Volumen 6, Número 1, página 1, 2002

BestPracticeEvidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals

Reproducido del Best Practice 2002;6(1):1-6 ISSN 1329-1874

Cuidado de los ojos en pacientes decuidados intensivos

Fuente de InformaciónEste Best Practice InformationSheet se basa en una revisiónsistemática de la literatura reali-zada bajo la supervision delInstituto Joanna Briggs para losCuidados de Salud Basados enla Evidencia. Las referenciasprincipales en las que se basaeste Best Practice InformationSheet están disponibles en elinforme de la revisión sis-temática en el propio InstitutoJoanna Briggs y en su páginaweb: www.joannabriggs.edu.au

IntroducciónEl cuidado de los ojos forma par-te de los cuidados administradosa todos los pacientes de unida-des de cuidados intensivos cu-yos mecanismos de protecciónestán dañados o comprome-tidos. Sin embargo, algunas po-blaciones presentan más riesgoque otras de desarrollar compli-caciones durante su estancia enel hospital. Los pacientes in-conscientes, sedados o inmovili-zados representan un grupo conriesgo elevado, que depende delcuidado de los ojos para mante-ner la integridad de la superficieocular. El objeto de esta revisiónsistemática ha sido determinar

el método más efectivo paraadministrar los cuidados ocu-lares a este grupo de pacientes.

Problemas oculares enla UCIEl cuidado de los ojos es un pro-cedimiento de cuidados de en-fermería, básico y esencial paralos enfermos críticos, para pre-venir complicaciones tales comoinfecciones o lesiones. Es unade las intervenciones de enfer-mería más importantes, necesa-

ria para el cuidado de pacientescon ventilación mecánica. La in-cidencia de los desórdenes ocu-lares en la población de cuida-dos intensivos es difícil de cuan-tificar. Esto se debe a factorescomo la escasa documentación

Este Best PracticeInformation Sheet abarca:

• Problemas oculares en laUCI

• Pérdida de los mecanismosde protección

• Problemas potenciales

• Resultados de la revisión

Niveles de EvidenciaTodos los estudios se clasificaronsegún el nivel de la evidencia ba-sándonos en el siguiente sistemade clasificación revisado2. Nivel I Evidencia obtenida de unarevisión sistemática de todos losensayos clínicos con asignaciónaleatoria relevantes.Nivel II Evidencia obtenida de almenos un ensayo clínico conasignación aleatoria bien diseñado.Nivel III.1 Evidencia obtenida deensayos clínicos sin asignaciónaleatoria bien diseñados.Nivel III.2 Evidencia obtenida deestudios de cohortes, de casos ycontroles o de series temporalesinterrumpidas con un grupo decontrol.Nivel III.3 Evidencia obtenida deestudios comparativos con controlhistórico, dos o más estudios congrupo único, o de series tempora-les interrumpidas sin grupo controlparalelo.Nivel IV Evidencia obtenida deestudios de series de casos, pre ypost-test o sólo post-test.

Actualizado: 10-04-07

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y el hecho de que el cuidado delos ojos, a menudo, se consideraun problema relativamente me-nor, comparado con los cuidadosde enfermería requeridos paraestabilizar los sistemas vitalesdel cuerpo humano.Sin embargo, el paciente incons-ciente, sedado o inmovilizado,se encuentra expuesto a unagran variedad de agresionesoculares potencialmente dañi-nas. Las complicaciones puedenabarcar desde infecciones levesde la conjuntiva hasta lesiones yúlceras graves en la córnea. Laulceración, perforación, vascula-rización y las cicatrices de lacórnea pueden causar una le-sión ocular permanente.

Pérdida de losmecanismos deprotecciónLas personas que ingresan enlas unidades de cuidados inten-sivos requieren con frecuenciaventilación mecánica, siendo lamayoría de estos pacientes se-dados para asegurar su comodi-dad y facilitar el tratamiento. Aalgunos pacientes se les inmovi-liza con relajantes muscularespara facilitar su cuidado. Otrospacientes pueden estar incons-cientes debido a una condiciónmédica subyacente, como porejemplo, un traumatismo en lacabeza. El cierre normal del pár-pado se mantiene durante elsueño gracias a la contraccióntónica del músculo orbicularisoculi. El uso de relajantes mus-culares reduce la contraccióntónica de este músculo, lo quehace que el cierre del ojo seproduzca sólo con fuerza pasiva.Además, los sedantes puedenprovocar una falta de movimien-tos oculares aleatorios y unapérdida del reflejo de parpadeo.Estos factores interfieren con la

