CUIDADO DE ENFERMERA AL FINAL DE LA VIDA PARA BRINDAR …
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CUIDADO DE ENFERMERÍA AL FINAL DE LA VIDA PARA BRINDAR UNA BUENA MUERTE AL PACIENTE AGÓNICO EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO SANDRA XIMENA ACOSTA ZAPATA ZAIDA GINETTE ORTEGA SÁENZ PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO BOGOTÁ D.C 2011
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CUIDADO DE ENFERMERÍA AL FINAL DE LA VIDA PARA BRINDAR UNA
BUENA MUERTE AL PACIENTE AGÓNICO EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO
SANDRA XIMENA ACOSTA ZAPATA
ZAIDA GINETTE ORTEGA SÁENZ
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO
BOGOTÁ D.C
2011
CUIDADO DE ENFERMERÍA AL FINAL DE LA VIDA PARA BRINDAR UNA
BUENA MUERTE AL PACIENTE AGÓNICO EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO
SANDRA XIMENA ACOSTA ZAPATA
ZAIDA GINETTE ORTEGA SÁENZ
Tesis para optar al título de Especialista en Enfermería en Cuidado Crítico
Asesores
BELKIS ALEJO
Enfermera Magíster en Investigación y Docencia Universitaria
SANDRA MÓNICA RODRÍGUEZ
Enfermera Especialista en Cuidado Cardio-Respiratorio
Magíster en Política Social
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADO CRÍTICO
BOGOTÁ D.C
2011
Nota de aceptación:
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Firma del presidente del jurado
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Firma del jurado
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Firma del jurado
DEDICATORIA
A nuestros padres y madres…
A nuestros hermanos y hermanas…
A nuestros pacientes de la UCI...
AGRADECIMIENTOS
Las autoras expresan sus agradecimentos a:
A Dios por guiarnos en curso de esta investigación.
Belkis Alejo y Sandra Mónica Rodriguez, asesoras de esta investigación,
por sus valiosos aportes y dedicación.
A nuestras famílias por su apoyo y motivación incondicional.
CONTENIDO
pág.
INTRODUCCIÓN...................................................................................................17 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...............................................................20 2. JUSTIFICACIÓN...............................................................................................23 3. OBJETIVOS......................................................................................................26 3.1 OBJETIVO GENERAL .....................................................................................26 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................26 4. PROPÓSITOS ..................................................................................................27 5. MARCO TEÓRICO ............................................................................................28 5.1 MUERTE..........................................................................................................28 5.2 FINAL DE LA VIDA ..........................................................................................30 5.2.1 Dignidad y buena muerte..............................................................................34 5.2.2 Ortotanasia ..................................................................................................37 5.3 CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO............................................................................................................39 5.3.1 Cuidado paliativo en la UCI...........................................................................42 5.3.2 Aspectos Físicos..........................................................................................47 5.3.3 Aspectos emocionales ..................................................................................49 5.3.4 Aspectos espirituales ...................................................................................50 5.3.5 Aspectos Familiar ........................................................................................51 5.4 EL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO............................................................................................................52 5.5 BARRERAS Y FACILITADORES DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA AL FINAL DE LA VIDA ...........................................................................................................55 6. DESARROLLO METODOLÓGICO...................................................................58 6.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ......................................................................58 6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS ..................................................................60 6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN..........................................................................65
6.4 DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO............................................................65 6.4.1 Ficha Descriptiva ..........................................................................................65 6.5 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS........................................................................66 7. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ..........................................68 CONCLUSIONES ..................................................................................................94 RECOMENDACIONES..........................................................................................97 BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................99 ANEXOS
LISTA DE TABLAS
pág.
Tabla 1. Aspectos físicos .......................................................................................48
Tabla 2. Aspectos emocionales .............................................................................50
Tabla 3. Palabras clave .........................................................................................59
Tabla 4. Identificación de Artículos Seleccionados................................................62
Tabla 5. Nivel Interpretación de los Artículos Seleccionados ................................67
Tabla 6. Cuidados al Paciente al Final de la Vida..................................................81
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. FICHAS DESCRIPTIVAS DE ANÁLISIS DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
La muerte como evento natural es difícilmente aceptado por el ser humano,
pensar en ella produce sentimientos de rechazo y negación. El miedo a la muerte
está presente en cada una de las personas sin importar la posición en que se
encuentren, aún los profesionales cuidadores a pesar de que la enfrentan en su
práctica diaria demuestran temor cuando esta se presenta, pues puede traer
recuerdos sobre el fallecimiento de alguien cercano o pensamientos sobre la
muerte de sí mismo, lo cual genera un distanciamiento del paciente que se
encuentra en inminencia de muerte;1 en algunas ocasiones gracias a la
tecnología y aplicación de la terapéutica integral brindada en la Unidad de Cuidado
Intensivo (UCI) a través de estrategias como supervisión, monitorización y soporte
continuo, se sostiene la funcionalidad orgánica y se retarda el proceso de muerte,
sin tener en cuenta que las acciones proporcionadas por los profesionales van
encaminadas verdaderamente a ofrecer un buen morir al ser humano.
El presente documento es una investigación de tipo revisión documental donde se
plantea como objetivo principal describir el cuidado de enfermería al final de la
vida para brindar una buena muerte al paciente agónico en la UCI, desde el año
2004 hasta la actualidad incluyendo un artículo de 1995 el cual es importante 1 SOUTO SANMARTÍN, M.; VÁZQUEZ CASTELOS, I.A.; VÁZQUEZ CASTELOS, J.F.; GARCÍA MARTÍNEZ, C.M. Muerte digna: Un reto para enfermería, En: Cadernos de atención primaria [En línea]. Nº. 1, Vol. 12 (2005), pág. 25 [Citado en febrero de 2011] [en línea]. Disponible en interne en: <http://www.agamfec.com/pdf/CADERNOS/VOL12/Vol%2012_1/04A_Saber_N12_1.pdf>
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tenerlo en cuenta ya que sus aportes dan respuesta a los objetivos planteados,
mediante la identificación de los cuidados de enfermería en los aspectos físicos,
emocional, espiritual y familiar y el reconocimiento de las barreras y los
facilitadores de dicho cuidado de enfermería.
En este sentido las fuentes de información, son 8 artículos científicos con rigor
metodológico provenientes de bases de datos especializadas (Science Direct,
Willey, EbscoHost, Scielo y PubMed entre otras), utilizados para proporcionar
fundamentos a la investigación sobre el cuidado de enfermería para brindar una
buena muerte al final de la vida del paciente agónico en la UCI.
Este revisión documental reconocerá que el papel de la enfermera en la última
etapa de la vida está encaminado a favorecer el acercamiento al paciente agónico
al final de la vida, manteniendo siempre la integralidad y la dignidad de la persona
aún en el proceso de muerte, teniendo en cuenta que cada paciente es un ser
único; ayudará a promover la aceptación y el afrontamiento de la culminación de la
vida humana por parte de las personas implicadas en el cuidado y los familiares
del paciente agónico; por lo anterior se hace necesario que los profesionales de
enfermería reconozcan e identifiquen que en este proceso, el paciente requiere de
cuidado de enfermería que propenda por una buena muerte, teniendo en cuenta
las diferentes barreras y facilitadores que se presentan al brindarlo, a su vez se
busca que la academia reconozca la importancia de la intervención continua con el
18
paciente en proceso de muerte dentro de la Unidad de Cuidado Intensivo,
definiendo dentro de la formación profesional este rol, dado que en la UCI la tasa
de mortalidad es elevada por las características complejas de las enfermedades y
condición crítica de los pacientes que allí se tratan, situación que a su vez
enfrentan los profesionales que allí laboran.
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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La muerte es un hecho frecuente en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), dada
en la mayoría de las veces por la complejidad de los pacientes que ingresan a
este servicio, lo cuales requieren de cuidados especiales. En la práctica clínica, en
algunas ocasiones se puede observar que por causa del estrés emocional los
profesionales de enfermería tienden a ignorar al sujeto en proceso de muerte o
que se encuentra en estado agónico, olvidando que éste sigue siendo una
persona, que tiene derecho a morir dignamente y sigue demandando de oportunas
intervenciones que faciliten un proceso de muerte menos dolorosa tanto para
él/ella y su familia, así como también de una adecuada actitud y reacciones para la
toma de decisiones ante los dilemas que la muerte plantea.
Algunos estudios presentan el final de la vida como un reto para los profesionales
de salud, específicamente un reto para el cuidado. Providing a “good death”:
critical care nurses’ suggestions for improving End-Of-Life care,2 fue un estudio
realizado por la American Association of Critical-Care Nurses (AACN), el cual
dentro de sus conclusiones mostró que aún se presentan condiciones que
influencian el cuidado y barreras que impiden una óptima atención al final de la
vida afectando directamente la calidad de ésta en el momento de brindarla al
2 BECKSTRAND, Renea, CALLISTER, Lynn Clark and KIRCHHOFF, Karin T. Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care, En: AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE [Base de datos en línea] Vol. 15, No. 1 (January 2006) Pág. 38-45 [citado en febrero de 2011] Disponible en Science Direct Research Databases
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paciente y su familia, de igual forma se identifica la falta de educación de las
enfermeras como una de las principales dificultades en el abordaje del paciente
agónico, pues no es posible establecer una comunicación efectiva con el paciente
para detectar sus necesidades y poder de esta manera establecer un plan de
cuidados que permitan preservar la dignidad del paciente en esta última etapa de
la vida, a su vez la escasez de enfermeras y falta de tiempo para brindar la
atención demuestra un conflicto entre pensar en la muerte y encararla en la
cotidianidad observando diversas posturas que dificultan el momento de actuar en
la prestación de un adecuado cuidado de enfermería, la preparación y disposición
con la que se proporcionan cuidados con calidad que favorezcan el desenlace de
un buen morir.
En el estudio Controlled Trial to Improve Care for Seriously Ill hospitalized patients:
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of
Treatments,3 se evidencia que el tratamiento al final de la vida de los pacientes
críticos y la atención a las necesidades de sus familiares están lejos de ser
adecuados, así mismo se identificó que no siempre se proporcionan los cuidados y
procedimientos para conseguir una muerte sin sufrimiento, de acuerdo a las
preferencias del paciente, siendo coherente con la práctica clínica y valores
culturales. Entre las causas principales de la anterior situación se destaca la
3 The SUPPORT principal investigators for the SUPPORT project. A controlled trial to improve care for seriously ill hospi talized patients; the Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and risk of Treatment. JAMA 1995; 274: 1591-1598. Citado por: LONCÁN. P, GISBERT.A, FERNÁNDEZ.C, VALENTÍN.R, TEIXIDÓ.A, VIDAURRETA.R, SARALEGUI. I. Cuidados paliativos y medicina intensiva en la atención al final de la vida del siglo XXI. En: Revista Anales Sistema Sanitario de Navarra [En línea]. Suplemento 3, Vol. 30 (2007) Pág. 114 [Citado en febrero de 2011] <http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol30/sup3/suple9.html>
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insuficiente formación en cuidado paliativo de los profesionales en la UCI que
genera la deficiencia en comunicación entre familia, personal de salud y el
paciente lo que conlleva a que la atención al final de la vida no sea la apropiada
teniendo en cuenta que el paciente agónico requiere de una reorientación del
cuidado de acuerdo a sus necesidades, el cual debe estar dirigido a paliar la
situación actual, mas no a tratar de curar lo que en algún momento prolongaría el
sufrimiento y perdida de la dignidad del ser humano, pasando por encima del
derecho a una buena muerte.
A partir de la experiencia profesional en donde se observa frecuentemente el
distanciamiento entre los profesionales de enfermería y el paciente agónico, el
proceso de muerte sin acompañamiento familiar y el ignorar las necesidades de
cada paciente se plantea la siguiente pregunta:
¿Cuál es el cuidado de enfermería al final de la vida, para brindar una buena
muerte al paciente agónico en la Unidad de Cuidado Intensivo?
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2. JUSTIFICACIÓN
El ingreso de un paciente a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) está justificado
cuando es posible revertir o paliar su situación crítica; a pesar de ello, en las UCI
se produce una alta mortalidad debido a la complejidad que representan las
enfermedades agudas y crónicas, falla multiorgánica, y traumatismos entre otras;
que aunque se intervengan intensiva e integralmente resultan ser un proceso
dispendioso y en muchas ocasiones con pobre pronóstico de vida a corto plazo,
presentándose un conflicto de decisiones entre los actores implicados (paciente,
familia, profesionales e instituciones de salud); que finalmente pone en evidencia
que el contexto de la UCI deja de ser el ambiente ideal para morir.4
En los últimos años la muerte en los hospitales, ha sido considerada como una
falla en la atención en salud, por lo cual en muchas ocasiones los profesionales
que se desempeñan en esta área enfocan su trabajo en prevenirla y evitarla, sin
embargo el deseo de mantenerla ha sido reemplazada por la meta de no prolongar
el periodo agónico y el sufrimiento,5 por lo anterior se puede inferir que es en este
momento cuando se debe afrontar la muerte y permitir una relación más cercana
con el paciente, implementar estrategias orientadas a la satisfacción de las
4 MONZÓN MARÍN J.L, SARALEGUI RETA I, ABIZANDA CAMPOS A, CABRÉ PERICAS L, IRIBARREN DIARASARRI S, MARTÍN DELGADO M.C, MARTÍNEZ URIONABARRENETXEA K. Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. En: Revista de Medicina Intensiva. Núm. 3, Vol. 32 (2008) Pág.121 [Citado en febrero de 2011] <http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v32n3/recomendacion.pdf > 5 CARRILLO, Raúl, CARVAJAL, Roberto, VILLASEÑOR, Pablo. La etapa terminal de la vida en la Unidad de Terapia Intensiva. En: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Núm. 6, Vol. XVIII (noviembre. –diciembre. 2004) P ág 175 [Citado en febrero de 2011] < http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2004/ti046a.pdf >
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necesidades en el aspecto físico, emocional, espiritual, familiar y a ofrecer un
adecuado desenlace preservando la integralidad del paciente, con el fin propender
una muerte con dignidad, así mismo se debe realizar actividades de confort,
disminución del dolor, acompañamiento tanto para el paciente como para su
familia, respetando los deseos y creencias de cada uno, lo que mejorará la calidad
de atención y la humanización del cuidado de enfermería a los pacientes de la
Unidad de Cuidado Intensivo, que cursan por la última etapa del ciclo vital;
concientizando a la enfermera sobre la necesidad de abordar de manera completa
a estos pacientes para brindar una buena muerte.
La reorientación de los cuidados del paciente critico cuando pasa a la fase agónica
debe ser liderado por los profesionales de enfermería como directos involucrados
del cuidado en todas las etapas del ciclo vital, en donde esta última etapa no debe
ser la excepción, sin embargo para esto se debe contar con conocimientos claros
y habilidades con el fin de promover calidad atención en la muerte, además de un
adecuado sistema de comunicación con los demás profesionales del equipo de
6trabajo. Por lo cual se hace necesario que se incluya en el currículum de la
especialización de enfermería en cuidado crítico, la formación del cuidado de
enfermería al final de la vida del paciente agónico y la comunicación
interdisciplinaria, con el paciente y su familia, secundario a esto, los egresados
tendrán una formación integral y aportarán para brindar una muerte con calidad y
6 Monzón y Cols, Op cit., p 124-125
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humanidad en las instituciones de salud, específicamente en el contexto de la UCI.
De igual manera se debe reconocer que la participación de la familia en este
proceso, juega un papel importante en los cuidados al final de la vida; pues de
ellos se puede obtener información acerca de las voluntades del paciente con el
objetivo de tener en cuenta sus deseos y preferencias a la hora de brindar el
cuidado. Es importante hacer sentir a los familiares que su intervención en este
proceso es de gran valor lo que en algún momento puede promover el
acercamiento y minimizar el duelo por la pérdida de su ser querido.7
7 Monzón y Cols, Op cit., p 124
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3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Describir el cuidado de enfermería al final de la vida para brindar una buena
muerte al paciente agónico en la Unidad de Cuidado Intensivo.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los cuidados de enfermería en los aspectos físicos, emocional,
espiritual y familiar al final de la vida para brindar una buena muerte al
paciente agónico en la Unidad de Cuidado Intensivo.
Identificar las barreras y los facilitadores del cuidado de enfermería al final
de la vida para brindar una buena muerte al paciente agónico en la Unidad
de Cuidado Intensivo.
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4. PROPÓSITOS
Brindar una buena muerte al final de la vida al paciente agónico en la UCI, a
través del cuidado de enfermería humanizado y especializado.
Aportar a las enfermeras de Cuidado Intensivo, bases conceptuales y de
intervención que garanticen un cuidado con calidad al final de la vida.
Reconocer a la enfermera que labora en la Unidad de Cuidado Intensivo,
como profesional líder en el proceso de atención frente a la muerte, la cual
debe empoderarse del cuidado requerido al final de la vida.
Ser punto de reflexión para las instituciones académicas sobre la formación
del profesional de enfermería, en el área del cuidado del paciente al final de
la vida; y la importancia de preservar la dignidad del ser humano en el
proceso de muerte.
Contribuir a los parámetros de calidad de cuidado de enfermería en las
instituciones de salud.
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5. MARCO TEÓRICO
En el desarrollo del marco teórico se exponen los diferentes conceptos que
enmarcan la temática objeto de este trabajo, se inicia con el concepto de muerte,
continuando con el final de la vida; el cual se identifica como un periodo que debe
ser objeto de cuidado integral, en donde a través del estrategias utilizadas para
aliviar el sufrimiento se materializa el cuidado de enfermería al final de la vida en el
ámbito de la UCI, teniendo en cuenta que se debe preservar la dignidad del
paciente lo que a su vez permite proporcionar una buena muerte, así mismo es de
importancia presentar algunos aspectos que envuelven al paciente en la etapa que
precede la muerte, en este caso los aspectos físicos, emocionales, familiares y
espirituales, los cuales serán punto de partida en la identificación de los cuidados
de enfermería al final de la vida del paciente agónico, las barreras y los
facilitadores para brindar una buena muerte al paciente agónico en la UCI.
5.1 MUERTE
Al hablar de la muerte confluyen diferentes ideologías tanto religiosas y éticas,
como son la eutanasia, ortotanasia y distanasia, que a lo largo del desarrollo de la
humanidad se han afianzado en las diferentes culturas y modelos de
pensamiento. El presente trabajo retoma el concepto de buena muerte desde la
28
ortotanasia como la aplicación de intervenciones de cuidado encaminadas a
mitigar o atenuar los dolores, aliviar el sufrimiento y ayudar a sobrellevar la
aflicción extrema de la agonía en el trance de la muerte, materializadas a través
de los cuidados paliativos;8 se aclara entonces que esta investigación se aleja de
todo tipo de conflicto entre las corrientes de pensamiento frente al abordaje de la
muerte para centrarse exclusivamente en el cuidado de enfermería al final de la
de la vida para una buena muerte en la Unidad de Cuidado Intensivo.
