CUARTA SECCION. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO-TUMORALESTUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO, RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. PRONOSTICO Y TERAPEUTICAPRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOSReaccin periostalPuede presentarse bajo diferentes formas radiogrficas:Espculas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si llega a comprometer todo el permetro del hueso, da la imagen de sol radiante. Es muy propio en el osteosarcoma.Delgadas lminas calcificadas paralelas a la superficie peristica en la zona tumoral. Es el signo de las telas de cebolla y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno.Signo o Tringulo de Codman: se observa en los lmites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del peristeo, por el tumor subyacente; calcifica y muestra una tpica imagen triangular sobre la superficie sea a nivel de los lmites extremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19).

Hombre de 24 aos. Lesin preferentemente osteoblstica, con algunas reas osteolticas. Ubicacin difiso metafisiaria. De lmites imprecisos, infiltrante. Rompe la cortical. Invade extensamente las partes blandas. Reaccin peristica intensa; espculas osteoblsticas (signo del cepillo). Los caracteres radiolgicos descritos son sugerentes de una lesin maligna. Diagnstico histopatolgico: OSTEOSARCOMA.

Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomnico; no corresponden sino que al estmulo del peristeo provocado por un agente biolgicamente muy activo. Tambin se observan en las osteomielitis. Pero de todos modos, constituyen signos inquietantes.Compromiso de partes blandasSignifica la ruptura de la cortical y la progresin e infiltracin de la masa tumoral fuera del hueso. Corresponde a un signo funesto, pues revela una lesin agresiva, generalmente maligna, y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas, lo cual tiene un significado pronstico malo, limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones seas con conservacin del miembro.

La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblstico o condroblstico, propio del sarcoma respectivo.ContenidoPuede ocurrir que dentro de la lesin haya tejidos que radiolgicamente presentan diferentes aspectos:Vaco de contenido de partes blandas (quiste seo simple).Contenido de tejidos blandos (tumor de clulas gigantes).Corpsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas, condroblastoma epifisiario).Fino trabculo calcificado, que le dan a la imagen un aspecto que los radilogos describen como en pompas de jabn multicarneral, o en panal de abejas.Es propio de quistes seos simples o aneurismticos, defecto fibroso metafisiario, etc.Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo, le corresponde al radilogo cumplir con un segundo objetivo:

Segundo objetivo

Expresar definitivamente su impresin sobre los siguientes puntos:

Caracteres radiolgicos sugerentes de benignidad o malignidad.Grado de agresividad local.Aparente velocidad de crecimiento de la lesin, sobre todo si hay posibilidad de radiografa previa.Por ltimo, forman parte del examen radiolgico inicial dos iniciativas propias del radilogo:

Examen radiogrfico de trax, buscando posibles imgenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cncer del pulmn) o secundarios (metstasis).Examen radiogrfico de otros segmentos esquelticos, propio de patologa poliostticas: mieloma, displasia fibrosa del hueso, osteocondromatosis o condromatosis.Con estos antecedentes, el radilogo se encuentra en condiciones de informar, a modo de sugerencia, pero con un razonable margen de seguridad, si la lesin es sea, si es tumoral, pseudotumoral y, sobre todo, si presenta caracteres propios de una lesin benigna o maligna.Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor benigno Lesin bien delimitada. No es infiltrante. Respeta la cortical. En general, respeta la forma del hueso. No hay reaccin peristica o ella es muy discreta. Crecimiento lento.Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor maligno

Lesin mal delimitada. Infiltrante. Rompe cortical. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Deforma el segmento seo. Reaccin periostal, generalmente intensa. Lesin con carcter osteoltico u osteoblstico o ambos a la vez. Crecimiento rpido.Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de corresponde a una lesin benigna o maligna, segn sea el caso. Se estima que un radilogo con una razonable experiencia en el tema, acierta con su impresin diagnstica en un 80% de los casos en estudio.

Otros procedimientos radiogrficos especiales

Nuevos exmenes por imagen complementan la informacin entregada por la radiografa.Todos ellos son inespecficos, pero enriquecen el conocimiento dado por la radiologa con nuevos datos que la radiografa simple no es capaz de dar. As, por ejemplo, la tomografa axial computada, informa de la existencia de lesiones que, por su pequeo tamao, no logran dar imagen radiogrfica. Adems, es capaz de precisar con extraordinaria exactitud, la posicin y la extensin al dar una imagen tridimensional de la lesin. La cintigrafa sea o pulmonar, en el caso de patologa poliosttica (mieloma, displasia fibrosa, metstasis seas), nos da una informacin exacta de la extensin del compromiso esqueltico. La resonancia nuclear magntica, por otro lado, adems de informar sobre ubicacin, seala el posible compromiso de partes blandas (peristeo, msculos, etc.) y extensin dentro del mismo hueso comprometido.Informaciones como las expresadas no slo perfeccionan el diagnstico dado por la radiografa; adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear tcnicas teraputicas que se sustentan en la identificacin exacta de la lesin, de su verdadera magnitud y extensin en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. Pero el examen de ms elevado rendimiento sigue siendo la radiografa tcnicamente perfecta e interpretada por un radilogo de experiencia en el tema, sagaz y bien informado de los antecedentes clnicos del caso en estudio.Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una lesin sea por los exmenes antes citados; ellos slo poseen un valor muy til, pero siempre complementarios a la radiografa.

