7/25/2019 Cuestionario Uandes1 Diseo Final III

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N

R

Tipo de vinculacin: Estudiante: Profesor: Empleado:

Genero: Femenino Masculino

Correo electrnico: @uniandes.edu.co

En caso de emergencia llamar a:

Contina

E

P

F

B

D

C

A1

A2

A3

Nombres:

DD MM AA

Gerencia Del Campus

entro Deportiv

Cdigo universitario no: Documento de identidad:

FICH MEDIC DE INSCRIPCIN L CENTRO DEPORTIVO

Apell idos:

Fecha

Trasplante cardiaco

Telfono:

Edad: RH:

Enfermedad cardiaca coronaria

Cateterizacin cardiaca coronaria

Angioplastia

Ha tenido usted:

Ataque cardiaco

Ciruga de corazn

Implantacin de marcapaso o desfibrilador

Arritmia cardiacaEnfermedad valvular del corazn

Falla cardiaca

Tiene alguna preocupacin acerca de la seguridad al realizar ejercicio

Tiene algn problema musculo esqueltico que pueda limitar su actividad fsica

Tiene molestias o dolor en el pecho al realizar ejercicio

Presenta ahogo inusual por actividad fsica leve

Experimenta mareos, sincopes o desmayos

Toma alguna medicacin para el corazn

Toma alguna medicacin, Cul?___________________________________________________

HISTORIA

SINTOMAS

OTRAS CUESTIONES MEDICAS

POR FAVOR RESPONDA SINCERAMENTE LOS SIGUIENTES ENUNCIADOSMARCANDO CON UNA "X" SI PRESENTA ALGUNA SITUACION

Esta embarazada

Tiene diabetes

Tiene asma o alguna enfermedad pulmonar

Tiene dolor tipo ardor o quemazn en las piernas cuando camina distancias cortas

7/25/2019 Cuestionario Uandes1 Diseo Final III

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Hoja 2

AHA/ACSM Recomendaciones para Tamizaje Cardiovascular, manejo de personal y polticas en instalaciones de salud y acondicionamiento fsico.

1. Iniciar un plan de ejercicios que el profesional del ejercicio prescriba. ( Si / No)

Si No

Nombre: _____________________________

Documento: __________________________

Firma:________________________________

He ledo, entendido y contestado verazmente a todas las anteriores preguntas.

Si el instructor de gimnasio me remite a valoracin mdica previa al inicio de mi plan de ejercicios,

asistir a la misma, aceptar y seguir las instrucciones emanadas en el plan de manejo de la

consulta con el Mdico del Deporte y enviadas a los asistentes de los gimnasios.

e.) Bajar de peso

f.) Rendimiento Deportivo

g.) Otro diferente. Cul(es)? _____________________________________________

El Centro Deportivo de la Universidad de Los Andes le recomienda que realice al menos 30 minutos

de actividad fsica, mnimo 5 veces a la semana.

Pregunte al entrenador para mas informacin

Hago constancia de haber recibido las instrucciones necesarias para diligenciar

OBJETIVOS DEL USUARIO

2. Los beneficios que espero conseguir con la practica de ejercicio fsico en el gimnasio son:

a.) Salud y bienestar

b.) Acondicionamiento fsico

c.) Recreacin

d.) Aumentar de masa muscular

Tiene sobrepeso de mas de 10 kilogramosAlguno de sus familiares han sufrido de ataque cardiaco o infarto antes de los 55 aos

Es usted fsicamente inactivo (realiza menos de 30 minutos de ejercicio al menos 3 veces por

semana)

Usted fuma o dejo de fumar en los ltimos 6 meses

Desconoce su presin arterial

Desconoce su nivel de colesterol

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Su presin arterial es mayor de 140/90

Toma medicacin para la presin arterial

Su nivel de colesterol es mayor a 200 mg/dl

Es usted hombre mayor de 45 aos

Es usted mujer mayor de 55 aos, le han realizado histerectoma o es postmenopusica