La muerte concebida como un suceso inevitable, parte del ciclo vital humano que
debe ser objeto de cuidado de enfermería según lo planteado en el código
deontológico de enfermería, Ley 911 del 2004, la cual expone en su artículo tres:
el cuidado de enfermería se da a partir de la comunicación y relación interpersonal
humanizada, entre el profesional de enfermería y el ser humano sujeto de cuidado,
la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del
entorno. En un proceso dinámico y participativo, para identificar y dar prioridad a
las necesidades y decidir el plan de cuidado de enfermería, con el propósito de
promover la vida, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, en la
rehabilitación y dar cuidado paliativo con el fin de desarrollar, en lo posible, las
potencialidades individuales y colectivas. Es de importancia resaltar el articulo
nueve, el cual describe que es deber del profesional de enfermería respetar y
proteger el derecho a la vida de los seres humanos, desde la concepción hasta la 8AMORIM BIONDO, Chaiane, PAES DA SILVA, Maria Júlia, DAL SECCO, Lígia Maria. Dysthanasia, euthanasia, orthotanasia: the perceptions of nurses working in intensive care units and care implications. En: Revista Latino-Americana de Enfermagem [base de datos en línea]. Vol.17, No.5, (sept.- Oct. 2009) [Citado en marzo de 2011] Disponible en Scielo.
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muerte. Así mismo, respetar su dignidad, integridad genética, física, espiritual y
psíquica9. Por tal motivo se analizan los aspectos del paciente como son: físico,
emocional, espiritual y familiar que le permitan al profesional enfermero acercarse
al cuidado óptimo al final de la vida conservando la dignidad humana como un
valor inherente al concepto de buena muerte.
5.2 FINAL DE LA VIDA
La vida del ser humano se desarrolla entre dos puntos condicionados, el uno por
el otro: el nacimiento y la muerte, cuando alguien nace no se sabe exactamente
qué aspecto tendrá cuando crezca, qué valores lo moverán; lo único que se puede
afirmar es que un día morirá y que este hecho está determinado ya por el propio
nacimiento.10 La muerte entendiéndola como el proceso irreversible con el que
termina la vida de todo ser humano puede definirse desde diversas perspectivas,
como son sociales, culturales, filosóficas, religiosas entre otras; desde la
perspectiva social la muerte se considera como la pérdida del hombre, como
poseedor de conciencia y capacidades de pensamiento racional e interés social,
aunada al cese de actividades biológicas que determinan y hacen definitivo este
proceso.
9 COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPUBLICA, ley 266 (5, febrero, 1996). Por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones. Diario oficial. Bogotá D.C., 1996. Nº 42.710. http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/1996/ley_0266_1996.html 10 C, Juan. Los cuidados del enfermo en el final de la vida. En: Jano extra, Revista electrónica Elsevier [En línea].Nº.1.495, VOL. LXV (noviembre, 2003) Pàg. 46 [Citado en Marzo de 2011] <http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/65/1495/46/1v65n1495a13053777pdf001.pdf>
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El concepto de muerte ha variado en el tiempo teniendo en cuenta la cultura,
religión y pensamiento predominante de cada pueblo y de cada época; en la
sabiduría oriental se tiene una concepción más abierta del morir, la muerte es
concebida como un tránsito, un cambio de ropaje del cuerpo hacia otras “vidas”,
en civilizaciones como la egipcia la muerte se celebraba con rituales sofisticados y
se tenían creencias en otros mundos, viajes subterráneos, juicio individual al morir,
situaciones de premio y de castigo; en occidente el tema de la muerte ha
cambiado, en la edad media el moribundo prefería morir en su casa en compañía
de sus familiares considerando esto como la mejor forma de morir; en la edad
media la muerte se miraba según los planteamientos bíblicos, considerándolo
como la parte final de una vida consagrada al trabajo y al temor de Dios, a finales
de esta época se integraron ideas de salvación y condenación, posteriormente en
el siglo XIX el pensamiento de muerte de uno mismo deja de ser relevante y se
traslada la preocupación por la muerte de los demás.11
Durante la I guerra mundial cambia por completo la forma como se concibe la
muerte puesto que se torna prohibida y se percibe como algo lejano, vergonzoso y
menos aceptado socialmente siendo este un tema difícil de tratar, ocultándolo sin
mencionar su nombre limitándolo solo a su componente biológico.12 Cabe resaltar
11 DE LEÓN R, Verónica, CUETOS M, Constantino. Tanatología: Una perspectiva distinta de la muerte. En: Artículo de revisión de la facultad de medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa [En línea]. Núm. 4, Vol.1 (septiembre. – octubre, 2004) Pág. 17 <http://132.248.9.1:8991/hevila/BoletinmedicoCuliacanMexico/200405/vol1/no4/3.pdf> [Citado en marzo 2011] 12 Ibid,, Pág. 18
31
que hay algo importante que la caracteriza y es la ausencia del funcionamiento de
órganos vitales como son el cese definitivo de los latidos cardiacos y de la función
del tallo cerebral o todo el cerebro.13 Es de importancia mencionar que gracias a
los avances científicos de la medicina, actualmente se concibe la muerte como el
momento determinante en el que se hace irreversible el cese de todas las
funciones del organismo.
Al hablar del significado de muerte se puede interpretar como una expresión
compleja que implica no sólo el hecho biológico en sí, sino que envuelve otras
extensiones que la abordan, tales son las diversas disciplinas como la sociología,
filosofía, psicología, religión y ciencias de la salud que tienen en cuenta al hombre
como un ser integral, pensando en todas aquellas características que lo hacen
representar un ser vivo que goza de aspectos propios para el desarrollo de su
humanidad como son la interacción social, entorno cultural, pensamiento y
autonomía, es por esto que la muerte es mucho más que una cuestión médico
científica y que por todas sus implicaciones debe ser entendida como una
construcción social e histórica.14 A partir de lo señalado anteriormente cabe
mencionar, que el ser humano es consciente que así como nació tiene que morir
en algún momento, el enigma es no saber cuándo y cómo se presentará este
hecho, el pensar en enfrentarla genera temor y rechazo anticipado creando la idea
de una situación dolorosa y angustiosa que puede llegar a afectar la integridad de
13 Carrillo, Raúl y cols, Op cit., Pág. 175 14 HARTFIEL, Marisel. la construcción social de la muerte. Una mirada actual. [Citado en marzo de 2011] http://www.cucaiba.gba.gov.ar/002.htm
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15su humanidad, sin embargo pocas personas se detienen a recapacitar sobre lo
que desean para el momento de su muerte, lo que sería favorable, ya que le
permite con base a su autonomía cumplir su voluntad en torno a su proceso de
muerte.
En la mayoría de las ocasiones las personas mueren sin que sus familiares o red
social hayan conocido lo que querían para este momento; algunos pacientes
entran en una etapa de agonía donde se muestra una pérdida total de su
autonomía y por lo tanto las decisiones serán concertadas por la familia y el
equipo interdisciplinario que se encuentra a cargo del cuidado de este, como es en
el caso de personas que de manera súbita ingresan al hospital, específicamente a
las unidades de cuidado intensivo por algunas enfermedades que se tornan
irreversibles e incurables, pudiendo mirar el espacio entre la vida y la muerte como
una línea muy delgada donde se debe tener en cuenta que la muerte constituye un
proceso natural que continúa después de la vida, es allí cuando los cuidados de
enfermería que se prestan en esta etapa deben tener el objetivo principal de
favorecer una “muerte apropiada”, la cual se define como aquella libre de dolor
que brinda al paciente la oportunidad de vivir dignamente hasta el proceso de su
muerte.16
15 SOUTO SANMARTÍN, M., Op cit., pág. 25 16 CARRILLO, Raúl; Op cit., Pág. 173-191
33
5.2.1 Dignidad y buena muerte
Dignidad es una palabra que se escucha con frecuencia en diferentes contextos,
es definida como “la calidad o el estado de ser valorado, honrado o respetado”.17
Para el análisis de este concepto es necesario retomar a Griffin-Heslin cuando
menciona que Kant caracteriza la dignidad como el ser invaluable y reconoce la
autonomía como fenómeno central de la dignidad y a la que toda persona tiene
derecho,18 por lo anterior se puede expresar la dignidad como valor innato que
representa lo valioso del ser humano. Todo hombre, por su misma naturaleza,
posee una dignidad superior a la de los demás entes materiales y comienza en el
primer instante de su vida y se extiende a lo largo de toda ella hasta su
terminación.
La dignidad humana es universal y, por lo tanto, se opone a toda clase de
discriminación.19 Sin embargo el concepto de dignidad es muy ambiguo y ha sido
objeto de múltiples interpretaciones como lo demuestran las nociones históricas
donde menciona tres puntos de vista claves para definirla como son: la relación
entre la humanidad y Dios, entre el individuo y la sociedad, y entre el determinismo
y la libertad, lo que hacen del concepto algo complejo y polivalente, sin embargo 17 Torralba Rosello, Francesc. ¿Qué es la dignidad humana? Editorial Herder. Pág. 48 [Citado en febrero de 2011] 18 LYNNE GRIFFIN-HESLIN, Vanessa. An analysis of the concept dignity. En: Accident and Emergency Nursing. Issue 4, Vol. 13, (October, 2005) Pág. 253 [Citado en marzo de 2011] <http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/yaaen/article/S0965-2302(05)00076-7/abstract?refuid=S1574-6267(07)00264-9&refissn=1574-6267> 19 MANZANERA, Miguel. Principios de dignidad. En: ORTOTANASIA: BIOÉTICA DE LA MUERTE NATURAL DIGNA, 2ª Edición. Instituto de Bioética de la Universidad Católica Boliviana, Cochabamba-Bolivia, 2003. Pág. 10 [Citado en abril de 2011]
34
lleva consigo la obligación de que todos los seres humanos sean tratados con
respeto.20 Griffin-Heslin, identificó el respeto, autonomía, empoderamiento y
comunicación como los principales atributos para definir el concepto de dignidad y
muestra la importancia de la claridad del concepto para que la dignidad se
conserve y no se vea afectada, concluyendo que dentro del contexto del cuidado
la preservación de la dignidad demuestra que este ha sido eficaz.21
Nora Jacobson cita a Pullman y Spiegelberg, quienes plantean una crítica del
concepto de dignidad describiéndolo como contradictorio; es decir, la dignidad es
descrita como valor inalienable, pero también como algo que se puede perder o
ser destruido; según esta concepción el ser tratado con menor consideración y
menor respeto se percibe que sufre una indignidad.22 En este sentido la dignidad
se basa en la racionalidad de los seres humanos y su capacidad de actuar como
agentes morales. Como se dijo anteriormente la dignidad como valor inherente del
ser humano es está presente en los diversos contextos de la vida. Algunas de las
aplicaciones más importantes se encuentran en derechos humanos y la justicia
social, así como los campos relacionados con la bioética de la salud y la atención
clínica cuyo objetivo es encontrar formas de proporcionar cuidado que mantengan
la integridad y la autoestima.
20 JACOBSON, Nora. Dignity and health: A review. En: Social Science & Medicine, Revista electronica Elsevier [En línea]. Vol. 64 (october, 2007) Pág 293. [Citado en marzo de 2011] <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17034918> 21 GRIFFIN-HESLIN. Op cit., Pág. 253 22 JACOBSON, Nora. Op cit., Pág. 294
35
Francés Torralba menciona que Elizare sintetiza en su artículo “dignidad en el
morir” seis modos de comprender el morir dignamente como aquella en la que no
hay prolongación artificial de la vida, se aplican terapias encaminadas a disipar el
dolor y tratamientos de síntomas molestos, se favorece el alivio de los sufrimientos
cuyo orígenes pueden ser muy variados y por ende las vías de solución, se
cumple con la exigencia de algunas personas por estar acompañados de sus
seres queridos, se permite que el paciente pueda asumir con la mayor conciencia
posible su proceso hacia el cese de la vida y finalmente se da el espacio el tener
la vivencia religiosa ante la muerte caso de que se deseara23. Armando Garduño y
Óscar Sánchez Guerrero, médicos Mexicanos definen la buena muerte como
“muerte justa, recta, donde se conoce y respeta el momento de la muerte, sin
adelantarlo ni retrasarlo, que evita intervenciones inútiles, y que no abandona en
ningún momento al paciente”.24
En la atención en los hospitales la dignidad parece haber iniciado en el contexto
de los cuidados paliativos y el fin de la vida,25 siendo esta última la que enmarca el
contenido de una buena muerte. La expresión morir con dignidad alberga
significados distintos, para determinados pacientes morir dignamente no significa
lo mismo que para otros, por tanto el concepto de buen morir es personal, ya que
cada ser humano plantea desde sus creencias, cultura y entorno cuales son las
condiciones que le permitirán definir el paso hacia la muerte como un proceso 23 Torralba, Frances. Op cit., Pág. 48 24 Manzanera, Miguel. Op cit., Pág. 11 25 Jacobson, Nora. Op cit., Pág 293
36
digno, de esta manera se hace necesario mencionar que en este momento la
intervención del cuidado más que ayudar a paliar la sintomatología y satisfacer las
necesidades del otro, en algún momento van encaminadas a favorecer un proceso
de muerte en condiciones que simbolicen dignidad, lo que quiere decir que aun en
el proceso del final de la vida, el individuo debe contemplarse como un ser único
apreciable el cual merece respeto y consideración
5.2.2 Ortotanasia
La ortotanasia se deriva del griego “ortos” y “thanatos: que significa “muerte
correcta” y se interpreta como la corriente de pensamiento que fomenta la
actuación correcta ante la muerte por parte de quienes atienden al paciente que
cursa la última etapa del ciclo vital e incluye actitudes correctas como aceptación
de la terminación natural de la vida.26 La ortotanasia concibe el proceso de la
muerte como un hecho natural, que ocurre a su debido tiempo sin prolongaciones
ni precipitaciones sin el empleo de medios desproporcionados y extraordinarios
para el mantenimiento de la vida y sin acelerar la hora de la muerte lo que la
diferencia de la distanasia o eutanasia. En la ortotanasia la atención al moribundo
se enfoca en brindar las medidas de confort y cuidados que proporcionan una
buena muerte y minimizan el dolor.
26 MANZANERA, Miguel. Op. Cit., Pág. 10
37
La ortotanasia también conocida como eutanasia pasiva equivale a respetar el
fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral o
jurídicamente correcto,27 aunque se difiere en este concepto es preciso mencionar
que es la tendencia ideológica que más se acerca hacia la calidad en la buena
muerte, consistente en aceptar la muerte natural como parte fundamental en el
proceso de morir con dignidad, con tratamientos paliativos para evitar sufrimientos,
recurriendo a medidas razonables hasta que la muerte llegue el alivio del dolor y
sedación profunda o sedación o terminal la cual lleva a un estado de inconsciencia
evitando el sufrimiento.28 Por la anterior se puede decir que la ortotanasia
consiste en todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los
enfermos a quienes se pronostica la muerte a corto plazo, la ortotanasia se aplica
a la práctica clínica mediante el planteamiento y ejecución del cuidado paliativo.29
Los profesionales de la salud optan por asistir al paciente en la etapa final de la
vida desde el aspecto biológico, social y espirituales utilizándolos como objetivos
principales para prestar una atención individualizada.
La buena muerte desde la ortotanasia se presenta entonces por la aplicación de
intervenciones de cuidado encaminadas a mitigar o atenuar los dolores, aliviar el
27 SÁNCHEZ PADRÓN, Alfredo, SÁNCHEZ VALDIVIA, Alfredo, BELLO VEGA Maricel. Aspectos éticos de los Cuidados Intensivos. En: Revista cubana de medicina intensiva y de emergencia [En línea] Núm. 4, Vol. 2 (2003) Pág 101 [Citado en marzo de 2011] <www.bvs.sld.cu/revistas/mie/vol2_4_03/mie15403.pdf> 28 MONZÓN, Op cit., Pág.126 29 GUTIÉRREZ-SAMPERIO, Cesar. LA BIOÉTICA ANTE LA MUERTE. En: Gaceta Médica de México. Asociación Nacional de Medicina de México, Vol. 137 No. 3 (2001) (en línea) [Citado en marzo de 2011] <http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2001/gm013m.pdf>
38
sufrimiento y ayudar a sobrellevar la aflicción extrema de la agonía en el trance de
la muerte, lo cual implica el conocimiento de las necesidades el paciente agónico o
moribundo por parte del profesional de salud. La ortotanasia es opción de
atención al paciente agónico y a su entorno que contempla la muerte del hombre
desde una perspectiva profundamente humana, reconociendo la dignidad de su
persona y el respeto por su vida en el marco del grave sufrimiento físico y psíquico
que pude presentarse en esta última etapa.
5.3 CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO
La palabra cuidado proviene del latín cogitātus, que significa “solicitud y atención
para hacer algo bien”, está presente en la naturaleza del ser humano desde el
momento en que empieza a tener conciencia sobre la necesidad de mantener la
supervivencia. Al hablar de cuidado el pensamiento se remite a considerarlo
como el objeto de estudio de enfermería, dado que Florence Nightingale identificó
el cuidado como el elemento propio de la atención de enfermería, reconociendo
que el propósito de ésta no se limitaba a cuidar a los enfermos en los hospitales,
sino que también procura ayudar a la gente a vivir;30 desde entonces el cuidado
ha sido la razón de ser de esta disciplina, que con base en diversas teorías y
30 LUÉVANO FORD, Sandra. El arte del cuidado de enfermería: de Florencia Nightingale a Jean Watson. En: Revista Synthesis de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Vol 45. [Citado en febrero de 2011] <www.uach.mx/extension_y_difusion/synthesis/2008/10/21/enfermeria.pdf>
39
mediante un método científico se constituye el conocimiento que hace de la
enfermería una ciencia y arte.
Para explicar lo anterior es de importancia mencionar a Miguel Martínez quien
hizo un análisis de la relación entre la ciencia y el arte como componentes
indispensables para llegar a la construcción del conocimiento, concluyendo que
“por medio de de la ciencia se recorren caminos que permiten captar y expresar
la estructura de la realidad y a través de la construcción del arte se recorre
caminos que le permiten la interpretación de la esencia de esa misma realidad a
partir de su propia concepción del mundo”.31 Es entonces la enfermería una
ciencia y un arte, porque a través de la identificación e interpretación de la
realidad de una persona proyecta sus pensamientos y habilidades con miras a
desarrollar un objetivo claro el cual es cuidar.
Ariza, en su artículo La excelencia del cuidado. Un reto para enfermería, define
cuidado como “el conjunto de funciones fundamentadas en la relación
interpersonal y en el dominio de lo técnico-científico orientado a comprender al
otro en el entorno en el que se desenvuelve, interviniendo en una forma
importante en la prevención, la curación y la rehabilitación de la persona en el
proceso salud-enfermedad”.32 Basados en este concepto es importante
31 MARTÍNEZ, Miguel. Ciencia y arte en la metodología cualitativa. En: LUÉVANO FORD, Sandra et al. El arte del cuidado de enfermería: de Florencia Nightingale a Jean Watson. Barcelona, 2006. Pág. 1-3 [Citado en febrero de 2011]
32 ARIZA, Claudia. La excelencia del cuidado. Un reto para enfermería. [Citado en febrero de 2011] www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria8105-Editorial.htm
40
mencionar al paciente de la Unidad de Cuidado Intensivo, ya que aunque se
encuentra en un ambiente rodeado de tecnología no se debe desviar el objetivo
de cuidado, sino que por el contrario se debe intensificar las medidas para
entender la situación actual y orientar las intervenciones de manera curativa, de
rehabilitación o en el caso que se presente reemplazarlas por medidas paliativas.
