URGENCIAS BRONCOLOGICAS

CUERPOS EXTRAÑOSTRAQUEOBRONQUIALES

M.C. PUZO y J. CASTELLA

Servicio Aparato Respiratorio.Hospital de la Sta. Creu i St. Pau.

Barcelona.

Introducción

Los cuerpos extraños son objetos o substanciasde diversa índole que pueden penetrar en el árboltraqueobronquial como consecuencia de acciden-tes y cuando falla el mecanismo principal de pro-tección de las vías aéreas como es la tos.

El lugar de alojamiento de los cuerpos extrañosdepende de su configuración y de la anatomía delárbol laringotraqueobronquial. La hendidura ver-tical que forman las cuerdas vocales, deja pasar so-lamente aquellos objetos cuyo tamaño permite suentrada en las vías respiratorias subglóticas.

En la clínica neumológica habitual la inhalaciónde un cuerpo extraño es una patología poco fre-cuente y, aunque es un accidente con mayor inci-dencia en la población infantil, también se presen-ta en el adulto.

La inhalación de un cuerpo extraño tra-queobronquial fue una de las primeras indica-ciones de broncoscopia'. Fue Killian, en 18972'3,quien por primera vez realizó una verdadera bron-coscopia con un esafogoscopio, bajo anestesia tó-pica con cocaína y logró extraer un hueso de cerdodel bronquio derecho.

Las posibles substancias aspiradas al interior delárbol traqueobronquial son muy variadas, unasson opacas y otras no a los rayos X; la tomograñay especialmente la xerografía, pueden poner demanifiesto cuerpos extraños no visibles en laradiografía simple4'5.

Recibido el dia 22 de julio de 1982.

En general, representan una urgencia broncoló-gica relativa ya que son pocos los cuerpos extrañosque ocasionan una situación clínica grave. La nece-sidad de una actuación broncológica inmediata de-pende, por un lado, de la naturaleza del cuerpoextraño y, por otro, del compromiso ventilatorioque provoque.

El episodio inhalatorio suele ser llamativo y sediagnostica en poco tiempo; pero a veces pasa de-sapercibido y no se identifica hasta mucho tiempodespués6'7.

La broncoscopia permite la visualización delcuerpo extraño y su extracción en muchos casos.Ambos tubos, el broncoscopio rígido y el bronco-fibroscopio, resultan útiles en su extracción. Conel fibroscopio, es posible la localización y extrac-ción de cuerpos extraños en situación periférica,inaccesibles al tubo rígido4'18.

Este trabajo pretende hacer una actualización dela problemática que representan en este momentolos cuerpo? extraños traqueobronquiales, revisan-do la experiencia en este tipo de patología de trescentros neumológicos de Barcelona.

Material y método

Se han revisado 43 casos de cuerpos extraños traqueobron-quiales de tres centros neumológicos de Barcelona: HospitalSta. Creu i St. Pau, Servicio Cirugía Torácica Quinta Salud LaAlianza y Servicio de Neumologia del Hospital Clínico Provin-cial. Ninguno de estos centros está especializado en patologíapediátrica y atienden básicamente una población adulta. La sis-temática de diagnóstico y tratamiento ante la sospecha de inha-lación de un cuerpo extraño ha sido la misma en los tres.

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No se han incluido los cuerpos extraños de loealización pa-renquimatosa y que han penetrado a través de la pared torácica(proyectiles, fragmentos de metralla, etc.) ni los de procedenciaendógena (broncolitos, hilos de sutura, membranas hidatidi-cas, etc.) por plantear una problemática distinta.

La elección del tipo de anestesia y de instrumental endoscópi-co se hizo según la siguiente metódica (tabla I): a) En los adultosse empleaba en primer lugar el broncofibroscopio con anestesialocal y en caso de fracaso el broncoscopio rígido con anestesialocal o general, según la tolerancia y colaboración del enfermo.b) En los niños menores de ocho años se indicaba de entrada elbroncoscopio rígido con anestesia general.

