San Pedro de Ycuamandyyú,….. de mayo de 2016

SeñoresEncuestadosPresente

El presente cuestionario forma parte de los trabajos de investigación de campo, para determinar la “Prevalencia de los principales factores que causan el abandono de tratamiento en paciente adulto de 15 a 50 años de edad con tuberculosis pulmonar que se registran en el Hospital Regional de San Pedro, año 2015.

A. Características de la población de estudio

Edad Cantidad15 – 2021 – 2627 – 3233 – 3839 – 4445 – 50

Total

Sexo CantidadMasculinoFemenino

Total

Estado civil CantidadSolteraSolteroCasadaCasadoUnión libreViuda/oSeparada/o

Total

Ocupación CantidadAma de casaAgricultorJornaleroEmpleada domésticaEmpleado públicoJubilada/o

Total

Procedencia CantidadRuralPeri urbanaUrbana

Total

Formación académica CantidadSin formación académicaPrimaria incompletaPrimaria completaSecundaria incompletaSecundaria completaUniversitaria

Total

Paridad CantidadNulíparaMultíparaPrimíparaSecundípara

Total

B. Cobertura

1 Número de pacientes que consultaron en el servicio de clínica médica por problema respiratorio.

2 Número de pacientes que recibieron orden para realizar BASILOSCOPÍA.

3 Número de pacientes que recibieron orden para realizar RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.

4 Número de pacientes que recibieron orden para realizar estudio de ESPUTO.5 Número de pacientes con BASILOSCOPÍA POSITIVO.

6 Número de pacientes con tuberculosis pulmonar que se le diagnosticó por RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.

7 Número de pacientes con tuberculosis que se diagnosticó por estudio laboratorial por ESPUTO.

8 Número de pacientes diagnosticados con tuberculosis pulmonar que sigue su tratamiento según normas del programa del MSP y BS.

9 Número de pacientes con tuberculosis que no completa su esquema de tratamiento.

10 Número de pacientes con tuberculosis que abandonan su tratamiento por falta de acceso al servicio.

11 Número de pacientes que abandonaron su tratamiento por falta de medicamentos.

12 Número de pacientes que abandonaron su tratamiento por falta de confianza al personal de salud.

13 Número de pacientes que abandonaron el tratamiento por reacciones colaterales de medicamentos.

14 Número de pacientes que abandonaron su tratamiento por falta de vigilancia epidemiológica.

15 Número de pacientes que abandonaron sus tratamientos por rechazo familiar.

16 Número de pacientes con tuberculosis pulmonar por falta de no recibir orientación sobre la importancia del tratamiento.

17 Número de pacientes con tuberculosis pulmonar que dejaron su tratamiento por falta de trato humanizado.

18 Número de pacientes con tuberculosis que dejaron su tratamiento por falta de calidad de atención.

19 Número de pacientes con tuberculosis que dejaron su tratamiento por falta de calidez de atención.

20 Números de pacientes con tuberculosis pulmonar que dejaron su tratamiento por discriminación en el trabajo.

21 Número de pacientes con tuberculosis pulmonar que dejaron su tratamiento por discriminación en el colegio.

22 Número de pacientes con tuberculosis pulmonar que dejaron su tratamiento por discriminación social.