Cuentas Nacionales de Salud:...

Informe sobre IniciativasEspeciales No. 8

Cuentas Nacionalesde Salud: Bolivia

Septiembre de 1998

Abt Associates Inc. n 4800 Montgomery Lane, Suite 600Bethesda, Maryland 20814 n Tel: 301/913-0500 n Fax: 301/652-3916

En colaboración con:

Development Associates, Inc. n Harvard School of Public Health nHoward University International Affairs Center n University Research Co., LLC

deValdenebroM

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Misión

El Proyecto Colaboración para la Reforma de la Salud (Partnerships for Health Reform, PHR) sededica a mejorar la salud de la población en países de ingresos bajos y medios por apoyar reformas delsector salud que garanticen acceso equitativo a servicios de atención de salud eficientes, sostenibles y decalidad. En asociación con colaboradores locales, PHR promueve un enfoque integrado para la reformadel sector salud y desarrolla habilidades locales en las siguientes áreas clave:

> Promover el diálogo y la participación en la formulación de las políticas de reforma en elsector salud

> Desarrollar sistemas fiancieros equitativos y viables

> Mejorar la organización y gestión de sistemas de salud

> Desarrollar incentivos para promover servicios de atención medica eficaces y de calidad

PHR avanza el conocimiento y las metodologías para desarrollar, implementar y vigilar lasreformas del sector salud y su impacto, e informa y guía el intercambio de conocimientos sobrecuestiones vitales de la reforma del sector salud.

Septiember de 1998

Si desean recibir copias adicionales de este informe, diríjanse al PHR Resource Center en [email protected] o visiten nuestro punto de la red, www.phrproject.com.

Contrato No.: HRN-C-00-95-00024Proyecto No.: 936-5974.13

Presentado a: Robert Emrey, COTRPolicy and Sector Reform DivisionOffice of Health and NutritionCenter for Population, Health and NutritionBureau for Global Programs, Field Support and ResearchUnited States Agency for International Development

Recommended Citation

Partnerships for Health Reform Project. Septiembre de 1998. Cuentas Nacionales de Salud: Bolivia.Informe sobre Iniciativas Especiales 8. Bethesda, MD: Abt Associates Inc.

Colaboradores

Directora del Proyecto:

Lic. Marina Cárdenas

Asistentes de Investigación:

Eco. Adhemar Esquivel

Lic. Iván Morales

Índice v

Índice

Siglas ..............................................................................................................................................vii

Agradecimientos...............................................................................................................................ix

Resumen ..........................................................................................................................................xi

1. Introducción .............................................................................................................................1

1.1 Breve Descripción del País................................................................................................11.2 Objetivos del Estudio ........................................................................................................2

2. El Sector Salud en Bolivia ........................................................................................................3

2.1 La Situacion de la Salud ....................................................................................................32.2 Organización del Sector ....................................................................................................42.3 Reforma del Sector Salud..................................................................................................8

3. Las Cuentas Nacionales del Sector Salud ................................................................................11

3.1 Descripción.....................................................................................................................113.1.1 Sector Público .........................................................................................................113.1.2 Cajas de Salud .........................................................................................................123.1.3 Sector Privado .........................................................................................................12

3.2 Gasto Nacional en Salud por Agentes Financieros Según Fuentesde Financiamiento ............................................................................................................143.2.1 Sector Público .........................................................................................................143.2.2 Cajas de Salud .........................................................................................................153.2.3 Sector Privado .........................................................................................................163.2.4 Hogares ...................................................................................................................16

3.3 Gasto Nacional en Salud Clasificado Según Prestadores de Servicios ..............................193.3.1 Subsector Público ....................................................................................................193.3.2 Cajas de Salud .........................................................................................................193.3.3 Sector Privado .........................................................................................................203.3.4 Organizaciones No Gubernamentales (ONG’s) ........................................................203.3.5 Medicina Tradicional...............................................................................................203.3.6 Farmacias ................................................................................................................20

3.4 Gasto Nacional en Salud por Tipo de Servicios................................................................233.4.1 Cajas de Salud .........................................................................................................233.4.2 Sector Privado .........................................................................................................233.4.3 Prevención/Promoción.............................................................................................243.4.4 Ambulatorio ............................................................................................................243.4.5 Hospitalario .............................................................................................................243.4.6 Administrativo y Otros ............................................................................................243.4.7 Hogares ...................................................................................................................24

3.5 Gasto Nacional en Salud por Objeto de Gasto..................................................................26

vi Índice

4. Análisis y Usos de los Resultados ...........................................................................................29

4.1 Fuentes de Financiamiento ..............................................................................................294.2 Prestadores de Servicios ..................................................................................................304.3 Gasto en Salud por Tipo de Servicios ..............................................................................304.4 Gasto en Salud por Objeto del Gasto ...............................................................................314.5 Políticas de Salud y Cuentas Nacionales de Salud en Bolivia ...........................................314.6 Gasto de los Hogares y Acceso los Servicios ...................................................................32

5. Conclusiones ..........................................................................................................................35

Anexo 1: Metodológico ...................................................................................................................37

Anexo 2: Matrices ...........................................................................................................................43

Anexo 3: Decentralización...............................................................................................................61

Anexo 4: Agua y Saneamiento Básico .............................................................................................64

Bibliografía .....................................................................................................................................83

CuadrosCuadro 1. Bolivia: Indicadores Básicos 1Cuadro 2. Bolivia: Indicadores de Salud, 1989-1994 3Cuadro 3. Personal de Salud del Sector Público 7Cuadro 4. Establecimientos de Salud en Bolivia, 1997 7Cuadro 5. Ejecución del Seguro Materno Infantil 32Cuadro 6. Gastos de los Hogarers por Quintil de Gasto per Capita 32

FigurasFigura 1. Bolivia: Subsectores—Salud 4Figura 2. Estructura de Instituciones del Subsector Público en Salud 5Figura 3. Estructura Insitucional de las Caja de Salud 6Figura 4. Flujo de Financiamiento y Gasto en el Sector Salud de Bolivia 13

Siglas vii

Siglas

ABA Asociación Boliviana de Aseguradoras

ABOSMEP Asociación Boliviana de Medicina Prepagada

CEASS Central de Abastecimiento de Suministros

CGE Contaduría General del Estado

CNGS Cuentas Nacionales de Gasto en Salud

CS Cajas de Salud

DIFEM Dirección de Financiamiento Externo y Monetización

EIH Encuesta Integrada de Hogares

EP Empresa Pública

FIS Fondo de Inversión Social

GNS Gasto Nacional en Salud

IME Insumos Médicos Esenciales

INAN Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición

INASES Instituto Nacionales de Seguridad Social

IPC Indice de Precios al Consumidor

MSPS Ministerio de Salud y Previsión Social

OFINAL Oficina Nacional de Asistencia Alimentaria

ONAMFA Organización Nacional de Protección al Menor y a la Familia

ONG Organismo No Gubernamentale

PGN Presupuesto General de la Nación

SNAEGG Secretaría Nacional de Asuntos Etnicos, Generacionales y Género

SNAU Secretaría Nacional de Asuntos Urbanos

SNE Secretaría Nacional de Educación

SNH Secretaría Nacional de Hacienda

SNIS Sistema Nacional de Información en Salud

SP Sector Público

VIPFE Vice Ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo

Agradecimientos ix

Agradecimientos

Queremos agradecer a las siguientes personas y/o instituciones:

Lic. Luis AlvaradoContaduría General del Estado

Lic. Germán MolinaDirección Nacional de Presupuestos

Lic. Eduardo Antelo y Lic. Rodney PereiraUnidad de Análisis de Políticas Económicas

Lic. José Franco y Dr. Diego Von VacanoFondo de Inversión Social

Lic. Javier Miranda, Lic. Francisco Elias, Lic. Ximena Ostria e Ing. Fernando Ponce de LeónViceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo

Lic. Hugo Delgadillo, Lic. Marcos Ayala, Lic. Marylin Benavides y Lic. José Luis PérezInstituto Nacional de Estadísticas

Sr. Henry ZabaletaSNIS - Ministerio de Salud

Dr. Carlos LingerRepresentante OPS/OMS - Bolivia

Dr. Robert RobertsonConsultor, Escuela de Salud Pública de Harvard (HSPH)

Lic. Sandra LeytónAsociación Boliviana de Aseguradoras

Dr. Stephan PeláezSERVISALUD

Ing. Ronny VegaPresidente de ANESAPA

Gerencias Generales y Administrativas de las Cajas de Seguros de SaludDirección General de Impuestos Internos (DGII)

Asociación de Tarjetas de Crédito (ATC)

Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)

Insumos Médicos Esenciales (IME)

Central de Abastecimiento de Suministros

x Cuentas Nacionales de Salud: Bolivia

Un agradecimiento especial al Sr. Joel de Castro, pasante de la Universidad de Harvard, quebrindó su apoyo en la sección de Agua y Saneamiento Básico y al Dr. Jorge A. Muñoz (HSPH), quiencolaboró con mucho entusiasmo al equipo de Bolivia en las distintas fases del estudio. Así también alLic. Fernando Landa, a la Lic. Beatriz Quenta y al Sr. Roberto Avila, quienes formaron parte delequipo nacional, en la primera parte del estudio.

Resumen xi

Resumen

El presente estudio sobre financiamiento y gasto del sector salud se adhiere a la Iniciativa deCuentas Nacionales en Salud de varios países de la región, con el fin de contar con datos recientes delsector y compatibilizar las distintas estimaciones existentes. Bolivia es uno de los paísesseleccionados y este trabajo describe el proceso de construcción del sistema propuesto por dichainiciativa a nivel nacional.

Bolivia es un país sudamericano con una extensión de 1,1 millones de kms. cuadrados y unapoblación de 7,9 millones de habitantes, de los cuales un 62% vive en áreas urbanas. Un granporcentaje de los bolivianos tiene raíces indígenas, primordialmente Quechua y Aymara, aunquetambién existen distintos grupos étnicos en la Amazonía. Sin embargo, gran parte de la poblaciónmestiza (de descendencia indígena y europea) ya no habla ningún idioma nativo. Según el Censo de1992, sólo el 12,5% de la población era monolingüe indígena, el 42,4% era bilingüe (Quechua-Español o Aymara-Español), el 41,9% sólo hablaba Español y el restante 3,2% hablaba más de dosidiomas. Casi un tercio de los habitantes son funcionalmente analfabetos (20% nunca asistió a laescuela), aunque esta población está concentrada en áreas rurales y población femenina.

En el período 1993-1995 se llevaron a cabo varias reformas en el país, entre las principales seencuentran la Ley de Participación Popular de Abril de 1994 y la Ley de DescentralizaciónAdministrativa de Julio de 1995, procesos que han afectado significativamente el rol del sectorpúblico en salud. El primero, crea gobiernos locales autónomos con responsabilidades sobre lossectores sociales, especialmente salud y educación, y el segundo define la estructura del poderejecutivo a nivel departamental para delegar responsabilidades del Gobierno Nacional a losGobiernos Departamentales, donde las prefecturas son encargadas de la inversión en proyectossectoriales, administración, supervisión y control de los recursos humanos en educación y salud.

Los procesos emergentes a raíz de las nuevas políticas del sector salud requieren informacióndetallada sobre el monto total, el origen y el flujo de financiamiento dentro del sector salud. Elobjetivo principal que se persigue al crear un Sistema de Cuentas de Financiamiento y Gasto en Saludes generar la información que oriente y dé seguimiento al desarrollo del sector salud y a los procesosde reforma del mismo. Un sistema rutinario de Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto enSalud permite la evaluación y el seguimiento tanto de la procedencia, como de la utilización de losrecursos económicos destinados al sector y es una medida relativa de la eficiencia del sistema desalud. Este análisis es muy importante para un país que se encuentra planificando o evaluandocambios en el sector.

En base a un diagnóstico de la situación y organización del sector salud, se realiza laidentificación de las fuentes de financiamiento, una descripción de los agentes financieros y de losprestadores de servicios, en base a lo cual se construye un flujo de recursos que constituye la base deanálisis del financiamiento y gasto en el sector salud en Bolivia. También se incluye un análisis delgasto por tipo de servicios y por objeto o destino del gasto.

Los resultados muestran que la fuente de financiamiento más importante para el sector salud enBolivia para el año 1995 fueron las empresas e instituciones (39%). El sistema de Cajas de Saludadministra un 96% de los recursos que provienen de los aportes patronales de las empresas einstituciones públicas y privadas. Los hogares contribuyen de manera importante al financiamientodel sector salud con un 31%. La característica de esta fuente es peculiar, ya que una gran parte deestos recursos son administrados por ellos mismos, aproximadamente el 91%. El gobierno, por suparte, contribuye con un 19,8% del financiamiento total, incluyendo tanto el nivel central, el

xii Resumen

departamental, como el nivel local. Las fuentes externas aportan un 9,7% del total de los recursosdestinados al sector, a través de los distintos agentes del subsector público y las ONG’s.

El papel de los servicios públicos es fundamental para lograr los objetivos de cobertura trazados.En este marco, se pudo determinar que los servicios públicos ejecutan el 29% del gasto nacional ensalud, mientras que los gastos relacionados con los servicios prestados por las Cajas de Saludascienden al 38% del mismo. Los servicios privados lucrativos ejecutan el 11% del gasto. Lacaracterística lucrativa de los servicios privados es factor determinante para que la accesibilidad aestos servicios sea limitada para la población de medianos y bajos ingresos. Este tipo de serviciosofrece infraestructura y equipamiento adecuados para la atención médica. Las empresas aseguradorascanalizaron sólo 0,86% del total de los recursos, mientras que las instituciones de medicina prepagadarecibieron 1,62% de los mismos.

El Sector Público y especialmente el Ministerio de Salud, se constituye en actor protagónico dela implementación de programas especiales con carácter de promoción y prevención de la salud, tareaque es de carácter nacional y gratuito. Difícilmente sería llevado a cabo por otro sector de laeconomía, por cuanto no constituye una actividad lucrativa.

Las Cajas de Salud cubren las necesidades de los trabajadores y dependientes de estos, aunque seadvierte una elevada saturación de los servicios, lo cual ha conducido a que la calidad de atención seadeficiente, ocasionando que las personas de medianos ingresos busquen alternativas de atención en elsector privado.

Las ONG`s actúan como administradoras y también como prestadoras de servicios. Estasinstituciones cuentan con centros y hospitales propios, y trabajan predominantemente en áreas peri-urbanas de las grandes ciudades. A pesar del pequeño porcentaje de participación de estasorganizaciones en el gasto en salud (4.1%), su labor es reconocida como muy eficaz.

La medicina tradicional es una alternativa importante en el país, especialmente en áreas rurales.Sin embargo, su contabilización en términos monetarios es difícil y está subestimada por distintos demedición (0.1%).

La participación de los hogares en el gasto privado sigue constituyéndose en la base fundamentaldel sector. Sin embargo, a través del estudio se pudo ver que el perfil de estos gastos está orientadofuertemente a los de “bolsillo”. Los hogares aún no consideran como alternativa factible, las posiblesventajas a las que pueden acceder, en términos de costos, por los servicios ofertados por la medicinaprepagada o las coberturas que ofrecen las compañías de seguros. Estos servicios aún poseen uncarácter selectivo y así lo demuestra su participación en el gasto del sector privado.

Dentro la estructura de gastos de los hogares en salud, el gasto en medicamentos es consideradoel más importante, por cuanto estos destinan aproximadamente el 60% de su presupuesto para cubriresta necesidad. Como es de esperar, los hogares siguen concentrando su gasto, desde el punto de vistade atención medica y hospitalaria, en los servicios lucrativos de pago directo y no en otros serviciosalternativos como ONG’s, medicina prepagada u otros. Aparentemente, y como ya se habíamencionado, los servicios de seguros y medicina prepagada aún no son lo suficientemente atractivosy accesibles como para que los hogares puedan acceder a la salud a través de estos agentes.

El sector privado es todavía poco relevante en la producción de servicios, sin embargo elaumento de las prestaciones tanto del sector público como de las cajas de salud afectaron la calidad deatención de estos prestadores, los cuales aunque son significativos desde el punto de vista del gasto,no lo son desde la óptica de la calidad y la eficiencia en la prestación de servicios. La mismapoblación asegurada en estos sectores está optando por acceder a servicios que si bien implicanincurrir en gastos adicionales de bolsillo, prestan mejores niveles de calidad y calidez en lasprestaciones, las ONG´s son el ejemplo más ilustrativo.

Resumen xiii

Los agentes de salud en Bolivia destinan un mayor porcentaje de gastos a los serviciosambulatorios (31%) respecto a los servicios hospitalarios (30%) y de prevención/promoción ( pordebajo del 3%). La categoría “otros”, si bien representa la mayor cantidad de recursos (33%),incorpora gastos administrativos y de proyectos que no son aplicables a la desagregación propuesta.Respecto a los hogares, los 55,6 millones de dólares de la columna “otros” representan los gastos enmedicamentos y transporte, los mismos que muy difícilmente pueden ser identificados de acuerdo alsector donde se generan, pese a ser el valor más significativo. Dentro de lo que corresponde a gastosen programas de prevención y promoción, y por las características de la misma, el subsector públicoes el que realiza mayores gastos, ya que cubre casi el 94% de los gastos totales para 1995.

Las cifras muestran que por tipo de gasto, la cancelación de Servicios Personales, es decir laremuneración al factor trabajo, muestra una marcada diferencia respecto a los demás ítems, 35% deltotal. Inclusive sólo a nivel del sector público y cajas de salud, este porcentaje es aún más elevado(50% del gasto total del sector). El gasto para servicios no personales (luz, agua y alquileres)constituye el 7% del total. Los resultados demuestran que en general, un bajo porcentaje dedicado a lainversión en activos, es decir equipamiento e infraestructura. Sólo un 7,9% del gasto total para 1995fue dedicado a este rubro. Esta relación inclusive es menor para el sector de la seguridad social porcuanto las cajas de salud dedicaron sólo el 1.38% de sus gastos para cubrir inversión en activos reales.La partida referida a materiales y suministros recibe el 11% del gasto, parte de este monto escanalizado para la adquisición de medicamentos

El acceso a información de carácter financiero del sector privado aún constituye un fuerteobstáculo para cuantificar su participación en el gasto nacional en salud. Inclusive, lascorrespondientes instancias del sector público no reportan este tipo de información, como en el casodel financiamiento externo que reciben las Organizaciones No Gubernamentales. Por tanto, debieragenerarse la coordinación necesaria para que los estudios sobre gasto en salud u otros similares,cuenten con el pleno apoyo del sector privado, y a la vez, sea el propio sector el que coadyuve paraque la generación de información en salud sea confiable y permita de esta manera mejorar la toma dedecisiones de todos los agentes involucrados en el sector.

La recolección de la información del sector público ha tropezado con algunos problemasreferentes a la contabilización de los datos, por ello se recurrió a fuentes de información primaria paracorroborar y mejorar los resultados del estudio. Se ha logrado involucrar al Ministerio de Salud en larevisión de las cifras referidas a ésta institución y sería muy aconsejable mantener este tipo decompromisos que logran el consenso necesario.

En términos globales, se puede concluir que el sector que mayores recursos administra en elsistema de salud en Bolivia son las cajas de seguridad social (37,65% del total). Los hogares seencuentran en segundo lugar como agentes financieros, ya que administran el 28,59% de los recursos,lo cual demuestra la inexistencia de alternativas más eficientes para la administración de dichosrecursos en el país. El subsector público es un importante intermediario financiero del 27,29% de losrecursos del sistema y los seguros privados sólo captan un 2,48% del total. Finalmente, las ONG’sadministran el restante 4% y se constituyen en una interesante alternativa para la canalización de lacooperación externa.

1. Introducción 1

1. Introducción

1.1 Breve Descripción del País

Bolivia es un país sudamericano con una extensión de 1,1 millones de kms. cuadrados y unapoblación de 7,9 millones de habitantes, de los cuales un 62% vive en áreas urbanas. El PIB percápita se incrementó hasta US$ 1.005 para 1997, aunque 70% de la población aún no puede satisfaceradecuadamente sus necesidades básicas (Cuadro 1). Más del 75% de los bolivianos tienen raícesindígenas, primordialmente Quechua y Aymara, aunque también existen distintos grupos étnicos en laAmazonía. Sin embargo, un gran porcentaje de la población mestiza (de descendencia indígena yeuropea) ya no habla ningún idioma nativo. Según el Censo de 1992, sólo el 12,5% de la poblaciónera monolingüe indígena, el 42,4% era bilingüe (Quechua-Español o Aymara-Español), el 41,9% sólohablaba Español y el restante 3,2% hablaba más de dos idiomas. Casi un tercio de los habitantes sonfuncionalmente analfabetos (20% nunca asistió a la escuela), aunque esta población está concentradaen áreas rurales y población femenina.

Cuadro 1. Bolivia: Indicadores Básicos

Superficie Territorial

Población (1998)

Densidad poblacional

Proporción urbana (1998)

PIB per cápita (1997)

Exportaciones (1997)

Deuda Externa / PIB (1997)

Deuda Externa / Exportaciones (1997)

Porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas NBI(1992)

Urbanos

Rurales

Tasa de analfabetismo funcional (1991-1994)

Hombres Rurales

Mujeres Rurales

Hombres Urbanos

Mujeres Urbanas

Gasto Social Real Per Capita (1994-1995, US$1987)

Gasto Social respecto al PIB (1994-1995)

Gasto Social respecto al Gasto Público Total

1.1 millones de Km.2

7.949.933 de Hab.

7.18 Hab/km.2

62 %

US$1.005

US$1.642 millones

54%

334 %

70%

51%

94%

58%

70%

20%

27%

US$49,5

6,30%

32,0%Fuente: UDAPSO, UDAPE, INE, Banco Mundial, PNUD.

En los últimos cinco años el país ha experimentado un proceso de transformaciones en lasestructuras económicas y sociales. Entre 1993 y 1997 la producción de bienes y servicios creció enpromedio al 4,4% y la tasa de inflación promedio para 1997 fue igual a 4,7%. El déficit del sectorpúblico no financiero alcanzó en 1993 un 6% del PIB, mostrando una continua tendencia a la baja

2 Cuentas Nacionales de Salud: Bolivia

hasta llegar a 3,4% en 1997. La presión tributaria, considerando los ingresos por renta interna, aduanay las transferencias de excedentes por venta de hidrocarburos aumentó de 13,6% del PIB en 1989 a14,8% en 1997, debido a la mayor estabilidad económica, la reforma impositiva y la mayor eficienciaadministrativa en las recaudaciones. El déficit en cuenta corriente desde 1986 ha representado enpromedio un 6% del PIB y la inversión extranjera directa que en la segunda mitad de la décadapasada representaba un flujo anual promedio de US$ 35 millones, en 1997 supera los US$ 608millones1.