Con el crecimiento científico y tecnológico generado a mediados del siglo XX los
pacientes más graves se beneficiaban de cuidados especializados, se crean
entonces las de la Unidades de Cuidado Intensivo,33 en éstas, actualmente los
pacientes críticamente enfermos están constantemente rodeados de personas
poseedoras de conocimientos y destrezas, que mediante la actuación oportuna
permiten favorecer el bienestar al paciente o en casos contrarios aunque se
preste la adecuada atención se realiza un acompañamiento en la evolución de la
enfermedad hasta la muerte, es en este momento en que se debe resaltar la
labor de enfermería como protagonista del cuidado, el cual debe ser permanente
y en forma de vigilancia teniendo en cuenta que el paciente se halla
imposibilitado para el desarrollo de sus funciones, por lo anterior los profesionales
de enfermería deben adquirir un nivel de compromiso donde la principal función
consiste en la observación y adecuada valoración de la situación real del paciente
con el fin de identificar las carencias de cuidado; lo que a su vez exige de
profesionales cada vez más capacitados para brindar un cuidado de manera
33 LOCÁN, P; Op.cit., Pág. 115
41
integral atendiendo a las necesidades del paciente crítico hasta la última etapa
del ciclo vital, el final de la vida.
La UCI a pesar de ser un ambiente donde se maneja elevados niveles de estrés
también es un escenario donde la enfermera debe asumir la función importante de
ser puente de comunicación entre paciente, familia y el resto del equipo de salud
dado que es quien de manera continua y directa establece relación terapéutica
con el paciente, reconoce su situación real y potencial la cual puede informar con
el objetivo de mejorar el proceso de atención. La enfermera de la Unidad de
Cuidado Intensivo brinda un cuidado integral contemplando al ser humano como
un ser holístico que requiere de una intervención no sólo a nivel biológico sino a
nivel psicológico, espiritual y social, en donde el final de la vida del sujeto de
cuidado no debe ser la excepción. Por otra parte se debe considerar la alta tasa
de mortalidad que se presenta en la UCI y que conlleva a que enfermería esté en
capacidad de brindar un cuidado al paciente en la fase previa a la muerte.
5.3.1 Cuidado paliativo en la UCI
A partir de lo señalado en el capítulo anterior es necesario mencionar el cuidado
paliativo, el cual juega un papel importante al hablar de final de la vida, ya que por
medio de este se orientan las intervenciones dirigidas a favorecer el desenlace de
una buena muerte, aclarando que en el desarrollo de esta revisión documental lo
contextualiza en las Unidad de Cuidado Intensivo.
42
El cuidado paliativo nace en el siglo XIX cuando se muestra la necesidad de hacer
frente a la muerte, cuya tarea principal se enfocaba al alivio de los síntomas
previos en lugar de priorizar la atención de las necesidades del paciente
moribundo, posteriormente en la década de los sesenta de Inglaterra surge el
cuidado paliativo como parte fundamental de la atención en salud, gracias a
movimientos ideológicos que luchaban porque los pacientes gravemente enfermos
pudieran estar en sus casas libres de dolor y en un entorno rodeado de familiares;
luego de esto aparecen los hospicios como centros de refugio a extranjeros y
atención al paciente moribundo demostrando que el alivio de síntomas, el
acompañamiento espiritual, social y emocional mejoraba la calidad de vida de los
enfermos terminales y su familia. El aporte más relevante del cuidado paliativo
recae sobre Cicely Saunders quien transformó el cuidado del paciente moribundo
demostrando que con la influencia de los cuidados paliativos era posible morir en
paz, sin dolor y con dignidad.34
Según Mount, la palabra paliativo se deriva del latín pallium que significa manto o
cubierta haciendo alusión al acto de aliviar los síntomas y el sufrimiento.35 El
cuidado paliativo es definido por la OMS como “cuidado activo e integral de
pacientes cuya enfermedad no responde a terapéuticas curativas, su
34 LONCÁN, P. Op cit., Pág 115 35 DEL RÍO, M. Ignacia, PALMA, Alejandra. Cuidados paliativos: historia y desarrollo. En: Boletín escuela de medicina pontificia universidad católica de chile [Enlínea] Nº1, VOL.32 (2007) [Citado en abril de 2011] <www.escuela.med.puc.cl/publ/boletin/20071/CuidadosPaliativos.pdf>
43
fundamento es el alivio del dolor y otros síntomas acompañantes y la
consideración de los problemas psicológicos, sociales y espirituales, el objetivo
es alcanzar la máxima calidad de vida posible para el paciente y su familia”.36 La
ontología de cuidados paliativos tiene como objetivos la mejoría sintomática y la
prevención de las posibles complicaciones, conocer los criterios de bienestar del
paciente y la atención a la familia en el proceso final y en el duelo, por tanto;
implica a diversas disciplinas del campo de la salud y las impulsa a trabajar con
objetivos comunes.
Con lo anterior es posible referirse a la Unidad de Cuidado Intensivo como el
lugar, donde el ingreso de un paciente pretende revertir o paliar su situación
crítica, con una atención de calidad que procure el restablecimiento de la salud, el
alivio del dolor y del sufrimiento, pero en muchas ocasiones a pesar de emplear
los tratamientos adecuados para cada patología, debido a la gravedad del tipo de
paciente atendido en las UCI, se produce una mortalidad superior a la de otros
servicios hospitalarios,37 dicha mortalidad está dada por enfermedades
oncológicas, neurológicas, trastornos renales crónicos, enfermedades
metabólicas, genéticas y lesiones traumáticas severas etc., potencialmente letales
con poco pronóstico de vida a corto o mediano plazo, que no responden a
tratamientos con finalidad curativa, sino que por el contrario requieren de
intervenciones paliativas con el objetivo de propender una buena muerte.
36 CARRILLO, Raúl y cols; Op cit., Pág174 37 LONCÁN, P y cols. Op cit.,Pág. 114
44
La aplicación del cuidado paliativo en la UCI tiene como objetivo: La Valoración
global de la situación del enfermo además de la específicamente orgánica,
abordaje integral de la persona enferma, establecer comunicación con la familia
desde el primer período, reorientar los esfuerzos terapéuticos en establecer
medidas de confort de acuerdo con el pronóstico, elaborar un plan anticipado de
cuidados que permita valorar las voluntades anticipadas, las preferencias
expresadas o conocidas, favorecer la reubicación del paciente en los recursos
más adecuados, constatar que la atención facilitada concuerde con las
expectativas del paciente y entorno afectivo, favorecer el confort y dar soporte
cuando la curación no es posible.38
Se debe tener en cuenta que dadas las condiciones propias de inestabilidad
clínica, los síntomas de la fase agónica como son disnea, deshidratación, cambios
en el estado de conciencia, entre otros; y la presencia de medios invasivos
utilizados con el paciente compromete directamente la comunicación siendo esta
una de las barreras principales para la manifestación de sentimientos y
necesidades frente a las que el personal de salud debe actuar en el momento de
iniciar el plan de cuidados paliativos, por lo que se hace necesario proveer un
ambiente privado, confortable que mejore la comunicación entre los cuidadores y
el mismo paciente. Otras barreras que se identifican dentro de las unidades de
cuidado intensivo para la aplicación de cuidado paliativo son la restricción de 38 Ibid., Pág 117
45
horarios de visitas familiares y la falta de ambientes privados donde el paciente
pueda expresar sus sentimientos y contar con el apoyo familiar permanente si así
lo desea. Los siguientes son los objetivos del cuidado paliativo descritos por
OMS:39
• Alivio del dolor y otros síntomas.
• No alargar, ni acortar la vida.
• Dar apoyo psicológico, social y espiritual.
• Reafirmar la importancia de la vida.
• Considerar la muerte como algo normal.
• Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más
activa posible.
• Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y en el duelo.
La fase agónica se caracteriza por ser una etapa que se considera sinónimo de
sufrimiento en todos los aspectos, según Vicente Valentin “Los aspectos más
importantes en el cuidado integral no están solo en el “que hacer” y “como hacer”
en el aspecto físico, sino también en prestar atención al estado psicológico,
emocional y al apoyo espiritual de la unidad familiar. En cualquier lugar o
circunstancia, la persona que muere debe poder estar acompañada por sus seres
queridos, en un clima adecuado, con la máxima tranquilidad que se pueda
alcanzar y desde luego con los síntomas controlados, respetando, siempre que 39 CARRILLO, Raúl y cols; Op cit., Pág174
46
40esto sea posible, el deseo del paciente y la familia”, por lo anterior es importante
clasificar los aspectos que rodean al paciente agónico con el fin de planificar
cuidados individualizados que permitan mantener la dignidad de cada ser humano
en el proceso de muerte.
5.3.2 Aspectos Físicos
El aspecto físico en la presente revisión documental será analizado a partir de la
presentación de los signos y síntomas que presentan los pacientes al final de la
vida, siendo relevante identificarlos puesto que al ser los directos responsables del
sufrimiento físico se hace necesario aliviarlos y de esta manera se garantizará el
mayor bienestar posible; para el control sintomático se requiere de conocimientos
sobre la terapéutica e instrumentos de valoración utilizándolos de forma
individualizada y a su vez realizando seguimiento.41 La intención del tratamiento
se orienta a paliar el dolor y los síntomas, mas no a curar ni acelerar la muerte;
como principal medida se encuentra el manejo de analgésicos llegando en
muchos casos a utilizar la sedación paliativa con su respectiva monitorización, es
importante tener en cuenta el control de la disnea y otros síntomas
hemodinámicos, favorecer la comodidad y el control del entorno serán puente
para ofrecer medidas no farmacológicas de alivio al sufrimiento físico.42 A
40 VALENTÍN, Vicente, Op cit., Pág. 252. 41 LONCÁN, P. Op cit., Pág. 118 42 MONZÓN y Cols, Op cit., Pág. 127
47
continuación se presenta la siguiente tabla donde se relacionan los aspectos
físicos secundarios a alteraciones fisiológicas del paciente agónico en la UCI.
Tabla 1. Aspectos físicos
Aspectos Físicos Alteración Fisiológica
Alteración del estado de conciencia: somnolencia, obnubilación, estupor o coma, delirium y agitación
Hipoperfusión cerebral secundario a problemas ventilatorios, de perfusión capilar, bloqueo celular anemización (hemorragias) o secundario a su enfermedad.
Dificultad para respirar: disnea, taquipnea, polipnea, bradipnea.
Derrames pleurales, presencia de neumo o hemotórax, atelectasias, alteración de la ventilación, alteración del
intercambio gaseoso, broncoespasmo, obstrucción traqueal, enfermedades neuromusculares, restricción del movimiento del tórax o el abdomen, neumonía, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, anemia severa, invasión de las vías respiratorias por tumores de pulmón.
Inadecuada nutrición: anorexia, hiporexia trastornos del apetito, dificultad para deglutir, disminución progresiva del peristaltismo, desnutrición, debilidad, desequilibrio hidroelectrolítico, deshidratación, resequedad de las mucosas y la piel, riesgo de presentar úlceras por presión o agravando el estadio de las úlceras presentes.
Alteración del estado de conciencia. Trastornos del gusto, odinofagia, trastornos obstructivos del tracto digestivo alto y/o bajo, infecciones orofaríngeas,vómito.
Náuseas y vómito. Efectos secundarios de la administración de algunos medicamentos, intolerancia a la alimentación, obstrucción intestinal o constipación, hipertensión endocraneana, gastritis, reflujo gastroesofágico, plenitud epigástrica o hipo
Constipación, distensión abdominal, flatulencia. Postración en cama, deshidratación, disminución de la ingesta de líquidos y comida, algunos medicamentos como los opiodes, antidepresivos, debilidad,
Dolor corporal. Disconfort secundario a posiciones no anatómicas en la cama, inmovilidad, presencia de heridas, cizallamiento con las sábanas, cables o mangueras; pancreatitis, isquemia intestinal, hepatitis; lesiones del SNC o periférico, compresión o tracción de las estructuras nerviosas, pacientes con diabetes o VIH.
Dolor visceral. Dolor neuropático.
Escasez o privación del sueño y el descanso, insomnio.
Dolor, ansiedad, cansancio, por administración de medicamentos en horas de descanso, presencia de ruido en la unidad de cuidado intensivos de las alarmas de los monitores, ventiladores, voces y música.
Fuente: Ortega Z., Acosta S. Rev. Dctal.
48
5.3.3 Aspectos emocionales
La fase agónica conocida como una etapa de angustia y sufrimiento se caracteriza
por un gran impacto emocional en el paciente, familia y personal de salud; cuando
el enfermo tiene la sensación de empeoramiento, es decir; cuando se está
acercando a esta etapa generalmente puede verbalizarlo o no mediante mensajes
explícitos de despedida, así mismo puede experimentar síntomas psicoemocinales
variables: hiperactivos como crisis de ansiedad y agitación e hipoactivos: como
tristeza, resignación y miedo, es importante que el profesional de salud aprenda a
reconocer este momento, encaminando sus conocimientos y habilidades al apoyo
tanto del paciente como de la familia mediante la promoción de relaciones
afectivas significativas, soporte del entorno afectivo, disponibilidad y presencia del
equipo interdisciplinario.43
Como medidas de apoyo emocional se debe tratar al paciente con la misma
actitud de respeto de siempre, mantener en todo momento la comunicación, sin
olvidar la comunicación no verbal, como tocarle, cogerle la mano, hablarle cuando
se realice algún cuidado.44 La tabla 2, presenta los aspectos emocionales del
paciente agónico:
43 ALONSO, A, et al. Op cit., Pág. 280 44 LONCÁN, P y cols. Op cit., Pág. 119
49
Tabla 2. Aspectos emocionales
Aspectos emocionales Tristeza Miedo
Resignación Agitación
Desespero Ansiedad
Fuente: Ortega Z., Acosta S. Rev. Dctal.
5.3.4 Aspectos espirituales
Como primera medida es importante tener en cuenta que las creencias del
paciente estarán influenciadas por su cultura, experiencia vital y madurez. La
espiritualidad puede ser especialmente importante al final de la vida ofreciendo al
paciente una forma de encontrar el significado y propósito en la muerte como en la
vida, algunas de las personas pueden explorar la espiritualidad a través de la
conexión con los demás; mientras que la religión es un concepto más concreto. En
la unidad de cuidado intensivo es necesario considerar la importancia de las
creencias religiosas, lo cual conllevará a entender los diferentes comportamientos
al enfrentarse en la etapa agónica, revelándose así sus necesidades espirituales
al final de la vida, por lo cual es importante facilitar el acceso a sus ritos religiosos,
no juzgar por profesar una religión y facilitar la presencia de los guías espirituales
o según sea la petición.45
45 MAZANEC, Polly and TYLER, Mary Kay, cultural considerations in end of life care En: Revista Home Healthcare Nurse grand vol. 22 Nº 5 (May 2004) [En línea] Pág 321 [Citado en octubre de 2011] <www.journals.lww.com/ajnonline/Citation/2003/03000/Cultural_Consideration_in_End_of_Life_Care__How.19.aspx>
50
5.3.5 Aspectos Familiar.
Uno de los principios básicos del cuidado paliativo al final de la vida es el cuidado
de la familia, el primer paso para apoyar a la familia es ayudar a reconocer los
problemas ante el paciente agónico puesto que pueden surgir mensajes
conflictivos como consecuencia de la pérdida de confianza e insatisfacción por las
múltiples quejas del paciente.
La actitud del equipo asistencial con los familiares debe basarse en la escucha
activa, tratando de responder a todas sus preocupaciones mediante información
adecuada de cada momento referente a los objetivos de cuidado como la
suspensión de tratamientos agresivos, disminución de la carga sintomatológica del
paciente y evolución del proceso, así mismo se debe procurar comprender las
reacciones emocionales haciéndose necesario fomentar el contacto frecuente con
su ser querido mediante la flexibilidad de las visitas y demostrar el esfuerzo
positivo de los cuidados que se están realizando, se esta manera se transmitirá
tranquilidad puesto que la percepción de los familiares es que estos son factores
que se relacionan con una “buena calidad de muerte”.46
46 ALONSO, A, et al. Op cit., Pág. 282-283
51
5.4 EL PACIENTE AL FINAL DE LA VIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO
En la UCI se pueden encontrar pacientes con enfermedades terminales
avanzadas tanto oncológicas como de etiología no oncológica, como
enfermedades degenerativas del sistema nervioso, fases terminales de
enfermedades crónicas del sistema respiratorio, cardiovascular, hepático y renal
etc., patologías avanzadas, progresivas e incurables, condiciones que conllevan al
sujeto de cuidado a un pronóstico de supervivencia a corto plazo.
