¿Cuándo están indicados los ATB en la GEA?
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¿CUÁNDO ESTÁN INDICADOS LOS ATB EN
LA GEA?
R1 MFyC: Maria Bellido y Sabrina CuevasTutora: Mª José Monedero
CS Rafalafena
1. INTRODUCCIÓN
GEA: Inflamación y/o disfunción del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que se manifiesta por diarrea acompañada o no de vómitos y dolor abdominal.
- Problema de salud frecuente- Distribución mundial (variaciones
nacionales, locales y estacionales)- Habitualmente es un proceso benigno
y autolimitado
2. ETIOPATOGENIA
a) Factores Ambientales:Guarderías, hospitales, residenciasEstacional: invierno, verano
b) Factores del Huésped:Edad, hábitos higiénicos, acidez gástrica,
motilidad intestinal, flora bacteriana, inmunidad intestinal
c) Factores microbianos:Toxinas (enterotoxinas, citotoxinas,
neurotoxinas), factor de fijación, invasividad, resistencia antibiótica
3. CLASIFICACIÓN
Duración: Aguda: 7-14 días Crónica: 2-3 semanas
Mecanismo de producción: No Inflamatoria o Secretora:
Producida por enterotoxinas o tóxicos Aumento de secreción intestinal Heces acuosas abundantes Riesgo de deshidratación
Inflamatoria o Disentería: Producida por citotoxinas o gérmenes invasivos Proceso destructivo (sobretodo en colon) Fiebre, dolor abdominal y heces con sangre, moco y/o
leucocitos Manifestaciones extraintestinales
4. ETIOLOGÍA
Gérmenes más frecuentes en GEA Inflamatoria:Salmonella sppShigella sppCampylobacter JejuniE. Coli enterohemorrágicoClostridium DifficileYersinia Enterocolítica
Gérmenes menos frecuentes:E. Coli enteroinvasivo, Listeria
Monocytogenes, Entamoeba Histolytica, Vibrio Parahemolyticus, Aeromonas Hydrophila, Plesiomonas spp, Trichinella Spiralis, Strongyloides Stercolaris, etc.
5. CLÍNICA
IMPORTANTE: distinguir entre las dos formas de presentación!!!
Para una correcta evaluación del paciente, se debe investigar sobre: Cuando y cómo se inició el cuadro Viajes recientes Estancia o trabajo en centros institucionales Consumo de alimentos no-seguros, o natación o ingesta de agua
no potable Visitas a granjas o contacto con animales con diarrea Contacto con otras personas enfermas Tratamientos: ATB, antiácidos, agentes inh de la motilidad
intestinal, etc. Enfermedades predisponentes (SIDA, inmunosupresión,
gastrectomizados) Relaciones homosexuales Situaciones ocupacionales (manipulador de alimentos) Manifestaciones extraintestinales: Sde de Reiter se asocia a
diarrea por Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia; la tiroiditis, pericarditis y glomerulonefritis se asocian a Yersinia; el SHU se asocia a infección por Shigella o E Coli enterohemorrágico
6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Coprocultivo– Sospecha de diarrea inflamatoria– Enfermos con FR para bacteriemia complicada– Diarrea crónica– Tratamiento ATB previo– PMN en heces– VIH– Homosexualidad– Viaje reciente a zona de riesgo
• Parásitos en heces
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Coprocultivo Muestra con escobillón:
Destape el tubo. Saque el escobillón de la bolsa, cogiéndolo por el tapón, sin que la punta toque en ninguna parte.
Aplique el escobillón a la muestra de heces. Si hay moco o sangre, conviene elegir estas partes.
Introduzca el escobillón inmediatamente en el tubo y ciérrelo.
Entréguelo en el centro que le corresponda durante el horario de extracciones.
Muestra con bote: Recoger con un
depresor las heces recién emitidas, preferentemente de las porciones con moco, pus o sangre, y colocar en el frasco estéril.
Las muestras serán del tamaño de una nuez o si son líquidas, 5-10 ml.
Cierre bien el bote y guárdelo en la nevera
Entréguelo en el centro que le corresponda durante el horario de extracciones.
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Estudio de parásitos Materiales: 3 frascos con líquido conservante y una
cucharilla en la tapa. Si no se dispone de ellos, servirán tres frascos estériles.
3 días antes de recoger la muestra: dieta blanda sin hortalizas, verduras ni frutas. No administrar medicamentos con caolín, carbón vegetal, sales de magnesio, aceites laxantes, ni supositorios.
No orinar al hacer la deposición (orine primero). Se recogen tres muestras en días alternos. Recoger con
la cucharilla las heces recién emitidas, cerrar el frasco y agitarlo. Llevar al centro que corresponda durante el horario de extracciones.
Anotar fecha en el frasco y conservaren el frigorífico a 4º C hasta completarlas muestras.
7. TRATAMIENTO
a) Medidas no farmacológicas Lavado de manos Rehidratación oral
SRO recomendado por la OMS: 1l agua + 3.5 g de NaCl + 2.5g NaHCO3 + 1.5g KCl + 20g glucosa
En niños y ancianos se recomiendan soluciones comerciales ya preparadas
Aporte calórico adecuado Iniciar la ingesta lo antes posible Aumento del aporte de líquidos, ingesta de alimentos blandos
en pequeñas tomas y frecuentemente
b) Tratamiento farmacológico
Inhibidores motilidad intestinalAntieméticosAntiespasmódicos
Antibióticos
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A HOSPITAL
Sospecha de bacteriemia Diarrea inflamatoria aguda con
FR para bacteriemia complicada Imposibilidad de hidratación oral Deshidratación grave Sospecha de intoxicación
alimentaria Sociopatía
¿QUÉ HACER DESDE AP?