En el período 1993-1995 se llevan a cabo varias reformas en el país, entre las principales seencuentran la Ley de Participación Popular de Abril de 1994 y la Ley de DescentralizaciónAdministrativa de Julio de 1995, procesos que han afectado significativamente el rol del sectorpúblico en salud. El primero, crea gobiernos locales autónomos con responsabilidades sobre lossectores sociales, especialmente salud y educación, y el segundo define la estructura del poderejecutivo a nivel departamental para delegar responsabilidades del Gobierno Nacional a losGobiernos Departamentales, donde las prefecturas son encargadas de la inversión en proyectossectoriales, administración, supervisión y control de los recursos humanos en educación y salud.

En este contexto general, el presente estudio sobre financiamiento y gasto del sector salud enBolivia se adhiere a la iniciativa de varios países de la región, con el fin de contar con datos recientesdel sector y compatibilizar las distintas estimaciones existentes.

1.2 Objetivos del Estudio

Los procesos emergentes a raíz de las nuevas políticas requieren información detallada sobre elmonto total, el origen y el flujo de financiamiento dentro del sector salud. El objetivo principal que sepersigue al crear un Sistema de Cuentas de Financiamiento y Gasto en Salud es generar lainformación que oriente y dé seguimiento al desarrollo del sector salud y a los procesos de reformadel mismo. Los objetivos específicos pueden ser sintetizados en:

> Determinar las fuentes de financiamiento del sector salud a un nivel apropiado dedesagregación;

> Determinar los agentes financieros del gasto en salud;

> Determinar la asignación de esos fondos entre los proveedores, por tipo de servicios y porobjeto de gasto; y

> Cuantificar estas variables y medirlas con respecto al PIB y otras variables e indicadoresmacroeconómicos.

El presente informe está estructurado de la siguiente manera: Inicialmente se realiza una brevedescripción de las características del sector salud en el país, para luego describir el sistema definanciamiento. Se toma el año 1995 como año base y se consideran los tres subsectores: público,seguridad social y privado. En todos ellos sólo se toman en cuenta aquellas instituciones relacionadasdirectamente con el sector salud y se realiza para cada subsector una estimación de las fuentes definanciamiento y el gasto ejecutado en salud. Las matrices que se incluyen en la parte central sobreCuentas Nacionales del documento, constituyen un resumen del trabajo realizado.

1 Información proporcionada por UDAPE, 1997.

2. .El Sector Salud en Bolivia 3

2. El Sector Salud en Bolivia

El gobierno actual tiene como uno de los pilares fundamentales la lucha contra la pobreza, con elfin de integrar y hacer ciudadanos de derecho a aquellas personas que no logran satisfacer susnecesidades básicas, dentro de las cuales una de las más importantes es el acceso a los servicios desalud.

2.1 La Situacion de la Salud

Bolivia enfrenta serios problemas de salud ligados a enfermedades endémicas que inciden en granporcentaje de la población. Las enfermedades transmitidas por vectores afectan al 75% del territorionacional, siendo las más importantes la Malaria y el Chagas. Según el Servicio Nacional de Malaria,la incidencia parasitaria en la población del área malárica (3,2 millones de habitantes) fue igual a1,6% en 1997, representando un total de 51.500 casos a nivel nacional. Se calcula que el 55% de lapoblación boliviana está en riesgo de ser infectada por el Chagas.

Durante 1991-1996, se reportó que se enferman de tuberculosis unas 9.800 personas en el paíspor año2. La tasa de incidencia de TB era igual a 129 por cada 100.000 habitantes en 1995.

Cuadro 2. Bolivia: Indicadores de Salud, 1989-1994

Indicador 1989 1994

Tasa de Mortalidad Infantil (x 1000 nacidos vivos) 99 75

Urbana

Rural

78

121

60

92

Esperanza de Vida 53 60

Prevalencia de IRA

Prevalencia de Diarrea

25

37

19

32

Porcentaje de Niños menores de 5 años con Desnutrición Moderada 13,3 15,7

Porcentaje de Niños con Vacunación Completa 13,3 36,6

Tasa Global de Fecundidad (1) 5,6 4,8

Tasa de Mortalidad Materna (X 100 mil nacidos vivos) 416 390

Porcentaje de atención Prenatal por personal médico 44,0 49,5

Porcentaje de Mujeres que usan métodos anticonceptivos modernos 12,2 17,8Fuente: ENDSA 1994

Casi un tercio de los niños bolivianos menores de 3 años sufren de desnutrición crónica. En1994, la tasa de mortalidad infantil llegó a 75 por 1.000 nacidos vivos, lo cual representa un granavance con relación a 1976, cuando ésta era de 169 por 1.000. La tasa de mortalidad de menores de 5años se redujo de 150 a 116 por 1.000 nacidos vivos entre los quinquenios 1984-89 y 1989-94(Cuadro 2). Sin embargo, estas cifras están lejos de ser aceptables a nivel internacional y ocultangrandes disparidades entre distintas regiones del país. Por ejemplo, la tasa de mortalidad en la niñezrural era de 162 en el período 1984-94, mientras que la urbana era de sólo 104. Las principales causas

2 Dirección Nacional de Epidemiología: Programa Nacional de Tuberculósis, 1996.


de muerte de los niños en Bolivia son la diarrea y las infecciones respiratorias agudas. Se calcula que35,7% de las muertes de los niños menores de 5 años se deben a enfermedades diarreicas agudas y20,4% a infecciones respiratorias agudas. Por otra parte, la tasa de mortalidad materna en Bolivia(390 por cien mil nacidos vivos en el quinquenio 1989-1994) es sumamente alta en comparación aotros países de América Latina.

2.2 Organización del Sector

El sistema de salud boliviano está conformado por el subsector público, las cajas de salud y elsubsector privado con y sin fines de lucro3, como se describe a continuación:

Figura 1. Bolivia: Subsectores—Salud

S E C T O RS A L U D

SEGURIDADSOCIAL

CAJAS DES A L U D

S. S.UNIVERSITARIOS

SUB SECTORPUBLICO

HOSPITALESG E N E R A L E S

HOSPITALESD E A P O Y O

C E N T R O SDE SALUD

SUB SECTORPRIVADO

CLÍNICAS Y CENTROSESPECIALIZADOS

C O N S U L T APRIVADA:F O R M A L Y

TRADICIONAL

ONG’S

CENTROS DEATENCIÓN

M E D I C AP R E P A G A D A

S E G U R O SPRIVADOSDE SALUD

COMPAÑÍASD E S E G U R O

PRIVADO

SUPERINTENDENCIANACIONAL DE

SEGUROS YREASEGUROS

A nivel general, el sector público en Bolivia está conformado por el Sector Público Financiero yNo Financiero. El primero agrupa las instituciones que realizan operaciones bancarias mediante lacaptación de depósitos y colocación de créditos, el segundo incluye las empresas públicas nofinancieras y al gobierno general, el cual está formado a su vez por el gobierno central y los gobiernosregionales y locales. Es dentro de esta estructura que el subsector público de salud emerge como unagente encargado del mejoramiento de la salud de la población boliviana (ver figura 2).

3 En la Figura 4 se detalla posteriormente las interrelaciones existentes entre estos subsectores, en términos de agentes, financiadores y

prestadores de servicios.


Figura 2. Estructura de Instituciones del Subsector Público en Salud

Fuente : Estudio CNGS, en base a los Clasificadores Anuales preparados por el Ministerio de Hacienda.

Las cajas de salud son las prestadoras de servicios del Seguro Público de Salud en Bolivia ydependen directamente del Viceministerio de Previsión Social en el MSPS. El Instituto Nacional deSeguros de Salud (INASES) es la institución de coordinación (ver Figura 3).

Ministerio de Saludy Previsión Social

AdministraciónCentral

Fondo deInversión Social

(FIS)

Instituto Nacional deAlimentación y Nutrición

(INAN)

Oficina Nacional deAsistencia Alimentaria

(OFINAAL)

Instituto Nacional deSeguros en Salud

(INASES, ex IBSS)

Descentralizadas

Caja Nacionalde Salud(CNS)

Caja Petrolera

Otras Cajasde Salud

SegurosUniversitarios

SeguridadSocial

9 Corporaciones deDesarrollo

(Hasta 1995)

9 PrefecturasDepartamentales

311 municipios( Desde 1994)

GobiernosRegionales

SECTOR PÚBLICO


Figura 3. Estructura Insitucional de las Caja de Salud

MINISTERIO DE SALUD Y PREVISION SOCIALNIVEL DE TUICION O DIRECCION

VICEMINISTERIO DE SEGUROS DE SALUD

NIVEL DE COORDINACIONDIRECCION TECNICA INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUDCONTROL Y FISCALIZACION

CAJA NACIONAL DE SALUDCAJA PETROLERA DE SALUD

NIVEL OPERATIVO CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA CAJAS QUE ADMINISTRAN EL CAJA DE SALUD DE LA BANCA ESTATAL SEGURO PÚBLICO DE SALUD CAJA DE SALUD DE CAMINOS

CAJA DE SALUD DE LAS CORPORACIONES DEDESARROLLO.

SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SINEC)CORPORACION DEL SEGURO MILITAR (COSSMIL)SEGUROS UNIVERSITARIOS

Fuente: INASES. 1997.

Se calcula que en Bolivia existen 23.086 personas trabajando en el sector salud, de las cuales51% (Cuadro 3) trabajan en el sector público, 38% en los seguros públicos de salud y sólo un 11% enel sector privado. (Estas cifras no toman en cuenta que un porcentaje de este personal médico trabajaa la vez en el sector público y en el privado). Los establecimientos de salud registrados en el SistemaNacional de Información en Salud (SNIS) son 2.470 en 1997 (Cuadro 4), es decir se tiene 3.219habitantes por cada establecimiento. El Ministerio de Salud cuenta con 1.817 establecimientos desalud, las ONG´s con 346, las Cajas de Salud con 240 y los Organismos Privados con 67. De todoslos establecimientos, el 73% se encuentran en el área rural, de los cuales la mayoría son centros desalud dependientes del subsector público. Las diferencias regionales muestran la inequitativadistribución de los recursos físicos ya que en El Alto se tienen 19.458 habitantes por establecimientoy 0,16 camas por habitante, mientras en Tupiza se tienen 1.222 habitantes por establecimiento y 1,67camas por habitante4.

4 SNIS. 1995


Cuadro 3. Personal de Salud del Sector Público

DepartamentosPersonal Beni Cbba. Chuq. La Paz N.C, Oruro Pando Potosí S. Cruz Tarija TOTALAdministración 244 523 389 864 415 158 53 258 798 322 4024Auxiliar de Enfermería 309 402 213 684 2 145 54 329 791 202 3131Bioquímico Farmaceutico 9 26 19 46 36 5 3 9 26 6 185Enfermera 29 43 78 61 0 19 2 38 143 44 457Enfermera Lic. 15 76 53 153 6 28 2 30 87 93 543Inspector Epidemilogía 5 4 0 0 0 0 0 0 6 6 21Inspector Malaria 1 1 7 0 0 0 6 0 3 4 22Inspector SaneamientoAmbiental

13 13 7 23 0 10 0 13 19 9 107Inspector Saneamiento Básico 10 5 2 0 0 0 5 1 13 4 40Médico 119 278 206 584 58 86 23 145 354 120 1973Nutricionista 1 4 0 15 14 1 1 1 3 2 42Odontólogo 26 31 27 67 3 12 3 23 38 17 247Técnico 88 106 81 151 55 22 30 45 183 78 839Técnico de Epidemilogía 0 0 0 6 0 0 0 1 0 0 7Técnico en Rayos X 13 13 8 27 3 3 2 9 20 7 105Técnico SaneamientoAmbiental

0 0 0 1 4 2 0 2 1 0 10Técnico Saneamiento Básico 6 16 20 11 0 2 4 16 8 6 89Trabajadora Social 1 4 1 15 6 0 0 1 2 2 32TOTAL 889 1545 1111 2708 602 493 188 921 2495 922 11874

Fuente: Unidad Reforma de Salud - Ministerio de Salud y Previsión Social.

Cuadro 4. Establecimientos de Salud en Bolivia, 1997

Departamento Centros de Hospital Hospital Instituto Puesto de TotalArea Geográfica Salud Básico General Especializado Salud

Beni 134 11 3 2 18 168 Rural 91 4 0 0 16 111 Urbano 43 7 3 2 2 57Chuquisaca 64 21 4 4 158 251 Rural 36 10 1 0 145 192 Urbano 28 11 3 4 13 59Cochabamba 139 17 3 6 154 319 Rural 83 14 0 0 150 247 Urbano 56 3 3 6 4 72La Paz 237 41 17 11 211 517 Rural 73 29 1 0 205 308 Urbano 164 12 16 11 6 209Oruro 87 2 4 2 50 145 Rural 55 1 0 0 41 97 Urbano 32 1 4 2 9 48Pando 19 0 1 0 31 51 Rural 13 0 0 0 27 40 Urbano 6 0 1 0 4 11Potosí 143 11 8 0 229 391 Rural 119 7 4 0 216 346 Urbano 24 4 4 0 13 45Santa Cruz 168 35 17 6 237 463 Rural 81 27 8 1 227 344 Urbano 87 8 9 5 10 119Tarija 55 11 5 0 94 165 Rural 20 1 2 0 89 112 Urbano 35 10 3 0 5 53Total 1,046 149 62 31 1,182 2,470 Total Rural 571 93 16 1 1,116 1,797 Total Urbano 475 56 46 30 66 673

Fuente: Unidad Reforma de Salud - Ministerio de Salud y Previsión Social.


2.3 Reforma del Sector Salud

Las bajas coberturas del subsector público (30% de la población total según el Censo de 1992) yla seguridad social (14% según el CNPV y 21% según el INASES), los persistentes problemas desalud de la población que se reflejan en los indicadores más críticos en la región, las grandesdisparidades en el acceso y utilización de los servicios de salud, son las razones que impulsan unaReforma en el Sector Salud, que se constituye en una de las líneas estratégicas para que el paísdesarrolle un Sistema Nacional de Salud, que garantice la cobertura universal, la equidad en laprestación de servicios y que no margine a otros actores, como la medicina tradicional y el sectorprivado.

La reforma del sector se enmarca en los cambios que se han realizado en el país en los últimoscinco años, la participación popular ha permitido a los municipios ser actores responsables de mejorarel bienestar de su población, actuando en los sectores del área social, como educación, salud,saneamiento básico y vivienda. Para ello cuentan con recursos provenientes de coparticipacióntributaria, el cual se distribuye de acuerdo a la cantidad de población de cada gobierno municipal, ymediante la elaboración de los Planes Operativos Anuales (POA´s) deben destinar al menos el 85% aproyectos de inversión y distribuir estos de acuerdo a las necesidades y realidad de cada uno de ellos.Además se ha traspasado la responsabilidad del mantenimiento de la infraestructura y equipamientode los establecimientos de salud y educación.

Por otra parte, la Descentralización Administrativa ha permitido que los gobiernos regionales(prefecturas) sean los encargados de la administración de los recursos humanos en salud, de estamanera pueden incorporar personal de salud según los requerimientos de las regiones.

La reforma de salud busca impulsar un proceso política y técnicamente factible, que seaeconómicamente sustentable. La base de esta propuesta descansa en el concepto de Seguro Básico deSalud (SBS) y la Medicina Familiar. En enero del próximo año se iniciará el Seguro Básico de Saluden el país, el cual ofrecerá un paquete de prestaciones para la atención a la mujer, el niño y algunasprestaciones para la población en general (sobre todo enfermedades endémicas). El financiamientodel SBS tiene como fuente principal al municipio, aportando el 6.4% de los recursos provenientes decoparticipación tributaria, para la cancelación de medicamentos e insumos. Este logro se consiguiócon un convenio firmado entre el Ministerio de Salud y gran parte de los gobiernos municipales delpaís. Se quiere lograr la transformación del actual Seguro Materno Infantil para convertirlo en unSeguro Básico de Salud mínimo, no máximo, que corresponda a los perfiles epidemiológicos,necesidades y preferencias locales de las poblaciones a cubrir, en función de los recursos disponibles.

Como mecanismo de asignación de recursos de cofinanciamiento provenientes de los gobiernoslocales y del financiamiento externo, se tiene al Fondo de Salud, el cual se constituye en unamodalidad innovativa para la canalización de líneas de financiamiento con criterios que combinan lasituación institucional, operativa y financiera de cada uno de los actores de salud que solicitan serbeneficiarios de este proceso. Los recursos de este fondo se ponen a disposición de entidadesejecutoras públicas o privadas, incluyendo grupos comunitarios, quienes para acceder a los fondosdeben cumplir ciertas condiciones o requisitos, para posteriormente ser calificados por un Comité deselección a nivel departamental, acreditado y habilitado por el MSPS.

El Fondo de salud busca mejorar la disponibilidad, calidad y eficiencia de los servicios de saludexistentes, fortalecer la capacidad del MSPS de ejecutar funciones clave de supervisión, monitoreo yevaluación, además de incrementar el acceso de los grupos más pobres de la población,particularmente de las mujeres indígenas y de niños, a través del financiamiento de programaseducativos, de información y comunicación, etc.5

5 Pereira, Christian. Fondo de Salud, 1998.


Las diferentes instituciones y agentes involucrados en los procesos de cambio emergentes de lasnuevas políticas requieren información detallada y confiable sobre el monto total de los recursosexistentes en el sector, así también de su procedencia y el destino de los mismos al interior del sectorsalud. Es por esta razón que la creación e institucionalización de un Sistema Regular de Cuentas deFinanciamiento y Gasto en el sector salud permitirá contar con la información financiera que oriente yhaga posible realizar un seguimiento de los avances en el sector y también será un elemento centralpara la evaluación de los procesos de reforma del mismo.

3. Las Cuentas Nacionales del Sector Salud 11

3. Las Cuentas Nacionales del Sector Salud

3.1 Descripción

Los cambios producidos por la descentralización y la implementación de nuevos mecanismos definanciamiento hacen que la recolección de información sobre el financiamiento y gasto en el sectorsalud se constituya de gran importancia para la evaluación de las reformas.

La Figura 4 muestra de manera detallada el flujo de recursos existente en el sector salud,identificando en la parte superior las distintas fuentes de financiamiento del sistema, las cualescanalizan los recursos disponibles a los agentes financieros encargados de la administración de losmismos, quienes a su vez toman decisiones sobre el destino de los recursos, en cuanto a prestadores,tipo de servicios y objeto de gasto. En la parte inferior, se presentan los prestadores de servicios desalud existentes en el país, que se constituyen en receptores de dichos recursos. Este esquema defuentes, agentes y prestadores de servicios constituye la base de análisis del financiamiento y gasto enel sector salud en Bolivia, aunque también se incluye un análisis del gasto por tipo de servicios y porobjeto o destino del gasto.

El gasto en salud se define en este estudio como la cuantificación de todos aquellos recursosdestinados a la promoción, prevención de la salud y a la prestación de los servicios de salud.

3.1.1 Sector Público

Los agentes del sector público son el Ministerio de Salud y Previsión Social y las entidadesdescentralizadas vinculadas al sector salud. Las prefecturas y corporaciones regionales de desarrolloson protagonistas en el ámbito departamental. Finalmente se encuentran los gobiernos municipalesque desempeñan sus actividades a nivel local.

Las principales fuentes de información para el sector público son la Contaduría General delEstado (CGE) y el Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo (VIPFE), ambasautorizadas por ley como portavoces oficiales del sector público6. También se utilizó informaciónprimaria del Ministerio de Salud y Previsión Social y de otras instituciones relevantes involucradas enel estudio, como ser el Fondo de Inversión Social (FIS).

3.1.1.1 Metodología

Inicialmente se revisó detalladamente y depuró la información de la CGE, con la finalidad de noincurrir en la doble contabilidad de las partidas consideradas. Paralelamente se aseguró que la mismaestuviera acorde con la definición de gasto en salud que guía el presente documento. Posteriormentese consolidó ésta con la información del VIPFE, lo que posibilitó la obtención de una base de datos demayor confiabilidad. Para asegurar la validez de los resultados se realizó la verificación de losmismos comparando estos con los proporcionados por las fuentes primarias, se detectaron problemasde subregistro en la información referida al Fondo de Inversión Social (FIS), por lo que se recurrió alos datos proporcionados por el propio FIS y se consolidó esta información con la base CGE-VIPFE.

6 Según Ley SAFCO y la Ley 1493 del ministerio del Poder Ejecutivo la CGE es la entidad oficial para emitir los resultados sobre ejecuciónpresupuestaria y Las Normas Básicas del sistema Nacional de Inversión Pública, son de uso y aplicación obligatorios por todas las entidades

del Sector Público, señaladas en los Art. 3 y 4 de Ley 1178 (SAFCO).


Esta metodología es la principal generadora de los datos utilizados para la elaboración final delos resultados incorporados en cada una de las matrices resumen. (En el Anexo Metodológico delSector Público se presenta una descripción detallada.)

3.1.2 Cajas de Salud

Los agentes que administran el sistema de seguro público de salud obligatorio son las cajas desalud, los seguros universitarios y la corporación del seguro social militar (COSSMIL).

Para el cálculo del financiamiento y gasto de las Cajas de Salud, se partió de la información de laCGE, para luego completar con la obtenida en las otras fuentes :El INASES proporcionó lainformación de la Caja Nacional, Caja Petrolera, SINEC y Caja de Salud de la Banca Privada, losseguros universitarios se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) y de fuente primariase recopiló de las Cajas de Salud de Caminos, Caja de Salud Banca Estatal y Cajas de lasCorporaciones de Desarrollo.

3.1.3 Sector Privado

Los agentes que administran los recursos del sector privado son las compañías de seguros,empresas privadas, instituciones del sistema de medicina prepagada, las ONG’s y un gran porcentajees administrado directamente por los hogares.

Las compañías de seguros trabajan con un sistema de primas de acuerdo con el tipo de coberturaque se solicita, estas instituciones tienen convenios con diferentes clínicas y profesionales en salud, sucontexto es el mercado y su filosofía es la calidad del servicio y el precio7. Las empresas privadas enalgunos casos contratan servicios de clínicas o profesionales en salud para la atención de susempleados, este servicio es cubierto por la institución en su totalidad pero al trabajador se le realizandescuentos porcentuales en proporción a sus ingresos.

Los hogares administran los recursos que destinan a salud, ya que acuden a los distintosprestadores disponibles y reciben los servicios de manera directa a cambio del pago de una tarifa oarancel.

La metodología para cuantificar el gasto de este subsector estuvo fundamentada en sistematizarinformación obtenida de las siguientes fuentes: Asociación Boliviana de Aseguradoras (ABA),Superintendencia Nacional de Seguros y Reaseguros (SNSR), Dirección General de ImpuestosInternos (DGII), Colegio Médico de Bolivia (CMB), Administradora de Tarjetas de Crédito,Asociación Boliviana de Medicina Prepagada (ABOSMEP), Departamento de Coordinación conONG’s, Programa de Coordinación en Salud Integral (PROCOSI), Insumos Médicos Esenciales(IME) y la Central de Abastecimiento y Suministros (CEASS).