Para hablar del paciente al final de la vida es preciso mencionar la etapa de
agonía, la cual según el diccionario de la lengua española de la real academia
española la define como el sentido de la lucha o el combate, angustia y congoja
del moribundo; estado que precede a la muerte. La agonía es una fase de
deterioro que precede al fallecimiento, la mayoría de los pacientes no fallecen de
forma súbita, generalmente entran en un deterioro gradual de sus funciones
vitales, el tiempo transcurrido desde el inicio de ese deterioro hasta el final de la
vida puede ser variable desde un par de semanas o de muy pocas horas entre 24
a 48 horas.47
47 ALONSO, Alberto; VILCHES, Yolanda y DÍEZ, Leyre. Atención en la agonía, Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario La Paz, Madrid. En: Revista PSICOONCOLOGÍA. Vol. 5, Núm. 2-3 (2008) Pág. 279-301 (en línea) [Citado en septiembre de 2011] <www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/sociosyprofs/documentacion/psicooncologia/vol5_numero2_3/08_Atencion_agonia.pdf>
52
La predicción del tiempo u ocurrencia de la muerte, con certeza, está llena de
dificultades ya que no se tiene la verdad absoluta de este evento; generalmente en
la UCI se utiliza un sistema de SCORE (puntuación) para isogravedad, la cual se
considera una medida de la gravedad de la enfermedad, el más utilizado en las
UCIS del mundo y en Colombia es el Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) el cual puede predecir la mortalidad del paciente a partir de
una puntuación de doce variables fisiológicas (presión arterial media, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, diferencia alveólo-arterial si la FIO2 es mayor al
50%, presión arterial de oxigeno si la FIO2 es mayor al 50%, pH arterial, sodio
sérico, potasio sérico, creatinina sérica, hematocrito, leucograma, glasgow,
teniendo en cuenta la edad y el estado de salud previo) durante las primeras 24
horas de estancia; La puntuación máxima posible del sistema APACHE II es de
71, pero muy pocos pacientes han sobrevivido sobrepasando los 55 puntos.48
Analizando lo planteado en el párrafo anterior es preciso mencionar que el Score
APACHE II no clasifica al paciente en la etapa agónica, es un predictor de
mortalidad en la UCI, el cual se debe tener en cuenta a la hora de planificar las
intervenciones tanto medicas como de enfermerías teniendo en cuenta que un
paciente con alto porcentaje de mortalidad es probable que no sea recuperable; la
gran mayoría del personal interdisciplinario de la UCI, utilizan la experiencia y el
juicio clínico para determinar el pronóstico de la enfermedad, con lo cual lo único
48 GARCIA DE LORENZO, Alberto. Scores pronósticos y Criterios diagnósticos en el paciente crítico 2ª Edición 2006, Madrid Pág 2. [Citado en agosto de 2011]
53
que pueden considerar es cuando el proceso de enfermedad es irreversible. Es
aquí donde comienza la nueva reorientación del cuidado de enfermería, a partir
del sentido de la humanidad, tratando de proveer cuidados compasivos y de
acuerdo con las necesidades del paciente agónico en los aspectos físicos,
emocionales, espirituales y familiares; ayudándolo a vivir, más no a sobrevivir y
pasando del curar al aliviar, siendo un puente de reconexión con la familia -
paciente agónico, permitiéndoles al final de su vida estar rodeado de sus seres
queridos, en un ambiente cálido y respetando su autonomía, para poder brindar
una buena muerte en la unidad de cuidado intensivo.49
Es de relevancia, determinar y reconocer cuándo los pacientes están agónicos, ya
que los cuidados que el profesional de enfermería provea en la UCI, se
encaminarán en el marco de brindar cuidados paliativos tanto a pacientes
oncológicos y no oncológicos terminales, para ofrecer una buena muerte. Es
preciso indagar al paciente y a su familia los deseos antes de morir, identificar las
necesidades inmediatas las cuales puedan ser suplidas para disminuir los
procedimientos dolorosos y lo menos invasivos posibles.50 En este sentido es
preciso mencionar a Locán, quien muestra que “el modelo de atención al final de
la vida ha de estar dirigido a la atención al sufrimiento y a la muerte y estar basado
en la persona (respetando la intimidad y confidencialidad), garantizar el respeto a
49 MAQUEO VELASCO, María del pilar. El papel de la enfermera en la tanatología En: Revista mexicana de Enfermería Cardiológica, Vol. 8 Núm. 1-4 (Enero-Diciembre 2000) (en línea) Pág. 69 [Citado en agosto de 2011] <www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2000/en001/4n.pdf> 50 VALENTÍN, Vicente; MURILLO, Maite y VALENTIN, María. Síntomas al final de la vida En: Revista PSICOONCOLOGÍA. Vol. 1, Núm. 2-3 (2004) Pág. 251-262 (citado por 2). (en línea) [Citado en agosto de 2011] <www.ucm.es/BUCM/revistas/psi/16967240/artículos/PSICO404120251A.PDF>
54
la autonomía práctica, contextualizar el proceso de la enfermedad
(proporcionalidad de las acciones, utilidad de las intervenciones), avalar las
decisiones (responsabilidad más allá del acto) y ser sensible con el entorno
afectivo del paciente. La forma de aplicarlo implica elaborar un plan de cuidados
“con el paciente” de forma anticipada, siempre que sea posible o según las
voluntades expresadas”.51
5.5 BARRERAS Y FACILITADORES DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA AL
FINAL DE LA VIDA
El paciente que está experimentando la fase agónica se encuentra en una
situación particular, el cual necesita de cuidados especiales dirigidos a paliar su
sintomatología y mitigar el sufrimiento, esto con el fin de mantener la dignidad. Por
ello los profesionales están en el deber de poner en práctica sus habilidades
diseñando estrategias que permitan la consecución del objetivo de los cuidados,
así mismo se deben identificar las dificultades y obstáculos que impedirán un
adecuado proceso de muerte.
Existen una serie de factores que intervienen o ayudan en el buen cuidado de
enfermería al final de la vida; el primer paso a seguir es aceptar la muerte con la
mayor calma y serenidad posible por parte de los profesionales de salud y familia,
51 LONCÁN, P. Op cit., Pág. 116
55
lo que favorece que el paciente tenga una muerte en paz, es necesario una
adecuada formación del profesional no solo la pregraduada sino también la
avanzada en cuidados paliativos en la UCI, en muchas ocasiones la comunicación
eficaz y la experiencia profesional pueden actuar como facilitadores, pero si no
goza de ellas puede convertirse en barrera. En el contexto de los pacientes
agudos se describe como una experiencia muy compleja donde se derivan
dificultades propias de la situación generando sensaciones de culpa, fracaso y
desesperanza en los actores implicados, es decir; familia y profesionales de salud,
lo que impide la consecución de los objetivos del cuidado.52
BARRERAS: Se describen como principales barreras el miedo a la muerte
por parte de las enfermeras, la dificultad para comunicarse con el paciente
agónico, dificultad para trabajar con el equipo interdisciplinario, variabilidad
de un contexto hostil, vulnerabilidad de los pacientes. Así mismo rutinas en
el servicio se constituyen un obstáculo para brindar un cuidado humanizado
puesto que despersonalizan el cuidado provocando falta de dignidad al final
de la vida. También mencionan como barreras para la atención al final de la
vida la carga de trabajo asignada a cada enfermera, el alto nivel de
dependencia por parte de los pacientes y los equipos de salud muy
52 SAPETA, Paula, LOPES, Manuel. Cuidar em fim de vida: factores que interferem no proceso de interacção enfermeiro doente. En: Graham et al, 2005, Mohan et al 2005, Dunn y Schmitz, et al 2005. Pág. 36 - 60 http://www.esenfc.pt/esenfc/rr/index.php?id_website=3&d=1&target=DetalhesArtigo&id_artigo=15&id_rev=4&id_edicao=4 [citado en noviembre de 2011]
56
pequeños en número de personas, los cuales tienden a centrarse más en
las tareas técnicas y relacionadas con la parte orgánica del paciente.53
FACILITADORES: Se puede decir que uno de los facilitadores del cuidado
para brindar una buena muerte al paciente agónico en la UCI son las
actitudes, actividades, estrategias o herramientas que pueda aportar la
enfermera, desarrolladas a partir de la experiencia y la práctica; ésta tiene
una posición privilegiada por su presencia constante, la cual se encuentra
supervisando siempre las necesidades del paciente y dirige el cuidado
respectivo, sin olvidar la importancia de la comunicación con el equipo de
salud, los pacientes y su familia, lo cual, también se convierte en un
facilitador. Otros facilitadores, son los cuidados paliativos, éstos se han
convertido cada vez más importantes en la UCI, ya que tienen mucho que
ofrecer al personal de enfermería para ayudar a proporcionar una atención
de calidad a la muerte de los pacientes y sus familiares.54
53 Ibid, Pág 47‐49 54 HANSEN,Lissi, GOODELL,Teresa T, DEHAVEN, Josi, SMITH MaryDenise, RN, CNS, ACHPN. Nurses’ perceptions of end-of-life care after multiple interventions for improvement. AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, Volume 18, No. 3. (May 2009) Pág. 269. [Citado en Noviembre de 2011] www.ajcconline.org
57
6. DESARROLLO METODOLÓGICO
Según la pregunta que se generó a partir del planteamiento del problema y los
objetivos propuestos por las investigadoras, se hizo necesario seguir una serie de
pasos que facilitaron la adquisición de documentos científicos, los cuáles
permitieron hacer un análisis de los mismos para poder responder a los objetivos.
6.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
La presente revisión documental se ejecutó mediante el análisis exhaustivo de
artículos científicos relacionados con la temática, que permitieron dar respuesta a
la pregunta de investigación y a los objetivos propuestos, requisitos que fueron los
principales criterios de búsqueda.
La metodología implementada corresponde a una pesquisa en bases de datos
especializadas como: Science Direct, Willey, EbscoHost, Scielo y PubMed entre
otras; en las cuáles se encontraron artículos relacionados con la temática en las
revistas Elsevier, Intensive Critical Care Nursing, American Journal of Critical
Care. Para darle mayor validez a la búsqueda se hizo necesaria la utilización de
otros recursos, como es el servicio de búsqueda bibliográfica en línea de la
biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J de la Pontificia Universidad Javeriana. La
estrategia de búsqueda se realizó con las palabras clave que se presentan en la
tabla 3.
58
Tabla 3. Palabras clave
Palabras Clave
Cuidado de enfermería Nursing care
Final de la vida End of life
Paciente moribundo Dying patient
Buen morir Good death
Unidad de cuidado intensivo Intesive care unit
Cuidado paliativo en la UCI Palliative care in the ICU
Muerte en la UCI Death in the ICU
Fuente: Ortega Z., Acosta S. Rev. Dctal.
Se obtuvieron en total 386 artículos, los cuales fueron seleccionados
principalmente por el título, posteriormente a la consecución de éstos, se
analizaron los abstracs y conclusiones de cada uno, de éstos, se eligieron 144
artículos los cuáles fueron revisados en su totalidad y se escogieron 8 artículos
que aportaron significativamente a la temática tratada puesto que cumplían con los
objetivos propuestos; los 138 artículos restantes fueron descartados, ya que eran
artículos sin rigor metodológico, eran documentos desarrollados a partir del
paciente terminal diagnosticados con cáncer, trataban de cuidados al final de la
vida contextualizados en servicios de hospitalización y en el domicilio.
59
6.2 SELECCIÓN DE DOCUMENTOS
Los ocho artículos cumplieron con los estándares de calidad científica y rigor
metodológico de estudios cualitativos, evaluados a partir de la credibilidad lograda
partir de hallazgos que son reconocidos como reales o verdaderos por las
personas que participaron en el estudio y por aquellas que han estado en contacto
con el fenómeno investigado donde el objetivo fundamental es encontrar
resultados plausibles y creíbles, la auditabilidad o confirmabilidad la cual se refiere
a la neutralidad en el análisis de la información considerando la habilidad de otro
investigador para seguir la pista o la ruta de lo que el investigador original ha
hecho y de esta forma llegar a hallazgos similares y la transferibilidad o
aplicabilidad interpretada como la posibilidad de extender los resultados del
estudio a otras poblaciones.55
Se eligieron, debido al tipo de paciente, a los resultados obtenidos a partir de las
enfermeras, pacientes y familiares, fueron investigaciones precisas en cuanto a la
aplicación de su metodología y diseño, artículos de fuente primaria, los cuales
aportaron su contenido a través de las experiencias vividas por medio del ejercicio
de la profesión de enfermería, son artículos descriptivos, de los cuales seis
presentan enfoque cualitativo, incluyendo uno con metodología Delphi, y los dos
restantes con enfoque cuali-cuantitativo. La tabla 5, presenta la identificación de
55 CASTILLO, Edelmira, VASQUÉZ, Martha Lucía. El rigor metodológico en la investigación cualitativa En: Revista Colombia Médica, Vol. 34, No. 3 (2003) Pág. 165-166 (en línea) [Citado en septiembre de 2011] www.tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/3460/1/rc03025.pdf
60
61
los artículos seleccionados en cuanto: título, autor, lugar de origen, año e idioma
de publicación, tipo de estudio, muestra y revista de publicación
Tabla 4. Identificación de Artículos Seleccionados
Artículo
Medio de publicación Tipo de estudio Muestra Año/ País/ Autor
Idioma Doing one’s utmost: Nurses’ descriptions of caring for dying patients in an intensive care environment
Isabell Fridh, Anna Forsberg, Ingegerd Bergbom
2009, Suecia
Intensive and Critical Care Nursing (2009) 25, 233—241
Descriptivo Cualitativo
9 Enfermeras
Inglés 1
Hacer lo mejor: descripciones del cuidado de las enfermeras para los pacientes moribundos en un entorno de cuidados intensivos Good nursing care to ICU patients on the edge of life
Reidun Hov, Birgitta Hedelin, Elsy Athlin
Marzo de 2007, Noruega, Inglés
Intensive and Critical Care Nursing (2007) 23, 331—341
Descriptivo Fenomenológico
14 Enfermeras
2 Buen cuidado de enfermería a pacientes de la UCI en el borde de la vida
3
Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care
Proporcionar una "buena muerte": sugerencias de enfermeras de cuidados críticos para mejorar la atención al final de la vida
Renea L. Beckstrand, Lynn Clark Callister, and Karin T. Kirchhoff
Enero 2006, EE.UU, Inglés
AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, January 2006, Volume 15, No. 1 pág. 38-45
Descriptivo Cualicuantitativo
861 miembros de la AACN
Promoting peaceful death in the intensive care unit in Thailand
W. Kongsuwan RN, MS & R.C. Locsin RN, PhD, FAAN
2009, Tahilandia, Inglés
WILEY – INTER SCIENCE 2009 The Authors. Journal compilation 2009
Descriptivo - cualitativo
No descrita 4
62
Artículo
Medio de publicación Tipo de estudio Muestra Año/ País/ Autor
Idioma Promoción de una muerte pacífica en la unidad de cuidados intensivos en Tailandia
International Council of Nurses
Expert nursing behaviors in care of the dying adult in the intensive care unit
5 Comportamientos de enfermeros expertos en cuidados del adulto moribundo en la unidad de cuidados intensivos
Patricia Benner, Sally Kerchner, Inge B. Corless, Betty Davies.
1995, Canadá, Inglés
HEART LUNG® 1995;24:408-19
Descriptivo - cualitativo
10 Enfermeras
6
Family presence and environmental factors at the time of a patient’s death in an ICU.
I. FRIDH, A. FORSBERG and I. BERGBOM
Diciembre 2006, Suecia, Inglés
Base de datos WILEY Descriptivo analítico - Cualicuantitativo
192 familiares de pacientes fallecidos
ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA
Presencia de la familia y los factores ambientales en el momento de la muerte de un paciente en una UCI Communication with dying patients – perception of Intensive Care Units nurses in Brazil
Monica Martins Trovo de Araujo, Maria Julia Paes da Silva
Junio de 2003, Brasil, inglés
Journal of Clinical Nursing
Descriptico - Cualitativo
9 Enfermeras
Volume 13, Issue 2, pages 143–149, February 2004 7
La comunicación con los pacientes que mueren – percepción de enfermeras de las Unidades de Cuidado Intensivo en Brasil
63
64
Artículo
Autor
Año/ País/
Idioma Medio de publicación Tipo de estudio Muestra
8
End of life and palliative care in intensive care unit Fin de la vida y los cuidados paliativos en la Unidad de Cuidado Intensivo
Rachel Duarte Moritz, Patricia Miranda do Lago, Raquel Pusch de Souza, Nilton Brandão da Silva, Francisco Albano de Meneses, Jairo Constante Bitencourt Othero, Fernando Osni Machado, Jefferson Pedro Piva, Mariza D´Agostino Dias, Juan Carlos Rosso Verdeal, Eduardo Rocha, Renata Andrea Pietro Pereira Viana, Ana Maria Pueyo Blasco de Magalhães, Nara Azeredo
Diciembre 2008, Brasil, Inglés
Revista Brasilera de Terapia Intensiva. 2008; vol. 20(4) pág. 422-428
Descriptivo – metodología Delphi
14 expertos en cuidado crítico
Fuente: Ortega Z., Acosta S. Rev. Dctal.
6.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Investigaciones con rigor metodológico.
Participación de la enfermera en la identificación de las necesidades
de cuidado del paciente agónico
Investigaciones con una muestra representativa de enfermeras
participantes en el cuidado del paciente al final de la vida en la UCI
Estudios con enfoque cualitativo y cuantitativo que respondan los
objetivos de la investigación
6.4 DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO
Los ocho documentos seleccionados se analizaron por medio de la
utilización de la ficha descriptiva, la cual es un instrumento que facilita la
consecución de aportes específicos para el análisis de los resultados y la
caracterización de los artículos.
6.4.1 Ficha Descriptiva
Esta muestra los datos de identificación del artículo, dando a conocer el
título, autores, idioma, palabras clave, medio y año de publicación, tipo de
estudio, muestra y estadística empleada; luego describe los principales
aportes de contenido del artículo, facilitando así dar respuesta a los objetivos
planteados. Posteriormente presenta un juzgamiento metodológico, el cual
permite realizar una crítica y una discusión de los resultados del estudio
65
analizado, obteniendo una discusión del contenido y las conclusiones
propuestas por el autor del artículo. Además para determinar la importancia
de los artículos aplica 6 niveles de interpretación de resultados y su
rigurosidad. Estos niveles son:
Nivel 1: Se describen los hallazgos encontrados en la investigación sin hacer
relación de variables.
Nivel 2: Sugiere relación entre variables pero no determina causalidad ente
las mismas.
Nivel 3: Formula relaciones entre variables, pero no las concluye.
Nivel 4: Evidencia relación entre variables, busca evidencia para confirmar
relación de causa y efecto.
Nivel 5: Formula explicaciones al fenómeno.
Nivel 6: Identifica esquemas teóricos más amplios, propone hipótesis
6.5 ANÁLISIS DE DOCUMENTOS
De los ocho artículos analizados predominan los de nivel de interpretación
uno, donde se describen los hallazgos, ya que estos muestran los resultados
a partir de experiencias vividas y sugerencias suministradas por las
enfermeras que brindan cuidado al final de la vida en la Unidad de Cuidado
Intensivo. Un artículo de nivel de interpretación dos, el cual sugiere relación
entre variables, como el cuidado de enfermería al final de la vida con
acompañamiento y con privacidad de éste. Un consenso que revela sus
aportes mediante la participación de expertos en el tema, mostrando un nivel
66
de interpretación seis que establece esquemas teóricos más amplios y
propone una hipótesis. Según estos hallazgos es preciso decir, que los
artículos analizados favorecen de manera clara y precisa la consecución de
los objetivos planteados al inicio de la presente revisión. Cada ficha
descriptiva se presenta en este trabajo de investigación en el capítulo de
anexos.
Tabla 5. Nivel Interpretación de los Artículos Seleccionados
Artículo
Nivel de Autor Interpretación
Isabell Fridh, Anna Forsberg, Ingegerd
Bergbom
Doing one’s utmost: Nurses’ descriptions of caring for dying patients in an intensive care environment 1 1
Reidun Hov, Birgitta Hedelin, Elsy Athlin 2 Good nursing care to ICU patients on the edge of life 1
Renea L. Beckstrand, Lynn Clark Callister,
and Karin T. Kirchhoff
Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care 3 1
W. Kongsuwan RN, MS & R.C. Locsin RN,
PhD, FAAN
Promoting peaceful death in the intensive care unit in Thailand 4 1
Patricia Benner, Sally Kerchner, Inge B.
Corless, Betty Davies.
Expert nursing behaviors in care of the dying adult in the intensive care unit 1 5
I. FRIDH, A. FORSBERG and I.
BERGBOM
Family presence and environmental factors at the time of a patient’s death in an ICU. 2 6
Monica Martins Trovo de Araujo, Maria Julia
Paes da Silva Communication with dying patients – perception
of Intensive Care Units nurses in Brazil 7 1
Rachel Duarte Moritz y Clos 6 End of life and palliative care in intensive care unit 8
Fuente: Ortega Z., Acosta S. Rev. Dctal.