Como instrumental endoscópico se han utilizado los bronco-fibroscopios Olympus BF-B2 y BF-B3 y los broncoscopiosrígidos Wolf y Storz (fig. 1). Se hicieron 51 broncoseopias en 43enfermos. El broncofibroscopio de ha empleado en 14 casos,siempre por via nasal y con anestesia local. El broncoscopiorígido se ha utilizado 37 veces, con anestesia local en seis y conanestesia general en 31 ocasiones. Como anestésico local se haempleado la lidocaina al 2 %. La técnica de anestesia general deelección ha sido la de circuito abierto aprovechando el efectoVenturi. Según esta técnica, a través de una simple aguja de in-yección colacada hacia abajo en el extremo proximal del bron-coscopio rígido (fig. 2) se inyectan chorros intermitentes deoxigeno (02) a presión, cada chorro de 02 arrastra aire atmosfé-rico al extremo distal del tubo, de forma que el enfermo es ven-tilado fácilmente con una mezcla de 02 y aire, sin necesidad deobturar el extremo proximal del broncoscopio.

En total, se han revisado 43 enfermos con edades comprendi-das entre 15 meses y 79 años. Había 22 niños con edades entre15 meses yl l años, y 21 adultos con edades de 15 a 79 años. Desexo masculino 26 y femenino el resto.

Se ha valorado en todos los casos: la naturaleza del cuerpoextraño, el conocimiento o no del episodio inhalatorio, lasintomatologia clínica, la presencia o no de alteraciones en laradiografía de tórax, la loealización en el árbol traqueobron-quial del cuerpo extraño y su tratamiento, asi como el tiempotranscurrido entre la inhalación y la extracción del objeto.

bronquio intermediario de un varón de 23 años. Lapieza dentaria se encontró en el árbol bronquial deun paciente adulto sometido a ventilación mecáni-ca y que había sufrido repetidas intubacionesorotraqueales.

Había antecedentes claros de inhalación de uncuerpo extraño en 18 niños y 11 adultos subsi-diarios por tanto de un diagnóstico temprano y deun tratamiento precoz. En 14 casos, diez adultos ycuatro niños se desconocía el episodio inhalatorio(tabla III).

Los hallazgos radiológicos secundarios a la aspi-ración de los 43 casos se exponen en la tabla IV. En20 ocasiones la radiografía de tórax fue normal (seincluyó en este grupo el cuerpo metálico, biencontrastado a los rayos X). Se observó enfisemaobstructivo en siete niños (fig. 3); en 16 enfermosel patrón radiológico patológico fue de atelectasia,absceso o neumonía obstructiva (fig. 4).

TABLA I

Elección de instrumental endoscópico en la extracciónde cuerpos extraños traqueobronquiales

Enfermos mayores de 8 años:1) Fibroscopio2) Tubo rígido

Enfermos menores de 8 años:Tubo rígido

Resultados

De 43 casos de cuerpos extraños revisados, 22eran niños y 21 adultos, con claro predominio deniños entre uno y cuatro años (tabla II).

La naturaleza del cuerpo extraño fue muy va-riada. Los cuerpos óseos se encontraron con ma-yor frecuencia en pacientes adultos (14 de 16) y losvegetales en niños (16 de 18) (tabla III). En siete ca-sos, el objeto inhalado fue un material plástico. Elcuerpo metálico fue una chínchela alojada en el

TABLA II

Cuerpos extraños. Distribución por edades

AÑOS

1-44-14> 14

TOTAL

HOLINGER

4059633

534

EXP. PROPIA

157

21

43

27 283

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 18. NUM. 6. 1982

Se intentó relacionar la imagen radiológica conel conocimiento o no del episodio inhalatoio y aun-que las cifras no tienen un valor absoluto, se obser-vó un predominio de radiografía normal en los ca-sos en que se conocía el episodio inhalatorio y deatelectasia o neumonía obstructiva cuando sedesconocía dicho antecedente (tabla IV).

En la tabla IV, se correlaciona el tiempo de per-manencia del cuerpo extraño dentro del árbol tra-queobronquial con la radiografía de tórax. En 14de los 16 casos con atelectasia o neumonía obstruc-tiva, este tiempo era superior al mes.

En la figura 5, se representa la localizacióndentro del árbol traqueobronquial de los cuerposextraños de esta serie: tres en tráquea, 28 en el ejebronquial derecho y 14 en el lado izquierdo. Sóloen un caso, el cuerpo extraño (un diente) estabaalojado en el bronquio del lóbulo superior y se trata-ba de un paciente sometido a ventilación mecánica.En dos niños se encontraron cuerpos extraños bila-terales, en ambos bronquios principales.