7 Información proporcionada por ABA.

Figura 4. Flujo de Financiamiento y Gasto en el Sector Salud de Bolivia


3.2 Gasto Nacional en Salud por Agentes Financieros Según Fuentes deFinanciamiento

3.2.1 Sector Público

Los recursos para el funcionamiento del sector público se determinan al inicio de cada gestión,en función de los requerimientos que cada institución elabora para poder llevar a cabo susactividades. El Ministerio de Hacienda es el encargado de preparar el Presupuesto General de laNación (PGN) para su aprobación en el Congreso. Las principales fuentes de financiamientoregistradas dentro del PGN son las siguientes:8

> Tesoro General de la Nación (TGN), son recursos de la administración central, originadosde las recaudaciones tributarias, excedentes financieros de las empresas públicas, emisiónde valores, saldos disponibles de la gestión anterior y otros.

> Recursos Propios, son ingresos percibidos por las instituciones descentralizadas, empresaspúblicas, entidades financieras y gobiernos municipales originados a partir de lasactividades específicas que éstas realizan.

> Otros, fuente a ser aplicada solamente por las entidades descentralizadas y las empresaspúblicas para el registro de las partidas estrictamente contables. (Depreciación el activo fijo,amortización del activo intangible, previsiones, provisiones técnicas)

> Crédito Externo, préstamos, monetizables y no monetizables, obtenidos de organismos,países y banca privada internacionales mediante la suscripción de convenios bilaterales ymultilaterales.

> Donación, donación externa en especie y/o monetizables provenientes de países yorganismos internacionales.

Tanto el crédito externo como las donaciones se presentan como fuentes externas en la Matriz 1y todo el financiamiento interno, a excepción de los recursos propios, que es contabilizado comofuente Gobierno. Los recursos propios significan ingresos por la venta de servicios (Ministerio deSalud), cobro de impuestos y trámites (Municipios y Prefecturas). Para el Fondo de Inversión Sociallos recursos propios significan contrapartes realizadas por instituciones u Organismos NoGubernamentales para la realización de algún proyecto en salud. (ver Anexos del Sector Público:Matriz 1)

El estudio incorpora la información de cada una de las instituciones del SP. Se obtuvieron losrecursos propios de manera desagregada para identificar el porcentaje de recursos provenientes de loshogares y de las empresas/instituciones.

3.2.1.1 Ministerio de Salud y Previsión Social (MSPS)

El MSPS tiene como objetivo velar por el derecho a la salud de toda la población, la atenciónintegral y la promoción de la salud. Es la encargada de ejecutar programas y proyectos de inversión anivel nacional, en cuanto a los programas más importantes están Salud Reproductiva, Atención alNiño, Programa Ampliado de Inmunizaciones, Programa de Tuberculosis y Programa de Malaria.Entre los proyectos de inversión se encuentran el PROISS y PSF.

8 Extraídos del Clasificador Presupuestario de la gestión 1996. Ministerio de Hacienda.


3.2.1.2 Prefecturas/Corporaciones

Las prefecturas son la instancia del gobierno a nivel regional y están insertas en la estructura delpoder ejecutivo a nivel departamental. Su objetivo es realizar programas de salud en el ámbitoregional y destinar un porcentaje de sus recursos a proyectos de infraestructura en salud.

Las corporaciones regionales de desarrollo tenían como función fortalecer la capacidad degestión, prestación de servicios administrativos y planificación de carácter regional con los gobiernosmunicipales, además de realizar inversión en infraestructura física. Se encontraban dentro de laestructura del gobierno regional.

En la actualidad las corporaciones de desarrollo regional han pasado a formar parte de lasprefecturas, de acuerdo a la Ley de Descentralización Administrativa y están encargadas de revisarlos Planes Operativos Anuales de los Municipios para que estos sean entregados al Ministerio deHacienda. Desde 1995 tienen la responsabilidad de cancelar los sueldos y salarios del personal quetrabaja en salud.

3.2.1.3 Municipios

El municipio se constituye en el gobierno a nivel local y es autónomo. Con la ley deParticipación Popular los gobiernos locales son responsables del mantenimiento y equipamiento delos establecimientos de salud. Desde 1994, los municipios perciben el 20% de los recursos de losingresos nacionales por coparticipación tributaria. La distribución se realiza en base a un criteriopercápita de población por municipio. Estos recursos deben ser destinados en un 85% a gastos deinversión y 15% a gastos corrientes, lo cual fue un factor decisivo para la reducción de personal ypriorización de necesidades de la población.

3.2.1.4 Fondo de Inversión Social (FIS)

Institución descentralizada, creada para sentar las condiciones para el desarrollo a través delfinanciamiento de inversiones en los sectores de salud, educación y saneamiento básico. El FIS es unainstitución financiadora dependiente del Ministerio de la Presidencia, y es un instrumentofundamental del gobierno central en la ejecución de la inversión social.

3.2.1.5 Otros del Sector Público

En esta clasificación se encuentran aquellas instituciones públicas relacionadas al sector salud,pero dado el bajo gasto realizado por cada una de ellas, se ha visto por conveniente agregar éstas enuna sola cuenta. El listado es el siguiente: i) Organización Nacional de Apoyo al Menor, Mujer yFamilia (ONAMFA), ii) Instituto Nacional de Seguridad Social (INASES), iii) Oficina Nacional deAlimentación (OFINAAL), iv) Instituto Nacional de Nutrición (INAN), v) Universidades, vi)Viceministerio de Asuntos Etnicos y Generacionales y vii) la Vice-Presidencia ; esta última haejecutado proyectos en el sector salud únicamente el año 1993.


En Bolivia existen Cajas de Salud y Seguros Universitarios que forman el seguro social de cortoplazo. Su objetivo es proteger la salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios desubsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas yla concesión de los medios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.


Las Cajas de Salud administran recursos que se originan en los aportes patronales de lasempresas/instituciones públicas y privadas. La tasa de cotización es del 10% de la planilla de sueldosy salarios de los trabajadores; y 5% del total ganado de las rentas básicas del sector pasivo otrabajadores jubilados


En el sector privado se identifican tres agentes financieros de relevancia:

Seguros Privados.-Los que a su vez comprenden:

Compañías de Seguro.- Son empresas que ofrecen seguros de salud con un sistema de primasde acuerdo con el tipo de cobertura solicitado. Estas compañías se constituyen en intermediarias parala oferta de servicios de salud pues establecen convenios con diferentes clínicas y centros de saluddonde se brinda el servicio a las personas, familias o empresas que se adscriben a un seguro de salud.

Medicina Prepagada.- Son centros de atención integral donde se brindan servicios de consultaexterna, internación y servicios complementarios de diagnóstico. A diferencia de las compañías deSeguro, la medicina pre-pagada no intermedia recursos de sus asegurados, es decir, son empresas queofrecen servicios de salud en forma directa al usuario a través de un sistema de co-pago que permiteal usuario efectuar la cancelación del servicio en un promedio del 20% del valor real de la misma,luego de haber realizado el pago de una cuota anual previamente establecida. Tienen varios tipos demodalidades de asistencia médica, en promedio la cuota anual por persona es de 250 $us. en el planbásico, los co-pagos que realiza el afiliado son en promedio: 20 % del costo en consulta, internación ylaboratorio. El co-pago de medicamentos es de 30 %9.

3.2.3.1 Organizaciones No Gubernamentales (ONG’s)

Existen 95 ONG’s en el sector salud, de las cuales 28 prestan servicios médicos directamente.Estas organizaciones realizan aproximadamente un 9% del total de las actividades del sector salud.Cuentan con 188 establecimientos de salud de primer nivel, 4 de segundo y 1 de tercer nivel, ubicadosen las capitales de departamento. Además cuentan con 87 centros de primer nivel y 3 de segundonivel en ciudades intermedias y área rural.

Las ONG’s en el área de salud prestan servicios que van desde la promoción, educación yasesoramiento; hasta la prestación directa de servicios médicos. Esta última tarea es reportada alSistema Nacional de Información en Salud (SNIS). Sin embargo, las finanzas de estas organizacionesno están sujetas a regulación gubernamental, aspecto que dificulta la estimación de su contribución algasto en salud.

Los resultados demostraron que las ONG’s no son fuentes primarias de financiamiento, pues susactividades se ven fuertemente apoyadas con recursos externos.

3.2.4 Hogares

Los hogares, como agente financiero de las Cuentas Nacionales de Gasto en Salud, representanuna importante fuente de financiamiento del sector. La función de las familias dentro de este esquemaes el de administrar su presupuesto y destinar el mismo de acuerdo a sus necesidades de atención ensalud. Prácticamente el sector privado determina su participación en el gasto en salud en función a lacontribución de los hogares al mismo.

9Información proporcionada por Servi-Salud.


Existen grandes limitaciones para estimar el gasto privado en salud, básicamente por la escasainformación disponible y muchas veces por la confidencialidad de la misma, desde el punto de vistade quienes la generan.

La información para estimar el aporte de los seguros privados al gasto en salud fue obtenida dela Asociación Boliviana de Aseguradoras (ABA), que es la instancia que agrupa a las compañías deseguros legalmente establecidas y en la cual es posible acceder a la información relacionada con laproducción de servicios, siniestros y estados financieros de las mismas. Esta información fuecomplementada con la obtenida en la Superintendencia Nacional de Seguros y Reaseguros y convisitas realizadas a cuatro de las más importantes aseguradoras del país.

En el caso de la medicina prepagada, la estimación de su gasto resultó una tarea difícil derealizar, ya que la Asociación Boliviana de Medicina Prepagada (ABOSMEP) recién empezó a darlos primeros pasos en la tarea de generar información del sector. En tal sentido, la información delgasto de estos prestadores se estimó a partir de la aplicación de una encuesta a los centros demedicina pre-paga más importantes (en volumen de atención), en las que se obtuvo el porcentaje deasegurados, el monto de las cuotas canceladas por los empleadores que contratan este servicio parasus dependientes, además de los montos cancelados por las Compañías de Seguros que igualmentecontratan este servicio para sus asegurados.

Finalmente, y como tarea central, la información de los gastos familiares en salud fueronestimados en su totalidad a partir de la información que proporciona la Encuesta Integrada de Hogaresen su Tercera Ronda (septiembre 1990), Quinta Ronda (noviembre 1992) y Séptima Ronda (julio1994).

Las fuentes de financiamiento para el sector privado son :

> Empresas/Instituciones, que aportan al gasto a través del pago de primas y cuotas medicas,las cuales cubren el gasto en salud de sus dependientes.

> Hogares, que en el ámbito del gasto privado es el más importante, por cuanto los hogaresson el destino principal de los servicios médicos ofertados por los prestadores privados.

> Fuentes Externas, que en el sector privado sólo son relevantes para las Organizaciones NoGubernamentales, pues estos fondos, que llegan en calidad de donación, permiten realizaractividades de promoción y prevención que otros grupos del sector privado no están encondiciones de financiar.

Los resultados del gasto total en salud por fuentes de financiamiento, se presentan en la Matriz 1.Se puede observar que la fuente de financiamiento más importante para el sector salud en Bolivia en1995 fueron las empresas e instituciones (39%), de los cuales el sistema de Cajas de Salud administraun 96% de los recursos que provienen de los aportes patronales de las empresas e institucionespúblicas y privadas. En 1996, esta situación acentúa la presencia de las empresas e instituciones conun 45% del financiamiento del gasto nacional en salud, cifra que refleja una disminución relativa dela participación del gobierno, que disminuye alrededor de dos puntos porcentuales. Los hogarestambién contribuyen de manera importante al financiamiento del sector salud con un 31% en 1995 y30% en 1996.


Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1995, en miles de dólares corrientesMatriz 1: Agentes y Fuentes de Financiamiento

Gobierno Empresa/Institución

Hogares Externas Total

SECTOR PÚBLICO 57,693 830 21,072 79,595

(19.78%) (0.28%) (7.22%) (27.29%)

Ministerio de Salud 56,455 12,526 68,981

(19.35%) (4.29%) (23.65%)

Prefecturas/Corporaciones 176 455 631

(0.06%) (0.16%) (0.22%)

Municipios 14 14

(0.005%) (0.00%)

Fondo de Inversión Social 391 8 5,640 6,039

(0.13%) (0.003%) (1.93%) (2.07%)

Otros del Sector Público 657 823 2,450 3,930

(0.23%) (0.28%) (0.84%) (1.35%)

CAJAS 109,640 201 109,841

(37.59%) (0.07%) (37.65%)

Públicas 94,721 201 94,921

(32.47%) (0.07%) (32.54%)

Privadas 3,529 3,529

(1.21%) (1.21%)

Militar 5,806 5,806

(1.99%) (1.99%)

Universitarias 5,585 5,585

(1.91%) (1.91%)

SEGUROS PRIVADOS 3,714 3,520 7,234

(1.27%) (1.21%) (2.48%)

Aseguradoras 1,342 1,162 2,504

(0.46%) (0.40%) (0.86%)

Prepagadas 2,372 2,358 4,730

(0.81%) (0.81%) (1.62%)

ONG´S 4,563 7,082 11,645

(1.56%) (2.43%) (3.99%)

HOGARES 83,395 83,395

(28.59%) (28.59%)

TOTAL 57,693 114,184 91,478 28,355 291,709

(19.78%) (39.14%) (31.36%) (9.72%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS–Bolivia.Los valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Total.


3.3 Gasto Nacional en Salud Clasificado Según Prestadores de Servicios

3.3.1 Subsector Público

Los prestadores públicos de salud incluyen los servicios prestados en los hospitales y centrosdependientes del sector público. Además se consideraron los programas especiales y la categoría“otros” con fines contables, para asegurar la consistencia en los resultados. Existen tres niveles deatención:10

En Bolivia se han registrado 2.470 establecimientos de salud en 1997, de los cuales 1.128establecimientos son de primer nivel, 89 de segundo, 12 de tercer nivel y 22 institutos especializadosque dependen del subsector público.

Primer nivel. En este nivel la modalidad de atención para resolver problemas de salud seenmarca en el autocuidado de la salud, la consulta ambulatoria y la internación de tránsito. Losestablecimientos asociados a este nivel de atención son el Centro de Salud y el Puesto de Salud.

Segundo nivel. Su modalidad de atención corresponde a la consulta ambulatoria de mayorcomplejidad y la internación hospitalaria en las cuatro especialidades básicas: pediatría, gineco-obstetricia, cirugía general y medicina interna. El establecimiento asociado a este nivel de atención esel Hospital Básico de Apoyo.

Tercer nivel. En este nivel la modalidad de atención corresponde a una consulta ambulatoria dealta complejidad y de internación hospitalaria de especialidades y subespecialidades. Losestablecimientos asociados a este nivel son el Hospital General e Institutos Especializados.

Las categorías de la matriz de prestadores de servicios de salud se obtuvieron de la estructuraprogramática, la cual identifica a cada una de las instituciones públicas en la base de la CGE. En elcaso de el VIPFE, éstas se identificaron por los programas y proyectos de inversión. En éste último seagruparon los de primer nivel en la clasificación “Centros”, los de segundo y tercer nivel dentro de“Hospitales” ; y en los “Programas Especiales”, todo lo que se refiere a lucha contra la Tuberculosis,Chagas, Malaria y otros.

La Clasificación de “Otros” en Proveedores agrupa aquellas categorías que no pueden serincorporadas en la clasificación establecida, como ser multiprogramas, otros salud y otrosinfraestructura de salud registradas en el VIPFE que por la falta de mayor detalle es difícil suclasificación en hospitales, centros y programas especiales. Casi la totalidad de las institucionespúblicas registran gastos en esta categoría. (ver Anexos del Sector Público: Matriz 2)


Las cajas de salud cuentan con 161 establecimientos de primer nivel, 28 hospitales básicos y 43hospitales generales para la prestación de servicios a la población asegurada. En este caso seidentificaron los prestadores de servicios a cada nivel de las cajas de salud, separando el componenteadministrativo bajo la clasificación de Otros.

10 Extraídos del “Manual de Orientaciones Técnico Normativas para la Implementación del Nuevo Modelo Sanitario”, SNS-OPS/OMS, 1997.



La oferta de servicios de salud del subsector privado comprende una red completa de atenciónintegral que cubre desde atención ambulatoria, internación y toda una gama de exámenescomplementarios y de diagnóstico. La medicina tradicional, practicada por médicos naturistas,constituye una importante oferta de servicios básicamente preventivos en Bolivia.

Prestadores Lucrativos. Los prestadores de servicios de salud con carácter lucrativo estáncompuestos por: i)Clínicas, las cuales prestan servicios de consulta externa, hospitalización, cirugías,laboratorio y exámenes complementarios; ii)Consultorios, que prestan servicios de consulta externa ytratamiento; iii) Laboratorios de análisis, los cuales trabajan en coordinación con clínicas, compañíasde seguros, centros de medicina prepagada y población en general.

3.3.4 Organizaciones No Gubernamentales (ONG’s)

La actividad principal de las ONG’s en salud está centrada en la prestación de servicios enconsulta ambulatoria, internación y programas preventivos e informativos. Sin embargo, es muyreducido el número de estas organizaciones que brindan servicios de internación.

Las tarifas que aplican las ONG’s para la prestación de sus servicios consideran un importantemonto de subvención, hecho que determina que la cooperación externa sea un pilar fundamental paraque estas instituciones puedan seguir prestando sus servicios.

3.3.5 Medicina Tradicional

En Bolivia, esta oferta de servicios de salud funciona paralelamente a la medicina formal y estácompuesta por médicos naturistas y profesionales empíricos en salud. Este servicio, como ofertaalternativa, cubre desde la consejería personal en salud hasta el tratamiento de enfermedades en basea productos naturales. Esta prestación se caracteriza por brindar atención exclusivamente de consultaexterna, en sus centros o consultorios de medicina tradicional.

3.3.6 Farmacias

El gasto en medicamentos es uno de los componentes más importantes del gasto en salud, puesse constituye en un elemento esencial de la canasta de consumo de la población. Las Farmacias, comoproveedores de servicios, son entendidas como aquellos centros de venta de medicamentos almenudeo. En Bolivia, el grueso de la compra de medicamentos de los hogares son realizados enfarmacias privadas y corresponden a más del 50% del gasto total en salud de los mismos.

En el estudio se realizaron también estimaciones del gasto en medicamentos del sector público,cajas de salud, empresas comercializadoras sin fines de lucro y ONG’s. Las compras demedicamentos de estas instituciones son realizadas en forma directa de las importadoras odistribuidoras del sector y no en farmacias.

Si bien no existe accesibilidad a las fuentes primarias de información que proporcione datossobre la venta de medicamentos en Bolivia, esta fue estimada a partir de la siguiente identidad:

Gasto hogares = importaciones + producción nacional + contrabando – compras cajas de salud –compras ONGs – compras sector público – compras CEASS, IME exportaciones.


La importaciones, producción nacional y exportaciones fueron obtenidas del Instituto Nacionalde Estadísticas (INE). Las compras de las cajas de salud y sector público fueron extraídas de la basede la Contaduría General del Estado. Las compras del CEASS e IME fueron proporcionadas por lasmismas instituciones. Finalmente se incluyó una estimación del volumen de contrabando, en base aparámetros establecidos por la OPS/OMS, que determinan que el 20% del consumo de los hogares selo realiza en el mercado informal de medicamentos.

La Matriz 2, que se presenta a continuación, resume las estimaciones realizadas sobre el gastonacional de acuerdo a los prestadores de servicios de salud. Se puede ver que los servicios públicosejecutan el 29% del gasto nacional en salud, mientras que los gastos relacionados con los serviciosprestados por las Cajas de Salud ascienden al 38% del mismo.

La característica lucrativa de los servicios privados es factor determinante para que laaccesibilidad a estos servicios sea limitada para la población de medianos y bajos ingresos. Este tipode servicios ofrecen infraestructura y equipamiento adecuados para la atención médica. Las empresasaseguradoras canalizaron sólo 0,86% del total de los recursos, mientras que las instituciones demedicina prepagada recibieron 1,62% de los mismos.

Los hogares gastaron directamente un total de 88 millones de dólares en 1995, de los cuales el59% fue destinado a farmacias.


Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1995en miles de dólares corrientes

Matriz 2. Agentes y Prestadores de Servicios

Servicios Cajas de Servicios Privados Farmacias Med. Total

Publicos Salud Lucrativo* ONG´S* Trad.

SECTOR PÚBLICO 79,595 79,595

(27.29%)

Ministerio de Salud 68,981 68,981

(23.65%) (23.65%)

Prefecturas/Corporaciones 631 631

(0.22%) (0.22%)

Municipios 14 14

(0.00%) (0.005%)

Fondo de Inversión Social 6,039 6,039

(2.07%) (2.07%)

Otros del Sector Público 3,930 3,930

(1.35%) (1.35%)

CAJAS 109,841 109,841

(37.65%) (37.65%)

Públicas 94,921 94,921

(32.54%) (32.54%)


(1.21%) (1.21%)

Militar 5,806 5,806

(1.99%) (1.99%)


(1.91%) (1.91%)

SEGUROS PRIVADOS 7,234 7,234

(2.48%) (2.48%)

Aseguradoras 2,504 2,504

(0.86%) (0.86%)

Prepagadas 4,730 4,730

(1.62%) (1.62%)

ONG´s 7,082 7,082

(2.43%) (2.43%)

HOGARES 3,818 1,628 25,366 4,811 52,121 214 87,958

(1.31%) (0.56%) (8.70%) (1.65%) (17.87%) (0.07%) (30.15%)

TOTAL 83,413 111,469 32,600 11,893 52,121 214 291,709

(28.59%) (38.21%) (11.18%) (4.08%) (17.87%) (0.07%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS - Bolivia.Los valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Total.


3.4 Gasto Nacional en Salud por Tipo de Servicios

Para realizar las estimaciones del gasto del sector público, según tipo de servicios, se ha divididoel gasto público en salud total en Prevención/Promoción, Ambulatorio, Hospitalario y otros, ésteúltimo como cuenta de ajuste, debido a que existe un componente administrativo que debe ser tomadoen cuenta para la consistencia en los resultados de las diferentes matrices y otro componente que nopuede ser clasificable como se mencionó anteriormente en el gasto nacional en salud por proveedordel servicio.

Hospitalario, se refiere a los gastos incurridos en personal, infraestructura, equipamiento yprogramas especiales que los hospitales del sector público han realizado durante una gestión.

Ambulatorio, son los gastos destinados a remuneración del personal, infraestructura,equipamiento y programas especiales llevados a cabo en centros y postas de salud.

Otros, se refiere a aquellos gastos que son destinados al pago del personal no médico, existe estecomponente en los servicios hospitalarios y ambulatorios, y las categorías de multiprogramas, otrossalud y otros infraestructura salud, que por falta de información es difícil su clasificación enhospitalario, ambulatorio y prevención/promoción.

En el caso del INASES este otros se refiere sólo al componente administrativo, en el caso delFIS éste se refiere a elementos no clasificables y el Ministerio de Salud contiene a ambos (ver Anexosdel Sector Público: Matriz 3).