67
7. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Mediante el análisis de los resultados se identificó el cuidado de enfermería
al final de la vida, teniendo en cuenta que la planificación de éste debe ser
orientada por los aspectos que rodean al paciente como son: físico,
emocional, espiritual y familiar; con el fin de brindar una buena muerte en la
Unidad de Cuidado Intensivo.
Cuidado de enfermería según los aspectos físicos, emocional, espiritual y familiar del paciente al final de la vida
en la Unidad de Cuidado Intensivo
Para dar inicio al análisis de los cuidados de enfermería al final de la vida es
preciso mencionar a C. Juan56 quien afirma que cuidar es una actividad
inherente a todo ser humano que se hace necesaria en todas las etapas del
ciclo vital, así mismo describe que el objetivo de cuidar un paciente al final de
la vida no es curarlo, sino brindar cuidado y confort. Para esta autora cuidar
es un concepto complejo en el que se debe tener en cuenta muchos
aspectos y elementos que caracteriza a la persona humana, siendo esto lo
que hace a una persona única y singular por lo cual es menester conocerlos
con el fin de preservarlos y de esta manera individualizar los cuidados.
56 C. Juan, Op cit., Pág. 47
68
De la misma forma Elizabeth Gómez-Londoño en su artículo “El cuidado de
enfermería del paciente en estado crítico. Una perspectiva Bioética” cita a
Calixta Roy quien concibe a la persona como un ser integral, y considera la
salud como un estado holístico donde hay balance entre lo físico, lo
emocional, lo espiritual de la persona y el medio ambiente donde se
desarrolla, a partir de esto reflexiona que integridad es sinónimo de salud y
enfermedad desintegración de la unidad de la persona, en este sentido
interpretando que el cuidado debe ser “holístico”, la atención de enfermería
contribuye a la restitución de la integralidad.57
Por lo anterior las autoras de esta revisión documental realizan una
clasificación de los aspectos que envuelven la integralidad del ser humano
en el proceso de muerte a partir de la parte física, emocional, espiritual y
familiar con el fin de satisfacer las necesidades desde estos puntos de vista
y de esta manera singularizar el cuidado que se va a brindar. A continuación
se describen los cuidados de enfermería según los aspectos físicos,
emocional, espiritual y familiar del paciente al final de la vida en la Unidad de
Cuidado Intensivo, enumerando los autores según la tabla de identificación
de los artículos descrita en el diseño metodológico.
57 GÓMEZ-LONDOÑO, Elizabeth. Cuidado del paciente en estado crítico. Una perspectiva Bioética En: Revista persona y bioética Vol. 12 Núm. (2008) (en línea) Pág. 146 [Citado en octubre de 2011] <www.dikaion.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/viewArticle/966/1307>
69
Cuidados en el aspecto físico: Para en análisis de este punto es preciso
aclarar que las autoras toman como aspecto físico lo relacionado al cuerpo
de la persona y ambiente que lo rodea, por lo cual cabe retomar a Elizabet
Gómez-Londoño quien expresa que la enfermedad se puede caracterizar
como una experiencia de crisis y significa ruptura entre el cuerpo y el yo,
conllevando a un desinterés personal con pobre concentración en la propia
corporeidad.58 Por lo cual para cuidar al paciente desde este punto de vista
es importante tener en cuenta las características físicas del paciente que se
encuentra al final de la vida como son las necesidades básicas del ser
humano (respirar, eliminar, moverse, mantener una adecuada temperatura
corporal, privacidad e intimidad) pues satisfacer dichas carencias produce un
impacto favorable, puesto que son las que con más facilidad se logran
identificar y solucionar.
Los autores consultados hacen mención al entorno y alivio del dolor como
principal influyente en el cuidado físico, los aportes de Fridh y cols (1),59
concluyen que las características de “una buena muerte” en la UCI son un
ambiente tranquilo y ventilado, aliviar los síntomas que causan sufrimiento
como son el dolor, la ansiedad y la disnea aseguran la dignidad y la
58 Ibid, Pág. 146 59 FRINDH, Isabell, FORSBERG, Anna, BERGBOM, Indederd, Doing one’s utmost: Nurses’ descriptions of caring for dying patients in an intensive care environment En: Intensive and Critical Care Nursing [Base de datos en línea]. Vol. 25 (junio de 2009) Pág. 233—241 [citado en octubre de 2011] Disponible en Science Direct Research Databases
70
60comodidad del paciente; así mismo Beckstrand y cols (3), sugieren que
para facilitar una buena muerte es necesario minimizar el sufrimiento
mediante el manejo del dolor y el malestar, resaltan la importancia de brindar
adecuadas medidas de confort mediante el retiro de dispositivos que
produzcan incomodidad al paciente, promover el abandono o no inicio de
tratamiento agresivo y eliminación de procedimientos dolorosos como son:
hemodiálisis y catéteres de swan-ganz.
61Kongsuwan y cols, (4) señalan que las enfermeras en la UCI para
promover una muerte en paz; deben seguir brindado cuidado al paciente
mediante actividades reconfortantes con planes de cuidado, donde se
gestione la atención y se promocione la comodidad mediante la limpieza del
cuerpo, haciendo que el paciente que está muriendo tenga un aspecto
agradable, de igual manera incluye el alivio del dolor como punto importante
para proporcionar confort al paciente. Martins y cols,(7)62 y Duarte y
cols,(8)63 se centran en el alivio del dolor, resaltando la importancia de este
60 BECKSTRAND, Renea, CALLISTER, Lynn Clark and KIRCHHOFF, Karin T. Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care, En: AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE [Base de datos en línea] Vol. 15, No. 1 (January 2006) Pág. 38-45 [citado en octubre de 2011] Disponible en Science Direct Research Databases 61 W. KONGSUWAN, R.C. LOCSIN, Promoting peaceful death in the intensive care unit in Thailand. En: Journal compilation International Council of Nurses [Base de datos en línea] Pág. 116 – 122 (2009) [citado en octubre de 2011] Disponible en WILLEY ONELINE LYBRARY Research Databeses 62 MARTINS TROVO DE ARAUJO, Monica, PAES DA SILVA, Maria Julia, Communication with dying patients – perception of Intensive Care Units nurses in Brazil En: Journal of Clinical Nursing [Base de datos en línea] Volume 13, Issue 2 (February 2004) Pág. 143–149 [citado en octubre de 2011] Disponible en WILLEY ONELINE LYBRARY Research Database 63 DUARTE MORITZ, Rachel, MIRANDA DO LAGO, Patricia, PUSCH DE SOUZA, Raquel, BRANDÃO DA SILVA, Nilton, ALBANO DE MENESES, Francisco, BITENCOURT OTHERO, Jairo, OSNI MACHADO, Fernando, PIVA, Jefferson, D´AGOSTINO DIAS, Mariza, ROSSO VERDEAL, Juan Carlos, ROCHA, Eduardo, PIETRO PEREIRA
71
cuidado físico como forma de paliar la situación actual cuando la cura es
inalcanzable, de la misma manera hacen énfasis en el no acortamiento de la
vida y la no prolongación de la muerte; lo cual garantiza una vida digna y una
muerte pacífica.
64Otros autores como Hov y cols,(2) concluyen que la comunicación verbal y
el uso de las manos, son piedras angulares para el buen cuidado de
enfermería al final de la vida, así mismo resaltan que los pacientes que se
encuentran cerca de la muerte muestran líneas especiales en su rostro,
considerando que para evitar el agotamiento y el sufrimiento es importante
proteger a los pacientes del impulso doloroso, promover la comodidad, evitar
al máximo el ruido, proporcionar iluminación tenue, mantener a los pacientes
limpios, frescos y secos, uso prudente y sensible del tacto para evaluar el
estado, brindar un entorno limpio, ventilado y ordenado.
Según la descripción desarrollada en el presente análisis, cabe resaltar que
los autores coinciden con lo planteado en el marco teórico donde se describe
que el alivio del dolor y otros síntomas como la disnea y la ansiedad los
cuales producen sufrimiento y representan una amenaza para el paciente, es VIANA, Renata Andrea, PUEYO BLASCO DE MAGALHÃES, Ana Maria, AZEREDO, Nara, End of life and palliative care in intensive care unit, En: Revista Brasilera de Terapia Intensiva [Base de datos en línea] Vol. 20 Nº4 (septiembre – octubre 2008) Pág. 422-428 241 [citado en octubre de 2011] Disponible en Scielo Research Databases 64 HOV, Reidun, HEDELIN, Birgitta, ATHLIN, Elsy, Good nursing care to ICU patients on the edge of life En: Intensive and Critical Care Nursing [Base de datos en línea] Vol. 23 (marzo de 2007) Pág. 331—341 [citado en octubre de 2011] Disponible en Science Direct Research Database
72
la principal forma de proporcionar bienestar a la persona que se encuentra
en la etapa agónica, en consecuencia no se debería permitir que el paciente
muera con estos síntomas, por lo anterior como lo describe J.L Monzón
Marín65 en su artículo “Recomendaciones del tratamiento al final de la vida
del paciente crítico” se hace necesario el uso de medicamentos como son los
opioides, benzodiacepinas y anestésicos sedantes con el fin de promover la
sedación paliativa o profunda con la cual se consigue el alivio del sufrimiento
físico; la valoración del dolor se debe realizar por medio de escalas de
medición que permitan obtener una puntuación y de esta manera se
determinaran las dosis suministradas. De la misma forma el mantenimiento
de un ambiente tranquilo, al igual que mantener a los pacientes en
condiciones óptimas de aseo y el retiro de dispositivos que no sean
necesarios y que producen incomodidad, son descritos como medidas no
farmacológicas para el alivio del dolor favoreciendo la comodidad y el confort
del paciente.
Cuidados en el aspecto emocional: Para empezar con la descripción de
estos cuidados, es oportuno señalar de manera textual a Fridh y cols(1),
quienes expresan que la presencia de enfermería es un factor vital para
proporcionar bienestar físico y mental al paciente moribundo, aumentando la
posibilidad de que el paciente enfrente y experimente una buena muerte, en
65 MONZÓN y Cols, Op cit., Pág. 126-127
73
este momento se debe tener en cuenta la madurez personal y profesional
como requisito previo para la alta calidad de los cuidados al final de la vida.
Hov y cols(2), aportan temas sobre la situación de los pacientes,
constituyéndose la base para el buen cuidado de enfermería al final de la
vida en la UCI los cuales son: evitar la confusión mediante la protección del
desequilibrio de la percepción sensorial, así mismo se hace necesario brindar
paz y tranquilidad, evitar la soledad, el sufrimiento y el agotamiento del
paciente. La enfermera debe promover su presencia utilizando el tacto para
reducir el estrés y de esta manera poder comunicar al paciente aceptación,
seguridad y respeto por su cuidado; además se debe animar al paciente a no
darse por vencido tratándolo como un ser único, despierto y persona
consciente.
Beckstrand y cols(3), describen que un facilitador de una buena muerte a
parte del uso del tacto, es que las enfermeras de la UCI hablen con los
pacientes y les hagan saber que todo está bien, de igual forma los autores
resaltan la importancia de la presencia de enfermería expresando que un
paciente nunca debe morir solo. Martins y cols(7), afirman que la
comunicación es la base fundamental para planificar adecuadamente los
cuidados de enfermería, dado que permite comprender los mensajes que se
reciben de los pacientes; también resaltan la importancia del bienestar social
y psicológico mediante una oportuna comunicación con el paciente, por
medio de la comprensión y expresión de sus ojos, cuerpo y gesticulación,
74
con el fin de consolarlo y calmarlo, así mismo señalan que se debe utilizar la
comunicación como herramienta de cuidado paliativo, explicándole al
paciente lo que está sucediendo, así esté inconsciente. Describen que el
tacto es otra forma de comunicarse y que este debe ser expresivo, afectivo,
espontaneo, que demuestre apoyo, y permita la transmisión de mensajes,
emociones y energía positiva.
En el análisis de este aspecto es importante retomar lo descrito en el marco
teórico resaltando a Vicente Valentín y cols quienes afirman que los aspectos
del cuidado integral no están en el ser y el hacer, sino prestar la atención en
todos los aspectos que envuelven al ser humano, entre estos el estado
psicológico y emocional, afirmando que en cualquier lugar o circunstancia el
paciente debe morir acompañado, en la máxima tranquilidad posible y
siguiendo siempre los deseos del paciente.66 Así mismo Alberto Alonso y
cols afirman que la mejor forma de brindar cuidado emocional consiste en
detectar y suplir las necesidades de afecto y acompañamiento, por medio del
establecimiento de herramientas de comunicación verbal y no verbal; lo que
permitirá al paciente sentir la presencia de enfermería, favoreciendo el
bienestar mental y psicológico al final de la vida; así mismo es necesario
tratar al paciente como un ser humano único que está pasando por la última
etapa del ciclo vital, él cual merece respeto y consideración, preservando su
66 VALENTÍN, Vicente, Op cit., Pág. 252.
75
dignidad; por lo cual el cuidado debe ser transpersonal, con calidad y sentido
de humanidad trascendiendo las barreras de la inconsciencia.
Cuidados en el aspecto espiritual: De los artículos analizados, ocho en
total describen los cuidados planteados por los autores, los cuales fueron
concluidos en su mayoría mediante las opiniones expresadas por enfermeras
con experiencia en UCI, de los cuales solo dos aportan cuidados dirigidos al
bienestar espiritual, Beckstrand y cols(3), aunque no describen de manera
clara el objeto de esta intervención, mencionan que un facilitador de una
buena muerte es solicitar la presencia de personal de apoyo como el equipo
pastoral, Kongsuwan y cols(4), en su estudio hacen mención a tres
dimensiones las cuales: conciencia de morir, creación de un ambiente
afectuoso y la última hace referencia a la promoción de la atención en el
proceso de preparación para la muerte; indicando actividades como
mantener el estado de ánimo y alentar la práctica de las tradiciones
religiosas.
A partir de lo analizado en los artículos es posible inferir que el aspecto
espiritual es poco tocado por los profesionales de enfermería como cuidado
al final de la vida, siendo este un punto importante ya que los valores y las
creencias de la persona es lo que da sentido a su vida, sin embargo es
importante tener en cuenta lo planteado por Vicente Valentín y Cols donde
afirma que es necesario promover que al paciente se le realice rituales o
76
practicas espirituales según los dogmas que rigen su vida teniendo en
cuenta que la religión y la espiritualidad juegan un papel importante en los
procesos de enfermedad y muerte entendidas como el conjunto de prácticas,
creencias y búsqueda del sentido de la realidad absoluta, los profesionales
de la salud deben ser sensibles a las creencias del paciente y al papel que
estas juegan en la vida del enfermo.67
Cuidados en el aspecto familiar: La familia juega un papel fundamental en
la planificación de los cuidados al final de la vida, por lo que es importante
promover la relación familia-paciente y de la misma manera como se cuida al
paciente; hay que brindar cuidado a la familia para favorecer el proceso de
buena muerte.
Fridh y cols(1), resaltan que el cuidado de enfermería de los pacientes “no
acompañados” debe centrarse en ser sustitutos y realizan un pequeño
análisis donde describe que en ausencia de los familiares los pacientes
experimentan una trayectoria de muerte “más corta”. Así mismo estos
autores describen que el cuidado de la familia se basa en promover la
proximidad y conexión de esta con el paciente al morir mediante visitas de
seguimiento y comunicación, también es necesario asegurar a los familiares
que su ser querido no sufre, proporcionar información sobre la situación del
67 VALENTÍN, Vicente, Op cit., Pág. 260
77
paciente, comunicar sobre asuntos cotidianos, acciones de cuidado y
participarles sobre otras personas que estuvieron visitando; un punto
importante que los señalan los autores es que la presencia de la familiares
es necesaria en la reanimación en caso de paro cardio-respiratorio, ya que
por medio de esto se fomenta la relación con el paciente moribundo.
Hov y cols(2), señalan que para evitar el agotamiento del paciente es
necesario coordinar la presencia de los familiares, teniendo en cuenta los
periodos de actividad y descanso; para evitar la soledad se debe promover
las relaciones significativas y no un sentimiento de abandono, teniendo en
cuenta que la presencia de enfermera garantiza al paciente que no está solo,
se les anima a los familiares a traer fotos de los pacientes con el fin de
hablarles y recordarles como era su apariencia anterior.
Beckstrand y cols(3), indican que un facilitador para una buena muerte es
alentar a la familia a que acompañe al paciente en el proceso de muerte. Una
de las dimensiones que proponen Kongsuwan y cols(4), es la creación de un
ambiente afectuoso, con reuniones familiares para informarlos sobre el
estado de salud del paciente; para dar tiempo de tomar, aceptar o modificar
decisiones; las enfermeras que participaron en este estudio creen que la
audición es el último sentido que se pierde, por lo cual animan a la familia a
decir adiós con gratitud para mostrar amor al paciente, así mismo los
artículos revisados mencionan que en el caso en que los pacientes mueren
78
sin familia, las enfermeras deben actuar como sustitutas, finalizando que se
debe brindar un ambiente tranquilo y familiar que ayude al paciente a morir
en paz.
Uno de los cuidados al paciente que muere en la UCI señalado por Benner y
cols(5), es apoyar la participación de la familia en la atención del paciente,
promover las visitas, proporcionar a la familia informes breves sobre el
estado del paciente e informar inmediatamente de cualquier deterioro,
proporcionar apoyo espiritual. Martins y cols(7), indican que es preciso
facilitar la presencia de la familia ya que esto implica amor y sentimientos
diferentes a los impartidos por el profesional cuidador. Concluyendo con lo
planteado en el análisis de este aspecto se puede decir que el cuidado de
enfermería al final de la vida debe ser orientado a la promoción de
relaciones significativas entre la familia y el paciente con el fin de favorecer el
acompañamiento tanto del paciente como de la familia, siendo el cuidado de
familiar un punto importante puesto que por medio de este se disminuirán
sentimientos de culpa por parte de los familiares al comprender y aceptar el
proceso de muerte y se promoverá calidad de atención en la muerte de la
persona afectada. En concordancia con lo planteado en el marco teórico es
de destacar los aportes de Alberto Alonso68 quien resalta la importancia de
incluir la atención de la familia como punto importante puesto que representa
68 ALONSO, VILCHES y DÍEZ. Op cit., Pág. 279-301
79
80
uno de los pilares del cuidado al final de la vida, el apoyo se basa en el
fomento de la tranquilidad mediante la adecuada comunicación de la
evolución del paciente y el acercamiento con su ser querido.
En resumen el cuidado de enfermería al final de la vida está condicionado
por las necesidades del paciente que se encuentra en este proceso, siendo
estas la base para la adecuada planificación de los mismos, lo que bien es
cierto es que el cuidado debe ser integral, no solo tener en cuenta lo que se
observa a simple vista como lo es la parte física, sino tratar de ir más allá
reconociendo que el paciente goza de aspectos que lo hacen ser persona.
A continuación las autoras elaboran una tabla donde se realiza una
compilación de los cuidados de enfermería describiéndolos según los
aspectos clasificados.
