7/25/2019 Cuestionario Sobre Riesgo de Enfermedades de Transmisin Sexual.1

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INCIDENCIA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

EN LOS PACIENTES ADULTOS COMPRENDIDOS EN EL RANGODE 18 A 40 AOS, DEL HOSPITAL DE APOYO MARAAUXILIADORA, DURANTE EL PERIODO DE NOVIEMBRE DEL

014 A ENERO DEL 01!"

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CUESTIONARIO SOBRE RIESGO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Complete este formulario escribiendo su respuesta o marcando el casillero que corresponda.Toda la informacin es CONFIDENCIAL.

1. Edad

. !e"o F #

$. %Con cu&ntas personas 'a tenido relaciones se"uales durante toda su (ida)

* 1+, -+1* 11+* *

/. %!abes qu0 son las Enfermedades de Transmisin !e"ual IT!2)

!3 No

,. %Cu&l4es de estos m0todos consideras efecti(os para pre(enir enfermedades)

5reser(ati(o 5astillas In6ectables Abstinencia

-. %7u0 quieres e(itar al momento de cuidarte)

Embara8o IT! Ambas

9. %Te cuidaste en tu primera relacin)

!3 No

:. #is pare;as se"uales 'an sido marque todas las que correspondan2. %5ractica usted< se"o anal) !3 No

se"o oral) !3 No

se"o (a?inal) !3 No

1*. #arque las enfermedades o s3ntomas que 'a6a presentado< marque todas las quecorrespondan2

!3filis @erru?as ?enitales4se"uales onorrea pur?aciones2

Clamidia Tricomonas =erpes

=epatitis A =epatitis B =epatitis C

@I= #u;eres+ infeccin de trompas4tero E5I2

=ombres+ ardor o secrecin del pene distintos de ?onorrea o clamidia2

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11. %Le 'icieron al?una transfusin de san?re)

!3 No

1. %Al?una (e8 le 'icieron un an&lisis de @I=)

!3 No

1$. %Al?una (e8 le aplicaron al?una de las si?uientes (acunas) marque todas las quecorrespondan2

=epatitis A =epatitis B =epatitis A 6 B TINI2 No s0