Para obtener la matriz 3, se recurrió a la estructura programática de las bases CGE y VIPFE, yposteriormente, se asoció esta clasificación con los resultados obtenidos en la Matriz 2, es decir, queel servicio ambulatorio se refería a centros de salud, hospitalario a hospital, prevención/promoción essólo un componente de los programas especiales ya que muchos de estos se realizan en servicios detipo ambulatorio y otros en hospitalarios. Para desagregar esta categoría se tomo como supuesto queun 70% de los gastos de los grandes programas se ejecutan en los Centros de Salud y un 30% en losHospitales11 Los gastos administrativos resultan entonces como una cuenta de ajuste para asegurar laconsistencia de las matrices. Es difícil obtener estos gastos por tipo de servicios.


Las cajas de salud tienen poca participación en los programas de prevención/promoción, sinembargo, los servicios ambulatorios y hospitalarios son la base de sus prestaciones.

Se realizó una desagregación de los gastos de las cajas de salud en servicios ambulatorios,hospitalarios y administrativos. La base de datos permite hacer esta desagregación sin ningúnsupuesto.


Los seguros privados y las organizaciones no gubernamentales, como prestadoresdirectos de servicios de salud, aplican sus recursos en tres categorías de servicios: serviciosambulatorios, hospitalarios y administrativos. En el caso de las ONG´s también se incluyen gastos enprevención/promoción.

11 Información basada en los programas que desarrolla el Proyecto Integrado de Servicios de Salud (PROISS).


3.4.3 Prevención/Promoción

Los programas de prevención y promoción de la salud están basados en la ejecución de tareasque coadyuven a la prevención y cuidados de la salud. Campañas de vacunación, promoción de lasalud reproductiva y materno infantil, entre muchas otras, son tareas desarrolladas en esta categoríade servicios. Sin embargo, por ser programas desarrollados fundamentalmente por el sector público,son poco relevantes en el sector privado. Las ONG´s en salud son las únicas instituciones del sectorprivado que desempeñan esta actividad debido a que reciben un importante apoyo financierointernacional para desarrollar la misma.

3.4.4 Ambulatorio

La atención ambulatoria o de consulta externa es una de las actividades más importantes de losservicios de salud privados. Dentro la estructura de gastos de las compañías de seguros y de lamedicina pre-pagada se presentan serias dificultades para estimar el porcentaje de sus gastos que vadestinado a esta prestación, esto fundamentalmente porque no se tiene información que reporte estegasto diferenciado.

3.4.5 Hospitalario

Los servicios hospitalarios en Bolivia son cubiertos básicamente por el sector público y laseguridad social. Los hogares optan por servicios privados de internación en clínicas sólo a condiciónde acceder a una mejor calidad de atención o porque no son beneficiarios de ningun tipo de seguro. Aligual que en la consulta externa no fue posible diferenciar este gasto para el caso de los segurosprivados. Sólo para las ONG’s se presentan los resultados correspondientes.

3.4.6 Administrativo y Otros

Son gastos administrativos y de apoyo a las actividades de prestación de servicios. Igualmente,sólo fue posible estimar este gasto para las Organizaciones No Gubernamentales.

3.4.7 Hogares

Los hogares, sin interesar como se aplican sus recursos por el agente receptor de los mismos,realizan gastos en dos tipos de servicios: ambulatorio e internación, en los cuales están inmersos a suvez los servicios complementarios como laboratorios, Rayos x, etc.

Los hogares, además, efectúan gastos en medicamentos como consecuencia de la utilización delos servicios ambulatorios y de internación. Este gasto es el más importante de la canasta de salud delos mismos.


CAJAS

Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1995en miles de dólares

Matriz 3. Agente y Tipo de Servicios

HOSPITALARIO AMBULATORIO PREVENCION/ OTROS No TOTALPROMOCION Asignables

SECTOR PÚBLICO 26,761 29,034 8,017 15,783 79,595(9.17%) (9.95%) (2.75%) (5.41%) (27.29%)

Ministerio de Salud 26,447 26,373 4,895 11,266 68,981(9.07%) (9.04%) (1.68%) (3.86%) (23.65%)

Prefecturas/Corporaciones 308 323 631(0.11%) (0.11%) (0.22%)

Municipios 5 8 1 14(0.002%) (0.00%) (0.0003%) (0.005%)

Fondo de Inversión Social 2,331 3,708 6,039(0.80%) (1.27%) (2.07%)

Otros del Sector Público 3,121 809 3,930(1.07%) (0.28%) (1.35%)

47,114 38,730 201 23,796 109,841(16.15%) (13.28%) (0.07%) (8.16%) (37.65%)

Públicas 43,378 29,887 201 21,456 94,921(14.87%) (10.25%) (0.07%) (7.36%) (32.54%)

Privadas 669 2,159 701 3,529(0.23%) (0.74%) (0.24%) (1.21%)

Militar 1,671 3,193 942 5,806(0.57%) (1.09%) (0.32%) (1.99%)

Universitarias 1,396 3,491 698 5,585(0.48%) (1.20%) (0.24%) (1.91%)

SEGUROS PRIVADOS 7,234 7,234(2.48%) (2.48%)

Aseguradoras 2,504 2,504(0.86%) (0.86%)

Prepagadas 4,730 4,730(1.62%) (1.62%)

ONG´s 1,980 7,802 349 1,514 11,645(0.68%) (2.67%) (0.12%) (0.52%) (3.99%)

HOGARES 11,681 16,048 55,666 83,395(4.00%) (5.50%) (19.08%) (28.59%)

TOTAL 87,535 91,614 8,567 96,759 7,234 291,709(30.01%) (31.41%) (2.94%) (33.17%) (2.48%) (100.00%)

Fuente: Estudio - CNGS, en base a información proporcionada por el equipo del estudio CNGS.(*) Incluye compra de medicamentos en farmacias privadas

nd. No disponible

En la Matriz 3 se resumen los resultados de agentes financieros por tipo de servicio, utilizando lametodología anteriormente explicada. A través de ella se puede determinar que los agentes de saluden Bolivia destinaron un mayor porcentaje de gastos a los servicios ambulatorios (31%) respecto a losservicios hospitalarios (30%) y de prevención/promoción (3%). La columna “otros”, si bienrepresenta la mayor cantidad de recursos (33%), incorpora gastos administrativos y de proyectos queno son aplicables a la desagregación propuesta en la matriz, esto para el caso del subsector público ycajas de salud. Respecto a los hogares, los 55,6 millones de dólares de la columna “otros” representanlos gastos en medicamentos y transporte, los mismos que muy difícilmente pueden ser identificadosde acuerdo al sector donde se generan, pese a ser el valor más significativo.


3.5 Gasto Nacional en Salud por Objeto de Gasto

El objeto del gasto se clasificó en: servicios personales (partida 100), servicios no personales(partida 200), materiales y suministros (partida 300), activos reales (partida 400) y los demás gastosse agregó en la partida otros (partidas 500 a 900).

La definición de cada uno de ello es la siguiente: 12

Servicios personales : Se refieren a pagos por servicios prestados por el personal permanente yno permanente.

Servicios no personales: Son los gastos para remunerar los servicios prestados por personassujetas a contrato en forma transitoria eventual y de acuerdo con las necesidades de cada organismo.También incluye gastos por remuneraciones al personal declarado en comisión para acogerse albeneficio de la renta de vejez.

Materiales y Suministros: Comprende la adquisición de artículos, materiales y bienes que seconsumen en las actividades del Sector Público, con duración estimada hasta un año, o que cambiende valor con su primer uso. Se incluye los materiales que se destinan a conservación y reparación debienes de capital.

Activos reales: Que incluye la adquisición de bienes duraderos, construcción de obras porterceros, compras de maquinaria y equipo, y semovientes. Se considera aquí los estudios y proyectospara inversiones realizadas por terceros. Se consideran, además, los activos intangibles.

Otros: Aquí se encuentran agregados los activos financieros, servicio de la deuda pública ydisminución de pasivos, transferencias y otros gastos de las entidades descentralizadas.

Para construir la Matriz 4 se utilizó la estructura programática por objeto del gasto de la CGE, yse aplicó la misma a los programas grandes registrados en el VIPFE. Los proyectos de infraestructurafueron registrados en Activos Reales. En el caso de las Corporaciones, FIS, Municipios, ONAMFA ySNAEGG todo su gasto fue clasificado en activos reales, debido a que su característica era deinversión y no se contaba con información detallada al respecto para identificar dentro de losdiferentes proyectos ejecutados por estas las partidas del gasto. (ver Anexos del Sector Público:Matriz 4).

Los Agentes financieros del sector privado, al igual que en el sector público, agrupan sus gastosen cinco ítems correspondientes: Servicios personales, entendidos estos como remuneración al factortrabajo; servicios no personales, que corresponden a gastos operativos; materiales y suministros, queson los gastos en la adquisición de artículos y materiales de trabajo; activos reales, entendidos comoaquellos gastos por concepto de adquisición de bienes duraderos, maquinaria, equipos,etc.; otros, quecorresponde a gastos no contemplados en los anteriores ítems.

Como se argumentó anteriormente, se tuvieron muchas dificultades para estimar los gastos delsector privado lucrativo al nivel de desagregación requerido por la Matriz 4, la cual se presenta acontinuación. Sólo en el caso de las ONG’s fue posible esta desagregación.

12 Extraído de los Clasificadores del Ministerio de Hacienda Gestión, 1993.


Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1995en miles de corrientes

Matriz 4. Agente y Objeto del Gasto

SERVICIOS SERVICIOS MATERIAL Y MEDICA- ACTIVOS OTROS No TOTALPERSONALES NO PERSONALES SUMINISTRO MENTOS REALES Asignable

SECTOR PÚBLICO 46,408 8,134 6,442 587 17,225 798 79,595(15.91%) (2.79%) (2.21%) (0.20%) (5.90%) (0.27%) (27.29%)

Ministerio de Salud 45,875 7,980 6,376 587 7,770 394 68,981(15.73%) (2.74%) (2.19%) (0.20%) (2.66%) (0.13%) (23.65%)

Prefecturas/Corporaciones 631 631(0.22%) (0.22%)

Municipios 14 14(0.00%) (0.00%)

Fondo de Inversión Social 6,039 6,039(2.07%) (2.07%)

Otros del Sector Público 534 155 67 2,771 404 3,930(0.18%) (0.05%) (0.02%) (0.95%) (0.14%) (1.35%)

CAJAS 48,171 12,104 8,197 15,516 4,016 21,836 109,841(16.51%) (4.15%) (2.81%) (5.32%) (1.38%) (7.49%) (37.65%)

Públicas 42,465 8,473 4,561 15,516 3,742 20,164 94,921(14.56%) (2.90%) (1.56%) (5.32%) (1.28%) (6.91%) (32.54%)

Privadas 1,075 1,390 701 63 300 3,529(0.37%) (0.48%) (0.24%) (0.02%) (0.10%) (1.21%)

Militar 2,660 957 1,747 57 384 5,806(0.91%) (0.33%) (0.60%) (0.02%) (0.13%) (1.99%)

Universitarias 1,971 1,284 1,188 154 989 5,585(0.68%) (0.44%) (0.41%) (0.05%) (0.34%) (1.91%)


Aseguradoras 2,504 2,504(0.86%) (0.86%)

Prepagadas 4,730 4,730(1.62%) (1.62%)

ONG´s 6,871 1,397 330 718 1,863 466 11,645(2.36%) (0.48%) (0.11%) (0.25%) (0.64%) (0.16%) (3.99%)

HOGARES 83,395(28.59%)

TOTAL 101,450 21,636 14,969 16,821 23,105 23,100 7,234 291,709(34.78%) (7.42%) (5.13%) (5.77%) (7.92%) (7.92%) (2.48%) (100.00%)

Fuente: Estudio CNGS - Boliviand. No disponoble

Este es un importante referente, por cuanto se establece que los gastos en servicios personalesconstituyen el rubro más significativo de gastos en el sector salud en Bolivia. Inclusive en las ONG’seste rubro representa un 59% de su gasto total.

4. Análisis y Usos de los Resultados 29

4. Análisis y Usos de los Resultados

La recolección de información sobre el financiamiento y gasto en el sector salud de manera útilpara los tomadores de decisiones y diseñadores de políticas se constituye de gran importancia para laevaluación de las reformas. Los cambios producidos por la descentralización administrativa y latransferencia de funciones y recursos a nivel municipal dan origen a nuevos mecanismos definanciamiento que requieren de un sistema rutinario de Cuentas Nacionales que posibilite laevaluación y el seguimiento tanto de la procedencia, como de la utilización de los recursoseconómicos efectivamente destinados al sector y es una medida relativa de la eficiencia del sistema desalud.

Este análisis es muy importante para un país para un país como Bolivia, que se encuentraplanificando y también evaluando los cambios producidos tanto fuera, como dentro del sector.

4.1 Fuentes de Financiamiento

La principal fuente de financiamiento para el sector salud en Bolivia en 1995 fueron lasempresas e instituciones (39%), de los cuales el sistema de Cajas de Salud administra un 96% de losrecursos que provienen de los aportes patronales de las empresas e instituciones públicas y privadas.En 1996, esta situación acentúa la presencia de las empresas e instituciones con un 45% delfinanciamiento del gasto nacional en salud, cifra que refleja una disminución relativa de laparticipación del gobierno, que disminuye alrededor de dos puntos porcentuales.

La Caja Nacional de Salud es el agente que mayores recursos canaliza hacia el sector y la quetiene mayores cuentas por cobrar, el sector público le adeuda importantes sumas de dinero porconcepto de aportes de sus empleados, lo cual no impide que esta institución siga brindando laatención a los mismos.

Los hogares contribuyen de manera importante al financiamiento del sector salud, 31%. Lacaracterística de esta fuente es peculiar, ya que una gran parte de estos recursos son administrados porellos mismos, aproximadamente el 91%. Esto permite inferir que existen problemas no sólo decobertura del sistema formal de salud, sino que tampoco existen esquemas de aseguramiento quehagan posible la canalización más eficiente de estos recursos. El comportamiento de los hogares seajusta al de un consumidor normal, éste siempre buscará la mejor alternativa para maximizar subienestar por peso gastado y en éste caso buscará calidad en los servicios que utiliza.

Los recursos que provienen del gobierno representan un 19.8% del financiamiento a nivelnacional. Hasta 1995, el Ministerio de salud era el principal agente encargado de la administración deestos recursos, sin embargo con la descentralización administrativa, las prefecturas pasan a tener unrol importante ya que administran los recursos destinados al pago del sueldos y salarios del personalde salud a nivel regional.

Finalmente, las fuentes externas aportan un 9.7% del total de los recursos destinados al sector, através de los distintos agentes del subsector público y las ONGs.


4.2 Prestadores de Servicios

La Salud Pública tiene como objetivo principal el mejorar los indicadores de salud, ofreciendo atoda la población acceso a los servicios. Es así que el papel de los servicios públicos es fundamentalpara lograr los objetivos de cobertura trazados. Si se analizan las coberturas estimadas del sistema deseguros públicos de salud, se puede ver que son bastante inferiores al porcentaje de su participaciónen el gasto.

En 1995, la seguridad social y el sector público reportaron 6,416,845 consultas externas, entrenuevas y repetidas, a la vez que el sector privado, de acuerdo al SNIS, reportó sólo 127,027 consultas.Si bien esta diferencia es explicada básicamente por las condiciones de acceso económico a losservicios, demuestran sin embargo que el sector privado no cumple todavía un rol determinante en laprestación de servicios, pues todavía sus niveles tarifarios no son accesible para el promedio de lapoblación. Inclusive dentro el mismo sector privado de salud, las ONG´s están empezando aconstituirse en una interesante alternativa por cuanto presta servicios de buena calidad a preciossignificativamente inferiores que los servicios lucrativos.

Las ONG`s actúan como administradoras y también como prestadoras de servicios. Estasinstituciones cuentan con centros y hospitales propios, y trabajan predominantemente en áreas peri-urbanas de las grandes ciudades. A pesar del pequeño porcentaje de participación de estasorganizaciones en el gasto en salud (4.1%), su labor es reconocida como muy eficaz, ya que en lasáreas de influencia de estos centros han disminuido las tasas de mortalidad materna e infantil y en lapráctica se ha podido evidenciar que existen municipios interesados en llegar a un acuerdo con lasONG`s para que estas atiendan a su población.13

El elevado gasto de los hogares en farmacias viene a confirmar una realidad de la regiónlatinoamericana, ya que es de conocimiento público que una gran parte de la población recurre a losservicios de las farmacias, dónde la consulta es gratuita y la medicación es inmediata. Para elbioquímico farmacéutico, esta es la mejor manera de promocionar sus productos. En 1996 se acentúala preferecia de los hogares por las farmacias, destinando 64% de su gasto.

La medicina tradicional es una alternativa importante en el país, especialmente en áreas rurales.Sin embargo, su contabilización en términos monetarios es difícil y está subestimada por distintos demedición.

4.3 Gasto en Salud por Tipo de Servicios

El subsector público y las cajas de seguridad social, son los entes que aportan mássignificativamente al gasto en salud por tipo de servicio. Ambos sectores aportaron con el 84% delgasto total en servicios hospitalarios y el 74% de los servicios ambulatorios. Estos porcentajeselevados se explican por el hecho de que el Estado es el mayor empleador de la economía, por tantodebe procurar prestaciones médicas a una mayor cantidad de población que el sector privado.

Dentro de lo que corresponde a gastos en programas de prevención y promoción, y por lascaracterísticas de la misma, el subsector público es el que realiza mayores gastos, ya que cubre casi el94% de los gastos totales para 1995. Estos fondos son destinados prioritariamente a promocionarprogramas preventivos e informativos como la salud sexual y reproductiva, programas de vacunación,tuberculosis, etc. Dentro el sector privado, sólo las ONG´s destinan parte de su presupuesto para esterubro, con la salvedad que están dirigidos fundamentalmente a promocionar sus servicios. Estos

13

Municipio de Vinto, Dr. Victor Flores – Presidente DILOS.


programas en su generalidad son financiados por donaciones de agencias internacionales decooperación.

4.4 Gasto en Salud por Objeto del Gasto

En general, la mayor cantidad de recursos es destinado para la cancelación de recursos humanos(servicios personales), pagos de luz, agua, alquiler y personal eventual (servicios no personales),dejando con ello pocas posibilidades para invertir en el sector y adquirir mayores cantidades demateriales y suministros. Esta situación explica la dependencia de la cooperación externa paramedicamentos y equipos, los cuales en su mayoría provienen de donaciones.

El gasto para la reposición de equipamiento o mejoramiento de la infraestructura es pequeño,apenas asciende al 8% del gasto nacional. El subsector público y las cajas de salud son los que mayorcantidad de recursos destina a esta partida, ello se puede deber a que la mayoría de su infraestructuray equipamiento están obsoletos o en malas condiciones. En cambio las ONG`s cuentan con el apoyotécnico continuo del exterior, además hay que tomar en cuenta que su presencia en el país esrelativamente reciente.

Los resultados demuestran que en general, un bajo porcentaje dedicado a la inversión en activos,es decir equipamiento e infraestructura. Sólo un 7,9% del gasto total para 1995 fue dedicado a esterubro. Esta relación inclusive es menor para el sector de la seguridad social por cuanto las cajas desalud dedicaron sólo el 1.38% de sus gastos para cubrir inversión en activos reales.

La partida referida a materiales y suministros recibe el 11% del gasto, parte de estos montos escanalizado para la adquisición de medicamentos.

En el sector privado, como se había mencionado, fue difícil establecer esta estructura. Porejemplo, con la contribución de los hogares, resulta difícil establecer qué porcentaje de sus gastoscubren los diferentes ítem de gasto del prestador destinatario de los recursos. Esta tarea podría versefacilitada si se tuviese información por el lado de los prestadores de servicios, pues dentro la matrizrepresentan alrededor de 90 millones de dólares.

4.5 Políticas de Salud y Cuentas Nacionales de Salud en Bolivia

La asignación presupuestaria en base a las ejecuciones históricas del sector público, constituyenun serio problema para la implementación de las políticas sectoriales, debido a la rigidez existente enlas partidas presupuestarias, lo cual es un impedimento para la redistribución de estos. En el caso delMinisterio de Salud, a éste se le carga con gastos no relacionados con la salud como son las pensionesvitalicias, monto que constituye alrededor del 40% del total del gasto de esta institución. Estasituación crea una ilusión de contar con importantes recursos disponibles, pero esto no es así, ya queéste gasto esta registrado en la partida de transferencias. Algo similar sucede con el pago de sueldos ysalarios del personal en salud, si bien la ley descentralización determina que el pago debe realizarseen cada prefectura, aún hoy esta cantidad esta registrada en el presupuesto del MSPS comotransferencias. (Ver anexo: Descentralización). Las CNGS permiten identificar estos problemas demanera precisa y orientar a las autoridades en las negociaciones y en el cambio de normatividad.

También se pudo determinar que en el caso de los municipios, el aporte del 3.2% proveniente derecursos de coparticipación tributaria dirigidos a reponer los insumos y medicamentos de losestablecimientos de salud (Seguro Materno Infantil) al no ser ejecutados en su totalidad estos montosquedan congelados en cuentas bancarias. Este desperdicio de recursos impide que se puedandesarrollar mayores actividades en el sector salud. En 1996, el reporte de 106 municipios hadeterminado que sólo el 13% de estos han ejecutado el cien por ciento de los recursos. (Cuadro 5).


Este tipo de restricciones tiene un gran impacto en la prestación de servicios, por lo que se estáanalizando la posibilidad de flexibilizar los reglamentos y decretos correspondientes.

Cuadro 5. Ejecución del Seguro Materno Infantil

Nivel de Ejecución< 50% 50% < 100% 100% y más TOTAL

NúmeroMunicipios 75 18 13 106Porcentajes 70.75% 16.98% 12.26% 100.00%

4.6 Gasto de los Hogares y Acceso los Servicios

Los esfuerzos relacionados al acceso a los servicios sociales en general y a los de salud enparticular presentan múltiples determinantes, y uno de los principales son los que realizan dos de losagentes más importantes de la economía, el Estado y los Hogares. Los recursos con los que estosagentes financian sus actividades de salud son los impuestos, para el caso del Estado y el IngresoDisponible para los hogares, sin embargo la proporción de recursos que destinan al gasto en salud norevelan qué hogares u estratos económicos son los beneficiarios de estos gastos, y qué implicacionestiene la distribución de beneficiarios para acceder a los servicios de salud, Por tanto, y bajo estoscriterios, es importante cuantificar, en primera instancia, el esfuerzo económico que realizan loshogares y el Estado en materia de salud y analizar el efecto de este esfuerzo sobre el acceso de losdiferentes estratos económicos a los servicios que cada unos de los agentes adquiere.

La Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF) del Instituto Nacional de Estadística, recogeinformación sobre Gastos e Ingresos de aproximadamente 6,000 familias en las cuatro capitales dedepartamento más grandes de Bolivia. Esta encuesta permite identificar, bajo parámetrosestadísticamente aceptables, la proporción de gasto que las familias destinan para adquirir serviciosde salud. El siguiente cuadro muestra esta proporción de gasto separando a los hogares en cincoQuintiles de Gasto per Cápita.