En los tres casos de cuerpos extraños localiza-dos en tráquea, 2 niños con substancias vegetales y1 adulto con una pieza plástica voluminosa, la si-tuación clínica de los enfermos fue grave, con seve-

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Fijf. 5. Esquema del árbol bronquial. Localización Iraqueobronquial de45 cuerpos extraños.

28

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ro compromiso ventilatorio que exigió su extrac-ción inmediata.

La terapéutica seguida en los 43 cuerpos extra-ños se expone en la tabla VI. En total se practica-ron 14 broncofibroscopias y 37 broncoscopias contubo rígido. En los 22 niños, la extracción se hizocon broncoscopio rígido y anestesia general. En unniño de nueve años, portador de un tapón de plás-tico, se hizo un primer intento de extracción conbroncofibroscopio pero el objeto se desprendía alllegar a cuerdas vocales y se tuvo que recurrir pos-teriormente al broncoscopio rígido. En un caso, seprecisó de dos broncoscopias: en la primera se ob-servó una reacción inflamatoria bronquial muy im-portante y el cuerpo extraño se extrajo en la segun-da broncoscopia realizada a los 15 días de la prime-ra y tras un tratamiento médico intenso (antibióti-cos, corticosteroides, etc.). En otro caso, el cuerpoextraño era bilateral y se extrajo en dos sesiones.

De los 21 adultos, en 13 se empleó el bronco-fibroscopio con anestesia local, siendo eficaz ennueve casos. Los cuatro fracasos del broncofibros-copio se produjeron en tres enfermos portadoresde cuerpos extraños que habían permanecidomucho tiempo en el interior del bronquio, con ex-tensos granulomas inflamatorios; el cuarto se tra-taba de un hueso muy voluminoso (1,5 x l ,3cm),imposible de coger con el material (pinzas, cesta...)del fibroscopio. El broncoscopio rígido se empleó

en 13 ocasiones: en seis con anestesia local y ensiete con anestesia general. En cuatro enfermos elbroncoscopio rígido se introdujo aprovechando laanestesia local de la fibroscopia. De las 13 bron-coscopias rígidas (en 12 enfermos) se logró laextracción en 10 casos.

Sólo en dos pacientes se tuvo que recurrir a la in-tervención quirúrgica para extraer el cuerpo extra-ño. En un caso, se trataba de un varón de 65 años,con tos y expectoración hemática desde hacia unaño; la broncofibroscopia inicial objetivó la pre-sencia de un objeto sólido en el territorio lobar in-ferior derecho, muy enclavado en la pared bron-quial. Ni la broncofibroscopia ni dos broncosco-pias con tubo rígido (con anestesia local y generalrespectivamente), lograron extraer el fragmentoóseo. En el otro paciente de 18 años, el cuerpoextraño, una flor de plástico, estaba cubierto pro-ximalmente con grandes granulomas y se indicó laexéresis con el diagnóstico de posible neoplasiabenigna19.

Discusión

La inhalación de un cuerpo extraño es un acci-dente que puede presentarse en cualquier edad ycircunstancia pero con una mayor incidencia en lapoblación infantil. En la amplia experiencia deHolinger20, de 534 casos, sólo 33 (6 %) tenían más

TABLA III

43 cuerpos extraños traqueobronquiales

C. EXTRAÑO N.°

Hueso 16Vegetal 18Plástico 7Metal 1Diente 1

TOTAL 43

NIÑO

2164

——

22

ADULTO

142311

21

EPISODIO INHALATORIO

CONOCIDO

71651

—

29

DESCONOC.

922

—'

14

TABLA IV

Radiología en 43 cuerpos extraños traqueobronquiales

RADIOLOGÍA N.°

Nomal* 20Enfisemaobstructivo 7Atelectasianeumoníaabsceso 16

TOTAL 43

ADULTO

10

—

10

20

NIÑO

10

7

6

23

EPISODIO INHALATORIO.

CONOCIDO

18

6

5

29

DESCONOC.

2

1

11

14

' Incluido el objeto metálico radiopaco.

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ARFHÍVnS DF RRONFONFI IMOLOGIA. VOL. 18. NUM. 6. 1982

de 14 años, 96 (18 Vo) de 4 a 14 años y los 405 res-tantes (75 %) tenían menos de cuatro años. El grannúmero de adultos de nuestra serie (tabla II y III),es explicable por representar la experiencia de ser-vicios neumológicos fundamentalmente para adul-tos.