Tabla 6. Cuidados al Paciente al Final de la Vida
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA ARTICULO
FISICAS
EMOCIONALES
ESPIRITUALES FAMILIARES
Doing one’s utmost: Nurses’ descriptions of caring for dying patients in an intensive care environment
• Ambiente tranquilo y ventilado
• Proporcionar bienestar físico y mental
• Paciente rodeado de parientes en una habitación privada
• Asegurar comodidad
• Asegurar la dignidad • Ser sustitutos de la familia cuando no se cuenta con ella • Alivio y eliminación de la
ansiedad • Alivio y eliminación de dolor y disnea
• Asegurar a la familia que su ser querido no sufra ---- • Informar al paciente sobre
asuntos cotidianos • Proporcionar a la familia información sobre las condiciones del paciente
• Informar al paciente sobre quienes lo estuvieron visitando
• Promover la proximidad y conexión entre la familia y su ser querido al morir
• Presencia de la familia durante la reanimación (en caso de paro).
• Proteger al paciente
contra el impulso doloroso
• Proteger al paciente contra el impulso sensorial
• Brindar paz y tranquilidad
• Presencia de la familia coordinando periodos de descanso
• Uso del tacto para reducción
del estrés Good nursing care to ICU patients on the edge of life
• Promover la comodidad
• Promover relaciones significativas y no un sentimiento de abandono
• Animar al paciente a no darse por vencido • Evitar al máximo el
ruido • Se les anima a los familiares a traer fotos de los pacientes
• Presencia de enfermería • Iluminación tenue • Tratar al paciente ser
consciente, despierto y persona única
• Mantener a los
pacientes limpios, frescos y secos
• Utilizar las manos para comunicar aceptación,
81
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA ARTICULO
FISICAS
EMOCIONALES
ESPIRITUALES FAMILIARES • Uso prudente y
sensible para evaluar el estado
• seguridad y respeto por su cuidado
• Brindar un entorno limpio, ventilado y ordenado
Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care
• Alivio del dolor • Nunca el paciente debe morir solo
• Solicitar apoyo al equipo pastoral
• Alentar a la familia a que esté con el paciente • Mediadas
adecuadas de confort
• Utilizar el tacto y hablar con el paciente
• Retiro de medios invasivos
• Conocer y conseguir los deseos del paciente
• Promover el abandono o no inicio de tratamiento agresivo
• Eliminar procedimientos dolorosos
Informar al paciente sobre el estado de salud y lugar donde se encuentra Promoting
peaceful death in the intensive care unit in Thailand
• Crear ambiente propicio (tranquilo y sin ruido)
Alentar a las tradiciones religiosas
• Información a las familia sobre el estado de salud de su paciente
• Promover el ambiente familiar • Alivio de dolor • Proporción
comodidad • Limpieza del
cuerpo ----
• Apoyar a la participación de
82
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA ARTICULO
FISICAS
EMOCIONALES
ESPIRITUALES FAMILIARES Expert nursing behaviors in care of the dying adult in the intensive care unit
la familia, promover visitas y brindar información sobre los cambios en el estado se alud.
---- Crear sistemas de comunicación
Family presence and environmental factors at the time of a patient’s death in an ICU.
• Creación de un entorno tranquilo
• Comunicación continua entre la familia, paciente y equipo de salud
---- ----
83
84
CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA ARTICULO
FISICAS
EMOCIONALES
ESPIRITUALES
FAMILIARES Communication with dying patients – perception of Intensive Care Units nurses in Brazil
• Aliviar dolor y
molestias respiratorias
• Hablar con el paciente con el fin de consolarlo y calmarlo
• Comprender de las expresiones de los ojos, del cuerpo y gesticulación para identificar las necesidades
• Explicar a los pacientes lo que está sucediendo, aún si están inconscientes
----
• Facilitar la presencia de la
familia
----
----
• Evitar el sufrimiento “no
acortamiento de la vida, ni prolongación de la muerte, retirar tratamiento inútil”, respeto por la autonomía
End of life and palliative care in intensive care unit
• Alivio de dolor
Fuente: Ortega Z., Acosta S. Rev. Dctal.
Barreras y facilitadores del cuidado de enfermería al paciente al final
de la vida para bridar una buena muerte en la UCI
Para iniciar con el desarrollo de este objetivo es preciso hablar sobre que
es barrera y que es facilitador, el diccionario de la real academia española
define facilitador “como hacer fácil o posible la ejecución de algo o la
consecución de un fin” y barrera como “obstáculo material o inmaterial
que impide o dificulta la consecución de algo”. En este sentido se
analizaran a partir de los artículos, las barreras y los facilitadores del
cuidado de enfermería al final de la vida para brindar una buena muerte.
Barreras que limitan el cuidado de enfermería al final de la vida para
brindar una buena muerte en la UCI:
Frihd y cols(1), en su estudio, identificaron que las enfermeras consideran
que el entorno físico de la UCI tiene un gran impacto en la capacidad de
proporcionar cuidado al final de la vida para los pacientes moribundos y
sus familias, argumentando que el mayor obstáculo es la falta de
habitaciones privadas, lo que representaba para las enfermeras un gran
esfuerzo en la creación de intimidad, así mismo; resaltan que el hecho de
tener habitaciones individuales permite al paciente estar acompañado de
la familia, crear un entorno pacífico y tranquilo, otro problema que las
enfermeras plantearon fue que por lo general se presentan dificultades en
la toma de decisiones, haciendo que éste, sea un proceso excesivamente
prolongado lo que en ocasiones puede generar falsas esperanzas en los
85
familiares, así mismo las enfermeras señalan que se sintieron excluidas
del proceso de toma de decisiones.
Con lo referido anteriormente por los autores, es preciso mencionar que
se debe resaltar el valor de la intimidad, la necesidad de privacidad del
paciente agónico y su familia al final de la vida en la UCI. La toma de
decisiones debe ser oportuna cuando se sabe que el paciente se
encuentra agónico, para no prolongar éste estado y crear falsas
esperanzas de sobrevivencia a los familiares; es un aporte para destacar,
ya que en el marco teórico no se menciona, ni como barrera o facilitador
del cuidado de enfermería.
El estudio de Beckstrand y cols(3), revela que los 861 miembros de la
American Association of Critical-Care Nurses (AACN) consideran que la
escasez de enfermeras, asociado a la asignación de un mayor número de
pacientes, es uno de los principales obstáculos para brindar cuidado al
final de la vida. Puesto que esto contribuye a la falta de tiempo para
atender a los pacientes moribundos adecuadamente, así como la atención
a la familia, por lo cual sienten frustración; por lo cual es imperante
mencionar el artículo de Sapeta69 tomado en el marco teórico, dondseñala
que las rutinas en el servicio son un obstáculo para brindar un cuidado
humanizado, despersonalizan el cuidado y hay falta de dignidad al final de
69 SAPETA, Paula, LOPES, Manuel. Cuidar em fim de vida: factores que interferem no proceso de interacção enfermeiro doente. En: Shattell et al 2004; Pincombe et al 2003, Ellershaw et al 2003. Pág. 50. <http://www.esenfc.pt/esenfc/rr/index.php?id_website=3&d=1&target=DetalhesArtigo&id_artigo=15&id_rev=4&id_edicao=4> [citado en noviembre de 2011]
86
la vida, así mismo refiere que la carga de trabajo asignada a cada
enfermera, el alto nivel de dependencia por parte de los pacientes, las
necesidades de los pacientes, equipos de salud muy pequeños en
número, se centran en las tareas técnicas y relacionadas con la parte
orgánica, pudiéndose tomar en esta revisión documental como barreras
que limitan el cuidado de enfermería para brindar una buena muerte al
final de la vida del paciente agónico en la UCI.
Del artículo de Beckstrand y cols(3) es importante resaltar que la falta de
comunicación entre el personal de salud dificulta el proceso, los autores
argumentan que cuando existe una adecuada comunicación, es posible
mejorar la atención puesto que todo el equipo trabajaría sobre el mismo
objetivo tanto para el paciente como para la familia, lo que en algún
momento permitiría comprender la muerte como un proceso natural, en un
aparte de su artículo citan a Tilden quien describe que el avance
tecnológico hace que el entorno de la UCI sea más artificial y permita
tratamientos más agresivos, lo que conlleva a las personas a temer más a
la forma de morir en una UCI que a la misma muerte. Las enfermeras de
este estudio consideran que no hay coherencia en la atención de los
pacientes puesto que el entorno de una unidad de cuidado intensivo y la
continuación de tratamientos agresivos no fomenta la compasión que los
pacientes moribundos necesitan pensando que dar demasiado ofrece
falsas esperanzas y promueve una atención inútil, por esto argumentan
que deben tener más voz en el cuidado del paciente moribundo; a su vez
87
opinan que la muerte es el punto más crítico de la enfermedad y que se
debe aprender a tratar con la dignidad y el respeto que merece “aprender
a conocer cuando ya es suficiente, es el mejor momento para empezar”.
Las enfermeras entrevistadas en el estudio de Martin y cols(7), definieron
la importancia de la comunicación con el paciente moribundo e intentan
hacer frente al desafío que esta plantea, así mismo son conscientes que
la falta de comunicación con el paciente es el principal obstáculo y que a
pesar de ello algunas enfermeras lo reconocen. Los autores citados
consideran que el fallo de la comunicación se deriva de una percepción
equivocada de las enfermeras, quienes entiende por comunicación la
exclusividad de un intercambio verbal de palabras que se conoce como
“hablar” sin tener en cuenta que se están comunicando con ellos por
medio de mensajes no verbales, a través de la postura corporal, las
miradas, la presencia y el manejo del tacto durante el proceso de muerte,
esto asociado a la inadecuada formación académica en las habilidades de
comunicación con los pacientes.
Las enfermeras entrevistadas creen que la UCI las vuelve demasiado
técnicas, haciendo que se distancien de los pacientes en proceso de
muerte inminente. Por no sentirse preparadas para comunicarse y no
saber actuar sobre los niveles psicológicos y espiritual, las enfermeras se
alejan de los pacientes moribundos y familiares, solo se dedican al
cuidado físico. Un inconveniente importante que describen es el grado de
88
conciencia del paciente, ya que sienten que al no haber una respuesta por
parte del paciente, consideran inútil tratar de comunicarse con él. Sapeta
y cols70 en el marco teórico, describen que el miedo a la muerte por parte
de las enfermeras, la dificultad para comunicarse con el paciente agónico,
la dificultad para trabajar con el equipo interdisciplinario, la variabilidad de
un contexto hostil, y la vulnerabilidad de los pacientes limitan el cuidado
de enfermería al final de la vida del paciente agónico para brindar una
buena muerte en la UCI.
De acuerdo con lo planteado por los estudios analizados las
investigadoras identifican que el principal obstáculo para aportar cuidado
al final de la vida en la UCI corresponde a la falta de comunicación con el
paciente moribundo, empezando por que existen serias debilidades en el
proceso comunicativo dadas por la falta de habilidad personal y
profesional, asociado a esto se observa la inadecuada formación
académica frente a las diferentes técnicas verbales y no verbales de
comunicarse con el paciente que se encuentra en proceso de muerte,
teniendo en cuenta que el estado de conciencia no es un impedimento
para expresar al paciente lo que está sucediendo en su entorno y recibir
de este un mensaje físico o no verbales de que dicha información está
siendo aceptada por el paciente, por lo cual entendiendo la comunicación
como un puente entre la relación paciente enfermera y que por medio de
esta es posible identificar los aspectos que requieren de atención la
70 SAPETA, P, y cols. Op cit., Pág. 47
89
enfermera tiene el deber de fomentar el proceso comunicativo con el fin
de proporcionar cuidado humanizado para brindar una buena muerte en la
UCI.
Un segundo obstáculo que se encuentra es la falta de privacidad y un
ambiente tranquilo lo que impide en muchas ocasiones al paciente un
adecuado acompañamiento por parte de sus seres queridos y falta de
respeto por su intimidad, así mismo la prolongación en el proceso de toma
de decisiones y los tratamientos agresivos se consideran dificultades para
fomentar el buen cuidado al final de la vida siendo estos factores que
pueden alargar la agonía y el sufrimiento del paciente contradiciendo lo
que significa una buena muerte.
Facilitadores del cuidado de enfermería al final de la vida para
brindar una buena muerte en la UCI:
Fridh y cols(1), en su investigación describen que el aspecto más
importante del cuidado de enfermería al final de la vida es “hacer lo mejor”
el cual debe abarcar una visión común de “las últimas horas del proceso
de muerte” y a su vez debe estar dominado por el esfuerzo de los
enfermeros para ofrecer cuidado con calidad. Hov y cols(2), revela que
hay una serie de condiciones que influencian la calidad de la atención al
final de la vida como son: la continuidad, conocimiento, competencia y
cooperación, siendo estos factores importantes que en conjunto al
brindarse al paciente y la familia por parte de los profesionales de salud
90
constituyen la base para el cuidado de enfermería. Es importante resaltar
que este estudio hace reconocimiento a la enfermera como persona clave
en la defensa de la humanidad del paciente que muere en la UCI.
Muestran que el compromiso del profesional de enfermería es un factor
vital para comprender las necesidades de los pacientes y brindar
tratamiento con respeto. Hansen y cols71 en el marco teórico destacan
que la enfermera tiene una posición privilegiada y su presencia constante,
con la mejor preparación (técnica y humana), se convierte en "abogado",
traductor, conocedora y amiga del paciente, siempre supervisando sus
necesidades, manteniendo siempre una dirección en la atención. Sin
olvidar la importancia de la comunicación con el equipo de salud, los
pacientes y su familia, lo cual, también se convierten en facilitadores.
Beckstrand y cols(3), describen que para facilitar una buena muerte en la
UCI se deben conocer y seguir los deseos del paciente al final de su vida,
es relevante comunicarse de forma eficiente con el equipo de atención
médica, para favorecer una buena muerte, porque todos trabajan hacia un
mismo objetivo o plan de tratamiento; así mismo es importante ser
honesto y realista a cerca del pronóstico del paciente con la familia, esto
le ayuda a prepararse para la muerte y le permite aprovechar el tiempo
con el paciente moribundo.
71 HANSEN, L, y cols. Op cit., Pág. 269
91
Kongsuwan y cols(4), señalan que para promover una muerte en paz en
la UCI se debe tener en cuenta tres dimensiones:
La conciencia de morir: tener conciencia de la muerte es la fase
inicial para promover una muerte pacifica, el proceso de esta
dimensión incluye el seguimiento al proceso de muerte y apreciar
la muerte inminente; los participantes de este estudio refieren que
la enfermera debe estar atenta a los cambios sutiles del paciente
dados por inestabilidad, los síntomas y la falta de respuesta al
tratamiento reflejado en pobres signos vitales y fisiológicamente
limitados por repetidos paros cardiacos, lo que evidencia que está
deteriorando el estado de salud, es en este momento en el que la
enfermera debe poner en práctica los cuidados que van a favorecer
un proceso de muerte en paz.
Creación de un ambiente afectuoso: revelando que para promover
una muerte en paz, debe haber un reconocimiento mutuo a cerca
de la muerte por parte de la enfermera, el médico y los familiares
del paciente moribundo, y detener el tratamiento y dejar que el
paciente se “vaya”.
Promoción de los cuidados el final de la vida: promover la atención
en el proceso de preparación para la muerte.
Fridh y cols(6), concluyen que garantizar una muerte digna obedece a
suplir las necesidades básicas del paciente moribundo, lo que a su vez
92
depende de establecer sistemas de comunicación eficientes entre la
familia, el paciente y el equipo de salud; así mismo Duarte y cols, precisan
que es importante identificar las etapas del proceso de muerte para
planificar las intervenciones y aliviar las necesidades. Continuando en
este análisis es importante mencionar que el marco teórico Hansen y
cols72 toman como otros facilitadores, los cuidados paliativos, ya que
éstos se han convertido cada vez más importantes en la UCI, ya que
tienen mucho que ofrecer al personal de enfermería para ayudar a
proporcionar una atención de calidad a la muerte de los pacientes y sus
familiares.
A partir de los aportes discutidos se puede concluir que el principal
facilitador para brindar cuidado al final de la vida es tener conciencia de la
muerte e identificar las etapas del final de la vida y de esta manera
reconocer este proceso como un acto natural que a su vez requiere de
atención humanizada, persiguiendo siempre los deseos del paciente, por
consiguiente, dignificar a la persona hasta la última etapa del ciclo vital.
De igual forma es relevante mencionar que la presencia de enfermería
juega un papel importante, teniendo en cuenta que es quien lidera el
cuidado el cual debe brindarse con calidad, aportando lo mejor como
persona y profesional con el objetivo primordial de ofrecer una buena
muerte.
72 HANSEN, L, y cols. Op cit., Pág. 269
93
CONCLUSIONES
Para brindar una buena muerte en la Unidad de Cuidado Intensivo, es
indispensable que las enfermeras identifiquen el momento en que el
paciente está muriendo, y reconozcan este proceso como una etapa
más del ciclo vital, la cual también requiere de cuidado de enfermería
integral, humanizado y con calidad; lo que dignifica al sujeto de
cuidado; permitiéndole trascender en paz.
Se identificaron como principales cuidados del aspecto físico el alivio
del dolor, la disnea y la ansiedad; con medidas farmacológicas y no
farmacológicas, para evitar el sufrimiento físico y de esta manera
fomentar el bienestar y la comodidad del paciente.
Se identificaron como principales cuidados del aspecto emocional la
comunicación verbal y no verbal la cual juega un papel importante,
puesto que las necesidades emocionales de la persona que está
muriendo en la UCI giran en torno a la carencia de afecto y
acompañamiento, considerando que el proceso comunicativo es la
mejor forma de hacer sentir al paciente no está solo y a la vez por
medio de éste la enfermera participa y lidera la atención al final de la
vida para brindar una buena muerte en la UCI.
A pesar de que en los estudios analizados se describen pocos
cuidados del aspecto espiritual es importante destacar que los aportes
94
hicieron énfasis en promover los rituales y facilitar el acompañamiento
del el guía espiritual de la cultura o creencia que profese el paciente
que se encuentra en esta etapa.
Se identificaron como principales cuidados del aspecto familiar el
acompañamiento del paciente por medio de la presencia permanente
de la familia en el proceso del fin de la vida, lo cual favorecerá la
relación paciente-familia y de esta manera ayudar a aceptar la muerte
de su ser querido, disminuir sentimientos de culpa y facilitar el duelo.
Así mismo se describe que el cuidado de la familia está basado en la
adecuada comunicación que el equipo de salud establece con estos.
Se reconoce que el principal obstáculo del cuidado de enfermería
para brindar una buena muerte en la UCI, es la insuficiente
comunicación con los pacientes agónicos la cual se dificulta por las
debilidades personales y profesionales que tienen los profesionales
de enfermería para utilizar las diferentes técnicas de comunicación
verbales y no verbales, como hablarles sin importar el estado de
conciencia, identificar mensajes no verbales que envía el paciente
mediante gestos y posturas corporales, y la utilización del tacto para
comunicar la presencia de enfermería y valorar estado del paciente,
así mismo se describe que la falta de tiempo, la ausencia de
privacidad y las dificultades en la toma de decisiones constituyen un
95
impedimento para asegurar el cuidado requerido en la última etapa
del ciclo vital.