cobertura de la película lagrimaldel ojo. Un cierre inadecuado delpárpado permite una mayor eva-poración de la película lagrimal.Como resultado, los pacientespueden sufrir una desecacióndel ojo. Esto se puede ver incre-mentado por un descenso desecreciones causado por medi-camentos como: atropina, anti-histamínicos, fenotiacinas, diso-piramida y antidepresivos tricí-clicos. Estos factores dañanseriamente las defensas de lassuperficies corneal y conjuntiva.

Problemas potencialespara los pacientes dela UCILa exposición y sequedad delojo pueden originar una querato-patía superficial, enfermedad noinflamatoria de la córnea quepuede poner en peligro la inte-gridad de la superficie epitelialde la misma. Esta exposición dela córnea puede dar lugar a unaulceración, perforación o apari-ción de cicatrices que, aunquegeneralmente son autolimitadas,pueden generar un daño perma-nente. La exposición ocular confrecuencia produce abrasionessuperficiales de la córnea. Otro de los problemas potencia-les es la queratitis, que hacereferencia a cualquier inflama-ción de la córnea, en particular ala infección. La queratitis de ex-posición, o bacteriana, se consi-dera una complicación extremaasociada a la exposición de lacórnea y un peligro para la pelí-cula lagrimal. La inflamación dela conjuntiva, denominada con-juntivit is, también supone unriesgo y sus causas son lainfección bacteriana o viral, lasalergias o factores medioam-bientales.Los factores potenciales quefavorecen la infección ocular en

un paciente con ventilación me-cánica incluyen: la aplicación deuna técnica de cuidado de bajacalidad, el uso de materialescontaminados y la presencia deorganismos patógenos, espe-cialmente los que provienen deltracto respiratorio del paciente. La quemosis conjuntival (ede-ma), conocida también como“ojo inflamado”, se considera elresultado de los efectos adver-sos fisiológicos del soporte ven-tilatorio y los medicamentos uti-lizados para facilitar el soporterespiratorio artificial. Estos pue-den generar un incremento agu-do de la presión intraocular, loque puede provocar una he-morragia subconjuntival. La ven-ti lación con presión positivaintermitente (IPPV) fomenta laretención de líquidos corporalesy la estasis venosa. Los dese-quilibrios de fluidos y una mayorpermeabilidad, factores comu-nes en el paciente crítico, tam-bién fomentan el edema conjun-tival. Se cree que los problemasoculares asociados a la ventila-ción se producen cuando existeuna presión intratorácica eleva-da y en particular cuando seutiliza una presión positiva alfinal de la expiración de 5 cm deagua o más.Se ha dicho que el aumento deledema conjuntival aparece si elesparadrapo que sujeta el tuboendotraqueal está demasiadotirante. Los esparadrapos muytensos pueden comprometer elretorno venoso desde la cabeza,desembocando en congestiónvenosa, puediendo incrementarpotencialmente la presión intrao-cular. El edema conjuntival pue-de llevar a un cierre inadecuadodel párpado, y si la conjuntiva sedesplaza hacia afuera del párpa-do, aumenta la sequedad de lacórnea y se retrasa la reparacióndel epitelio defectuoso.

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Aunque el cuidado de los ojosse percibe como un procedi-miento sencillo, se aplica conmucha frecuencia de manerasdiferentes en las distintas insti-tuciones. Las medidas utilizadaspara el mantenimiento de lasuperficie ocular son variadas yvan desde una limpieza sencilladel párpado hasta la sutura delos párpados para lograr uncierre adecuado del ojo. Lasintervenciones del cuidado delos ojos han sido agrupadas encuatro categorías principales:protocolos de higiene ocular,prevención del ojo seco, cierredel párpado, y programas decuidado de los ojos. Durante la búsqueda en la lite-ratura se identif icaron seisensayos clínicos que evaluabanla efectividad de las interven-ciones de cuidado de los ojos.Entre estos estudios había tresensayos clínicos aleatorios con-trolados, un ensayo controlado,un ensayo sin control y un estu-dio pre-test y post-test. Debetenerse en cuenta que estostres ensayos clínicos aparecenen más de una categoría, yaque cada uno evaluó una grangama de intervenciones.