Mecanismos de inhalación del cuerpo extrañoy tipo de población afectada

Es bien conocida la tendencia de los niños a po-nerse pequeños objetos en la boca y a masticar to-do tipo de semillas. Distintas circunstancias, risa,susto, etc., pueden determinar el paso del objeto através de las cuerdas vocales.

En el adulto, es más frecuente que el episodio seproduzca durante la comida y el objeto inhaladosea un fragmento de hueso, espina, etc. Otra causafrecuente tiene lugar en los trabajadores mecánicospor el hábito profesional de sostener pequeñaspiezas metálicas entre los dientes. Asimismo, debeser censurado el pasatiempo de algunos niños y enocasiones de los adultos de lanzar pequeños obje-tos al aire y recogerlos en la boca; estos objetospueden alojarse en el árbol laringotraqueal y obs-truir parcial o totalmente las vías respiratorias. Enlos enfermos disminuidos psíquico-físicos, la inha-lación de un cuerpo extraño parece ser un proble-ma frecuente21.

En los pacientes de las unidades de vigilancia in-tensiva sometidos a ventilación mecánica, el objetoextraño suele ser un fragmento dental12'22, posible-mente inhalado en el momento de la intubación.Debido al estado clínico de estos enfermos, no seproducen síntomas sugestivos y las deficientesradiografías portátiles es improbable que de-muestren el diente en el interior del bronquio. Enestos casos, suele ser la broncoscopia, practicadapor cualquier otro motivo, la que descubre la exis-tencia de un cuerpo extraño intrabronquial.

Naturaleza del cuerpo extraño

Los cuerpos extraños susceptibles de penetraren el árbol traqueobronquial son muy variados(fig. 6). En la extensa revisión de Holinger20 sobre534 casos, el 60 % eran vegetales (semillas, rose-

tas, de maíz, cacahuetes, etc.), el 23 % cuerpos só-lidos duros (agujas, clavos, quincallería, etc.), el3 % objetos dentales y el 14 % objetos variados.Los cuerpos extraños plantean diversos problemasaparte según sea su naturaleza.

Los cuerpos vegetales presentan varias carac-terísticas desagradables. No son visibles a los ra-yos X y se fragmentan fácilmente al intentar suextracción endoscópica; en contacto con las secre-ciones bronquiales pueden aumentar su tamaño,ocasionar una mayor obstrucción y hacerse difícilsu extracción. Algunos vegetales, principalmentecacahuetes y otros productos ricos en ácidos grasossaturados, causan en pocas horas o días una reac-ción inflamatoria muy importante de la mucosa.

Las golosinas (chicles, caramelos, bombones), seconvierten en el interior de los bronquios, en unasubstancia densa y pegajosa que plantea problemasmuy graves al bloquear repetidamente las pinzas ytubos de aspiración del broncoscopio.

Los fragmentos de plástico (piezas de juguetes,tapones de bolígrafo, etc.), han aumentado de fre-cuencia en los últimos años; como los vegetales, noson radiopacos y algunos pueden ser muy volumi-nosos.

Los cuerpos óseos y objetos dentales"'14, gene-ralmente inhalados durante la comida, son másfrecuentes en el adulto; su paso al interior del árboltraqueobronquial puede pasar desapercibido alconfundirse con un simple atragantamiento. A pe-sar de su carácter óseo, con cierta frecuencia noson visibles en la radiografía simple de tórax puesal localizarse en bronquios centrales, se confundenfácilmente con las estructuras radiopacas del me-diastino y del hilio; la tomografía o la xerografíapueden lograr su identificación.

Los cuerpos sólidos metálicos (clavos, agujas,clips, tuercas, etc.)"'15'16, por su excelente contrastea los rayos X, son fácilmente diagnosticados y lo-calizados. Los objetos puntiagudos pueden encla-varse en la pared bronquial y presentar problemasde extracción.

Aspectos clin icos y radiológicos

La inhalación de un cuerpo extraño puede diag-nosticarse precozmente o de forma tardía.

a. Formas de diagnóstico inmediato: El pasode un cuerpo extraño al interior del árbol tra-queobronquial suele determinar un cuadro clínicocaracterístico. En la mayoría de los casos, especial-mente en los niños, se provoca un síndrome asfíc-tico y tusígeno muy llamativo que obliga a unaconsulta médica inmediata.

En el interior de la tráquea o de un bronquio, elcuerpo extraño puede provocar fenómenos de obs-trucción total o parcial y de ello se derivan los dife-rentes hallazgos clínicos y radiológicos.