Valorar antecedentes
y situación clínica
¿Está indicado el
Coprocultivo?No
Sí
Tratamiento Sintomático
NO ATBNO Pruebas
Dx
Tratamiento ATB Empírico
No curación
Curación
Volver a evaluar
MANEJO DE LA GEA INFECCIOSA
RecomendaciónGrado
evidencia
Iniciar rehidratación (si es posible vía oral) A
Evaluación clínica e historia epidemiológica A
Realizar coprocultivos cuando esté indicado B
Instaurar tratamiento selectivo para: - Diarrea del viajero - Shigellosis - Infección por Campylobacter
AAB
Evitar tratamiento con agentes Inhibidores de la motilidad intestinal ante diarreas de características invasivas
C
Administrar vacunas a viajeros que viajen a zonas donde es endémica la Fiebre Tifoidea
B
BIBLIOGRAFÍA Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición.
Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Protocolo de actuación ante un paciente con fiebre y
diarrea. Moreno Camacho, A; Benito Hernández, N; Gatell Artigas, JM.
Protocolo diagnóstico y terapéutica del paciente con diarrea. Galán Sánchez, F; Telle Pérez, F; Tejada Cabrera, M; Rodríguez Ramos, C.
Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. 2ª edición. Infecciones gastrointestinales. López González, E; Ansa Echevarría, X; Buendía Romero, A; Candela Delegido, V; Marin Lluch, P; Ruiz Jiménez, C.
Practise guidelines for the Management of Infectius Diarrhea. Guerrant R.L., Van Gilder T., steinerT., Tielma N., Slustetsker L., Tauxe R., Henessy T., Griffin P.M.
http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/gea.htm
GRACIASGRACIAS
Características D. Inflamatoria D. No Inflamatoria
Leucocitos en heces Positivos Negativos
Presentación Clínica
Numerosas deposiciones de pequeño volumen
Sangre, moco y pus
Dolor abdominal intenso
Afectación sistémica
Voluminosas deposiciones de heces acuosas
A veces, náuseas y vómitos
Dolor abdominal moderado
Escasa afectación sistémica
Localización preferente Colon Intestino Delgado
Causas
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
E. Coli enterohemorrágico, Clostridium Difficile,
Entamoeba Histolítica
Virus, E. Coli enterotoxigénica, Vibrio
Cholerae, Staphylococus Aureus, Clostridium Perfringens, Giardia
Lamblia, Cryptosporydium
Microorganismo y período de incubación
Síntomas y Duración Origen
1 a 6 horas- S. Aureus- B. Cereus
-Náuseas, vómitos y diarrea (<24h)
-Náuseas, vómitos y diarrea (12h)
Jamón, aves de corral, patatas, huevos, mayonesa, pastas de crema
Arroz frito
8 a 16 horas- C. Perfringens
- B. Cereus
-Dolor abdominal, diarrea y vómitos ocasionales ( <24h)
-Dolor abdominal, diarrea y raramente vómitos
Carne de vacuno, aves de corral, legumbres
Carne de vacuno, vegetales, guisantes, cereales
>16 horas- Salmonella- Campylobacter- Shigella- Y. Enterocolítica- V. Parahemolyticus- Virus Norwalk- Rotavirus
-Diarrea inflamatoria, fiebre (3-5 días)-Diarrea inflamatoria, fiebre (3-5 días)-Diarrea inflamatoria, fiebre (4-7 días)-Diarrea inflamatoria, fiebre (1-21 día)
-Diarrea con sangre (4-7 días)
-Diarrea (12-48 horas)-Diarrea (3-7 días)
Carne de vacuno, aves de corral, huevos y lácteos
Aves de corral
Patatas, lechuga y vegetales crudos
Agua, aves de corral y carne
Mejillones, crustáceos
>5 días-C. Difficile- G. Lamblia
-Diarrea, fiebre (duración variable)
-Diarrea y pérdida de peso (7-14 días)
Secundaria a ATB
Agua
ENFERMOS CON FR PARA BACTERIEMIA COMPLICADA
• Edad > 50 años• Valvulopatías• Aneurismas arteriales• Síndromes mielodisplásicos y
linfoproliferativos• Insuficiencia renal crónica• Diabetes Mellitus• Conectivopatías• Fármacos inmunodepresores
TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO
Indicaciones:- Fiebre con escalofríos- Afectación del estado
general- Deshidratación grave- Sde disentérico- Edad > 65 años- Enfermedad crónica
debilitante- Inmunodepresión- Patología vascular- Prótesis ortopédica- Diarrea del viajero
Pautas:- Ciprofloxacino 500mg
c/12h 3-5 días (también Levofloxacino 500mg c/24 o Norfloxacino 400mg c/12h)
- Trimetropin/Sulfametoxazol 160/800mg c/12h 3-5 días
- Metronidazol - 500mg c/8h 10 días
(hasta el resultado de la toxina de C. Difficile)
- 250mg a 750mg c/8h 7-10 días (en caso de G. Lamblia)