Cuadro 6. Gastos de los Hogarers por Quintil de Gasto per Capita

Quintil

Total 1 2 3 4 5

Salud 2.4 2.6 3.2 4.1 4.9

Servicios 1-6 1.5 1.8 2.4 3.2

Prod Farmacéuticos 0.8 1.1 1.4 1.8 1.8

Gastos Totales 411 659 849 1,205 2,515Fuente. INE.1990.

Porcentualmente, y enfocando el análisis a los gastos en servicios de salud y productosfarmacéuticos, se ve que ambos rubros presentan una incidencia muy significativa sobre elpresupuesto familiar, pues ambos se incrementan a medida que se incrementan sus gastos (eingresos).

En los extremos, el Quintil más pobre (Quintil 1) destina el 2.4% de sus gastos totales a salud,mientras que el Quintil 5 el 4,9%. Inclusive la diferencia entre Quintiles, en términos absolutos, esmarcadamente diferente, ya que el Quintil 1 gastó 10 Bs. mensuales en salud, y el quinto 123, o másde doce veces más. Se puede ver que el gasto en salud de los hogares en Bolivia se diferenciamarcadamente por quintiles, pues la mayor proporción de hogares que acceden a los servicios


privados de salud se encuentran en el quintil cuarto y quinto. Este resultado es de todas manerasprevisible inclusive en la mayoría de los países latinoamericanos.

Por otro lado, en base a las EIH´s del INE utilizadas para la estimación del gasto de los hogares,se pudo determinar que los principales usuarios de los servicios públicos de salud y de las Cajas deSalud son los hogares que pertenecen al tercer y cuarto quintil, mientras que los hogares de losprimeros dos quintiles se benefician en porcentajes muy bajos de estos servicios. Esto nos permiteadvertir un serio problema de inequidad en la prestación de servicios públicos, pues los recursos van abeneficiar principalmente a los hogares con mayor capacidad de gasto.

5. Conclusiones 35

5. Conclusiones

Los resultados finales no fueron como los esperados, se tenía la idea de que los hogares seríanlos principales financiadores del sistema. En realidad sucedió que las empresas e instituciones son lasprincipales fuentes de financiamiento del Gasto Nacional de Salud.

Las Cajas de Salud son los principales prestadores, cubriendo así las necesidades de lostrabajadores y dependientes de estos pero se advierte sin embargo una elevada saturación de losservicios, lo cual a conducido a que la calidad de atención sea deficiente, ocasionando que laspersonas de medianos ingresos busquen alternativas de atención en el sector privado.

El Sector Público y especialmente el Ministerio de Salud, se constituye en actor protagónico dela implementación de programas especiales con carácter de promoción y prevención de la salud, tareaque es de carácter nacional y gratuito. Difícilmente sería llevado a cabo por otro sector de laeconomía, por cuanto no constituye una actividad lucrativa.

En la administración de recursos externos han entrado a competir los Organismos NoGubernamentales y para los financiadores extranjeros, las ONG´s constituyen una alternativaatractiva y eficiente para canalizar recursos hacia el sector salud.

En Bolivia, el acceso a información de carácter financiero del sector privado aún constituye unfuerte obstáculo para cuantificar su participación en el gasto nacional en salud. Inclusive, lascorrespondientes instancias del sector público no reportan este tipo de información, como en el casodel financiamiento externo que reciben las Organizaciones No Gubernamentales. Por tanto, debieragenerarse la coordinación necesaria para que los estudios sobre gasto en salud u otros similares,cuenten con el pleno apoyo del sector privado, y a la vez, sea el propio sector el que coadyuve paraque la generación de información en salud sea confiable y permita de esta manera mejorar la toma dedecisiones de todos los agentes involucrados en el sector.

La recolección de la información del sector público ha tropezado con algunos problemasreferentes a la contabilización de los datos, por ello se recurrió a fuentes de información primaria paracorroborar y mejorar los resultados del estudio. Se ha logrado involucrar al Ministerio de Salud en larevisión de las cifras referidas a ésta institución y sería muy aconsejable mantener este tipo decompromisos que logran el consenso necesario.

La participación de los hogares en el gasto privado sigue constituyéndose en la base fundamentaldel sector. Sin embargo, el perfil de estos gastos está orientado fuertemente a los de “bolsillo”. Loshogares aún no consideran como alternativa factible, las posibles ventajas a las que pueden acceder,en términos de costos, por los servicios ofertados por la medicina prepagada o las coberturas queofrecen las compañías de seguros. Estos servicios aún poseen un carácter selectivo y así lo demuestrasu participación en el gasto del sector privado.

Dentro la estructura de gastos de los hogares en salud, el gasto en medicamentos es consideradoel más importante, por cuanto estos destinan aproximadamente el 60% de su presupuesto para cubriresta necesidad. Como es de esperar, los hogares siguen concentrando su gasto, desde el punto de vistade atención medica y hospitalaria, en los servicios lucrativos de pago directo y no en otros serviciosalternativos como ONG’s, medicina prepagada u otros. Estos servicios lucrativos de pago directoabsorben de manera significativa el gasto de los hogares en consulta e internación. Aparentemente, ycomo ya se había mencionado, los servicios de seguros y medicina prepagada aún no son lo


suficientemente atractivos y accesibles como para que los hogares puedan acceder a la salud a travésde estos agentes.

El sector privado es todavía poco relevante en la producción de servicios, sin embargo elaumento de las prestaciones tanto del sector público como de las cajas de salud afectaron la calidad deatención de estos prestadores, los cuales aunque son significativos desde el punto de vista del gasto,no lo son desde la óptica de eficiencia en prestación de servicios, pues la capacidad instalada de estossectores está muchas veces subutilizada, lo que ocasiona elevados costos de funcionamiento. Lamisma población asegurada en estos sectores está optando por acceder a servicios que si bienimplican incurrir en gastos adicionales de bolsillo, prestan mejores niveles de calidad y calidez en lasprestaciones.

Las ONG´s se constituyen en una segunda alternativa, en el sector privado, para que los hogarespuedan acceder a servicios de salud. Esta tendencia va en aumento debido a que estas institucionesofrecen prestaciones de elevada calidad, además, y como componente muy importante, suaccesibilidad en términos económicos es mucho más ventajosa que la lucrativa. Las ONG’s, quepredominantemente trabajan en áreas peri-urbanas, son los únicos agentes del sector privado querealizan importantes y continuas campañas preventivas y promocionales sobre la salud familiar,hecho que facilita la mayor captación de usuarios de sus servicios. Las ONG’s están facilitando elacceso a la salud a toda aquella población carente de recursos y fundamentalmente a personas que noposeen ningún seguro de salud. Inclusive, desde el punto de vista de la prestación de servicios, lasONG’s reportan mayor producción que los servicios lucrativos. Algunos programas de carácterpreventivos y promocionales poseen mayor impacto en comparación con los desarrollados por elsector público, prueba de ello son por ejemplo los programas de salud reproductiva

En términos globales, se puede concluir que el sector que mayores recursos administra en elsistema de salud en Bolivia son las cajas de seguridad social (37,65% del total). Los hogares seencuentran en segundo lugar como agentes financieros, ya que administran el 28,59% de los recursos,lo cual demuestra la inexistencia de alternativas más eficientes para la administración de dichosrecursos en el país. El subsector público es un importante intermediario financiero del 27,29% de losrecursos del sistema y los seguros privados sólo captan un 2,48% del total. Finalmente, las ONG’sadministran el restante 4% y se constituyen en una interesante alternativa para la canalización de lacooperación externa.

Es necesario destacar que el presente estudio ha despertado un importante interés por parte detodos aquellos agentes relacionados con el financiamiento y gasto en el sector salud en Bolivia. Seabrieron importantes escenarios de debate en los cuales se discutió y concertó la metodologíautilizada.

Anexo 1: Metodológico 37

Anexo 1: Metodológico

Sector Público

Las fuentes de información utilizadas para la cuantificación del gasto público en salud fueron laContaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo yFondo de Inversión Social. Las dos primeras portavoces oficiales del SP, por Ley las instituciones delSP deben enviar periódicamente información del estado de su ejecución presupuestaria, se recolectoinformación del FIS debido a que existía una subestimación de la información en las fuentessecundarias.

La información de la CGE tiene los siguientes componentes: Código de la Entidad, Programa,Subprograma, Proyecto, Obra/Actividad, Fuente de Financiamiento y monto devengado (sinónimo deejecutado) en bolivianos, para el período 1990-1996.

La información del VIPFE contiene los siguientes componentes: Código del proyecto, nombrede la inversión, entidad ejecutora, fuente de financiamiento y monto ejecutado en miles de dólares,para el período 1990-1996.

El FIS entregó la información bajo la siguiente estructura: Subprograma, departamento,municipio, monto evaluado, fuentes de financiamiento y desembolsos ejecutados en dólares, para elperíodo 1990-1997.

La diferencia en la moneda utilizada por cada fuente fue motivo de problemas, el VIPFE manejael tipo de cambio presupuestario, mientras que el FIS utiliza el tipo de cambio del día del desembolso,para subsanar esta deficiencia se trabajó con información en bolivianos.

Metodología

Se consolidó la base de la CGE, se restaron los aportes al sistema de seguridad social (debido aque estos son contabilizados como ingresos en el sector cajas de salud) y las transferencias entreinstituciones relacionadas (transferencias a instituciones descentralizadas, seguridad social comosubsidio o subvención).

Se identificaron las transferencias por pensiones vitalicias a beneméritos de la patria y personajesnotables. Estas no van con la definición de salud, por lo tanto son restadas del gasto de salud delMinisterio de Salud y Previsión Social.

Se restaron los proyectos en la base de la CGE ya que estos son mejor registrados por el VIPFE .

Se consolidó la información del VIPFE, se restaron todos los montos ejecutados por losmunicipios, corporaciones, prefecturas y ministerio de salud con fondos FIS.

Finalmente con toda la información consolidada se obtuvo una serie 1990-1996 del gasto públicoen salud. La finalidad de relacionar las bases secundarias de información radica en que esta fue unaforma de subsanar las deficiencias que estas presentan, en el caso de la CGE hasta 1996 sólo llegabana recopilar información del 60% del SP, presentado mayor deficiencia en el registro de proyectosejecutados por el mismo sector, mientras que el VIPFE sólo registra proyectos de inversión pública.Al conjuncionar ambas se obtiene un dato más cercano a la realidad.


El FIS se constituye en un importante ejecutor y administrador de recursos externos para serdirigidos al área social por medio de proyectos de Salud, Educación y Saneamiento Básico. Se obtuvola información sólo referida a Salud.

A continuación, se presentan las instituciones involucradas en el estudio clasificadas de acuerdoa la fuente de información utilizada en cada caso.

Institucion Fuente de Informacion

Ministerio De Salud CONSOLIDACION CGE-VIPFE

Prefecturas VIPFE

Municipios VIPFE

Instituto Nacional De Nutricion CGE

Oficina Nacional De Alimentacion CGE

Instituto Nacional De Seguridad Social CGE

Corporaciones VIPFE

Fondo De Inversion Social FIS

Otros* VIPFE* Se encuentran en esta clasificación todas las instituciones que han tenido que ver algo conel sector salud, como la Vicepresidencia,Universidades, ONAMFA, SNAEGG.

Matriz 1

Para la Matriz 1, la información disponible permitía esta desagregación o clasificación, lasfuentes de financiamiento se dividieron en tres; gobierno, recursos propios y externas. La primera serefiere a recursos provenientes principalmente del TGN, los segundos se refieren a ingresos por ventade servicios y las externas son las que provienen del sector internacional en forma de crédito odonación.

En el caso del FIS, la columna de recursos propios se refiere a la contra parte institucional queno proviene del municipio, ya sea de una Organización No Gubernamental u otro organismo privado.

Matriz 2

En la matriz 2, la clasificación de Hospitales, Centros, Programas Especiales y Otros se realizópor medio del nombre del proyecto en el caso del VIPFE y por actividad en el caso de la CGE. Porejemplo en la “Construcción de Centro de Salud” se clasifico como Centros. En lo que se refiere aProgramas Especiales, estos incluyen a “Salud Reproductiva, Chagas, PROISS, PSF, etc.” . Aquellasactividades de carácter administrativo o no clasificable en las categorías anteriormente mencionadas,se registraron en Otros.

En el caso del FIS, se utilizó la estructura porcentual extraída de los proyectos aprobados poraño.

Matriz 3

En la Matriz 3 se clasificaron los proyectos de infraestructura en Hospitalario, Ambulatorio,Prevención/Promoción y Otros. Los programas especiales de la matriz 2 no todos son de prevención ypromoción, algunos no cuentan con la suficiente información como para ser clasificados enambulatorio, hospitalario o prevención/promoción.


Al igual que la matriz 2 la clasificación se realizó en base al nombre del proyecto o actividad,además que las características de la matriz predecesora fueron de gran ayuda para tal fin.

Para esta matriz se utilizó la misma metodología en el caso del FIS.

Matriz 4

La desagregación por objeto del gasto no representó mayor problema en la base de la CGE, yaque esta contiene esta información, en cambio en la de la SIPFE se tuvo que aplicar estructurasporcentuales del gasto por partidas extraídas de la CGE. Este fue el caso de la información deproyectos del Ministerio de Salud. El Fondo de Inversión Social, Municipios, Prefecturas y Otros delSector Público, se dejaron como partida 400, referida a activos reales (inversión).

Se definió el Gasto Público en Salud como todos aquellos recursos provenientes de institucionesdel sector público destinados a mejorar el nivel de salud de la población.

La clasificación institucional fue importante en el momento de definir la parte del sector públicoque trabaja en salud. El gobierno general alberga a todas las instituciones públicas relacionadas con elsector salud: en el gobierno central se encuentran el Ministerio de Salud, FIS y Seguridad Social, lasprefecturas conforman los gobiernos regionales y los locales están constituido por los 311 municipios.

Las matrices en el anexo del sector público, que se presentan posteriormente, no coinciden conlas cifras de las matrices finales del Gasto Nacional de Salud (GNS), debido a que se incluyen losrecursos propios del Ministerio de Salud, Prefecturas, INASES, FIS y OFINAL. Los recursos propiosgenerados en estas instituciones han sido por la prestación de servicios de salud, por ejemplo en elcaso de las prefecturas, estas utilizan estos recursos en infraestructura y equipamiento los cuales hansido pagado los hogares. Por lo tanto en las matrices del GNS esta cifra aparecerá en los hogares.

Soluciones Salomónicas

En el caso de la matriz 3, los proyectos provenientes de la fuente de información del ViceMinisterio de Inversión Pública y Financiamiento Externo sobreestimaban el gasto público enpromoción y prevención, debido a que en su mayoría este era resultado de la implementación deprogramas especiales (matriz 2). Se recurrió a la información desagregada de los programas másimportantes del Ministerio de Salud; Programa Integrado de Servicios de Salud (PROISS) quedesarrolla sus labores en el eje troncal de Bolivia (La Paz - Cochabamba - Santa Cruz). Lainformación obtenida de esta fuente, dio como referencia que el 30% de los recursos a programas sondestinados a Servicios Hospitalarios y 70% a Ambulatorio.

En el caso de Agua y Saneamiento Básico, los recursos propios percibidos en su mayoría por lasEmpresas de Agua contienen dos componentes difíciles de separar, los hogares e instituciones yempresas (públicas y privadas). Para ello se utilizó la información proporcionada por SAMAPA, lacual indicaba que el 70% eran Instituciones y el resto eran provenientes de los hogares.

Información del Ministerio de Salud

La información del Ministerio de Salud obtenida con la metodología del estudio CNGS fuemotivo de debate. Ya que las autoridades del Ministerio de Salud vieron con preocupación ladiferencia de datos que existen entre las fuentes secundarias su propia información. Para determinarlas causas de la diferencia se conformarón un equipo conjunto entre el Ministerio de Salud y el equipoCNGS.


Sector Privado

Seguros Privados

Aseguradoras.- Estas compañías disponen, entre su oferta de servicios, de una importante gamade seguros, sin embargo en el presente estudio sólo se consideraron los denominados seguros contrasiniestros y accidentes personales de asistencia, que incluyen el gasto de los hogares y empresas eneventualidades médicas. Esta información fue obtenida de las siguientes fuentes de información:anuarios estadísticos elaborados por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros, cuya informaciónes elaborada en función a lo reportes mensuales presentados por las Compañías de Seguros:información elaborada al respecto por la Asociación Boliviana de Aseguradoras (ABA) y finalmentepor una encuesta aplicada a cuatro de las Aseguradoras más importantes, en la que se estableció losporcentajes de primas cancelado por los hogares y empresas.

El monto reportado en la matriz 1, corresponde, a las primas canceladas por los hogares yempresas a las compañías de seguros y no los montos pagados por estas aseguradoras a losprestadores de servicios de salud.

Organizaciones No Gubernamentales

La información para estimar el gasto en salud de estas instituciones no pudieron obtenerse defuentes primarias, por cuanto existe una inesperada confidencialidad para el manejo de la informaciónfinanciera de estas instituciones. No existe ninguna instancia gubernamental de la cual se puedaobtener esta información, ya que las ONG’s no reportan sus actividades económicas excepto a laSecretaría de Salud en lo referente a prestación de servicios.

Por tanto, la investigación centró su tarea en estimar los montos que estas instituciones captanpor concepto de donaciones de fuentes externas, ingresos por concepto de venta de servicios y losgastos en que incurren para realizar estas prestaciones.

Para determinar los montos de financiamiento externo (donaciones), se identificó en primerainstancia las agencias de cooperación y organismos internacionales que prestan cooperacióneconómica a estas organizaciones. A partir de esta etapa, se realizaron visitas personales a todas estasagencias de cooperación de las cuales se pudo obtener, como primera fuente de información, losmontos de cooperación a todo el sistema de ONG’s que brindan servicios de salud en Bolivia. Estosmontos se los clasificó por programa ejecutado, es decir, fondos desembolsados para el Programa deSalud Reproductiva, Materno Infantil, Saneamiento Básico, Equipamiento e IEC (información,educación y comunicación).

El siguiente paso fue determinar la otra fuente de ingresos, venta de servicios. Para esta tarea seestimó la información a partir del análisis de los estados financieros de tres instituciones quecontribuyen con mas de la mitad de la producción de servicios del sector. Realizando un análisis de lainformación financiera y la de producción de servicios, se determinó que aproximadamente el 60% delos ingresos son generados por estas tres instituciones. Consiguientemente se realizó unainterpolación a través de la información generada y se estimó el total de ingresos generados por elsector.

Finalmente se estimó el destino de los fondos con los cuales las ONG’s desarrollan susactividades. No se diferenciaron, en la utilización de los mismos, los provenientes de fuentes externasy los generados por venta de servicios, pues en última instancia estos fondos cubren los mismos ítemsde gasto. El cálculo de esta aplicación de fondos se estimó tomando en consideración el mismocriterio que para el cálculo de ingresos, es decir, considerando los gastos de las 3 instituciones masgrandes del sector (y su importancia en cuanto a numero de personal, infraestructura, etc) y realizandoposteriormente la interpolación correspondiente para estimar el gasto total del sector.


Mercado Farmacéutico

La estimación del gasto en medicamentos no estuvo orientada únicamente a los gastos de loshogares en farmacias (aunque constituye el porcentaje mas relevante del total), sino también, a losgastos en adquisición de medicamentos de las cajas de salud, sector público, empresas sin fines delucro y Organizaciones No Gubernamentales.

La tarea central, sin embargo, estaba orientada a estimar el gasto de los hogares en farmacias.Para tal efecto, y por la disponibilidad de información, se eligió estimar este gasto a partir de lasiguiente identidad:

GASTO HOGARES = importaciones + producción local + contrabando – compras cajas desalud – compras sector público – compras empresas privadas sin fines de lucro – compras ONGsexportaciones

Los datos de compra de medicamentos de las cajas de salud y del sector público fueronobtenidos de la Contaduría General de Estado. Los gastos de las empresas privadas y ONG’s fueronobtenidos de las propias fuentes y finalmente las de importaciones, producción local y exportacionesfueron obtenidos del Instituto Nacional de Estadísticas.

Los resultados son consistentes con reportes de otros estudios, que confirman los montosobtenidos. Estas estimaciones fueron corroboradas con las obtenidas a través de la Encuesta Integradade Hogares.

Encuesta Integrada de Hogares

Una de las tareas centrales de las Cuentas Nacionales de Gasto en Salud es la determinación delgasto de los hogares en servicios médicos. Si bien en Bolivia no se cuenta con una encuestaespecializada que determine el gasto en salud de los hogares, tuvo que recurrirse a otra fuentealternativa que es la Encuesta Integrada de Hogares (EIH), que en uno de sus módulos contempla elgasto en salud de los entrevistados (pero solo a nivel de capitales de departamento).

La estimación tomó en consideración 3 rondas de las EIH’s: la 3ra., efectuada en septiembre de1990; 5ta. Ronda, efectuada en noviembre de 1992 y la 7ma. efectuada en julio de 1994. Estasencuestas reportan gastos en los ítems de consulta externa, internación (excepto en la 5ta. y7ma.ronda), medicamentos y el gasto en transporte en el que incurrieron los entrevistados paradirigirse al centro de atención. Las rondas en las que se tuvo especial énfasis fueron la 3ra. y 5ta., porcuanto a partir de estas se haría la proyección de gastos para los años 1995 y 1996.

Inicialmente se depuró la base de datos correspondiente a 1990 tomando en consideración todaslas personas que reportaron estar enfermas y que recurrieron a un centro de atención. Además, se tuvoespecial cuidado en considerar sólo a las personas que recurrieron a un centro y que realizaron el pagopor el mismo en dinero y no en especie, es decir, sólo se estimó el gasto en salud en función a laspersonas que habían realizado un pago en efectivo por el servicio y no por el total de personas queacudieron a un servicio de salud. Una vez obtenido el resultado para la muestra, se expandió la mismapara el total de la población por medio de un factor de expansión proporcionado por el InstitutoNacional Estadística. La Se aplico la misma metodología se aplicó para estimar el gasto a través de la5ta. y 7ma. Ronda.

Una vez calculado el gasto en salud para 1990 y 1992 y teniendo como referencia el gasto para1994, se proyectaron los gastos para los años 1995-1996 utilizando el Indice de Precios alConsumidor (IPC) diferenciado para medicamentos, honorarios médicos y gastos hospitalarios ytransporte, por separado. La variable de ajuste con la que se validó la proyección fue la demedicamentos pues ya se contaba con el estudio y cuantificación del gasto del sector. Los resultados


demostraron que para 1995 las EIH’s reportaron una subdeclaración de 6% respecto al estimado en elenfoque de Cuentas Nacionales de Medicamentos y 21% para 1996. Estas diferencias fueronajustadas incluyendo en las estimaciones, los datos estimados para el mercado de medicamentos, laestimación de gastos en salud de las ONG’s y los recursos propios generados por el sector público porconcepto de prestación de servicios a no asegurados, datos que como se mencionó, fueron calculadosen forma independiente.