Cuando el cuerpo extraño ocasiona una esteno-sis incompleta, se puede encontrar a la exploración

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física un sibilante o roncus localizado y radiológi-camente no detectarse anomalías o dar lugar a unenfisema obstructivo con hiperclaridad y desplaza-miento del mediastino hacia el lado sano en la espi-ración (fig. 3). Es imprescindible ante toda sos-pecha de inhalación de un cuerpo extraño disponerde radiografías anteroposterior y lateral de tóraxen inspiración y espiración.

Es raro que el material inhalado se acople per-fectamente al bronquio y determine una obstruc-ción completa. Esta situación suele presentarse enniños de corta edad que aspiran materiales vegeta-les capaces de liberar substancias tóxicas irritantes.La mucosa bronquial, por esta doble acción mecá-nica y bioquímica que provoca el cuerpo extraño,reacciona violentamente en pocas horas, con granedema e hipersecreción. El resultado es la obstruc-ción completa de un bronquio con sus habitualessignos y síntomas.

En nuestra serie (tabla V) de los 14 casos en queel diagnóstico se hizo precozmente (primeras 48horas), la imagen radiológica era normal en 11, deenfisema obstructivo en dos y de atelectasia enuno.

b. Formas de diagnóstico tardío: En ocasio-nes, el episodio de atragantamiento no es valoradode forma correcta por el enfermo, sus familiares oel médico. La tos paroxistica inicial cede al cabo deun tiempo y el enfermo deja de presentar síntomasimportantes. El intervalo de tiempo que transcurrehasta el diagnóstico puede ser de meses o inclusoaños, dependiendo de la naturaleza del cuerpo ex-traño y de la importancia de la lesión bronquialque provoque.

Con el paso del tiempo, la obstrucción secunda-ria al cuerpo extraño puede dar lugar a diversas si-tuaciones clínicas: a) cuadros de broncoespasmo,mal catalogados de «asma» y rebeldes al trata-miento broncodilatador habitual; b) infeccionesbronquiales crónicas por retención de secrecionessecundarias a la obstrucción que provoca el propiocuerpo extraño o por los extensos granulomas queforma la mucosa bronquial alrededor del mismo.Esta situación puede abocar en la formación debronquiectasias, con la progresiva destrucción delparénquima pulmonar, distal a la obstrucción. De-bido unas veces a la persistencia de síntomas (toscon o sin expectoración hemática) y/o otras vecesal hallazgo de imágenes radiológicas patológicas(atelectasia, neumonía obstructiva, etc.), suele in-dicarse finalmente la práctica de una broncoscopiaque permite el diagnóstico exacto de la afección4-23

(Cig. 4).En 14 casos propios en que se desconocía el ante-

cedente inhalatorio (tabla IV), la radiología eranormal en dos, pero en 11 ya había una afectaciónparenquimatosa importante en el momento deldiagnóstico.

Fraser y cois.24 señalan que las alteraciones ra-diográficas pulmonares a que dan lugar la inhala-

TABLA V

43 cuerpos extraños traqueobronquiales

Tiempo entrela inhalación yla extracción

Menos de 2 dias2 a 30 diasMás de 30 dias

TOTAL

Radiología

Normal

1136

20

Enfisema

232

7

Atelectasianeumonía

11

14

16

ción de un cuerpo extraño, abarcan gran variedadde imágenes. En su opinión, sólo en un 10 % de losenfermos, el cuerpo extraño es radiopaco; el colap-so o condensación parenquimatosa ocurre en un25 % de los casos y en los restantes se produce una«hiperinsuflación obstructiva». El mecanismo dela insuflación no está bien precisado, puede serconsecuencia de un mecanismo de obstrucciónbronquial «valvular» o de una derivación aérea co-lateral.

La localización en el árbol traqueobronquial delos cuerpos extraños aspirados depende de su volu-men y del tamaño de las vías aéreas. En los niños,las substancias inhaladas suelen encontrarse en losbronquios principales; en el adulto son más fre-cuentes en los lóbulos inferiores siendo la relaciónentre el lado derecho y el izquierdo de 2:124 comose objetivó en nuestra serie (fig. 5).

La broncoscopia es el método más eficaz en eldiagnóstico de esta patología puesto que permitevisualizar y localizar la gran mayoría de cuerposextraños (figs. 7-10).

