Cuestionario Oq 45.5

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NOMBRE EDAD SEXO M F Nº DE FICHA SESION Nº FONO FECHA NUNCA CASI A CON CASI NUNCA AVECES FRECUENCIA SIEMPRE 1. Me llevo bien con otro 4 3 2 1 0 2. Me canso rápidamente. 0 1 2 3 4 3. Nada me interesa 0 1 2 3 4 4. Me siento presionado (estresado) en el trabajo/escuela. 0 1 2 3 4 5. Me siento culpable. 0 1 2 3 4 . Me siento irritado! molesto. 0 1 2 3 4 !. Me iento contento con "i "#tri"onio$%#r e&#. 4 3 2 1 0 ". #ienso en $uitarme la %ida. 0 1 2 3 4 &. Me siento d'bil. 0 1 2 3 4 10. Me siento atemoriado. 0 1 2 3 4 11.Necesito tomar bebidas alco*licas en la ma+ana! despu's de aber 0 1 2 3 4  tomado el d,a anterior. (-i esto no le ocurre mar$ue nunca). 1'. Enc(entro #ti)#cci*n en "i tr#b#&o$ ec(el#. + , ' 1 - 1,. So (n# %eron# )eli/. + , ' 1 - 14. rabajo/estudio ecesi%amente (mas de la cuenta). 0 1 2 3 4 15. Me siento intil. 0 1 2 3 4 1. Me abruman (anustian) los problemas de mi amilia. 0 1 2 3 4 1!. Mi vi0# e(#l "e llen#. + , ' 1 - nstrucciones # ara audarnos a entender co mo se a estado sintiendo! básese en los 67 M8- -99 :;-! inclue ndo el d,a de cuidadosamente las rases seleccione la cateor,a $ue mejor describa como se siente esta semana. 9n el cuestion ario el t'rmin se re@ere a l emp leo! la escu ela! el t rabajo %ol unt ari o! ser due+a de c asa! cuidar los ni+os !et c. #or a%or no es criba en las ár eas os Mar$ue con una <A< en el cuadro $ue corresponda. CUES2IONARIO DE RESU32ADOS O45+6.6

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NOMBRE EDAD SEXO M

Nº DE FICHA SESION Nº FONO FECHA

NUNCA CASI A CON

NUNCA AVECES FRECUENCIA

1. Me llevo bien con otro 4 3 2 1

2. Me canso rápidamente. 0 1 2 3

3. Nada me interesa 0 1 2 3

4. Me siento presionado (estresado) en el trabajo/escuela. 0 1 2 3

5. Me siento culpable. 0 1 2 3

. Me siento irritado! molesto. 0 1 2 3

!. Me iento contento con "i "#tri"onio$%#re&#. 4 3 2 1

". #ienso en $uitarme la %ida. 0 1 2 3

&. Me siento d'bil. 0 1 2 3

10. Me siento atemoriado. 0 1 2 3

11.Necesito tomar bebidas alco*licas en la ma+ana! despu's de aber 0 1 2 3

 tomado el d,a anterior. (-i esto no le ocurre mar$ue nunca).

1'. Enc(entro #ti)#cci*n en "i tr#b#&o$ ec(el#. + , ' 1

1,. So (n# %eron# )eli/. + , ' 1

14 b j / t di i t ( d l t ) 0 1 2 3

nstrucciones #ara audarnos a entender como se a estado sintiendo! básese en los 67M8- -99 :;-! incluecuidadosamente las rases seleccione la cateor,a $ue mejor describa como se siente esta semana. 9n el cuestionse re@ere al empleo! la escuela! el trabajo %oluntario! ser due+a de casa! cuidar los ni+os!etc. #or a%or no escriba eMar$ue con una <A< en el cuadro $ue corresponda.

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1". Me siento solo. 0 1 2

1&. :iscuto recuentemente. 0 1 2

'-. Me iento 7(eri0o 7(e "e neceit#n. + , '

NUNCA CASI A

NUNCA AVEC

'1. Di)r(to "i tie"%o libre. + , '

22. eno di@cultades para concentrarme. 0 1 2

23. Me siento sin esperana en el uturo. 0 1 2

'+. Eto contento con"i8o "i"o. + , '

25. Me perturban o molestan pensamientos de los $ue no me puedo desacer. 0 1 2

2. Me molesta $ue me criti$uen por$ue tomo o me droo. ( No se re@ere a 0 1 2

  medicamentos recetados). (-i esto no le ocurre mar$ue nunca)

2B. eno malestares estomacales. 0 1 2

'9. 2r#b#&o$et(0io t#n bien co"o lo :#c;# #nte. + , '

2&. Mi cora*n palpita demasiado. 0 1 2

30. eno di@cultades para lle%arme bien con mis amios conocidos. 0 1 2

,1. Eto #ti)ec:o con "i vi0#. + , '

32. eno problemas en el trabajo/escuela debido a las droas o el alcool. 0 1 2

  ( -i esto no le ocurre mar$ue nunca).

33. -iento $ue alo malo %a a ocurrir. 0 1 2

34. eno los msculos adoloridos. 0 1 2

35. Me atemorian los espacios abiertos! el manejar! el estar dentro de un 0 1 2

  bus! el metro! ascensores! etc'tera.

3. Me siento ner%ioso. 0 1 2

,! Me #ti)#cen "i rel#cione con "i ere 7(eri0o + , '

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  despu's me puedo arrepentir.

45. Me dan dolores de cabea. 0 1 2

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SD IR SR

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  o. 7ea<=;>;?8<

curas.

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