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Cuantificación del micromovimiento en implantes dentales mediante endoscopía.

O A Decco1, A C Cura1 y M Formica1 1Laboratorio de Bioimplantes, Facultad de Ingeniería, UNER, Ruta 11 Km 10, Paraná, Entre Ríos, Argentina. E-mail: [email protected] Resumen. La estabilidad primaria al momento del asentamiento del implante dental, es dependiente de la calidad y cantidad del hueso local, el tipo de implante, y la técnica de colocación. Para evaluar la misma, 100 implantes de titanio Semados® (Bego, Bremen, Alemania), fueron insertados en hueso bovino trabecular fresco. Los 100 implantes tenían 3.75 mm de diámetro, 50 implantes de 8.5 mm de longitud y 50 implantes de 15 mm. Se determinó el torque de inserción a intervalos de 10, 20 y 30 Ncm. Se cargaron los implantes horizontalmente con 10, 20 y 30 N. Una placa indicadora se fijó al pilar del implante permitiendo la observación del movimiento del implante relativo a la superficie ósea. Los implantes con estabilidad primaria mostraron un desplazamiento medio de 59 µm para 10N, 173 µm para 20N, y 211 µm para 30N. El desplazamiento medio para los implantes de 15 mm fue menor comparado con los implantes de 8.5 mm. Se concluye que el desplazamiento de los implantes en hueso trabecular puede detectarse y visualizarse utilizando endoscopios comercialmente disponibles con una alta magnificación. La reducción de la longitud del implante en hueso trabecular se asocia a un aumento del número de implantes con pérdida de estabilidad primaria.

1. Introducción Berglundt et al. (2003) describen la oseointegración como un proceso dinámico con una fase de establecimiento y otra de mantenimiento. Mientras que la primera involucra una continua relación entre resorción y formación ósea, en la segunda la oseointegración trata de asegurarse a través de la continua adaptación funcional [1]. La estabilidad del implante en las etapas tempranas de la curación es un factor importante para la oseointegración [2]. Según Sennerby et al. (1998) [3], la estabilidad de los implantes dentales depende del contacto directo entre el hueso circundante y la superficie del implante. Se encuentran dos diferentes estabilidades: la estabilidad primaria y secundaria. La estabilidad primaria, la cual se presenta en el momento del asentamiento del implante, es un componente mecánico dependiente de la calidad y cantidad del hueso local, el tipo de implante, y la técnica de colocación. Tabassum et al. (2010) [4], observaron que la colocación de implantes gravados en modelos de hueso sintético resultaron en una estabilidad primaria mejorada. Cavallaro et al. (2009) [5], concluyeron que, para mejorar la estabilidad primaria, es necesario realizar modificaciones al protocolo de fresado para distintas densidades óseas. La estabilidad secundaria, en cambio, se atribuye a la formación y remodelación ósea en la interfaz hueso implante.

Jaffin y Berman (1991) [6], demostraron que los huesos tipo I, II y III ofrecen buena estabilidad primaria. En cambio, el tejido óseo tipo IV posee una cortical fina y una estructura trabecular medular débil de baja densidad, por lo que reportó un 35% de fallas de los implantes.

XVIII Congreso Argentino de Bioingeniería SABI 2011 - VII Jornadas de Ingeniería Clínica Mar del Plata, 28 al 30 de septiembre de 2011

Se han llevado a cabo estudios en los que se observan la densidad ósea y el contacto hueso-implante luego de la aplicación de fuerzas al implante. Degidi et al. [7, 8], Romanos et al. [9] e Iezzi et al. [10], observaron implantes inmediatamente cargados los cuales fueron exitosos desde el punto de vista clínico; y basados en radiografías, mostraron que luego de la recuperación se encontró un contacto hueso implante entre 40-75%. Duyck et al. (2001) [11], demostró que cargas dinámicas excesivas causaban cráteres a los implantes oseointegrados.

Szmukler-Moncler et al. (1998) [12] sugirieron un límite crítico de micromovimiento sobre el cual prevalece el encapsulamiento de tejido fibroso por sobre la oseointegración. Sin embargo, este nivel crítico no es cero micromovimiento, como se ha asumido generalmente: el rango de micromovimiento tolerado se encuentra entre 50 y 150 µm. Brunski (1993) [13] indicó que por debajo de los 100 µm de movimiento relativo entre el implante y el hueso es un estímulo funcional y no perturba la recuperación del tejido óseo. Pillar et al. [14] y Soballe et al. [15] concluyeron que 150 μm de movimiento en el implante causan la encapsulación con tejido fibroso alrededor del mismo.

Varias pruebas han sido desarrolladas para medir la estabilidad y desplazamiento del implante incluyendo evaluación radiográfica [16], análisis de frecuencia de resonancia [17, 18], Periotest [19, 20] y el método de torque de inserción [21]. La evaluación radiográfica es difícil de estandarizar y no es suficiente para permitir una evaluación en un corto período [3]. Tanto el Periotest como el análisis de frecuencia de resonancia proveen una medida no directa de un implante in vivo en relación al hueso circundante. Los valores de Periotest (VPT) pueden ser afectados por la posición y longitud del implante y por la calidad del tejido óseo [22]. Los VPT medios para implantes sujetos a carga inmediata no funcional luego de 8 semanas fueron -2.4 (-4 to +1) [23].