TABLA VI

Tratamiento en 43 cuerpos extraños

BroncofibroscopioNEficaz*

Broncosp. rígida— Con anestesia local

NEficaz*

— Con anestesia gral.NEficaz*

Toracotomia

NIÑOS(22 CASOS)

10

——

2423**

—

ADULTOS(21 CASOS)

139

65

75

2

N = N.° de endoscopias realizadas.• = Endoscopias en las que se logró la extracción del cuerpo extraño.

** = En un caso, el cuerpo se extrajo en una segunda broncoscopia; enotro caso el cuerpo extraño bilateral se extrajo en dos sesiones.

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Tratamiento

Se han descrito diferentes métodos para lograr laextracción de los cuerpos extraños inhalados.

Es bien conocida la compresión brusca subdia-fragmática, maniobra de Hemlich, que es capazde crear una fuerza expulsiva desde el pulmón ha-cia las vías aéreas superiores que a menudo es sufi-ciente para conseguir la eliminación del cuerpoextraño fuera de las vías respiratorias25.

Están desaconsejadas algunas maniobras quesuelen realizarse en niños cuando se produce un ac-cidente aspirativo como son: a) coger por los piesa niños muy pequeños o percutirles en la espalda.

b) poner los dedos o diversos instrumentos para in-tentar la extracción de un objeto alojado en larin-ge, puesto que pueden provocarse laceraciones dela débil hipofaringe o impactar el cuerpo extrañoen la tráquea o en el esófago.

Parece bien demostrado que una fisioterapiaenérgica puede lograr la expulsión de algunos cuer-pos extraños inhalados. Sin embargo, en muchasocasiones es preciso recurrir a la broncoscopia,como maniobra terapéutica de gran eficacia enla extracción de cuerpos extraños traqueobron-quiales.

Sólo en muy raras ocasiones debe recurrirse a laintervención quirúrgica. Esta eventualidad puede

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presentarse en objetos que han quedado muyenclavados en la pared bronquial o que han perma-necido mucho tiempo en el interior del bronquio yla gran reacción inflamatoria impide su extracciónendoscópica19.

Como se ha señalado anteriormente, son pocoslos cuerpos extraños que presentan una situaciónclínica grave y una urgencia broncológica inme-diata. Se trata de cuerpos extraños que por su grantamaño o por el aumento de volumen que experi-mentan en contacto con las secreciones bron-quiales (por ejemplo: algunas semillas vegetales),causan una obstrucción traqueal que obliga a suextracción urgente. La mayoría de cuerpos extra-ños se localizan en un bronquio y no representanuna urgencia vital; en estos cassos, puede ser prefe-rible no precipitarse y posponer el intento deextracción endoscópica al momento en que sepueda disponer de los mejores recursos humanos einstrumentales. En la serie de Holinger20 de 534 ca-sos, el 14 % habían sufrido una o más broncosco-pias previas infructuosas.

El primer problema que se plantea es escogerentre el broncofibroscopio y el tubo rígido, y entrela anestesia local o la anestesia general. En el mo-mento actual, está bien demostrada la utilidad dela broncofibroscopia4-18'26-27. Nuestra postura es laexpuesta en el «Material y método», es decir, apartir de los 8-10 años cuando ya es posible laintroducción del fibroscopio con pinza, utilizar deentrada este instrumento con anestesia localcorriente; con este acto sencillo y sin riesgo, sepueden extraer muchos cuerpos extraños; si elfibroscopio fracasa, a continuación, aprovechan-do la anestesia local o más tarde con anestesia ge-neral según la colaboración del enfermo, se hace laextracción con el broncoscopio rígido. En los niñosde menor edad, en los que no es posible el empleodel broncofibroscopio provisto de pinzas, es obli-gado el uso del broncoscopio rígido con anestesiageneral según la técnica descrita anteriormente.

Sobre la técnica de extracción de cuerpos extra-ños con el broncoscopio rígido se han hecho estu-dios exhaustivos28; aquí se señalarán algunos as-pectos esenciales. Es importante disponer de bron-coscopios con perfecta iluminación y de ópticasportapinzas con las que se pueda asir el objetoextraño bajo un buen control visual (figs. 1 y 11).

El tamaño del broncoscopio a utilizar en cadacaso, depende de la edad del enfermo; se procuraráintroducir el tubo de mayor calibre posible. Laelección de las pinzas u otro instrumental (fig. 11)dependerá de la naturaleza y forma del objeto.