Anexo 2: Matrices 43

Anexo 2: Matrices

Matriz 1Gasto Público en Salud 1995

bolivianos corrientes

Fuentes de Financiamiento

Instituciones Gobierno Recursos Propios Externas TOTAL

INAN 202,697 0 0 202,697

INASES 0 3,885,811 0 3,885,811

OFINAL 1,466,551 67,202 95,755 1,629,508

Ministerio De Salud 271,299,459 7,399,296 60,197,336 338,896,091

Corporaciones 845,640 5,496,660 2,187,000 8,529,300

FIS 1,877,532 37,598 27,104,997 29,020,127

MUNICIPIOS 68,040 0 0 68,040

ONAMFA 1,020,600 0 7,780,860 8,801,460

SNAEGG 466,560 0 3,897,720 4,364,280

TOTAL 277,247,078 16,886,566 101,263,669 395,397,313Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.Tipo de cambio 1995 – 4.8056


dólares corrientes


Instituciones Gobierno RecursosPropios

Externas TOTAL

INAN 42,179 0 0 42,179

INASES 0 808,601 0 808,601

OFINAL 305,175 13,984 19,926 339,085

Ministerio de Salud 56,454,857 1,539,724 12,526,497 70,521,078

Corporaciones 175,970 1,143,803 455,094 1,774,867

FIS 390,697 7,824 5,640,294 6,038,814

Municipios 14,158 0 0 14,158

ONAMFA 212,377 0 1,619,124 1,831,501

SNAEGG 97,087 0 811,079 908,165

TOTAL 57,692,500 3,513,935 21,072,014 82,278,449Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.Deflactor implíto del consumo de la Administración Pública (1990=100) 206.5



bolivianos de 1990



Externas TOTAL

INAN 98,158 0 0 98,158

INASES 0 1,881,749 0 1,881,749

OFINAL 710,194 32,543 46,371 789,108

Ministerio De Salud 131,379,883 3,583,194 29,151,252 164,114,330

Corporaciones 409,511 2,661,821 1,059,080 4,130,412

FIS 909,216 18,207 13,125,907 14,053,330

Municipios 32,949 0 0 32,949

ONAMFA 494,237 0 3,767,971 4,262,208

SNAEGG 225,937 0 1,887,516 2,113,453

Total 134,260,086 8,177,514 49,038,096 191,475,696Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.PIB 1995 (BS. CORRIEN)31485104000


como porcentaje del PIB


Instituciones Gobierno Recursos Propios Externas TOTAL

INAN 0.00 0.00 0.00 0.00

INASES 0.00 0.01 0.00 0.01

OFINAL 0.00 0.00 0.00 0.01

Ministerio De Salud 0.86 0.02 0.19 1.08

Corporaciones 0.00 0.02 0.01 0.03

FIS 0.01 0.00 0.09 0.09

Municipios 0.00 0.00 0.00 0.00

ONAMFA 0.00 0.00 0.02 0.03

SNAEGG 0.00 0.00 0.01 0.01

TOTAL 0.88 0.05 0.32 1.26Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, y Fondo de Inversión Social.


Matriz 3Recursos Propios

Recursos Propios Hospitalario Ambulatorio Promoción Administrativos TOTAL

Ministerio de Salud 5,014,593 710,110 461,618 1,212,975 7,399,296

Corporaciones 2,981,124 2,515,536 0 5,496,660

INASES 3,885,811 3,885,811

OFINAL 67,202 67,202



Tipo de Servicio

Prevencion

Instituciones Hospitalario Ambulatorio Promoción Otros TOTAL

0 0 202,697 0 202,697

0 0 0 3,885,811 3,885,811

0 0 1,629,508 0 1,629,508

132,110,680 127,446,119 23,986,303 55,352,989 338,896,091

4,463,424 4,065,876 0 8,529,300

0 11,199,728 0 17,820,399 29,020,127

24,300 38,880 4,860 0 68,040

0 0 8,801,460 0 8,801,460

0 0 4,364,280 0 4,364,280

136,598,404 142,750,603 38,989,108 77,059,199 395,397,313Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.



dólares corrientes

Tipo de Servicio

Prevención


INAN 0 0 42,179 0 42,179

INASES 0 0 0 808,601 808,601

OFINAL 0 0 339,085 0 339,085

Ministerio De Salud 27,490,985 26,520,334 4,991,323 11,518,435 70,521,078

Corporaciones 928,796 846,070 0 0 1,774,867

FIS 0 2,330,558 0 3,708,257 6,038,814

Municipios 5,057 8,091 1,011 0 14,158

ONAMFA 0 0 1,831,501 0 1,831,501

SNAEGG 0 0 908,165 0 908,165

TOTAL 28,424,838 29,705,053 8,113,265 16,035,292 82,278,449Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.


bolivianos de 1990

Tipo de Servicio

Prevención


INAN 0 0 98,158 0 98,158

INASES 0 0 0 1,881,749 1,881,749

OFINAL 0 0 789,108 0 789,108


Corporaciones 2,161,464 1,968,947 0 0 4,130,412

FIS 0 5,423,597 0 8,629,733 14,053,330

Municipios 11,768 18,828 2,354 0 32,949

ONAMFA 0 0 4,262,208 0 4,262,208

SNAEGG 0 0 2,113,453 0 2,113,453

TOTAL 66,149,348 69,128,621 18,880,924 37,316,803 191,475,696Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.




Tipo de Servicio

Prevención


INAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

INASES 0.00 0.00 0.00 0.01 0.01

OFINAL 0.00 0.00 0.01 0.00 0.01

MINISTERIO DE SALUD 0.42 0.40 0.08 0.18 1.08

CORPORACIONES 0.01 0.01 0.00 0.00 0.03

FIS 0.00 0.04 0.00 0.06 0.09

MUNICIPIOS 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

ONAMFA 0.00 0.00 0.03 0.00 0.03

SNAEGG 0.00 0.00 0.01 0.00 0.01

TOTAL 0.43 0.45 0.12 0.24 1.26Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.

Matriz 4Recursos Propios

Instituciones ServiciosPersonales

Servicios NoPersonales

Materiales ySuministros

ActivosReales

ActivosFinancieros

ServicioDeudaPública

Transfe-rencias

Otros Total

Ministerio De Salud 2,532,802 1,243,656 3,285,974 333,691 0 0 0 3,174 7,399,296

Corporaciones 201,474 482,438 337,410 4,475,338 5,496,660

INASES 1,653,413 212,190 63,562 129,566 1,827,079 3,885,811

OFINAL 325 14,458 52,419 67,202



Objeto del Gasto


ServiciosNo

Personales


ActivosReales

ActivosFinancieros


Transfe-rencias

Otros

TOTAL

INAN 154,702 15,351 970 12,912 18,761 0 0 0 202,697

INASES 1,653,413 212,190 63,562 129,566 1,515,473 204,255 107,352 0 3,885,811

OFINAL 756,504 515,189 256,059 6,000 95,755 0 0 0 1,629,508

Ministerio de Salud 222,988,814 39,591,919 36,745,851 37,675,017 53,739 0 1,820,146 20,605 338,896,091

Corporaciones 8,529,300 8,529,300

FIS 29,020,127 29,020,127

Municipios 68,040 68,040

ONAMFA 8,801,460 8,801,460

SNAEGG 4,364,280 4,364,280

TOTAL 225,553,434 40,334,650 37,066,442 88,606,702 1,683,728 204,255 1,927,497 20,605 395,397,313Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.

Matriz 4

Gasto Público en Salud 1995 dólares corrientes

Objeto del Gasto




ActivosReales

ActivosFinancieros


Transfe-rencias

Otros Total

INAN 32,192 3,194 202 2,687 3,904 0 0 0 42,179

INASES 344,060 44,155 13,227 26,962 315,356 42,504 22,339 0 808,601

OFINAL 157,421 107,206 53,283 1,249 19,926 0 0 0 339,085

Ministerio de Salud 46,401,867 8,238,705 7,646,465 7,839,815 11,182 0 378,755 4,288 70,521,078

Corporaciones 0 0 0 1,774,867 0 0 0 0 1,774,867

FIS 0 0 0 6,038,814 0 0 0 0 6,038,814

Municipios 0 0 0 14,158 0 0 0 0 14,158

ONAMFA 0 0 0 1,831,501 0 0 0 0 1,831,501

SNAEGG 0 0 0 908,165 0 0 0 0 908,165

TOTAL 46,935,541 8,393,260 7,713,177 18,438,218 350,368 42,504 401,094 4,288 82,278,449Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.


bolivianos de 1990

Objeto del Gasto




ActivosReales

ActivosFinan-cieros


Transfer-encias

Otros TOTAL

INAN 74,916 7,434 470 6,253 9,085 0 0 0 98,158

INASES 800,684 102,755 30,781 62,744 733,885 98,913 51,986 0 1,881,749

OFINAL 366,346 249,486 123,999 2,906 46,371 0 0 0 789,108

Ministerio De Salud 107,984,898 19,172,842 17,794,601 18,244,560 26,023 0 881,427 9,978 164,114,330

Corporaciones 0 0 0 4,130,412 0 0 0 0 4,130,412

FIS 0 0 0 14,053,330 0 0 0 0 14,053,330

Municipios 0 0 0 32,949 0 0 0 0 32,949

ONAMFA 0 0 0 4,262,208 0 0 0 0 4,262,208

SNAEGG 0 0 0 2,113,453 0 0 0 0 2,113,453

TOTAL 109,226,845 19,532,518 17,949,851 42,908,815 815,364 98,913 933,413 9,978 191,475,696Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.



Objeto del Gasto

Instituciones

ServiciosPersonales

ServiciosNo

Personales


ActivosReales

ActivosFinancieros


Transfe-rencias

Otros TOTAL

INAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

INASES 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01

OFINAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01

Ministerio De Salud 0.71 0.13 0.12 0.12 0.00 0.00 0.01 0.00 1.08

Corporaciones 0.00 0.00 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03

FIS 0.00 0.00 0.00 0.09 0.00 0.00 0.00 0.00 0.09

Municipios 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

ONAMFA 0.00 0.00 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03

SNAEGG 0.00 0.00 0.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01

TOTAL 0.72 0.13 0.12 0.28 0.01 0.00 0.01 0.00 1.26Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo,Fondo de Inversión Social y Ministerio de Salud.






Externas Total

INAN 210,381 0 0 210,381

INASES 2,005,958 3,731,609 0 5,737,567

OFINAL 1,688,768 0 0 1,688,768

MINISTERIO DE SALUD 259,408,010 1,801,313 38,484,058 299,693,381

PREFECTURAS 3,970,188 3,052,524 0 7,022,711

FIS 789,336 17,916 16,165,385 16,972,637

MUNICIPIOS 45,473,299 45,473,299

SNAEGG 547,840 0 15,206,400 15,754,240

TOTAL 314,093,780 8,603,362 69,855,843 392,552,984Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.Tipo de Cambio 5.0818


dólares corrientes


Instituciones Gobierno Recursos Propios Externas Total

INAN 0 0 0 0

INASES 4 8 0 12

OFINAL 4 0 0 4

Ministerio De Salud 556 4 82 642

Prefecturas 9 7 0 15

FIS 2 0 35 36

Municipios 97 0 0 97

SNAEGG 1 0 33 34

TOTAL 673 18 150 841Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.Deflactor Implicito 231.76



bolivianos de 1990


Instituciones Gobierno Recursos Propios Externas Total

INAN 0 0 0 0

INASES 3 6 0 10

OFINAL 3 0 0 3

Ministerio De Salud 450 3 67 519

Prefecturas 7 5 0 12

FIS 1 0 28 29

Municipios 79 0 0 79

SNAEGG 1 0 26 27

TOTAL 544 15 121 680Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.PIB (BS CORRIENTES) 36193979000





Externas Total

INAN 0.16 0.00 0.00 0.16

INASES 1.49 2.78 0.00 4.27

OFINAL 1.26 0.00 0.00 1.26

Ministerio de Salud 193.21 1.34 28.66 223.22

Prefecturas 2.96 2.27 0.00 5.23

FIS 0.59 0.01 12.04 12.64

Municipios 33.87 0.00 0.00 33.87

SNAEGG 0.41 0.00 11.33 11.73

TOTAL 233.94 6.41 52.03 292.38Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio \de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.

Matriz 3Recursos propios

156,763,690 75,904,732 45,194,896 20,028,751

Instituciones Hospitalario Ambulatorio Prom/Prev otros TotalINASES 3,731,609 3,731,609Ministerio de Salud 5,120 10,240 934,436 851,517 1,801,313Prefectura 3052523.6 3052523.6




Tipo de Servicio

Prevención

Instituciones Hospitalario Ambulatorio Promoción Otros Total

INAN 0 0 210,381 0 210,381

INASES 0 0 0 5,737,567 5,737,567

OFINAL 0 0 1,688,768 0 1,688,768


Corporaciones 11,000 7,011,711 7,022,711

FIS 0 16,774,691 0 197,945 16,972,637

Municipios 27,551,702 6,221,412 589,652 11,110,533 45,473,299

SNAEGG 0 0 15,754,240 15,754,240

TOTAL 184,331,512 98,911,075 64,372,372 44,938,025 392,552,984Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.


dólares corrientes

Tipo de Servicio

Instituciones Hospitalario Ambulatorio PrevenciónPromoción

Otros Total

INAN 0 0 0 0 0

INASES 0 0 0 12 12

OFINAL 0 0 4 0 4

Ministerio De Salud 336 163 99 45 642

Corporaciones 0 0 0 15 15

FIS 0 36 0 0 36

Municipios 59 13 1 24 97SNAEGG 0 0 34 0 34

Total 395 212 138 96 841Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio e Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.



bolivianos de 1990

Tipo De Servicio

Prevención


INAN 0 0 0 0 0

INASES 0 0 0 10 10

OFINAL 0 0 3 0 3

Ministerio De Salud 272 132 80 36 519

Corporaciones 0 0 0 12 12

FIS 0 29 0 0 29

Municipios 48 11 1 19 79

SNAEGG 0 0 27 0 27

TOTAL 320 171 112 78 680Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.



Tipo de Servicio

Prevención


INAN 0.00 0.00 0.16 0.00 0.16

INASES 0.00 0.00 0.00 4.27 4.27

OFINAL 0.00 0.00 1.26 0.00 1.26

Ministerio De Salud 116.77 56.54 34.36 15.55 223.22

Corporaciones 0.01 0.00 0.00 5.22 5.23

FIS 0.00 12.49 0.00 0.15 12.64

Municipios 20.52 4.63 0.44 8.28 33.87

SNAEGG 0.00 0.00 11.73 0.00 11.73

Total 137.29 73.67 47.95 33.47 292.38Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.

Matriz 4

Recursos PropiosInstituciones 100 200 300 400 500 600 700 TOTAL

INASES 1,989,448 386,189 98,617 71,584 0 1,075,935 109,836 3,731,609

Ministerio deSalud

83,201 823,700 448,833 445,578 1,801,312

Prefecturas 3052523.6 3052523.6


bolivianos corrientesOBJETO DEL GASTO

ServiciosNo


Personales


ActivosReales

ActivosFinancieros


Transfe-rencias

TOTAL

INAN 187,309 13,105 7,393 2,575 0 0 0 210,381

INASES 1,989,448 386,189 98,617 71,584 2,005,958 1,075,935 109,836 5,737,567

OFINAL 907,028 370,406 72,725 0 338,610 0 0 1,688,768

Ministerio de Salud 13,612,157 28,582,576 8,430,258 15,798,258 0 0 233,270,131 299,693,381

FIS 16,972,637 16,972,637

Municipios 45,473,299 45,473,299

Prefecturas 7,022,711 7,022,711

SNAEGG 15,754,240 15,754,240

TOTAL 16,695,943 29,352,275 8,608,993 101,095,304 2,344,568 1,075,935 233,379,967 392,552,984Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo, Fondo de Inversión Social y Sistema deIndicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.



dólares corrientes

Objeto del Gasto

ServicioDeuda


ServiciosNo

Personales


ActivosReales

ActivosFinan-cieros Pública

Trans-ferencias

Total

INAN 0 0 0 0 0 0 0 0

INASES 4 1 0 0 4 2 0 12

OFINAL 2 1 0 0 1 0 0 4

Ministerio de Salud 29 61 18 34 0 0 500 642

FIS 0 0 0 36 0 0 0 36

Municipios 0 0 0 97 0 0 0 97

Prefecturas 0 0 0 15 0 0 0 15

SNAEGG 0 0 0 34 0 0 0 34

TOTAL 36 63 18 217 5 2 500 841Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.


bolivianos de 1990

Objeto del Gasto


ServiciosNo

Personales


ActivosReales

ActivosFinancieros


Transfer-encias

Total

INAN 0 0 0 0 0 0 0 0

INASES 3 1 0 0 3 2 0 10

OFINAL 2 1 0 0 1 0 0 3

Ministerio deSalud

24 50 15 27 0 0 404 519

FIS 0 0 0 29 0 0 0 29

Municipios 0 0 0 79 0 0 0 79

Prefecturas 0 0 0 12 0 0 0 12

SNAEGG 0 0 0 27 0 0 0 27

TOTAL 29 51 15 175 4 2 405 680Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.




Objeto del Gasto




ActivosReales

ActivosFinancieros


Transfer-encias

Total

INAN 0.14 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.16

INASES 1.48 0.29 0.07 0.05 1.49 0.80 0.08 4.27

OFINAL 0.68 0.28 0.05 0.00 0.25 0.00 0.00 1.26

Ministerio deSalud

10.14 21.29 6.28 11.77 0.00 0.00 173.74 223.22

FIS 0.00 0.00 0.00 12.64 0.00 0.00 0.00 12.64

Municipios 0.00 0.00 0.00 33.87 0.00 0.00 0.00 33.87

Prefecturas 0.00 0.00 0.00 5.23 0.00 0.00 0.00 5.23

SNAEGG 0.00 0.00 0.00 11.73 0.00 0.00 0.00 11.73

TOTAL 12.44 21.86 6.41 75.30 1.75 0.80 173.83 292.38Fuente: CNGS en base a información proporionada por la Contaduría General del Estado, Vice Ministerio de Inversión Pública y FinanciamientoExterno, Fondo de Inversión Social y Sistema de Indicadores Sociales y Análisis de Políticas Sociales.

Gasto Ejecutado de Las Cajas de Salud, 1994-1996(miles de bolivianos)

Instituciones 1994 1995 1996

Caja Nacional de Salud 125,737 339,709 491,905

Caja Petrolera 37,202 77,882 96,622

Caja Ferroviaria Occidental 8,223 8,149 9,249

Caja Feroviaria Oriental 4,358 4,210 2,995

Caja De La Banca Estatal 3,558 8,203 5,869

Caja De Caminos 4,722 7,946 9,834

Caja De Las Corporaciones 5,353 9,772

Servicio Integral De Salud 3,734 4,702 4,260

Caja Banca Privada 14,071 16,356 30,199

Corporacion Seguro Militar 30,153 27,900 61,949

Seguros Universitarios de:

La Paz 5,138 8,104 17,503

Santa Cruz 4,626 6,190 6,823

Cochabamba 5,344 15,916 45,909

Sucre 2,111 2,272

Oruro 1,770 2,350 3,033

Tarija 954 1,086 —

Potosi 1,064 0

Beni 0

Total 252,765 536,328 795,922

Bolivia: Gasto en Medicamentosen miles de dolares

Año ProducciónLocal

M GastoCajas

GastoPublico

Gasto I& C

GastoONG's

X GastoHogares

Contra.20% de

Hog.

HogaresCapitales

HogaresNo Capital

TotalHogares

TotalGral.

1990 17,651 9,733 4,471 818 0 95 0 22,000 5,500 27,500 6,875 34,375 39,759

1991 14,789 15,122 5,742 1,343 0 160 0 22,666 5,667 28,333 7,083 35,416 42,661

1992 18,501 15,144 13,772 1,333 0 287 16 28,641 7,160 35,801 8,950 44,752 60,160

1993 22,962 32,800 3,415 353 0 220 144 41,410 10,353 51,763 12,941 64,703 68,835

1994 28,926 19,091 4,142 680 79 520 172 42,424 10,606 53,030 13,258 66,288 71,881

1995 36,157 22,617 15,516 587 74 718 182 41,697 10,424 52,121 13,030 65,152 82,229

1996 45,196 22,847 15,142 277 72 815 212 51,525 12,881 64,406 16,102 80,508 97,026Fuente: CNGS, en base a informacion del ineM. ImportacionesI & C. IME + CEASS X. Exportaciones

Evolución del Gasto en Salud de Los HogaresPor Agente y Tipo de Prestacion en dolares corrientes

AGENTE 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

MPSS 8,030,601 7,360,514 8,985,871 9,056,432 8,960,674 2,683,527 955,141

Consulta Externa 3,180,787 2,915,376.76 3,719,142.77 3,748,347 3,708,714 1,110,679 455,314

Internación 4,849,814 4,445,137.73 5,266,727.78 5,308,085 5,251,960 1,572,848 499,827

S. SOCIAL 791,510 725,465 368,167 371,058 367,134 528,878 548,996

Consulta Externa 601,921 551,696.16 213,263 214,938 212,665 365,850 379,767

Internación 189,588 173,768.79 154,904 156,120 154,469 163,028 169,229

PRIVADOS 16,473,319 15,968,150 18,831,792 18,979,669 18,537,639 22,573,450 23,432,124

Consulta Externa 8,629,462 8,303,438 10,466,989 10,549,181 10,196,291 13,769,939 14,293,735

Internación 7,843,857 7,664,712 8,364,803.10 8,430,488 8,341,348 8,803,512 9,138,390

ONG's 1,207,761 1,228,319 1,134,958 1,143,871 5,000,360 4,563,000 4,971,000

Consulta Externa 579,367 589,593.22 515,343.10 519,390 2,950,212 3,057,210 2,932,890

Internación 628,394 638,725.99 619,615.17 624,481 2,050,147 1,505,790 2,038,110

Medicina Tradicional 0 0 203,523 205,121 257,470 214,197 222,345

Consulta Externa — — 203,523 205,121 257,470 214,197 222,345

OTROS PRIVADOS 895,843 614,160 1,530,974 1,542,996 1,496,769 1,728,788 1,794,549

Consulta Externa 895,843 614,160 446,648 450,155 415,483 587,592 609,943

Internación — — 1,084,326 1,092,841 1,081,286 1,141,196 1,184,606

MEDICAMENTOS 27,500,000 28,333,000 35,801,000 51,763,000 53,030,000 52,121,000 64,406,000

T O T A L 54,899,034 54,229,608 66,856,285 83,062,148 87,650,046 84,412,840 96,330,156

TRANSPORTE 8,600,841 5,200,415 3,420,378 3,496,961 3,500,676 3,544,694 3,838,082

TOTAL GASTO ENSALUD/HOGARES

63,499,875 59,430,023 70,276,663 86,559,109 91,150,722 87,957,534 100,168,238

FUENTE: Estudio CNGS, En base a informacion del Ine datos finales ajustados para 1995 - 1996

Anexo 3: Decentralizacion 61

Anexo 3: Decentralización

Las leyes de Participación Popular y de Descentralización Administrativa promueven un cambioradical en la estructura e interacción del sector público boliviano, el cual de desarrollarse bajo unrégimen centralizado e inequitativo pasa actualmente a enmarcarse en un modelo descentralizado conimportante contenido social y participativo. Con la Ley de Participación Popular implementada en elpaís en 1994, se transfieren recursos de coparticipación tributaria hacia los municipios de maneraigualitaria por habitante y se amplía la competencia y las responsabilidades de los gobiernosmunicipales sobre sus jurisdicciones. Adicionalmente, la recaudación de recursos propios a través delImpuesto a la Renta Presunta sobre la propiedad rural, bienes inmuebles urbanos y sobre automotores,motonaves y aeronaves pasa a ser de dominio exclusivo de los municipios. Con estas medidas seestablece el marco legal para el establecimiento de un sistema de descentralización fiscal, creándosedos niveles de gobierno: central y municipal. A partir de este nuevo régimen, los gobiernosmunicipales son los responsables de la inversión, mantenimiento, administración y provisión debienes públicos locales.

