Universidad Autnoma de CampecheFacultad de Enfermera

Cuestionario Familiar Cdula No. ______________

Cuestionario para el Estudio Familiar: ___________________ Fecha: _____________ Encuestador: _______________________

Tipo de familia: 1. Nuclear ( ) 2. Compuesta ( ) 3. Extendida ( )

No.Nombre y Apellidos SexoParentescoEdadEstado CivilPesoTallareliginAccidente ocurrido

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Total de integrantes de la familia

1. Mas

2. Fem1. Padre

2. Madre

3. Hijo

4. Abuelo

5. Primo

6. Sobrino

7. Cuado1. Soltero

2. Casado

3. Unin libre

4. Viudo

5. Divorciado

6. SeparadoUsar 3 dgitos para gramosUsar 2 dgitos para centmetros1. Catolica

2. Cristiana

3. Evangelica

4. Presbiteriana

5. Testigo de Jehova

6. Mormon

7. Bautista

8. Pentecostes

9. Ninguna1. Vehculo de motor

2. Arma blanca

3. Arma de fuego

4. Cada

5. Quemadura

6. Intoxicaciones

7. Ahogamiento

8. 9. Ninguno

Lugar de OrigenIngreso FamiliarDeporteDiversinAlcoholTabacoUso de DrogaServicio mdico con el que cuenta

1. Rural

2. Urbano1. Menos de 1 S.M.

2. 1 S.M.

3. 1-2 S.M.

4. 2-3 S.M.

5. 3-4 S.M.

6. + 4 S.M.

7. Ninguno

*Salario Minimo1. Ninguno

2. Football

3. Voleyball

4. Basquetball

5. Beisbol

6. Gymnasio

7. Caminar

8. Natacin

9. Artes Marciales

10. Zumba1. Casa familiar2. Parque

3. Cine

4. Playa/Balneario

5. Centro

6. Malecn

7. Disco/Antro

8. Ninguno1. Si2. No1. Si2. No1. Si2. No1. IMSS2. ISSSTE

3. Seguro Popular

4. SEDENA

5. PEMEX

Vivienda

Tenencia de la ViviendaNo de habitacionesMateriales de construccinServicio de la vivienda

ParedesTechoPisoPublicoMobiliario

1. Propia

2. Rentada

3. Prestada

4. En trmite

5. Posesin1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5 y ms1. Madera

2. Cartn

3. Material

4. Mezcla de materiales

5. Lmina1. Madera

2. Cartn

3. Material

4. Mezcla de materiales

5. Lmina1. Tierra

2. Cemento

3. Madera

4. Loseta1. Internet

2. Seal de Cable

3. Luz Elctrica

4. Telfono

5. Agua entubada1. Cama/hamaca

2. Estufa

3. Radio

4. Refrigerador

5. Televisin

6. Computadora

7. Microondas

8. Automvil

9. Moto

10. Bicicleta

Num. de cuartos que usa para dormirServicios pblicos de la Comunidad

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5 y ms1. Alumbrado2. Alcantarillado

3. Pavimentacin

4. reas verdes

5. Lugares de recreacin

6. Transporte colectivo

7. Telefono publico

Eliminacin de excretasEliminacin de basuraPresencia de animalesFauna NocivaAlimentacinAgua

Combustible utilizado para cocinarTipo de agua que ingierenAbastecimiento de aguaAgua domiciliaria

1. Ras del suelo

2. Con arrastre de agua

3. Sin arrastre de agua

4. Letrina

5. Bao1. Tirador

2. Quemada

3. Enterrada

4. Servicio municipal1. Si

2. No1. Si

2. No1. Gas butano

2. Carbn vegetal

3. Lea

4. Electricidad

5. Ninguno1. Purificada

2. Lluvia hervida

3. Lluvia cruda

4. Entubada clorada

5. Entubada no clorada

6. Pozo hervida

7. Pozo no hervida1. Agua entubada

2. Pozo

3. Algiber

4. Pipa

1. Extra

2. Intra

Cul? Cul?

1. Perro

2. Gato

3. Gallinas

4. Cerdo

5. Borregos6. Otros

Especificar:

1. Cucarachas

2. Ratas

3. Moscas4. Mosquitos

Antecedentes heredofamiliares patolgicosParentescoEdadVivo o DifuntoPatologia

Morbilidad. De qu se han enfermado en los ltimos 6 meses?No.Nombre y Apellidos PatologaCon tratamientoObservaciones

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Total de enfermos: _________________________Mortalidad FamiliarNo.Nombre y Apellidos CausaFechaObservaciones

1

2

3

4

Total de defunciones:____________________3