Otro método utilizado en rutina es el de definir estabilidad primaria mediante la medición del torque de inserción al momento de la colocación del implante (Wentaschek et al. 2008) [24]. Un valor de torque de inserción >35Ncm da como resultado los implantes más exitosos [25].

Engelke et al. (2004) [26] realizó un estudio del desplazamiento de los implantes dentales durante la aplicación de cargas laterales. El desplazamiento fue medido utilizando endoscopía de contacto. La carga de diferentes tipos de hueso con fuerzas de entre 5 y 30 N produjo desplazamientos en el rango de 39.2 µm a 156.6 µm. De acuerdo a Engelke et al. (2004), la endoscopía de contacto en combinación con la técnica de soporte de inmersión, podría ser una herramienta útil para la verificación de la estabilidad del implante bajo carga funcional durante la cirugía. Se observó que el hueso trabecular fue el tipo de tejido óseo más crítico para proveer estabilidad primaria.

El presente estudio tiene como objetivo la inclusión del endoscopio como herramienta útil para la evaluación de la estabilidad primaria de implantes dentales. Además busca observar la influencia de las variables de torque de inserción y longitud de implante en el micromovimiento medido, que no habían sido consideradas en el estudio previo de Engelke et al. (2004).

2. Materiales y métodos El estudio fue llevado a cabo en especímenes cúbicos de hueso bovino trabecular fresco de 2 cm, clasificados como hueso tipo IV de acuerdo al criterio de Lekholm y Zarb. 100 implantes de titanio Semados® (Bego, Bremen, Alemania), fueron colocados en los especímenes. Todos los implantes tenían 3.75 mm de diámetro, 50 implantes con 8.5 mm de longitud y 50 con una de 15 mm. Fueron colocados de acuerdo a las instrucciones del fabricante utilizando fresas con diámetros de 2.5 mm, 2.8 mm y 3.25 mm. La inserción de los implantes se llevó a cabo con un criquet con indicación de torque de 10, 20 y 30 Ncm, para registrar el máximo torque necesario para la colocación del implante a nivel del hueso.

Los implantes fueron provistos con una placa indicadora de 4 mm x 8 mm (dental film, Kodak, Buenos Aires, Argentina). Esta se fijo al implante utilizando un pilar protésico (Bego, Bremen, Alemania). Para registrar el desplazamiento, fuerzas horizontales de 10, 20 y 30 N fueron progresivamente aplicadas al tercio superior del pilar por un lapso de 2 s, simulando una carga aplicada por un paciente. Se obtuvieron un total de 300 mediciones. Los implantes fueron clasificados como no estables una vez observado un completo aflojamiento. Un cable de tungsteno con un


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Figura 3: Frecuencia de distribución de los implantes de acuerdo a la longitud del implante y al torque de inserción.

3.2. Influencia de la carga lateral sobre el desplazamiento En aquellos implantes con estabilidad primaria, se observó un desplazamiento medio de 59 µm (n= 100) después de la aplicación de 10 N. La aplicación de 20 N resultó en un desplazamiento promedio de 173 µm (n= 99) y la de 30 N dio un desplazamiento promedio de 211 µm (n= 93), observando que los incrementos de la fuerza lateral produjeron grandes desplazamientos.

Comparando los implantes de 8.5 y 15 mm de longitud, el desplazamiento de los implantes de 8.5 mm fue significativamente mayor para todas las condiciones de carga (tabla 1).

Los implantes de 8.5 mm mostraron un valor medio de desplazamiento por encima de los 100 µm para todas las cargas laterales. Ninguno de los valores medios de los implantes de 15 mm excedió el valor umbral de 100 µm bajo las diferentes condiciones de carga (tabla 1).

Tabla 1: Valores medios y desvíos estándares del desplazamiento en implantes con estabilidad primaria.

10N 20N 30N

8.5mm 15mm Total 8.5mm 15mm Total 8.5mm 15mm Total

N 50 50 100 49 50 99 43 50 93

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SD [um] 181 22 136 494 79 376 600 61 211 3.3. Influencia del torque de inserción, la carga lateral y la longitud del implante en el micromovimiento Se observa que para los implantes de 8.5 mm de longitud, un torque menor a 30 Ncm produce movimientos mayores a 100 µm, mientras que para los implantes de 15 mm de longitud, un torque de 20 Ncm muestra valores de micromovimiento por debajo del umbral (tabla 2).