Cintigrafa sea

Con la adquisicin de radiofrmacos captados por el tejido seo, se crea una nueva capacidad diagnstica de valor extraordinario. Despus de una amplia bsqueda, se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m, marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m, marcado con difosfonato.Con una notoria afinidad por el tejido seo, marca con un exceso de captacin todos aquellos procesos biolgicamente activos, en que existe una adecuada vascularizacin. Pero, precisamente es este mismo hecho, el que marca su inespecificidad. As, cualquiera sea el proceso seo en que haya hiperactividad biolgica, sea ella normal o patolgica con hipervascularizacin, ser marcado como positivo por el radiofrmaco.Puntos de crecimiento metafisiarios en nios y adolescentes, focos de fractura, osteomielitis y tumores benignos o malignos, entre otros, son buenos ejemplos para ilustrar este hecho.

Concretamente, en el estudio de los tumores seos, tienen importancia en la investigacin de dos hechos:

Detectar focos esquelticos o viscerales (pulmonares) biolgicamente hiperactivos.Como su capacidad de deteccin es muy fina e inquisitiva, logra revelar focos hiperactivos ms pequeos que los que la radiografa es capaz de detectar.La informacin positiva de otros focos esquelticos o pulmonares radioactivos es inespecfica, pero si se la relaciona con el cuadro clnico en estudio, la sugerencia que se trate de la existencia de metstasis o de mieloma es muy fuerte.

En tumores de partes blandas, la cintigrafa ofrece una gran utilidad. Casi todos los tumores, sean benignos o malignos, son intensos captadores. En opinin de algunos, para definir la relacin de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente, la cintigrafa es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografa axial computada.

Tomografa axial computada

Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que est brindando informaciones tiles.

Proporciona una completa informacin sobre la extensin intra sea y extra-sea de la lesin. Dentro del hueso, el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la mdula sea, cuyos valores de atenuacin de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. Tambin la tomografa axial computada informa con seguridad la erosin o destruccin completa de la cortical y, con menor seguridad, la extensin del tumor hacia las partes blandas.

Otras informaciones tiles para el diagnstico de tumores seos son la densidad de la imagen, la mineralizacin, el enriquecimiento del contraste, que indica el grado de vascularizacin, as como la existencia de niveles lquidos, como suele ocurrir en quistes seos aneurismticos o tumores muy vascularizados.Resonancia nuclear magntica

Es un procedimiento altamente complejo, de sofisticada tcnica, que ofrece informacin extraordinariamente completa, por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido, as como de las partes blandas, cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares, conjuntivo, adiposo, nervios, vasos, tejido linftico, etc.La resonancia magntica tiene, as, una delimitacin sobresaliente tanto del tumor intra y extra, como de la masa inflamatoria perilesional. Las calcificaciones, el tejido fibroso y el hueso compacto, no son registrados por la resonancia magntica, pero la tomografa axial computada la sustituye con xito. Tampoco las imgenes pulmonares en busca de metstasis pequeas tienen la adecuada alta resolucin con la resonancia nuclear magntica y, nuevamente, la tomografa axial computada la complementa con xito.Estos dos nuevos procedimientos semiolgicos, sea por su precisin y confiabilidad, resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de reseccin de masa tumoral, con sustitucin sea (injerto o prtesis), con conservacin del miembro.AngiografaHa fallado a la esperanza inicial de que podra reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. La angiografa puede ser til para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas, sobre todo si hay proyectos de ciruga ortopdica o conservadora de la extremidad.Muy til es el aporte al diagnstico ofrecido por los procedimientos sealados, pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografa simple, tcnicamente correcta, interpretada por un radilogo conocedor del tema, en posesin de la informacin adecuada del clnico, contina siendo el mtodo del ms alto rendimiento diagnstico. Los otros procedimientos por imgenes descritos, con frecuencia slo agregan datos tiles, pero siempre complementarios al examen radiolgico simple, con el cual siempre deber iniciarse el estudio de la lesin esqueltica.Sin intentar negarle al clnico su autoridad para solicitar estos nuevos exmenes, siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el radilogo sobre la utilidad real de ellos, en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente tiles o importantes. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. Es muy probable que puedan ser muchos los exmenes, todos ellos costosos y complejos, que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfeccin diagnstica del caso en estudio.Ahora, con la informacin clnica y radiogrfica completa, el clnico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesin en estudio. Pero an no ha logrado poseer la informacin segura referente al diagnstico que lo autoriza para plantear un pronstico y un tratamiento.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposicin de un patlogo experimentado en el tema.