En los cuerpos vegetales, es conveniente evitarsu fragmentación con el uso delicado de pinzas nocortantes de superficie roma; pero este objetivo selogra en pocas ocasiones y lo habitual es que laextracción deba hacerse en múltiples fragmentos.En estos casos, es esencial que la exploración en-doscópica bronquial sea siempre bilateral, pues no

es raro el paso del cuerpo extraño, o parte del mis-mo, de uno a otro lado. Con cierta frecuencia esútil el empleo del tubo de aspiracióin para retirarcuerpos extraños, o trozos aislados que se fijan asu extremo distal.

A veces, se puede aprovechar el bisel del bron-coscopio para movilizar el cuerpo extraño o parasepararlo de la pared bronquial y facilitar su presa.En los objetos metálicos de doble punta, debe pro-curarse introducir las dos puntas en el interior deltubo rígido, para lo que puede ser útil el control ra-dioscópico. Los objetos sólidos redondeados uovalados pueden extraerse con pinzas de dientesantiderrapantes que se fijan con firmeza al objeto,pero si la superficie del cuerpo extraño es lisa y du-ra, será más apropiado el empleo de pinzas que sepuedan cerrar por detrás del ecuador del objetoproblema. Con cierta frecuencia, el diámetro delcuerpo extraño es superior al del broncoscopiorígido, ante esta circunstancia es necesaria laextracción conjunta del broncoscopio y cuerpoextraño.

En algunas ocasiones, las maniobras endoscópi-cas de extracción son muy laboriosas y la paredbronquial se edematiza y sangra, dificultando la vi-sualización del objeto; es en estos casos cuandopuede ser preferible no prolongar la exploración yprogramar una nueva broncoscopia con posteriori-dad después de un tratamiento antibiótico y an-tinflamatorio intensivo.

Gracias a los trabajos de Zavala y cois.8'9, se dis-pone actualmente de toda una serie de accesorios(grapas, cesta, etc.) para facilitar la extracción decuerpos extraños con el fibroscopio, y las simplespinzas de biopsia standard pueden ser suficientesen muchos casos. Si el cuerpo extraño queda blo-queado en un bronquio, el uso de un catéter Fo-garty, hinchando el balón por detrás del objeto,puede facilitar su desplazamiento proximal22.

Los objetos metálicos alojados en bronquios pe-riféricos no visibles con el fibroscopio, puedenextraerse con ayuda de control fluoroscópico"'16.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 18. NUM. 6. 1982

En la experiencia de Cunanan21 sobre 300 casos decuerpos extraños inhalados en disminuidos psí-quico-ñsicos mayores de diez años, el bronco-fibroscopio fue eficaz en el 89 %; y en la granmayoría de los casos se usó anestesia local con unareducción importante de complicaciones, al poderevitar una anestesia general que puede comportarun mayor riesgo.

La indicación de broncograña se limita a loscasos en que el cuerpo extraño ha permanecidomucho tiempo en el interior del bronquio y, des-pués de su extracción, interesa conocer las posiblesalteraciones bronquiales distales a la obstrucción yvalorar la idoneidad de una cirugía de exéresis. Enalgunos casos, la afectación distal puede terminaren grandes destrucciones broncopulmonares29.

Resumen

Se expone la problemática que representa lainhalación de un cuerpo extraño traqueobronquialy se revisa la experiencia de tres centros neumológi-cos sobre 43 casos.

Los problemas diagnósticos que plantea este ti-po de patología dependen de la naturaleza del cuer-po extraño y de si se conoce o no el episodio aspira-tivo. La radiología de tórax resulta útil en la locali-zación de los objetos aspirados pero es la broncos-copia la técnica diagnóstica más eficaz.

La broncoscopia, con tubo rígido o con el bron-cofibroscopio, logra la extracción de casi todos loscuerpos extraños traqueobronquiales y sólo enmuy pocos casos debe recurrirse a la cirugía. Engeneral, los cuerpos extraños no representan unaurgencia broncológica inmediata y el intento deextracción endoscópica sólo debe llevarse a cabocuando se disponga del personal cualificado y deun instrumental adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jackson Ch: Endoscopy for foreign body: Report of 178cases in the air and food passages. Ann Otol Rhinol Laryngol1936; 45: 644-651.