El proceso de descentralización en Bolivia significó la transferencia y delegación de atribucionesde carácter técnico-administrativo a 9 prefecturas y 311 gobiernos municipales, permitiendo de estamanera que los gobiernos locales se incorporen en forma dinámica al proceso, adquiriendoimportantes responsabilidades en el área social. Las bases de este proceso son14: 1) creación degobiernos locales y la ampliación de sus competencias en materia de gasto social, para que de maneraeficiente puedan satisfacer las demandas de su comunidad; 2) la reducción en las brechas decapacidad fiscal inter-regional, mediante el cambio de régimen de redistribución de los recursos decoparticipación tributaria y la creación del fondo compensatorio departamental; 3) la consiguienteprovisión mínima de bienes primarios a toda la población, independientemente de su ubicacióngeográfica y 4) la participación democrática de todos los habitantes en las decisiones.

El régimen de descentralización administrativa del poder ejecutivo tiene como objeto: 1)Establecer la estructura organizativa del Poder Ejecutivo a nivel departamental dentro del régimen dedescentralización administrativa. 2) Establecer el régimen de recursos económicos y financierosdepartamentales. y 3) Mejorar y fortalecer la eficacia de la Administración Pública, en la prestaciónde servicios en forma directa y cercana a la población. Las principales atribuciones designadas a lasprefecturas además de las establecidas en la Constitución Política del Estado son:15 1) Formular yejecutar los planes departamentales de desarrollo económico y social. 2) Administrar, supervisar ycontrolar, por delegación del gobierno Nacional, los recursos humanos y las partidas presupuestariasasignadas al funcionamiento de los servicios personales de salud. 3) Canalizar los requerimiento,gestiones y relaciones de los Gobiernos Municipales en el marco de las competencias transferidas. y4)Gestionar créditos para inversión y dictar resoluciones admninistrativas, suscribir contratos yconvenios, delegar y desconcentrar funciones técnico-administrativas.

A tres años de la implementación de estas leyes el sector salud a sufrido un proceso deadecuación de las mismas. A partir de julio de 1996 entra en funcionamiento el Seguro Nacional deMaternidad y Niñez (SNMN), el cual pretende llegar a las madres y niños que no tienen acceso aservicios de salud, los municipios participan directamente con el 3.2% del 85% de recursos decoparticipación tributaria, monto que sirve para la reposición de insumos y medicamentos. Esteprimer paso ha permitido que en la actualidad se diseñe una segunda etapa aún más ambiciosa. ElSeguro Básico de Salud pretende llegar a la población más pobre, ampliando el campo de acción a

14 UDAPSO 199715 Ley No. 1654 del 28 de julio de 1995.


mayores prestaciones a la mujer y el niño e incorporando nuevas pretaciones dirigidas a la poblaciónen general. El contexto creado por ambas leyes ha permitido que en los escenarios de negociación seconsidere el incremento de la participación de los gobiernos municipales y la incorporación de lasprefecturas en el financiamiento del sector.

Las prefecturas son responsables de cancelar los sueldos y salarios del personal de salud de suregión, pero en la revisión de las partidas de gastos del Ministerio de Salud y Previsión Social y enconversación con el personal encargado, se ha podido observar que el pago de sueldos y salarios essólo una transferencia. El pago se realiza del Ministerio de Hacienda con la emisión de boletas depago (cheques) del Ministerio de Salud, las cuales son distribuidas a las prefecturas y estas últimasdespachan a los diferentes establecimientos de su región (Cuadro 1).

Cuadro 1. Gasto Público Ejecutado en Salud por Grupos de Partidas, 1996(en miles de bolivianos)

Instituciones 100 200 300 400 500 600 700 TOTAL

Ministerio de Salud 13,612 28,583 8,430 15,799 233,270 299,693

Prefecturas 7,023 7,023


Otros del SectorPúblico

3,084 770 179 32,801 2,344 1,076 110 40,363

Total 16,696 29,353 8,609 101,096 2,344 1,076 233,380 392,553Fuente: Unidad de Reforma de Salud en base a información proporcionada por la CGE, SIPFE, FIS y SISAPS.Donde: 100 = Servicios Personales, 200 = Servicios No Personales, 300 = Materiales y Suministros, 400 = Activos Reales,500 = Activos Financieros, 600 = Servicio de la Deuda Pública y 700 = Transferencias.

Se puede advertir que dentro las cuentas del Ministerio de Salud, las transferencias constituyenel 77% del gasto ejecutado y entre servicios personales y no personales, suman 14%, dejando un 9%para materiales e inversión.

Aunque la ley establece que la responsabilidad de contratación de recursos humanos es de laprefectura, en muchos municipios se puede ver que se están contratando recursos humanos conrecursos propios de la alcaldía. Este es el caso del personal administrativo y de apoyo, principalmentey en algunos casos de personal de salud.

En el sector salud, las Corporaciones Regionales de Desarrollo realizaban actividades hasta1995, pero a partir de la Ley de Descentralización Administrativa, éstas han pasado a formar parte delas Prefecturas, como Departamentos de Fortalecimiento Institucional. (Cuadro 2)

En 1996, las prefecturas ejecutaron proyectos conjuntamente con el PROISS y el FIS(mejoramiento, equipamiento y remodelación de centros de salud), y programas especialesrelacionados con problemas de su región, como es el caso de la Prefectura de Chuquisaca que llevo acabo proyectos de vigilancia y control de Chagas. En 1995, la Corporación de Desarrollo Regional deChuquisaca (CORDECH) era la responsable de ejecutar proyectos relacionados con la enfermedaddel Chagas. (Ej. Mejoramiento de Viviendas).

Anexo 3: Decentralizacion 63

Cuadro 2. Gasto Público Ejecutado en Salud por Instituciones, 1990-1996(en Miles de Bolivianos)

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Ministerio deSalud

141,541 151,578 223,288 260,904 272,366 338,896 299,693

Corporaciones 921 1,951 5,425 5,145 3,248 8,529

Prefecturas 7,023

Municipios 482 68 45,473

Otros del Sec.Pub.

676 2,210 13,311 48,397 40,339 47,904 40,364

Total 143,138 155,739 252,024 314,446 316,435 395,397 392,553Fuente: Unidad de Reforma de Salud en base a información proporcionada por la CGE, SIPFE, FIS y SISAPS.

Los gobiernos municipales asumieron nuevas responsabilidades en el área social, lo cual entérminos de gasto se refleja en la aparición de un nuevo agente financiero a partir de 1994 (Cuadro 2).Estas responsabilidades se han visto afectadas por retrasos en la aprobación de sus Planes OperativosAnuales (PAO). En una entrevista obtenida en el trabajo de municipios seleccionados realizado, el Dr.Victor Flores (Presidente del DILOS del municipio de Vinto, Cochabamba) comentaba que el POA1995 de Vinto recién comenzó a ejecutarse en el mes de mayo , lo cual impidió concluir con todo lotrazado y más importante para la localidad, se dejó un monto considerable de dinero sin desembolsar,éste fue re-programado para 1996. Entonces en éste municipio existe un rezago en la ejecución de susproyectos, lo que claramente significa pérdida de dinero y sobre todo pierde la comunidad, ya que nose llegan a cumplir las metas establecidas para el área social y productiva.

En Bolivia, estas medidas han abierto nuevas puertas para el financiamiento del área social, y lomás importante es que actualmente son fundamentales en el proceso de desarrollo económico y socialdel país.


Anexo 4: Agua y Saneamiento Básico

El vínculo entre salud, agua potable y saneamiento básico es importante, para analizar la saluden un concepto más amplio. Esta relación ha sido subestimada, y se ha podido advertir en la prácticaque esta asociación es integral y causal al estado de salud. Esta asociación esta dada a diferentesniveles, como la falta de saneamiento básico que crea fuentes de agua que se constituyen en depósitosde agentes patógenos o como ambientes ideales para los vectores de enfermedades, en los cualespuedan vivir y reproducirse. Por otro lado es común que intervenciones contra enfermedadesespecíficas, como el uso de pesticidas contra el vector de leishmaniasis o el uso de medicamentosorales contra la malaria, pueden resultar inefectivos en el largo plazo si es que el abastecimiento deagua y las condiciones de higiene en una comunidad no son consideradas e incluidas en el método decontrol. Por todo ello la Organización Mundial de Salud (OMS), ha incluido el abastecimiento deagua y saneamiento básico en su definición de salud primaria, poniendo énfasis en la importancia deestos elementos en cualquier esfuerzo de mejorar y sostener el estado de salud de cualquier población.

A nivel internacional la deficiencia en este aspecto es preocupante. En 1976 la OMS advirtió quesólo el 38% de la población de países en desarrollo tenían acceso a fuentes de agua adecuadas. Y enBolivia apenas el 31% de la población rural cuenta con acceso a agua potable (España y Rodríguez,1996).

Existen muchas organizaciones que promueven mejorar, el abastecimiento de agua y niveles desaneamiento básico en todo el mundo. Y es así que la década de los ochenta fue nombrada la “Décadadel Abastecimiento de Agua y Saneamiento Básico Internacional” por las Naciones Unidas, y la metade ésta fue proveer abastecimientos de agua adecuados y seguros a países en desarrollo.

La asociación entre saneamiento básico, abastecimiento de agua y la transmisión deenfermedades tiene varias dimensiones. Existen muchas formas a través de las cuales estos doselementos pueden afectar a la salud, pero aquí consideraremos solamente dos rutas generales por lasque agua y saneamiento básico pueden actuar como transmisores directos o indirectos deenfermedades. Primero, el contacto con agua contaminada, ya sea esta a través de la piel o víaingestión, puede introducir agentes patógenos al cuerpo, debido a que varios de estos agentes residenen las mismas fuentes de aguas abiertas usadas por las comunidades para higiene personal y consumo.En este caso, el saneamiento tiene especial importancia, puesto que la introducción inicial y lapropagación de agentes patógenos en un ambiente acuático es facilitado por condicionesantihigiénicas, específicamente a través de la introducción de desechos de animales y personas afuentes de agua. Segundo, fuentes abiertas de agua se constituyen en ambientes ideales para que losvectores de enfermedades puedan madurar y reproducirse, de tal manera, que pueden incrementar lacantidad de vectores y posiblemente la prevalencia de enfermedades.

En ambos casos, la ausencia de higiene y saneamiento han sido elementos vitales para laintroducción y propagación de enfermedades. Los métodos inadecuados de eliminar excrementos ydesechos, la presencia de pozos de agua sucia y de contenedores de agua abiertos pueden serresponsables del incremento de las enfermedades. La eliminación de aguas contaminadas, que se usanpara higiene personal o para consumir, la prevención de futura contaminación y la eliminación decontenedores de agua abiertos son componentes importantes que deben ser incluidos dentro decualquier método de control de enfermedades, si se quiere lograr un nivel de salud adecuado ysustentable.

Dentro de estas dos rutas generales de transmisión, existen varias otras que se solapan, a travésde las cuales la calidad de agua y el saneamiento también están involucrados en la introducción y


propagación de enfermedades. Ejemplos de tales enfermedades con el cólera, amebiasis, hepatitis A,y fiebre tifoidea. Aquí el vínculo entre fuentes de agua y enfermedades es claro: contacto con agua,usualmente vía introducción de agua contaminada a través de ingestión, puede resultar en infección.Usualmente, el agente patógeno causal es depositado inicialmente a través de la introducción demateria fecal o algún otro tipo de desecho de animal a una fuente de agua, y es ahí donde estosagentes patógenos residen hasta que infecten a un huésped.

Para Bolivia un ejemplo relevante de tales enfermedades, y especialmente en áreas rurales, es elcólera. Vibrio cholerae, el bacilo que causa el cólera, puede ser introducido en fuentes de agua através de contaminación con desechos de animales y humanos, incluyendo la sangre y materia fecalque contienen el agente patógeno. Cuando una dosis mínima es ingerida, los síntomas son severos yfrecuentemente amenazan con la vida del afectado.

La falta de métodos efectivos para eliminar excrementos y otros desechos, pueden ocasionar quepocos casos de cólera fácilmente deriven en una epidemia dentro de una área localizada,especialmente si ésta utiliza fuentes de agua comunes. El cólera es una enfermedad perniciosaespecialmente para niños, debido a que ellos tienen reservas nutritivas relativamente reducidas, y laspérdidas de agua y electrolitos causadas por la diarrea tienen un efecto en general más agudo en niñosque en adultos. Frecuentemente el cólera requiere solamente horas para causar una deshidrataciónsevera y en algunos casos la muerte.

Los síntomas agudos del cólera requieren de atención médica y rehidratación, que en muchoscasos no es factible. La reducción de la mortalidad por cólera, claramente incluye el incremento en ladisponibilidad de facilidades médicas en áreas rurales, pero también requiere asegurar que las fuentesde agua permanezcan sin contaminación, de esta manera se reducirían considerablemente lasinfecciones iniciales. Esto debería incluir no solamente el mejoramiento de fuentes de agua o laintroducción de fuentes alternativas, sino también el mejoramiento del saneamiento e higiene generalde comunidades y la eliminación segura y adecuada de desechos de animales domésticos y depersonas. Esta propuesta es difícil, debido a que tal proyecto tendría que incluir elementos educativosy preventivos, los cuales son costosos y largos, pero este tipo de proyectos son necesarios para laprevención efectiva y de largo plazo del cólera.

Otro ejemplo de una enfermedad transmitida a través de vectores y en parte causada por fuentesde agua, es la malaria. El vector artrópodo responsable por la transmisión de esta enfermedad letal esuna especie de mosquito, y como la mayoría de los mosquitos, reside y se reproduce en ambienteshúmedos. En este caso el saneamiento es de alta importancia, debido a que el agua sucia –frecuentemente creada por la ausencia de sistemas efectivos de desagües y de eliminación dedesechos – puede crear un ambiente ideal para la multiplicación de estos mosquitos. Sin embargo, elcaso de enfermedades transmitidas a través de vectores es más complicado, debido a que casicualquier depósito de agua puede servir como ambiente adecuado para la reproducción de vectores.Un elemento importante es reducir la cantidad de fuentes de agua abiertas cerca de hogares, algo quedebe ser considerado especialmente en el caso de proyectos dirigidos a la instalación de nuevasfuentes como bombas de agua en comunidades, debido a que estas usualmente son instaladas cercadel centro de comunidades y frecuentemente crean pozos de agua, ideales para la reproducción delmosquito.

Aunque la calidad de las fuentes de agua y el nivel de saneamiento de una comunidadrepresentan un elemento indirectamente causal en la transmisión de enfermedades infecciosas yvectoriales, existe otra ruta mucho más directa, a través de la cual estos elementos pueden afectar elestado de salud. El agua es un requisito fisiológico básico para el hombre, y como tal las fuentesinadecuadas e insuficientes pueden causar varias complicaciones en el cuerpo humano. Ingestión deagua contaminada y las consecuentes enfermedades pueden resultar, en el largo plazo, en unadesnutrición debido a la mala absorción de comidas y de nutrientes. Enfermedades causadas porinadecuada higiene personal, como el piojo, son condiciones cuyas incidencias y prevalencias


pudieran ser significativamente reducidas, sí el agua fuera utilizada con más frecuencia para lalimpieza domestica y personal, actividades que obviamente requieren de fuentes de agua adecuadas ysuficientes. Aunque estas enfermedades por sí solas no resultan en mortalidad o morbilidad severa,pueden servir como vectores y transmitir enfermedades más riesgosas como la fiebre tifoidea.

Considerando todas las enfermedades previamente descritas, los riesgos asociados con el aguacontaminada y niveles inadecuados de saneamiento, evidencian que programas cuyos objetivosincluyen la provisión de fuentes de agua seguras y mejoramiento del saneamiento son sumamenteimportantes. Por ello, el financiamiento de tales proyectos deben ser incluidos en una cuenta, la cualse ejecute conjuntamente con los gastos del sector de salud.

Conociendo la importancia de Agua y Saneamiento Básico en la salud de la población, esnecesario determinar el énfasis que se ha dado a los proyectos relacionados directamente con salud yaquellos basados en aspectos de abastecimiento de agua y saneamiento básico. En general, losproyectos de salud recibieron más fondos de entidades financiadoras en 1995, sin embargo, lasdiferencias más importantes entre el financiamiento de ambas clasificaciones de proyectos noprovienen de los montos actuales de financiamiento, sino de la dependencia relativa de ambosproyectos en diferentes tipos de fondos y agentes financiadores.

Cuadro 1Relación entre Gasto Público en Salud y en Agua/Saneamiento Básico, 1995

Por Fuentes de Financiamiento(en miles de dólares)

Fuentes Gasto enAgua y Saneamiento

Básico

Gasto enSalud

Suma Total de Donaciones Externas 7,390

(12.3%)

4,114

(5.6%)

Suma Total de Crédito Externo 24,607

(41.0%)

22,215

(26.6%)

Total Fondos Externos 31,997

(53.3%)

26,329

(32.2%)

Suma Total de Tesoro General Nacional (TGN) 6,904

(10.2%)

51,835

(62.6%)

Suma Total de Recursos Propios 21,852

(36.4%)

3,291

(4.0%)

Suma Total de “Otros” 36

(0.1%)

823

(1.2%)

Total 59,978 82,278Fuente: Estudio CNGS, en base a información proporcionada por la CGE y SIPFE.

El cuadro 1 detalla el gasto público nacional en proyectos de salud y aquellos de agua ysaneamiento básico durante la gestión 1995. Todas las fuentes destinaron mayores montos definanciamiento para proyectos de salud, con excepción de los recursos propios, donde los proyectosde agua y saneamiento básico dependieron en más de cuatro veces de estos recursos que los proyectosde salud para su financiamiento. Las donaciones y los créditos externos destinados a proyectos desalud, resultaron 50% más altas que aquellos proyectos de agua y saneamiento básico. De la mismamanera, los fondos provenientes del Tesoro General Nacional (TGN) destinados a proyectos de salud,fueron 15 veces más altos que los fondos dirigidos a proyectos de agua y saneamiento básico. Variasotras fuentes de financiamiento (incluidas en los cuadros bajo “Otros”) se comportan similarmente.


Cuadro 2Relación entre Financiamiento Publico de Salud y de Agua/Saneamiento Básico, 1995

(en miles de dólares)

Financiadores Gasto Publico en Agua ySan. Básico

Gasto Publico enSalud

Fondo de Inversión Social (FIS) 3,283

(5.5%)

5,825

(7.1%)

Ministerio de Salud (SNS) 0

(0%)

65,184

(79.2%)

Corporaciones/Prefecturas 19,487

(32.5%)

2,136

(2.6%)

Municipios 9,590

(16.0%)

5,241

(6.4%)

Empresas de Agua 22,331

(37.2%)

0

(0%)

Otros* 5,288

(8.8%)

3,893

(4.7%)

Total 59,978 82,278Fuente: Estudio CNGS, en base a información proporcionada por la CGE y SIPFE.• "Otros" en Agua y Saneamiento Básico se refiere a la Sec. Nal. de Asuntos Urbanos, Sec. Nal. de Educación, Sec. Nal. de Hacienda, y SanJacinto• "Otros" en Salud se refiere a ONAMFA, SNAEGG, Universidades, Instituto Nal. de Alimentación y Nutrición, Instituto Nal. de Seguros en Salud,y la Oficina Nal. de Asistencia Alimentaria

El cuadro 2 detalla los agentes financiadores por tipo de proyecto para 1995. Aquí también seregistra la misma tendencia de mayores gastos en proyectos de salud, con la excepción de la entidadagregada de corporaciones y prefecturas. El Fondo de Inversión Social (FIS) contribuyó tres vecesmás a proyectos de salud que a proyectos de agua y saneamiento básico, mientras que el Ministerio deSalud y Previsión Social (MSPS) contribuyó aproximadamente con 67 millones de dólares a salud yno financio ningún gasto en agua y saneamiento básico. Debido a que existe una institución públicadestinada a ello. En contraste, la entidad agregada de prefecturas y corporaciones financiaronproyectos de agua y saneamiento básico con un monto cinco veces mayor al monto contribuido aproyectos de salud. El financiamiento que provino del nivel municipal para ambos proyectos fuesimilar. Como era de esperar, las empresas de agua, financiadas principalmente a través de recursospropios, representaron una proporción significativa del gasto publico total en proyectos de agua ysaneamiento básico.

Aunque las diferencias en el gasto publico por tipo de proyecto es clara, la diferencia mássignificativa e interesante entre los gastos en cada proyecto proviene de la dependencia relativa decada uno en los diferentes tipos de fuentes y de agentes financiadores. Si bien en 1995 las fuentesexternas financiaron más proyectos de salud que proyectos de agua y saneamiento básico, esimportante notar que estos fondos representaron aproximadamente 32% del gasto público total paraproyectos en salud, mientras que los mismos fondos representaron más de 53% del gasto publico totalen agua y saneamiento básico. Asimismo, mientras las municipalidades contribuyeron con nmontossimilares a ambos tipos de proyectos, estos fondos constituyeron un poco más de 6% delfinanciamiento público total para proyectos de salud, pero representaron más de 16% delfinanciamiento para proyectos de agua y saneamiento básico. Proyectos de agua y saneamiento básicodependieron principalmente de fondos que provinieron de las corporaciones y prefecturas, los cualesrepresentaron más del 30% del financiamiento publico total de tales proyectos, mientras que losmismos fondos representaron menos del 3% del financiamiento total de proyectos en salud.


Comparando los cuadros 1 y 2, se puede destacar que: primero, es evidente que los proyectos deagua y de saneamiento básico recibieron, en general, menor financiamiento que los proyectos desalud en 1995; segundo, los proyectos de agua y saneamiento básico dependieron más de fondosprovenientes de prefecturas, municipalidades, fuentes externas y recursos propios, en contraste conlos proyectos de salud que dependieron principalmente del financiamiento del gobierno central,específicamente del Fondo de Inversión Social y del Ministerio de Salud. En su conjunto, ambasfuentes representaron aproximadamente el 90% del financiamiento público total, las mismas fuentessólo alcanzaron al 5% en el caso de los proyectos de agua y saneamiento básico. Los fondos parasalud provenientes de recursos propios y financiamiento en parte de las prefecturas y municipiosrepresentaron un porcentaje relativamente menor respecto a los totales.

