AUREUS

Primario esencial Primario adicional

VancomicinaOxacilina GentamicinaEritromicina RifampicinaCotrimoxazol TetraciclinaClindamicina CloranfenicolCiprofloxacino

COMENTARIOS:

Ampicilina: predice susceptibilidad a ampicilina y amoxicilina.

Cefalotina:predice susceptibilidad a cefalotina, cefradina, cefadroxido, cefalexina, cefaclor.

Cefazolina: sólo predice susceptibilidad a cefazolina.

β lactamasa de espectro extendido: sospecha en cepa resistente a alguna cefalosporina de tercera generación o aztreonam.

Nitrofurantoína sólo se debe probar en cepas de origen urinario.

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¿Cómo relacionamos el antibiogramacon la respuesta clínica?

¿Qué factores son significativos en la correlación del laboratorio con la respuesta clínica al tratamiento?

FACTORES QUE INCIDEN EN LA CALIDAD DEL ESTUDIO

Requisitos estandarizados:� Agar seleccionado� Calidad de los discos� Inóculo� Cepas control

Lectura correcta de los halos

Interpretación de puntos de corte

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LECTURA DEL ANTIBIOGRAMA(HALO EN MILIMETROS)

LECTURA DEL ANTIBIOGRAMA(HALO EN MILIMETROS)

¿QUÉ SON LOS PUNTOS DE CORTE?

Valores establecidos utilizados en interpretación de resultados que permiten definir si la cepa es susceptible, intermedia o resistente.

Se expresa: en milímetros del halo de inhibición o en concentración inhibitoria mínima.(CIM)

Referencia es el Clinical and LaboratoryStandard Institute (CLSI)

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CORRELACION ENTRE ANTIBIOGRAMA Y RESPUESTA

CLINICA

CORRELACION ENTRE ANTIBIOGRAMA Y RESPUESTA

CLINICA

RequiereRequiere ::MuestraMuestra representativarepresentativa del del focofoco infecciosoinfeccioso

Especial Especial cuidadocuidado en en obtenciónobtención de de muestrasmuestrasde areas de areas normalmentenormalmente colonizadascolonizadas porporbacteriasbacterias

SiSi se se estudiaestudia un un contaminantecontaminante sin sin valorvalorclínico,laclínico,la recomendaciónrecomendación al al clínicoclínico seráseráincorrectaincorrecta..

EJEMPLOS DE INTERPRETACIÓN DE CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA

Cepa Sitio AmpicilinaCIM

(ug/ml)

Dosis y vía de administración

PeakCon.(ug/l)

Interpretación

E.coli Sangre 8 1 gEV c/6h Sangre40-60

S

E.coli Orina 16 0,5 g oralc/6h

Orina,250 - 500

I*

E.coli Herida 16 0,5 g oralc/6h

1 gEV c/6h

Sangre,2 - 4

Sangre

I o R

E.coli LCR 32 1 gEV c/6h LCR,8 - 36***

R

E. Palavicino Bol. Lab. Clin. PUC. (1997)

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LINEA DE REGRESION Y RELACION DE HALO CON CIM

LINEA DE REGRESION Y RELACION DE HALO CON CIM

Resistente Intermedio SusceptibleC

IM (

mcg

/ml)

Halo (mm)

E-TEST: METODO DIFUSION-DILUCION

E-TEST: METODO DIFUSION-DILUCION

Indicación: Indicación: S. S. pneumoniaepneumoniae (Penicilina, (Penicilina, CefotaximaCefotaxima))AnaerobiosAnaerobios

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INFORME DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS

INFORME DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS

MétodoMétodo InterpretaciónInterpretación CIMCIM

DifusiónDifusión en agaren agar S I RS I R ----

DiluciónDilución en agaren agar S I RS I R XX

DiluciónDilución en en tubotubo S I RS I R XX

MétodosMétodos automatizadosautomatizados S I RS I R XX

E E -- TestTest S I RS I R XX

DETECCION DE BETALACTAMASASDETECCION DE

BETALACTAMASAS

Neisseria gonorrhoeae

Haemophilus influenzae

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FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

Del huésped :

Del antimicrobiano :

Del microorganismo :

Abscesos o cuerpos extrañosFunción renal o hepáticaAdhesión al tratamiento

Acción bacteroestática o bactericida.Farmacocinética.Unión a proteínas plasmáticas.Vías de administración.

Efecto inóculoInfección polimicrobiana¿Resistencia desrreprimida?

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RESISTENCIA EN ESCHERICHIA COLI

Cepa

1 2 3

Ampicilina R R R

Cefradina S R R

Cefotaxima S S R

Gentamicina S R R

Amikacina S S S

Ciprofloxacina S S R

Cotrimoxazol S R R

Nitrofurantoina S S S

Amoxi-Clavul S S R

RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Cepa

1 2 3 4

Oxacilina S R R R

Cefradina S R S R

Eritromicina S R R S

Lincomicina S R R S

Cloramfenicol S R R S

Cotrimoxazol S R R S

Imipenem S R S S

Vancomicina S S S S

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RESISTENCIA EN PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Cepa

1 2 3 4

Ceftazidima S S R R

Gentamicina S R R R

Amikacina S S R R

Ciprofloxacina S S R R

Imipenem S S S R

No Ampicilina, Cefradina, Cefotaxima, Cotrimoxazol

La clínica requiere de la información del laboratorio de Microbiología para el tratamiento de pacientes infectológicos

Requiere que el estudio se realice en condiciones óptimas

Los laboratorios deben tener la capacidad de proveer resultados confiables

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Deben utilizar procesos estandarizados internacionalmente para la selección de los ATB, su interpretación y el control de calidad

Definir frente a los clínicos y Farmacia el tipo de informe a entregar con ATB primarios, primariosadicionales y complementarios

Considerar eficacia clínica, prevalencia de resistencia, recomendación de 1ª elección y alternativas

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