2. Patterson EJ: History of bronchoscopy and esophagos-copy for foreign body. Laryngoscope 1926; 36: 157.

3. Zollner F, Killian G: Father of bronchoscopy. Arch Oto-laryngol. 1965; 82:656.

4. Ravikrishnan KP, Tyng YM, Neuhaus A: Endobronchialforeign body demonstrated by xerotomography. Am Rev Res-pirDisl977; 115: 1.057-1.060.

5. Doust BD: Detection of aspirated foreign bodies with xe-rotomography. Radiology 1974; 111: 725-729.

6. Kovnat DM, Anderson WM, Rath ES, Snider GL: He-moptysis secondary to retained transpulmonary foreign body(diagnosis by fiberoptic bronchoscopy 28 years after injury).Am Rev Respir Dis 1974; 109: 279-282.

7. García A, Guerra F: Cuerpo extraño endobronquial.Patología del adulto. Arch Bronconeum 1979; 15: 129-131.

8. Zavala DC, Rhodes ML: Experimental removal of fo-reign bodies by fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis1974; 110:357-360.

9. Zavala DC, Rhodes ML: Foreign body removal: A newrole for fiberoptic bronchoscope. Ann Otol Rhinol Laringol1975;840: 650-651.

10. Wanner A, Landa JF, Neiman RE: Bedside broncho-fiberscopy for atelectasis and lung abscess. JAMA 1973; 224:1.281-1.283.

1 1 . Ikeda S: Atlas of flexible bronchofiberscopy. Univer-sity Park Press. Baltimore, 1974.

12. Barret CR, Vecchione JJ, Bell AL: Flexible fiberopticbronchoscopy for airway manegement during acute respiratoryfailure. Am Rev Respir Dis 1974; 109: 429-434.

13. Klayton RJ, Donlan DJ, 0'Neil TJ: Foreign body re-moval via fiberoptic bronchoscopy. JAMA 1975; 234: 806.

14. Lillington GA, Ruhl RA, Peirce TH: Removal of en-dobronchial foreign body by fiberoptic bronehoscopy. Am RevRespir Dis 1976; 1 1 3 : 387-391.

15. Smith LJ, Khan MA: Role of fiberoptic bronchoscopyin removal of a foreign body. Chest 1977; 72: 264-265.

16. Rohde FC, Celis ME, Fernández S: The removal of anendobronchial foreign body with the fiberoptic bronchoscopeand image intensifier. Chest 1977; 72: 265.

17. Reboiras D: Extracción de cuerpos extraños intrabron-quiales con broncofibroscopio. Consideraciones a propósito deun caso. L. Comunic. VIII Congreso de SEPAR. Bilbao, 1975.

18. Rizzon CFC, Severo LC: Endobronchial pulp-canal re-amer extracted with the fiberoptic bronchoscope. Thorax 1981;36:795.

19. Revenios J, Castella J, Noguera A: Tumor endobron-quial inflamatorio producido por un cuerpo extraño inhalado:problemas de diagnóstico diferencial. An H Sta Cruz y S Pablo1967; XVII; 528-535.

20. Holinger PH, Holinger LD: Use of the open tubebronchoscope in the extraction of foreign bodies. Chest 1978;73 (supp): 721-724.

21. Cunanan DS: The flexible fiberoptic bronchoscope inforeign body removal. Experience in 300 cases. Chest (supp)1978;725-726.

22. Fieselman JF, Zavala DC, Keim LW: Removal of fo-reign bodies (two teeth) by fiberoptic bronchoscopy. Chest1977;72: 241-243.

23. Johansson K, Oisson WG: Foreign bodies in thebronchi. Acta Clin Scand 1971; 283: 153-155.

24. Fraser RG, Pare JAP: Diagnosis of diseases of thechest. WB Saunders Co. Philadelphia, 1973.

25. Heimiich HJ: A life-saving maneuver to prevent food-choking. JAMA 1975; 234: 398-401.

26. Hiller C, Lerner S, Varnur R: Foreign body removalwith the flexible fiberoptic bronchoscope. Endoseopy 1977; 9:216-220.

27. Heinz GJ, Richardson RH, Zavala DC: Endobronchialforeign body removal using the bronchofiberscope. Ann OtolRhinol Laryngol 1978; 87: 50.

28. Soulas A, Mounier-Kuhn P: Bronchologie. Techniqueendoscopique et pathologie tracheo-bronchique. Masón, Paris,1956.

29. Hernández M, Domínguez JM: Evolución atipica de uncuerpo extraño intrabronquial. Arch Bronconeum 1976; 12:131-133.

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