Se identificó como principal facilitador que las enfermeras deben tener
conciencia que el paciente va a morir, con el fin de reorientar el
cuidado para fomentar una buena muerte teniendo en cuenta la
continuidad del mismo. El conocimiento de las necesidades del
paciente, la competencia y la cooperación del equipo interdisciplinario,
haciendo siempre lo mejor tanto para el paciente como para la familia.
96
RECOMENDACIONES
Es necesario realizar investigaciones que permitan obtener resultados
con mayor validez, puesto que el número de artículos encontrados no
permite una afirmación completa de lo identificado.
Para brindar una buena muerte en la UCI es necesario que las
enfermeras aprendan a reconocer el proceso de muerte como un
acto natural, entendiendo que esta etapa requiere de un cuidado
especial que no va orientado a curar sino a mitigar el sufrimiento.
Partiendo que el cuidado de enfermería debe ser integral, y teniendo
en cuenta que la persona es un ser holístico, la atención al final de la
vida debe ser planificada a partir de las necesidades detectadas en
los diferentes aspectos que rodea al paciente que se encuentra en
agonía, con el fin de brindar una buena muerte en un entorno que es
desconocido para él.
Las instituciones académicas podrían ofrecer en su plan curricular la
formación en cuidados de enfermería al final de la vida,
complementándolo con la enseñanza del uso adecuado de las
diferentes técnicas de comunicación que se deberían utilizar con el
paciente agónico.
97
Las instituciones de salud deben crear protocolos y realizar
capacitaciones en las temáticas del cuidado de enfermería al final
de la vida, con el propósito de impulsar el empoderamiento de los
profesionales y fomentar el reconocimiento del paciente agónico, para
asegurarle a la persona que va a morir confortablemente y sin
sufrimiento en un ámbito hospitalario.
98
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105
ANEXOS
A N E X O S
ANEXO A. FICHAS DESCRIPTIVAS DE ANÁLISIS DE CONTENIDO
FICHA DESCRIPTIVA ANALÍTICA Nº 1
1. Datos de identificación del artículo Título: Doing one’s utmost: Nurses’ descriptions of caring for dying patients in an intensive care environment Hacer lo mejor: las descripciones de las enfermeras de cuidado a los pacientes moribundos en un entorno de cuidados intensivos. Autores: Isabell Fridh, Anna Forsberg, Ingegerd Bergbom
Idioma: Inglés. Medio de publicación: Intensive and Critical
re Nursing (2009) 25, 233—241 CaJournal homepage: www.elsevier.com/iccn
Lugar donde se realizó la investigación: tres unidades de cuidados intensivos de Suecia. Base de datos: Science Direct Año: 2009 Tipo de estudio de investigación:
Descriptivo Enfoque: Cualitativo Población: Enfermeras de tres unidades de cuidado intensivo de Suecia Muestra: 9 enfermeras con experiencia en Cuido Critico Palabras clave: Intensive care nursing; End-of-life care; Families; Environment Intensivo de cuidados de enfermería; Cuidados al final de su vida útil; Las familias; Medio Ambiente
2. Aportes de contenido. Los resultados de este artículo describen la presencia de la enfermera como un factor vital para proporcionar bienestar físico y mental al paciente moribundo y una manera de ayudar al paciente a enfrentar la muerte aumentando la posibilidad de que se experimente una buena muerte. De acuerdo a las declaraciones de las enfermeras, las características de una “buena muerte” en la UCI son un ambiente tranquilo y ventilado, paciente rodeado de parientes cercanos en una habitación privada. El análisis de los resultados llevo a una categoría principal: “hacer lo mejor” es el aspecto más importante y abarca una visión común de "las últimas horas y el proceso de morir, que está dominado por los esfuerzos de los enfermeros para dar a los pacientes cuidado al final de la vida digna, dividiéndola en 4 categorías genéricas y 15 subcategorías que se describen de la siguiente manera:
• Asegurar la dignidad y la comodidad del paciente: donde incluyen el alivio y la eliminación de los síntomas que causan sufrimiento como son el dolor, la ansiedad y la disnea.
• El cuidado de los pacientes no acompañados: el cuidado se centra al ser un sustituto de los familiares, la determinación del momento de la muerte en ausencia de familiares: los pacientes solos experimentan el proceso de muerte con una “trayectoria más corta” ya que al no haber consideración por parte de los familiares las terapias han sido retiradas con mayor rapidez después de haber hecho todo los posible y haber esperado a los familiares durante días e incluso semanas.
• El cuidado de la familia: Asegurar que su ser querido no sufra, proporcionar información sobre la condición del paciente, ayudar a los familiares en el proceso, promover la proximidad y conexión entre los familiares y su ser querido al morir, adaptar el entorno de alta tecnología, ofrecer y mantener las visitas de seguimiento, comunicación con el paciente, informarle asuntos cotidianos, acciones de cuidado, informar sobre las personas que estuvieron visitando, en el caso de la muerte súbita (paro cardio-respiratorio) los participantes consideran importante la presencia de la familia en la reanimación sería una buena manera de fomentar la relación con el paciente moribundo.
• Obstáculos ambientales para hacer lo mejor: Los participantes consideraron que el entorno físico de la UCI tiene un gran impacto en la capacidad de proporcionar cuidado al final de una vida digna para los pacientes moribundos y sus familias, el mayor obstáculo era la falta de habitaciones privadas lo que representaba para las enfermeras un gran esfuerzo en la creación de intimidad así mismo que el hecho de tener habitaciones individuales permite al paciente estar rodeado de la familia, crear un entorno pacífico y tranquilo, otro problema que las enfermeras encontraron fue la falta de colaboración en el proceso de toma de decisiones por parte de los médicos porque en algunos momentos se sintieron excluidos y a menudo se toma un tiempo excesivamente largo.
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones.
Juzgamiento metodológico: Es de gran valor el análisis de este artículo puesto que se desarrolla a partir de la recolección de datos de primera mano mediante entrevistas realizadas a enfermeros con experiencia en unidades de cuidado crítico entre 7 y 35 años. Describe de forma directa los cuidados que brinda los enfermeros participantes al paciente en el final de la vida en la UCI, puede que la muestra no sea de gran tamaño pero la importancia radica en que los resultados se basan en las experiencias de cada participante como cuidador mostrándolos claramente y permitiendo al lector comprender rápidamente el objetivo del autor. El aporte a esta revisión documental se basa en los cuidados que se deben brindar al paciente moribundo en la unidad de cuidado intensivo para proporcionar una buena muerte. El nivel de interpretación es de uno puesto que los autores realizan una descripción de los hallazgos en las entrevistas realizadas. Análisis de contenido y conclusiones: Con base al contenido del estudio los aportes se centran en las subcategorías que mencionan los cuidados que se deben brindar tanto al paciente como a la familia para favorecer un proceso de muerte digna y muestra la presencia de enfermería como un requisito indispensable para el cuidado al final de la vida y un facilitador de la “buena muerte”. El artículo concluye en que aporta nuevos conocimientos sobre lo que las enfermeras se centran en la UCI para brindar cuidado al final de la vida aprendiéndolo a partir de las experiencias.
FICHA DESCRIPTIVA ANALÍTICA Nº 2
1.Datos de identificación del artículo Título: Good nursing care to ICU patients on the edge of life Buen cuidado de enfermería a pacientes de la UCI en el borde de la vida Autores: Reidun Hov, Birgitta Hedelin, Elsy Athlin Idioma: Ingles.
MeCa
dio de publicación: Intensive and Critical re Nursing (2007) 23, 331—341
Lugar donde se realizó la investigación: El estudio se realizó en una UCI general en un hospital central en el este de Noruega. Base de datos:Science Direct – Elsevier Año: 2007 Enfoque: Fenomenológico – interpretativo
Tipo de estudio de investigación: Descriptiva
Población: Enfermeras de UCI general de un hospital Muestra: 14 enfermeras de la UCI Palabras clave: Intensive nursing care; Critically ill; Interpretative phenomenology; Group interviews Cuidados intensivos de enfermería; estado crítico; fenomenología interpretativa; Grupo de entrevistas
2. Aportes de contenido
El análisis reveló que había una serie de condiciones que influencia la calidad del cuidado de enfermería como son la continuidad como necesaria para hacer juicios competentes y reducir el estrés para el paciente haciendo hincapié en la continuidad de la familia, los colegas y médicos los cuales juegan un papel esencial para aclarar las decisiones al final de la vida en la fase más temprana posible y garantizar el mejor tratamiento constituyéndose la base para el cuidado de enfermería, además el conocimiento, competencia permite hacer observaciones adecuadas, evaluaciones y planificación de las acciones de enfermería, y la cooperación con los pacientes y la familia. Es importante resaltar que este estudio hace reconocimiento a la enfermera como persona clave en la defensa de la humanidad del paciente que muere en la UCI. Muestran que el compromiso es un factor vital para comprender las necesidades de los pacientes y brindar tratamiento con respeto. Además de cuatro temas sobre la situación de los pacientes haciendo, que a su vez dio la esencia del buen cuidado de enfermería que son la confusión, el agotamiento, el sufrimiento, la soledad y la pérdida de control y dignidad. Piedras angulares en el buen cuidado de enfermería son: la comunicación verbal y uso de sus manos. • Para evitar la confusión: Proteger a los pacientes contra el impulso doloroso y desequilibrio sensorial. Brindar paz y tranquilidad, evitar al máximo el ruido, iluminación tenue y el uso del tacto para reducción del estrés y charlas sencillas. • El agotamiento y el sufrimiento: reducir aflicciones, dolores y mejorar la
comodidad, evitar el tratamiento contradictorio, identificar e interpretar signos (los pacientes cerca de la muerte tienen líneas especiales en el rostro), uso prudente y sensible de las manos para evaluar el estado, presencia de los familiares coordinando los momentos de actividad y descanso, animar al paciente a no darse por vencido y en algunos casos fue utilizado el humor. • Soledad: promover las relaciones significativas y no un sentimiento de abandono, la presencia de las enfermeras garantiza al paciente que no está solo. • Pérdida del control y dignidad: tratamiento relacionado a como ser consciente, despierto y persona única, se les anima a los familiares a traer fotos de los pacientes para recordarles como era su apariencia anterior, mantener a los pacientes, limpios, frescos y secos. Utilizar las manos para comunicar aceptación, seguridad y respeto por su cuidado, brindar un entorno limpio, ventilado y ordenado y autonomía.
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones.
Juzgamiento metodológico: El diseño de la investigación presentada en esta ficha se basó en la fenomenología interpretativa, lo que significa que los investigadores dejan a un lado las teorías, conocimientos y expectativas personales del fenómeno en estudio, centrándose en las experiencias vividas por las enfermeras entrevistadas. Es de gran relevancia mencionar en este estudio, la capacitación por lo menos de 15 meses en enfermería intensiva y la experiencia laboral en la UCI entre 14 y 38 años, lo que permite dar mejor veracidad y realidad a la información a pesar de la muestra. El artículo fue analizado en base a un modelo se realizaron entrevistas no estructuradas en grupo, inspirado en la metodología de grupos de enfoque. Análisis de contenido y conclusiones: Los aportes arrojados del presente estudio fenomenológico satisface los objetivos propuestos como aproximación a las necesidades de los pacientes identificadas por un grupo de enfermeras de la UCI y específicamente los cuidados que deben se debe brindar cuando se presenta cada situación mencionada: comunicación, entorno que elimine el estrés, acercamiento familiar y alivio del dolor; a su vez identifican las condiciones requeridas para dar un adecuado cuidado de enfermería: la continuidad, conocimiento, competencia y cooperación al paciente que se halla al borde de la muerte dentro de la UCI. Enriquece la investigación, dado que evidencia la importancia de identificar las necesidades del paciente al final de la vida y cuidados, también resalta las condiciones características que deben tener las enfermeras que trabajan directamente con los pacientes en la UCI, y el estudio además de mostrar las precepciones de las enfermeras también muestra el impacto en la calidad de atención que genera el brindar un adecuado cuidado a los pacientes lo que resalta la pertinencia, oportunidad y efectividad del mismo.
FICHA DESCRIPTIVA ANALÍTICA Nº 3
1. Datos de identificación del artículo
Título: Providing a “good death”: critical care nurses’ suggestions for improving end-of-life care. Proporcionar una "buena muerte": sugerencias enfermería en cuidados críticos "para mejorar la atención al final de su vida”
Autores: Renea L. Beckstrand, Lynn Clark Callister, and Karin T. Kirchhoff Idioma: Inglés.
Medio de publicación: AMERICAN JOURNAL OF
RITICAL CARE, January 2006, olume 15, No. 1 pág. 38-45.
CVLugar donde se realizó la investigación:
Asociación Americana de Enfermeras de cuidados intensivos Base de datos: Science Direct Año: 2006 Tipo de estudio de
investigación: descriptivo Enfoque: Cuali-cuantitativo Población: 1409 miembros de la Asociación Americana de Enfermeras de cuidados intensivos Muestra: muestra aleatoria de 861 miembros de la AACN Palabras clave: no tiene
2. Aportes de contenido A partir del contenido analizado el autor realiza una breve descripción del porcentaje de las muertes en el ámbito hospitalario específicamente en las unidades de cuidado intensivo presentándose como un 20% del total de todas las muertes, describe como cada vez el avances de la tecnología hace que el entorno de la UCI sea más artificial y permita tratamientos más agresivos lo que conlleva a las personas a temer mas a la forma de morir en una UCI que a la misma muerte, las enfermeras consideran que no hay coherencia en la forma en que los pacientes son atendidos y que el entorno de una unidad de cuidado intensivo no fomenta la compasión que los pacientes moribundos necesitan por eso argumentan que deben tener más voz en el cuidado del paciente moribundo. Describen la muerte como el punto más crítico de la enfermedad y de be aprender a tratársele con la dignidad y el respeto que merece, además clasifican las sugerencias como facilitadoras para brindar una buena muerte y barreras para una buena muerte Facilitadoras: • Alentar a la familia a que estén con el paciente • Nunca un paciente debe morir solo, cada paciente necesita tener con ellos en el
momento de la muerte alguien presente, el tacto, hablar con ellos para hacerles saber que se está bien.
• Manejo del dolor y malestar: minimizar el sufrimiento del paciente mediante el manejo del dolor, medidas adecuadas de confort, retirada de hemodiálisis, medios invasivos.
• Conocer y seguir los deseos del paciente al final de sui vida • Promover el abandono o no inicio de tratamientos agresivos: eliminar
procedimientos dolorosos como catéteres de swan-ganz, hemodiálisis etc. • Comunicarse de forma eficiente con el equipo de atención médica favorece una
buena muerte porque todos trabajan hacia un mismo objetivo o plan de tratamiento.• Ser honesto y realista a cerca del pronóstico del paciente con la familia ayuda a la
familia a prepararse y aprovechar el tiempo con el paciente moribundo. • Otras sugerencias es la presencia de personal de apoyo como equipo pastoral y
comité de ética. Barreras: • Personal y escasez de enfermeras: las enfermeras sienten frustración en torno a la
falta de tiempo para ofrecer el cuidado al paciente y ofrecer atención a la familia. • Falta de comunicación entre el personal de salud y la familia lo que en algún
momento permite comprender la muerte como un proceso natural y trabajar todos hacia el mismo objetivo
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones. Juzgamiento metodológico: De las 861 enfermeras de atención crítica solo 485 siendo el 56% a parte de completar las preguntas para el objetivo principal del estudio ofrecieron 530 sugerencias para mejorar la atención al final de la vida, pudo haber sido una muestra mayor pero en realidad el porcentaje obtenido es de gran importancia puesto que de manera abierta los participantes del estudio expusieron no solo lo que perciben sobre los cuidados que se deben brindar al final de la vida sino también expresan lo que quieren para mejorar la atención al final de la vida proponiendo de manera directa los cuidados para brindar una buena muerte, teniendo una sugerencia en común con que coincide en 100% y es tener más tiempo para atender a los pacientes moribundos. Los aportes basados en los datos sintetizados de muestran como tema principal la muerte como el punto más crítico de una enfermedad sugiriendo que se tiene que aprender a tratar de forma digna y con el respeto que se merece pera propiciar una “buena muerte”. Análisis de contenido y conclusiones: Los aportes del análisis de este articulo satisfacen los objetivos de esta revisión documental desde el punto de vista en que se describe claramente cuáles son los cuidados que se deben tener en cuenta para mejorar la atención al final de la vida en el paciente en la unidad de cuidado intensivo abriendo una discusión de interesante sobre la toma de decisiones entre el equipo de salud y la familia acerca del tratamiento, como lo es la prolongación de la vida frente al énfasis de calidad de vida, los cuales podrían ser utilizados para direccionar las metas, valores o cuidados paliativos. El nivel de interpretación uno le permitió al autor con base a las respuestas dadas por los participantes para describir los hallazgos de las mismas.
FICHA DESCRIPTIVA ANALÍTICA Nº 4
1. Datos de identificación del artículo
Título: Promoting peaceful death in the intensive care unit in Thailand.
Promover la muerte en paz en la terapia intensiva unidad en Tailandia Autores: W. Kongsuwan RN, MS & R.C. Locsin RN, PhD, FAAN Idioma: Inglés.
Medio de publicación: Journal compilation International Council of Nurses. 2009
Lugar donde se realizó la investigación: hospital universitario en el sur de Tailandia. Base de datos: WILLEY Año: 2009 Tipo de estudio de investigación:
Descriptivo Enfoque: Cualitativo Población: enfermeras registradas, con 10.20 años de experiencia en el cuidado de pacientes terminales en unidades de cuidados intensivos Muestra: no descrita Palabras clave: End-of-Life Care, Grounded Theory, Intensive Care Unit, Peaceful Death, Thailand Cuidado al final de la vida-, la teoría fundamentada, la Unidad de Cuidados Intensivos, muerte apacible, Tailandia
2. Aportes de contenido En análisis de los resultados aporta que las enfermeras de la UCI en Tailandia promueven la muerte en paz a través de un proceso de tres dimensiones:
1. LA CONCIENCIA DE MORIR: es la fase inicial del proceso de promoción de una muerte en paz, se necesita que la enfermera esté atenta a notar los cambios sutiles del paciente, dados por inestabilidad, los síntomas y la falta de respuesta al tratamiento que evidencia que está deteriorando el estado de salud. El proceso de la dimensión de conciencia de muerte incluye el seguimiento al proceso de muerte y apreciar la muerte inminente.
• Seguimiento al proceso de muerte: los participantes perciben que el paciente en estado crítico se estaba muriendo solo cuando dejo de responder al tratamiento, mostraban pobres signos vitales y fisiológicamente limitados por repetidos paros cardiacos.