Se puede concluir, por tanto, que las fuentes de financiamiento y los agentes financiadores anivel nacional pusieron mayor énfasis a los proyectos directamente relacionados con salud, mientrasque los agentes a niveles locales y decentralizados pusieron mayor énfasis en proyectos de agua ysaneamiento básico. Sin embargo, el hecho que por ejemplo el Ministerio de Salud financie solamenteproyectos de salud puede parecer lógico, debido a que su función es específicamente laimplementacíon de proyectos relacionados con salud. Pero, por las razones detalladas anteriormente,es evidente que agua y saneamiento básico representan un aspecto vital para la sostenibilidad de labuena salud, y como tal, los proyectos de agua y saneamiento básico deben ser consideradosprioritarios.


Matriz 1. Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1995, en miles de bolivianos corrientesAgentes y Fuentes

Gobierno Empresa/Institucion


SECTOR PÚBLICO 277,247 3,991 101,264 382,501(16.40%) (0.24%) (5.99%) (22.63%)

Ministerio de Salud 271,299 60,197 331,497(16.05%) (3.56%) (19.61%)

Prefecturas/Corporaciones 846 2,187 3,033(0.05%) (0.13%) (0.18%)

Municipios 68 68(0.00%) (0.00%)

Fondo de Inversión Social 1,878 38 27,105 29,020(0.11%) (0.00%) (1.60%) (1.72%)

Otros del Sector Público 3,156 3,953 11,774 18,884(0.19%) (0.23%) (0.70%) (1.12%)

CAJAS 526,886 965 527,851(31.18%) (0.06%) (31.23%)

Públicas 455,189 965 456,154(26.93%) (0.06%) (26.99%)

Privadas 16,957 16,957(1.00%) (1.00%)

Militar 27,900 27,900(1.65%) (1.65%)

Universitarias 26,840 26,840(1.59%) (1.59%)

SEGUROS PRIVADOS 17,848 16,916 34,764(1.06%) (1.00%) (2.06%)

Aseguradoras 6,449 5,584 12,033(0.38%) (0.33%) (0.71%)

Prepagadas 11,399 11,332 22,730(0.67%) (0.67%) (1.34%)

ONG´s 21,928 34,033 55,961(1.30%) (2.01%) (3.31%)

HOGARES 400,761 400,761(23.71%) (23.71%)

TOTAL 277,247 548,725 439,604 136,262 1,401,838(16.40%) (32.47%) (26.01%) (8.06%) (82.95%)

AGUA Y SANEAMIENTOBASICO, SECTOR PUBLICO 19,825 126,263 54,113 88,030 288,230

(1.17%) (7.47%) (3.20%) (5.21%) (17.05%)GASTO NACIONALSALUD + AGUA Y SAN. BASICO 297,072 674,987 493,717 224,292 1,690,069

(17.58%) (39.94%) (29.21%) (13.27%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS – Bolivia Los valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Nacional.Total 4.8056


Matriz 1. Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1995en miles de dólares corrientes

Agentes y Fuentes



SECTOR PÚBLICO 57,693 830 21,072 79,595

(16.40%) (0.24%) (5.99%) (22.63%)


(16.05%) (3.56%) (19.61%)

Prefecturas/Corporaciones 176 455 631

(0.05%) (0.13%) (0.18%)

Municipios 14 14

(0.00%) (0.00%)


(0.11%) (0.00%) (1.60%) (1.72%)


(0.19%) (0.23%) (0.70%) (1.12%)

CAJAS 109,640 201 109,841

(31.18%) (0.06%) (31.23%)

Públicas 94,721 201 94,921

(26.93%) (0.06%) (26.99%)


(1.00%) (1.00%)

Militar 5,806 5,806

(1.65%) (1.65%)


(1.59%) (1.59%)


(1.06%) (1.00%) (2.06%)


(0.38%) (0.33%) (0.71%)

Prepagadas 2,372 2,358 4,730

(0.67%) (0.67%) (1.34%)

ONG´s 4,563 7,082 11,645

(1.30%) (2.01%) (3.31%)

HOGARES 83,395 83,395

(23.71%) (23.71%)

TOTAL 57,693 114,184 91,478 28,355 291,709

(16.40%) (32.47%) (26.01%) (8.06%) (82.95%)

Agua Y Saneamiento Basico,Sector Publico

4,125(1.17%)

26,274(7.47%)

11,260(3.20%)

18,318(5.21%)

59,978(17.05%)

GASTO NACIONALSALUD + AGUA Y SAN. BASICO

61,818(17.58%)

140,459(39.94%)

102,738(29.21%)

46,673(13.27%)

351,687(100.00%)

Fuente: Estudio CNGS - Bolivia. Los valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Total.

Anexo 4: Agua y Saneamiento Básico 71

Matriz 1. Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1996en miles de bolivianos corrientes

Agentes y Fuentes



SECTOR PÚBLICO 314,094 3,750 69,856 387,699(13.89%) (0.17%) (3.09%) (17.14%)

Ministerio de Salud 259,408 38,484 297,892(11.47%) . (1.70%) (13.17%)

Prefecturas/Corporaciones 3,970 3,970(0.18%) (0.18%)

Municipios 45,473 45,473(2.01%) (2.01%)

Fondo de Inversión Social 789 18 16,165 16,973(0.03%) (0.00%) (0.71%) (0.75%)

Otros del Sector Público 4,453 3,732 15,206 23,391(0.20%) (0.17%) (0.67%) (1.03%)

CAJAS 752,938 1,454 754,392(33.30%) (0.06%) (33.36%)

Públicas 629,052 1,454 630,506(27.82%) (0.06%) (27.88%)

Privadas 30,060 30,060(1.33%) (1.33%)

Militar 61,949 61,949(2.74%) (2.74%)

Universitarias 31,877 31,877(1.41%) (1.41%)


Aseguradoras 6,200 5,366 11,566(0.27%) (0.24%) (0.51%)

Prepagadas nd nd ndONG´s 25,262 43,266 68,528

(1.12%) (1.91%) (3.03%)HOGARES 483,773 483,773

(21.39%) (21.39%)TOTAL 314,094 762,887 514,401 114,576 1,705,959

(13.89%) (33.74%) (22.75%) (5.07%) (75.44%)AGUA Y SANEAMIENTOBASICO, SECTOR PUBLICO 72,717 183,866 78,800 220,059 555,442

(3.22%) (8.13%) (3.48%) (9.73%) (24.56%)GASTO NACIONALSALUD + AGUA Y SAN. BASICO 386,811 946,753 593,201 334,635 2,261,401

(17.10%) (41.87%) (26.23%) (14.80%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS – BoliviaLos valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Nacional Totalnd. no disponibleTipo de cambio 5.0818


Matriz 1, Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1996en miles de dólares corrientes

Agentes y Fuentes



SECTOR PÚBLICO 61,808 738 13,746 76,292(13.89%) (0.17%) (3.09%) (17.14%)

Ministerio de Salud 51,046 7,573 58,619(11.47%) (1.70%) (13.17%)

Prefecturas/Corporaciones 781 781(0.18%) (0.18%)

Municipios 8,948 8,948(2.01%) (2.01%)

Fondo de Inversión Social 155 4 3,181 3,340(0.03%) (0.00%) (0.71%) (0.75%)

Otros del Sector Público 876 734 2,992 4,603(0.20%) (0.17%) (0.67%) (1.03%)

CAJAS 148,164 286 148,450(33.30%) (0.06%) (33.36%)

Públicas 123,785 286 124,071(27.82%) (0.06%) (27.88%)

Privadas 5,915 5,915(1.33%) (1.33%)

Militar 12,190 12,190(2.74%) (2.74%)

Universitarias 6,273 6,273(1.41%) (1.41%)


Aseguradoras 1,220 1,056 2,276(0.27%) (0.24%) (0.51%)

Prepagadas nd nd ndONG´s 4,971 8,514 13,485

(1.12%) (1.91%) (3.03%)HOGARES 95,197 95,197

(21.39%) (21.39%)TOTAL 61,808 150,121 101,224 22,546 335,700

(13.89%) (33.74%) (22.75%) (5.07%) (75.44%)AGUA Y SANEAMIENTOBASICO, SECTOR PUBLICO 14,309 36,181 15,506 43,303 109,300

(3.22%) (8.13%) (3.48%) (9.73%) (24.56%)GASTO NACIONALSALUD + AGUA Y SAN. BASICO 76,117 186,303 116,731 65,850 445,000

(17.10%) (41.87%) (26.23%) (14.80%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS – BoliviaLos valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Nacional Totalnd. no disponible


Matriz 1. Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1996En Miles de bolivianos corrientes

Agentes y Fuentes



SECTOR PÚBLICO 314,094 3,750 69,856 387,699

(18.41%) (0.22%) (4.09%) (22.73%)


(15.21%) (2.26%) (17.46%)

Prefecturas/Corporaciones 3,970 3,970

(0.23%) (0.23%)


(2.67%) (2.67%)


(0.05%) (0.00%) (0.95%) (0.99%)

Otros del Sector Público 4,453 3,732 15,206 23,391

(0.26%) (0.22%) (0.89%) (1.37%)

CAJAS 752,938 1,454 754,392

(44.14%) (0.09%) (44.22%)

Públicas 629,052 1,454 630,506

(36.87%) (0.09%) (36.96%)

Privadas 30,060 30,060

(1.76%) (1.76%)

Militar 61,949 61,949

(3.63%) (3.63%)


(1.87%) (1.87%)


(0.36%) (0.31%) (0.68%)

Aseguradoras 6,200 5,366 11,566

(0.36%) (0.31%) (0.68%)

Prepagadas nd nd nd

ONG´s 25,262 43,266 68,528

(1.48%) (2.54%) (4.02%)

HOGARES 483,773 483,773

(28.36%) (28.36%)

TOTAL 314,094 762,887 514,401 114,576 1,705,959

(18.41%) (44.72%) (30.15%) (6.72%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS - Bolivia.Los valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Total.


nd. No disponibleTipo de cambio 5.0818



Agentes y Fuentes

Gobierno Empresa/Institución


SECTOR PÚBLICO 61,808 738 13,746 76,292

(18.41%) (0.22%) (4.09%) (22.73%)


(15.21%) (2.26%) (17.46%)


(0.23%) (0.23%)


(2.67%) (2.67%)


(0.05%) (0.001%) (0.95%) (0.99%)


(0.26%) (0.22%) (0.89%) (1.37%)

CAJAS 148,164 286 148,450

(44.14%) (0.09%) (44.22%)

Públicas 123,785 286 124,071

(36.87%) (0.09%) (36.96%)


(1.76%) (1.76%)

Militar 12,190 12,190

(3.63%) (3.63%)


(1.87%) (1.87%)


(0.36%) (0.31%) (0.68%)


(0.36%) (0.31%) (0.68%)

Prepagadas nd nd nd

ONG´s 4,971 8,514 13,485

(1.48%) (2.54%) (4.02%)

HOGARES 95,197 95,197

(28.36%) (28.36%)

TOTAL 61,808 150,121 101,224 22,546 335,700

(18.41%) (44.72%) (30.15%) (6.72%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS - Bolivia.Los valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Total.nd. No disponible


Matriz 2. Gasto Nacional en Salud para Bolivia, 1996En Miles de bolivianos corrientes

Agentes y Proveedores de Servicios

Servicios PrivadosServiciosPublicos

ServiciosCajas de

Salud Lucrativo* ONG´s*

Farmacias MedicinaTradicional

Total


(22.73%) (22.73%)


(17.46%) (17.46%)

Prefecturas/Corporaciones 3,970 3,970

(0.23%) (0.23%)


(2.67%) (2.67%)


(0.99%) (0.99%)


(1.37%) (1.37%)

CAJAS 754,392 754,392

(44.22%) (44.22%)

Públicas 630,506 630,506

(36.96%) (36.96%)

Privadas 30,060 30,060

(1.76%) (1.76%)

Militar 61,949 61,949

(3.63%) (3.63%)


(1.87%) (1.87%)


(0.68%) (0.68%)


(0.68%) (0.68%)

Prepagadas

ONG´s 43,266 43,266

(2.54%) (2.54%)

HOGARES 5,439 2,985 143,995 28,187 327,298 1,130 509,035

(0.3188%) (0.17%) (8.44%) (1.65%) (19.19%) (0.07%) (29.84%)

TOTAL 393,138 757,377 155,562 71,454 327,298 1,130 1,705,959

(23.04%) (44.40%) (9.12%) (4.19%) (19.19%) (0.07%) (100.00%)Fuente: Estudio CNGS - Bolivia.Los valores entre paréntesis representan la participación de cada uno de los agentes respecto del Gasto Total.Tipo de cambio 5.0818



Agentes y Proveedores de Servicios

ServiciosPrivados

MedicinaTradicional

TOTALServiciosPublicos

ServiciosCajas de

SaludLucrativo ONG´S

Farmacias


(22.73%) (22.73%)


(17.46%) (17.46%)


(0.23%) (0.23%)


(2.67%) (2.67%)


(0.99%) (0.99%)


(1.37%) (1.37%)CAJAS 148,450 148,450

(44.22%) (44.22%)

Públicas 124,071 124,071

(36.96%) (36.96%)


(1.76%) (1.76%)

Militar 12,190 12,190

(3.63%) (3.63%)


(1.87%) (1.87%)


(0.68%) (0.68%)


(0.68%) (0.68%)

PrepagadasONG´s 8,514 8,514

(2.54%) (2.54%)HOGARES 1,070 587 28,336 5,547 64,406 222 100,168

(0.32%) (0.17%) (8.44%) (1.65%) (19.19%) (0.07%) (29.84%)TOTAL 77,362 149,037 30,612 14,061 64,406 222 335,700

(23.04%) (44.40%) (9.12%) (4.19%) (19.19%) (0.07%) (100.00%)


Fuente: Estudio - CNGS, en base a información proporcionada por el equipo del estudio CNGS.



Agente y Tipo de Servicios

Hospitalario Ambulatorio Prevencion/Promocion

Otros NoAsignables

Total

SECTOR PÚBLICO 184,326 98,901 63,438 41,034 387,699(10.80%) (5.80%) (3.72%) (2.41%) (22.73%)


Prefecturas/Corporaciones 11 3,959 3,970(0.001%) (0.23%) (0.23%)

Municipios 27,552 6,221 590 11,111 45,473(1.62%) (0.36%) (0.03%) (0.65%) (2.67%)

Fondo de Inversión Social 16,775 198 16,973(0.98%) (0.01%) (0.99%)

Otros del Sector Público 17,653 5,738 23,391(1.03%) (0.34%) (1.37%)

CAJAS 295,954 255,993 1,454 200,991 754,392(17.35%) (15.01%) (0.09%) (11.78%) (44.22%)

Públicas 265,319 183,086 1,454 180,647 630,506(15.55%) (10.73%) (0.09%) (10.59%) (36.96%)

Privadas 6,613 18,036 5,411 30,060(0.39%) (1.06%) (0.32%) (1.76%)

Militar 17,346 34,072 10,531 61,949(1.02%) (2.00%) (0.62%) (3.63%)

Universitarias 6,676 20,799 4,402 31,877(0.39%) (1.22%) (0.26%) (1.87%)


Aseguradoras 11,566 11,566(0.68%) (0.68%)

PrepagadasONG´s 11,650 45,914 2,056 8,909 68,528

(0.68%) (2.69%) (0.12%) (0.52%) (4.02%)HOGARES 55,859 81,111 346,803 483,773

(3.27%) (4.75%) (20.33%) (28.36%)(*)

TOTAL 547,790 481,919 66,948 597,736 11,566 1,705,959(32.11%) (28.25%) (3.92%) (35.04%) (0.68%) (100.00%)

Fuente: Estudio - CNGS – Bolivia(*) Incluye compra de medicamentos en farmacias privadas y gasto en transportend. No disponibleTipo de cambio 5.0818



Agente y Tipo de Servicios

Hospitalario Ambulatorio Prevención/Promoción

Otros NoAsignables

Total

SECTOR PÚBLICO 36,272 19,462 12,483 8,075 76,292(10.80%) (5.80%) (3.72%) (2.41%) (22.73%)


Prefecturas/Corporaciones 2 779 781(0.001%) (0.23%) (0.23%)

Municipios 5,422 1,224 116 2,186 8,948(1.62%) (0.36%) (0.03%) (0.65%) (2.67%)

Fondo de Inversión Social 3,301 39 3,340(0.98%) (0.01%) (0.99%)

Otros del Sector Público 3,474 1,129 4,603(1.03%) (0.34%) (1.37%)

CAJAS 58,238 50,374 286 39,551 148,450(17.35%) (15.01%) (0.09%) (11.78%) (44.22%)

Públicas 52,210 36,028 286 35,548 124,071(15.55%) (10.73%) (0.09%) (10.59%) (36.96%)

Privadas 1,301 3,549 1,065 5,915(0.39%) (1.06%) (0.32%) (1.76%)

Militar 3,413 6,705 2,072 12,190(1.02%) (2.00%) (0.62%) (3.63%)

Universitarias 1,314 4,093 866 6,273(0.39%) (1.22%) (0.26%) (1.87%)


Aseguradoras 2,276 2,276(0.68%) (0.68%)

PrepagadasONG´s 2,292 9,035 405 1,753 13,485

(0.68%) (2.69%) (0.12%) (0.52%) (4.02%)

HOGARES 10,992 15,961 68,244 95,197(3.27%) (4.75%) (0.00%) (20.33%) (28.36%)

TOTAL 107,794 94,832 13,174 117,623 2,276 335,700(32.11%) (28.25%) (3.92%) (35.04%) (0.68%) (100.00%)

Fuente: Estudio - CNGS, en base a información proporcionada por el equipo del estudio CNGS.(*) Incluye compra de medicamentos en farmacias privadasnd. No disponible



Agente y Objeto del Gasto

ServiciosPersonales

ServiciosNo

Personales

Material ySuministro

Medica-mentos

ActivosReales

Otros NoAsignable

Total

SECTORPÚBLICO

16,613 28,529 6,753 1,407 97,597 236,800 387,699

(0.97%) (1.67%) (0.40%) (0.08%) (5.72%) (13.88%) (22.73%)Ministerio deSalud

13,529 27,759 6,574 1,408 15,353 233,270 297,892

(0.79%) (1.63%) (0.39%) (0.08%) (0.90%) (13.67%) (17.46)Prefecturas/Corporaciones

3,970 3,970

(0.23%) (0.23)Municipios 45,473 45,473

(2.7%) (2.7)Fondo deInversiónSocial

16,973 16,973

(1.0%) (0.99%)Otros del SectorPúblico

3,084 770 179 15,828 3,530 23,391

(0.18%) (0.05%) (0.01%) (0.93%) (0.21%) (1.37%)CAJAS 370,286 138,869 43,246 76,949 20,001 105,041 754,392

(21.71%) (8.14%) (2.54%) (4.51%) (1.17%) (6.16%) (44.22%)Públicas 304,066 110,719 23,534 76,949 18,284 96,954 630,506

(17.82%) (6.49%) (1.38%) (4.51%) (1.07%) (5.68%) (36.96%)Privadas 15,164 9,680 3,471 305 1,440 30,060

(0.89%) (0.57%) (0.20%) (0.02%) (0.08%) (1.76%)Militar 38,085 10,900 10,396 672 1,896 61,949

(2.23%) (0.64%) (0.61%) (0.04%) (0.11%) (3.63%)Universitarias 12,971 7,570 5,845 740 4,751 31,877

(0.76%) (0.44%) (0.34%) (0.04%) (0.28%) (1.87)SEGUROSPRIVADOS

11,566 11,566

0.068 (0.68%)Aseguradoras 11,566 11,566

(0.68%)Prepagadas nd. nd.ONG´s 39,061 8,909 2,026 4,142 10,964 3,426 68,528

(2.29%) (0.52%) (0.12%) (0.24%) (0.64%) (0.20%) (4.02%)HOGARES 483,773

(28.36%)0TOTAL 425,960 176,306 52,025 82,498 128,563 345,268 11566177 1,705,959

(24.97%) (10.33%) (3.05%) (4.84%) (7.54%) (20.24%) 0.006779869 (100.00%)Fuente: Estudio- CNGS – Boliviand. No disponible 5.0818



Agente y Objeto del Gasto

ServiciosPersonales

ServiciosNo Perso-

nales

Material YSuministro

Medica-mentos

ActivosReales

Otros NoAsignable

Total

SECTORPÚBLICO

3,269 5,614 1,329 277 19,205 46,598 76,292

(0.97%) (1.67%) (0.40%) (0.08%) (5.72%) (13.88%) (22.73%)Ministerio deSalud

2,662 5,462 1,294 277 3,021 45,903 58,619

(0.79%) (1.63%) (0.39%) (0.08%) (0.90%) (13.67%) (17.46%)Prefecturas/Corporaciones

781 781

(0.2%) (0.23%)Municipios 8,948 8,948

(2.7%) (2.67%)Fondo deInversiónSocial

3,340 3,340

(1.0%) (0.99%)Otros delSector Público

607 151 35 3,115 695 4,603

(0.18%) (0.05%) (0.01%) (0.93%) (0.21%) (1.37%)CAJAS 72,865 27,327 8,510 15,142 3,936 20,670 148,450

(21.71%) (8.14%) (2.54%) (4.51%) (1.17%) (6.16%) (44.22%)Públicas 59,834 21,787 4,631 15,142 3,598 19,079 124,071

(17.82%) (6.49%) (1.38%) (4.51%) (1.07%) (5.68%) (36.96%)Privadas 2,984 1,905 683 60 283 5,915

(0.89%) (0.57%) (0.20%) (0.02%) (0.08%) (1.76%)Militar 7,494 2,145 2,046 132 373 12,190

(2.23%) (0.64%) (0.61%) (0.04%) (0.11%) (3.63%)Universitarias 2,552 1,490 1,150 146 935 6,273

(0.76%) (0.44%) (0.34%) (0.04%) (0.28%) (1.87%)SEGUROSPRIVADOS

2276000.039 2,276

0.006779869 (0.68%)Aseguradoras 2276000.039 2,276

0.006779869Prepagadas nd NdONG´s 7,686 1,753 399 815 2,158 674 13,485

(2.29%) (0.52%) (0.12%) (0.24%) (0.64%) (0.20%) (4.02%)HOGARES 95,197

(28.36%)TOTAL 83,821 34,694 10,237 16,234 25,299 67,942 2276000.039 335,700

(24.97%) (10.33%) (3.05%) (4.84%) (7.54%) (20.24%) 0.006779869 (100.00%)Fuente: Estudio - CNGS, en base a información proporcionada por el equipo del estudio CNGS.nd. No disponible

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