Tabla 2: valores de micromovimiento medio respecto del torque de inserción y la carga lateral para las diferentes longitudes de implante. Torque de inserción [Ncm]

10 20 30 Longitud [mm] 8.5 15 8.5 15 8.5 15

Carga lateral [N]

10 152 µm 31 µm 70 µm 15 µm 62 µm 13 µm 20 591 µm 131 µm 118 µm 28 µm 65 µm 25 µm 30 864 µm 113 µm 105 µm 43 µm 96 µm 46 µm

4. Discusión Según Schliephake (2009) [27] se considera como valor umbral, para indicar estabilidad primaria en los implantes con carga inmediata, un torque de inserción de aproximadamente 30 Ncm. Ottoni et al. (2005) [28] encontraron que un torque superior a los 32 Ncm era necesario para obtener la futura oseointegración de los implantes cargados luego de un periodo de 24 hs. Degidi et al. (2006) [29], Testori et al. (2007) [30], Neugebauer et al. (2006) [25] consiguieron tasas de éxitos por encima del 97% con torques de inserción superiores a 25 Ncm, los cuales fueron aplicados con diferentes protocolos de carga. Schincaglia et al. (2007) [31] concluyó que la carga inmediata de implantes en


mandíbula con prótesis fijas puede ser considerada una opción de tratamiento, si los implantes son insertados con un torque mayor a 20 Ncm dentro de hueso no aumentado. Wentaschek et al. (2008) [24] reportó torques de inserción promedio de 37.5 Ncm para mandíbula.

Nuestro estudio muestra que bajo las situaciones experimentales de torques menores a 30Ncm, se produjeron la mayoría de las colocaciones de los implantes en el hueso bovino trabecular, y por lo tanto, este tipo de hueso debería ser considerado fundamentalmente crítico cuando es planeada la carga inmediata de los implantes. Además, de los resultados se observa que un torque menor a 20 Ncm produce micromovimientos mayores a 100 µm para ambas longitudes de implantes. Esto está de acuerdo con Wentaschek et al. (2008) quien concluyó que un torque de inserción menor o igual a 11 Ncm es un factor de riesgo significativamente alto cuando los implantes son colocados para una rehabilitación prostética, inclusive bajo condiciones libres de cargas.

En el presente estudio, 8 implantes de 8.5 mm de longitud mostraron ausencia de estabilidad primaria cuando fueron cargados con 20 y 30 N. Los implantes de 15 mm de longitud, no mostraron falta de estabilidad primaria en ninguno de los casos. Además, fue posible observar grandes aumentos en los desplazamientos de los implantes cuando se incrementaban las fuerzas laterales. Estos resultados son consistentes con los observados por Engelke et al. (2004) [26], quienes encontraron variación de los desplazamientos con las fuerzas aplicadas. Una fuerza lateral de 5 N dio como resultado un desplazamiento promedio de 39 µm y para 30 N, el desplazamiento medio fue de 157 µm.

Según Brunski (1993) [13] los desplazamientos por encima a 100 µm deben evitarse, ya que éstos interfieren con los procesos de remodelación de la interfaz observada durante la oseointegración. La posibilidad de realizar medidas directas del micromovimiento, puede ayudar en la aplicación de recomendaciones basadas en la fisiología ósea, para evitar fallas resultantes por desconocimiento o no detección de los parámetros de la estabilidad primaria.

La determinación certera, desde el punto de vista clínico, de las fuerzas que actúan sobre un implante recientemente insertado, es muy difícil de realizar. Gerlach y Schwarz (2002) [32], Haraldson y Carlsson (1977) [33] consideraron fuerzas que van desde 25 N a 50 N aplicadas durante la ingesta diaria de los alimentos, mientras que Wang y Stohler (1990) [34] determinaron que la fuerzas de masticación características de varias consistencias de comida, tenían valores entre 52 N y 104 N. Asumiendo solo las fuerzas de masticación de comidas blandas cercanas a los 30 N, un desplazamiento medio de 396 µm fue medido en nuestro estudio en hueso trabecular con implantes de 8.5 mm de longitud. Por lo tanto, implantes de 8.5 mm en hueso trabecular en condición de carga no proveen suficiente estabilidad primaria y producen micromovimientos que pueden dañar el tejido circundante en las etapas tempranas de la curación. Kato (1989) [35] reportó que las fuerzas de la superficie labial de un incisivo central superior fueron de 1.5 N durante el reposo, 10.9 N durante la deglución, y 5.0 N durante el habla. Horn et al. (1995) [36] observó promedios de presiones labiales de hasta 9.5 N. Consecuentemente, condiciones de carga de 10 N son representativas de la magnitud de las fuerzas actuantes de los tejido blandos sobre los pilares de los implantes. Desde nuestro estudio, la conclusión que se puede alcanzar, es que las fuerzas de los tejidos blandos no conllevan a desplazamientos críticos en la mayoría de los implantes situados en hueso trabecular; en particular, cuando implantes largos son empleados.

5. Conclusiones • El endoscopio de alta magnificación es una herramienta válida para la cuantificación del

desplazamiento de los implantes en hueso trabecular. • Fuerzas laterales de 20 N implican desplazamientos promedios mayores a 100 µm y por

consiguiente representan desplazamientos críticos. • Reducir la longitud de los implantes en hueso trabecular está directamente relacionado con un

incremento en el número de implantes que presentan ausencia de estabilidad primaria. • Las magnitudes de los micromovimientos presentes en implantes de 8.5 mm de longitud

inmediatamente cargados, producirían el fracaso de la oseointegración.


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