• Apreciar la muerte inminente: en los pacientes críticamente enfermos crónicos las familias perciben que los pacientes están muriendo a partir del informe del estado dado por el médico y enfermera. En los pacientes críticos de emergencia, el paciente no sabe que pasara con el por lo tanto los enfermeros daban informe del lugar donde se encontraban, la reanimación de su salud completa y/o muerte inminente.
2. CREACIÓN DE UN AMBIENTE AFECTUOSO: para promover una muerte en paz debe haber un reconocimiento mutuo a cerca de la muerte por parte de la enfermera, el médico y los familiares del paciente moribundo, y detener el tratamiento y dejar que el paciente se “vaya”.
• Aceptar mutuamente la muerte: informar a los familiares sobre el estado de salud de los pacientes y dar tiempo de tomar, aceptar o modificar decisiones. Crear
reuniones entre la familia. • Gestión de la atención y promoción de la comodidad: se sigue brindando
cuidado mediante actividades reconfortantes para el paciente. Los procesos de esta dimensión se revisan en el plan de cuidados, alivio del dolor y proporcionar comodidad. Saber historia, tratamiento y síntomas del paciente con el fin de gestionar el cuidado. Proporcionar comodidad mediante la limpieza del cuerpo haciendo que el paciente moribundo tenga un aspecto presentable.
3. LA PROMOCIÓN DE CUIDADOS AL FINAL DE SU VIDA: promover la atención en el proceso de preparación para la muerte y cuidados después de la muerte.
• Preparación para la muerte: Tres actividades dentro de este proceso: estado de ánimo, alentar a tradiciones religiosas y promover un ambiente familiar. En los casos donde el paciente que muere no tiene familia, las enfermeras actuaron como “familia sustituta”. Los participantes creen que la audición es el último sentido en perderse, por lo cual alentaron a la familia a decir adiós con gratitud para mostrar su amor con el paciente. Propiciar un ambiente tranquilo, familiar sin ruido ayuda a los pacientes a morir en paz.
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones. Juzgamiento metodológico La metodología de investigación corresponde a la obtención de información de fuentes de primera mano donde a través de la aplicación de entrevistas se busca el cumplimiento de los objetivos del estudio. El nivel de interpretación corresponde a la descripción de hallazgos resaltando los aspectos culturales que influyen de manera directa en la promoción de la muerte tranquila y en paz del paciente critico tailandés. No se plasma en el articulo la muestra seleccionada en el estudio por tal motivo no se puede evaluar el grado de veracidad del mismo. Análisis de contenido y conclusiones: Los aportes que plantea este artículo muestra como desde la cultura tailandesa se puede brindar cuidado al paciente moribundo mediante actividades que promueven una muerte en paz, por lo cual satisface los objetivos ya que permite determinar los cuidados en la atención al final de la vida y resalta que para seguir promoviendo una muerte en paz tanto las enfermeras como los médicos deben seguir en la capacitación diaria para proporcionar una atención compasiva al paciente y a su familia.
FICHA DESCRIPTIVA ANALÍTICA Nº 5
1. Datos de identificación del artículo Título: Expert nursing behaviors in care of the dying adult in the intensive care unit. Comportamientos de expertos enfermeros en la atención del adulto que muere en la unidad de cuidados intensivos Autores: Patricia Benner, Sally Kerchner, Inge B. Corless, Betty Davies. Idioma: Inglés.
Medio de publicación: HEART LUNG 1995; Vol 24 Pág. 408-19 Lugar donde se realizó la investigación: Winnipeg,
Manitoba, Canadá. Base de datos: Science Direct Año: 1995 Tipo de estudio de investigación:
descriptivo Enfoque: Cualitativo Población: Enfermeras de la Unidad de cuidados intensivos, un hospital médico-quirúrgico de tercer nivel de una ciudad del oeste de Canadá Muestra: 10 enfermeras Palabras clave: no se presentan en el artículo
2. Aportes de contenido El artículo analizado describe los comportamientos de expertos de enfermería en la atención de los pacientes moribundos en la UCI teniendo en cuenta: Sentimientos del paciente: Crear sistemas simples para pacientes que no pueden hablar, utilice tarjetas flash con temas específicos para evitar el cansancio de los pacientes, responder al llamado de las campanas y monitorear las alarmas, evite la conducta no verbal que muestran la desesperación. Atención a la familia: Apoyar la participación de la familia en la atención, asegurar que el personal sea accesible a la familia, doble normas para visitar en la UCI, proporcionar a la familia actualizaciones breves y regulares el estado del paciente e informar inmediatamente de cualquier deterioro, proporcionar apoyo espiritual, etc.
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones: Juzgamiento metodológico: En cuanto a la metodología del estudio se observa una muestra adecuada para una investigación del tipo cualitativa donde tiene en cuenta aspectos importantes como el tiempo de experiencia y la experticia de los participantes para brindar cuidado de enfermería al paciente moribundo, lo que acerca a resultados más fidedignos. El artículo concluye que la investigación podría servir como una guía para la estructuración de programas de educación en enfermería sobre el cuidado de los moribundos. Es un estudio descriptivo-exploratorio, cuyo propósito es la descripción de eventos, situaciones representativas de un fenómeno o unidad de análisis específica, el cual busca hechos sin el objetivo de predecir las relaciones existentes entre las variables. Se utilizan en situaciones en las que prácticamente no se dispone de información o el tema casi no se ha investigado; se utiliza para "preparar el terreno", se desarrolla a fin de ir documentando el tema de investigación. Los datos fueron recolectados a través de entrevistas semi-estructuradas.
Análisis de contenido y conclusiones: los aportes que plantea este articulo revisado desde los comportamientos que tienen expertos enfermeros en la atención del paciente adulto que muere en la UCI aporta claramente al cumplimiento de los objetivos puesto que menciona directamente cuales son los cuidados que se deben tener en cuenta en este momento tan decisivo, la importancia de este estudio en la presente revisión documental radica en que de entrada cumplía con el rigor metodológico descrito, y se muestran experiencias de enfermeras.
FICHA DESCRIPTIVA ANALITICA Nº 6
1. Datos de identificación del artículo
Título: Family presence and environmental factors at the time of a patient’s death in an ICU. Presencia de la familia y los factores ambientales en el momento de la muerte de un paciente en una UCI Autores: I. FRIDH, A. FORSBERG and I. BERGBOM
Idioma: Inglés.
Medio de publicación: ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA
Lugar donde se realizó la investigación: Unidades de cuidados intensivos de hospitales rurales regionales y universitarios en el oeste de Suecia. Base de datos: WILEY
Año: 2006
Tipo de estudio de investigación: Descriptivo Analítico.
Enfoque: Cualicuantitativo Población: Familias de pacientes mayores de 18 años fallecidos a causa de enfermedad terminal en 10 unidades de cuidado intensivo suecas, desde 01 de diciembre de 2004 y el 30 de junio de 2005 Muestra: 192 familiares de pacientes fallecidos. 114 masculinos y 78 femeninos. Palabras clave: Cuidados intensivos, cuidados terminales, al final de su vida decisiones, la atención de la familia, el medio ambiente físico.
2. Aportes de contenido
En el contenido del artículo analizado, los autores plasman los resultados de la aplicación de un cuestionario cerrado en el que se describen las características del entorno en el que el paciente fallece dentro de las unidad de cuidado intensivo seleccionadas, con el objetivo principal de analizar 2 variables: el acompañamiento y la privacidad los cuales son tomados como indicadores de calidad en la atención al final de la vida pues son consideradas necesidades básicas del paciente moribundo. Dicho cuestionario fue aplicado durante 7 meses por enfermeras de cuidado intensivo a 192 familiares de los pacientes fallecidos arrojando los siguientes resultados: 40% de los pacientes murió sin acompañamiento familiar y el 46% de las muertes ocurrieron en una habitación con acompañamiento; a partir de estos resultados los autores analizan la importancia del acompañamiento y del entorno privado como necesidades básicas del paciente moribundo a satisfacer. En los aportes del artículo se destacan:
• Garantizar una muerte digna depende de suplir las necesidades básicas del paciente moribundo mediante la comunicación continua entre familia, paciente y equipo de salud.
• Es importante considerar el silencio como un determinante del entorno tranquilo
para propiciar una buena muerte. • En la ausencia de un miembro de la familia que pueden expresar los deseos del
paciente, existe el riesgo de error de juicio o subestimación de las necesidades del paciente.
• Las necesidades de privacidad y la proximidad cuando un ser querido se está muriendo debe recibir mayor atención y debe ser propiciada en todo momento por parte de los profesionales de la UCI.
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones.
Juzgamiento metodológico: En cuanto al desarrollo y la metodología de ejecución se evidencia que es un estudio descriptivo analítico que busca a través de la aplicación de cuestionario a fuentes de segunda mano (familia) aproximarse a la situación vivenciada directamente por el paciente sin embargo esto constituye un sesgo en la información comprometiendo el grado de veracidad de la misma, pues el diligenciamiento se realizaba días posterior al fallecimiento del paciente. La muestra se considera adecuada y el rango en el que se diligenciaron lo cuestionarios (7 meses) se considera optimo para el desarrollo del estudio. Análisis de contenido y conclusiones: El presente estudio tiene un valor significativo como aporte al análisis de la investigación dado que prioriza las necesidades emocionales del paciente agónico como el acompañamiento y la privacidad los cuales conllevan a un estado de confort y tranquilidad durante la etapa final de la vida. El artículo es limitado en cuanto al abordaje de las necesidades del paciente pues no contempla las necesidades físicas y espirituales pero resalta las necesidades emocionales relacionándolo de manera directa con la calidad de cuidado brindado al paciente y su familia. El articulo ratifica la importancia del equipo de salud que labora en las unidades en la promoción de espacios de acompañamiento al final de la vida para propender el buen morir dentro de la UCI. El nivel de interpretación corresponde a descripción de hallazgos tomando una muestra significativa donde a pesar de recibir de información de segunda mano se describen claramente las variables halladas. Las conclusiones y resultados plasmados responden al objetivo propuesto.
FICHA DESCRIPTIVA ANALÍTICA Nº 7
1. Datos de identificación del artículo Título: Communication with dying patients – perception of Intensive Care Units nurses in Brazil La comunicación con los pacientes moribundos: percepción de enfermeras de las Unidades de Cuidado Intensivo en Brasil. Autores: Monica Martins Trovo de Araujo, Maria Julia Paes da Silva PhD Idioma: Inglés
MVo
edio de publicación: Journal of Clinical Nursing lume 13, Issue 2, pages 143–149, February 2004
Lugar donde se realizó la investigación: la UCI de un hospital de Sao Paulo Base de datos: WILEY ONLINE LIBRARY Año: 2004
Tipo de estudio de investigación: Descriptivo Enfoque: Cualitativo
Población: 10 enfermeras de la UCI Muestra: 9 enfermeras con experiencia en Cuido Critico
Palabras clave: communication; death; dying-patient care; intensive care units; palliative
care; relations
2. Aportes de contenido. Las enfermeras de este estudio afirmaron que habían tenido varias experiencias con pacientes moribundos, en consecuencia suelen hacer frente al desafío de la comunicación con los paciente que están más allá de las posibilidades terapéuticas, y a pesar de los obstáculos y la falta de preparación de los profesionales las entrevistadas definieron la relevancia de la comunicación efectiva con los pacientes moribundos a partir de dos categorías: 1. El reconocimiento de la importancia de la comunicación con los moribundos:
consideran que la comunicación con el paciente moribundo es importante ya que por medio de esta se puede expresar la atención y el apoyo, además que la empatía que muestra la enfermera es requisito esencial para tener éxito en la prestación de la asistencia. Aunque el grupo reconoció la importancia de la comunicación, algunas enfermeras reconocieron que “no se comunican con ellos”. • Frente a los obstáculos en la comunicación con el paciente moribundo: la
falta de comunicación se deriva de una percepción equivocada de las enfermeras quienes entiende que la comunicación es exclusivamente un intercambio verbal de palabras, falta de conciencia de las formas de comunicación asociado a la inadecuada formación académica en las habilidades de comunicación con los pacientes, las enfermeras entrevistadas creen que la UCI las vuelve demasiado técnicas haciendo que enfermería se distancie de los pacientes en proceso de muerte inminente, por no sentirse preparados para comunicarse y actuar sobre los niveles psicológicos y espiritual, las enfermeras se alejan de los pacientes moribundos y familiares y solo se dedican al cuidado físico, un obstáculo importante es el grado de conciencia del paciente ya que sienten que al no haber intercambio por parte del paciente, consideran inútil tratar de comunicarse con alguien que no puede responder.
2. Identificar las necesidades individuales cuando la muerte es inminente: en este estudio las enfermeras identificaron que los pacientes no quieren ser tratados como personas enfermas, sino como seres integrales, por lo cual resaltaron la importancia de la asistencia completa encaminada al bienestar social, espiritual, psicológico y cuidado físico. Hablar con el paciente con el fin de consolarlo, calmarlo, aliviar su dolor, molestias respiratorias, si es posible, hablar de los momentos emotivos, facilitar la presencia de la familia ya que esto implica amor y sentimientos diferentes a los impartidos por el profesional cuidador. Comprender de las expresiones de los ojos, del cuerpo y gesticulación.
• Utilizar la comunicación como herramienta de cuidado para el paciente moribundo: es importante explicar a los pacientes lo que está sucediendo, aún si están inconscientes. No basta con la presencia, brindar palabras de consuelo, apoyo, paz y tranquilidad. El tacto debe ser expresivo, afectivo, espontaneo, demuestra apoyo, atención y permite transmisión de mensajes, emociones y energía positiva. Identificar las etapas del proceso de muerte permite planificar las intervenciones y aliviar las necesidades.
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones.
Juzgamiento metodológico: El valor de este artículo radica en que los datos obtenidos mediante entrevistas a enfermeras quienes han tenido la experiencia de enfrentar el proceso de muerte en pacientes críticos describen la comunicación como el pilar fundamental para brindar cuidado al paciente moribundo, la cual permite identificar las necesidades del mismo y con base a esto planificar las intervenciones, favoreciendo la prestación de una atención exitosa. Análisis de contenido y conclusiones: Los resultados analizados en el presente estudio muestran la comunicación como la base principal para fundamentar y planificar adecuadamente los cuidados de enfermería a los pacientes en proceso de muerte, teniendo en cuenta las formas como el paciente expresa sus necesidades y mejorar de esta manera la atención integral al final de la vida, permiten reconocer que aunque existen debilidades y obstáculos en el proceso de comunicación entre los profesionales de enfermería y los pacientes moribundos, no se puede dejar de ver a este, como un ser integral que merece toda la atención y logran establecer unas categorías que permiten identificar el cuidado necesario para facilitar el proceso de muerte con dignidad.
FICHA DESCRIPTIVA ANALÍTICA Nº 8 1. Datos de identificación del artículo
Título: End of life and palliative care in intensive care unit Fin de la vida y los cuidados paliativos en la Unidad de Cuidado Intensivo Autores: Rachel Duarte Moritz, Patricia Miranda do Lago, Raquel Pusch de Souza, Nilton Brandão da Silva, Francisco Albano de Meneses, Jairo Constante Bitencourt Othero, Fernando Osni Machado, Jefferson Pedro Piva, Mariza D´Agostino Dias, Juan Carlos Rosso Verdeal, Eduardo Rocha, Renata Andrea Pietro Pereira Viana, Ana Maria Pueyo Blasco de Magalhães, Nara Azeredo.
Idioma: inglés.
Medio de publicación: Revista Brasilera de Terapia Intensiva. 2008; vol. 20(4) pág. 422-428
Lugar donde se realizó la investigación: Asociación Brasileña de Cuidado Critico Base de datos: Scielo Año: 2008 Tipo de estudio de investigación: Descriptivo Enfoque: Cualitativo Técnica estadística: Metodología Delphi Población: Expertos en Cuidado Crítico Muestra: 14 Profesionales con experiencia y conocimientos en Cuidado Crítico
Palabras clave: Hospice care; Terminal ill; Life support care; Intensive care
2. Aportes de contenido. La Asociación Brasileña de Cuidados Crítico organizó un foro específico en pacientes con enfermedades terminales a los que fueron invitados profesionales con experiencia y conocimiento en cuidados intensivos. Estos profesionales se dividieron en tres grupos de acuerdo con su campo de acción para tratar los siguientes temas:
El uso de la comunicación en la Unidad de Cuidados Intensivos
Proceso de toma de decisiones cuando se enfrenta a un paciente enfermo terminal
Medidas paliativas y atención en la Unidad de Cuidados Intensivos
Después de una reunión de doce horas, los participantes teniendo en cuenta sus experiencias, sus conocimiento y revisiones bibliográficas realizadas, elaboraron un documento final donde antes de dar recomendaciones y sugerencias alcanzaron una definición consensuada del paciente en estado terminal concluyen que:
• La comunicación es el componente fundamental para definir el mejor tratamiento para los pacientes terminales
• El paciente debe ser respetado en su autonomía privilegiando sus decisiones antes que las del equipo, las cuales deben estar consignadas en su expediente médico, sin embargo en este momento los actores del proceso deben evitar cualquier
conflicto de intereses en la toma de decisiones
• Describen Cuidados Paliativos en UCI como la atención que se brinda al paciente enfermo crítico en la fase terminal cuan do la cura es inalcanzable, siendo el objetivo principal es el bienestar del paciente garantizando una vida digna y una muerte pacifica, consideraron unos criterios de acción para los cuidados paliativos en la Unidad de Cuidado Intensivo los cuales son: aceptación de la muerte como un acontecimiento natural, respeto a la autonomía del paciente, el no acortamiento de la vida ni prolongación de la muerte garantiza calidad de vida y muerte, retirar el tratamiento inútil, aliviar el dolor y otros síntomas asociados por medio de analgesia y medidas que eviten el sufrimiento. Una vez definidas las acciones paliativas se deben consignar en la tabla del paciente, si surgen conflictos en torno a esto, se sugiere que la situación sea conocida por los comités de ética y bioética. Todo seguido por guías y principios respetando las necesidades individuales y las creencias de cada paciente.
3. Análisis metodológico, de contenido y conclusiones. Juzgamiento metodológico: El artículo analizado en la siguiente ficha corresponde a recolección de datos de primera mano como lo es la opinión generada por un grupo de expertos en Cuidados Intensivos quienes fueron reunidos para discutir sobre unos temas definidos. No es un artículo de investigación, pero es de gran importancia tener en cuenta que los resultados son aportados mediante la obtención de información de especialistas en medicina, enfermería y psicología con el fin de llegar a un acuerdo sobre el tema a discutir; basado en la metodología Delphi, cuyo objetivo se fundamenta en la consecución de un consenso y su funcionamiento se basa en los juicios y respuestas de los expertos mediante cuestionarios consecutivos para examinar una probable orientación. Análisis de contenido y conclusiones: Es de gran utilidad el análisis del presente artículo para el desarrollo de ambos objetivos planteados en la presente revisión documental, pero principalmente para identificar cuáles son los cuidados al final de la vida en la Unidad de Cuidado Intensivo con el objetivo principal de generar calidad de vida y muerte, teniendo en cuenta las necesidades y creencias de cada persona visualizando al ser humano como un se integral.