1. Protocolos dehigiene ocular

Los métodos utilizados para lalimpieza fueron variados:

• Paquetes estériles que inclu-yen un recipiente y algodóncon una solución de aguaestéril.

• Limpieza del ojo con solu-ción salina normal

• Gasas empapadas en solu-ción salina normal o aguaestéril

A pesar de la multitud de suge-rencias que aparecen en laliteratura sobre los protocolosde limpieza ocular, no se haidentificado ningún estudio quehaya evaluado este aspecto delcuidado ocular.

2. Prevención del ojoseco

Se han abordado un gran núme-ro de acciones para mantener lapelícula lagrimal y facilitar unahumedad adecuada en la cór-nea, todo ello con el fin de pre-venir la sequedad de la super-ficie ocular:

• Película impermeable de po-lietileno (película transparen-te de polietileno, Gladwrap,celofán)

• Gotas de metilcelulosa • Ungüento de metilcelulosa

(Lacrilube)• Lubricantes en general• Gel de poliacrilamida

(Geliperm)• Gasas de parafina (Jelonet)• Gotas de hipromelosa (lágri-

mas artificiales) • Antibióticos profilácticos lu-

bricantes

Se identificaron dos ensayosclínicos aleatorios que evalua-ron los métodos para prevenir lasequedad de la superficie ocu-lar. Uno de ellos investigó laefectividad de las gotas ocula-

res, y el segundo, los ungüentosoculares. La efectividad deestas dos intervenciones semidió en términos de capacidadde prevención de abrasionescorneales.

a. Gotas ocularesSólo un ensayo clínico aleatorioinvestigó la efectividad de lasinstilaciones regulares de gotaslubricantes de metilcelulosa(Methopt Forte) comparadascon la aplicación de proteccio-nes de polietileno sobre los ojos(Gladwrap). Este estudio descu-brió que en el grupo con la pelí-cula de polietileno había mu-chas menos abrasiones cornea-les (1 persona de las 30 queformaban el grupo de estudio)que en el grupo de gotas lubri-cantes de metilcelulosa (8 per-sonas de 30)

b. Ungüentos ocularesDos ensayos clínicos aleatoriosexaminaron la instilación de un-güentos para prevenir las abra-siones corneales. El primero deellos examinó la efectividad deaplicar un ungüento de lágrimasartificiales (Duratears) frente alcierre pasivo del párpado. Eneste ensayo, el cierre pasivo delpárpado consistió en el cierrefísico de los párpados por partede la enfermera. Este estudiodescubrió que se producían me-nos abrasiones corneales en elgrupo con ungüento de lágri-mas artificiales (2 personas de25) comparado con el grupo decierre pasivo del párpado (9 de25).

Resultados de la revisión

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El segundo ensayo clínico alea-torio examinó la efectividad de laemulsión de hipromelosa cada 2horas (Lacrilube) frente a lasprotecciones de polietileno (Glad-wrap). Los resultados de esteestudio sugieren que no existendiferencias significativas, en cuan-to a abrasiones corneales se refie-re, entre el grupo de Lacrilube (4de 60) y el grupo de Gladwrap (0de 50).

c. Protecciones depolietileno (Gladwrap)Dos ensayos clínicos aleatoriosevaluaron la efectividad de colocaruna película de polietileno (Glad-wrap) sobre los ojos, como medidade prevención de la sequedad ocu-lar. En ambos ensayos, se compa-ró esta cobertura impermeable depolietileno con la instilación ocularde productos (gotas lubricantes demetilcelulosa en un ensayo clínicoaleatorio, y ungüento Lacrilube enel otro). Para poder comparar lasprotecciones de polietileno a lasinstilaciones oculares, tanto engotas como en ungüento, losresultados se pusieron en comúnen un meta-análisis. Este meta-análisis demostró que existía unadiferencia significativa en la re-ducción de las abrasiones cornea-les a favor del polietileno.

3. Cierre del párpado A continuación se enumeran losmúltiples métodos que se hanutilizado para asegurar el cierredel párpado:• Esparadrapo adhesivo• Gasas• Gasas empapadas en solución

salina• Gasa de parafina (Jelonet)• Apósitos/parches oculares• Escudos oculares • Gel de poliacrilamida

(Geliperm)• Suturas de Frost (suturas de

tracción del párpado inferior)• Tarsorrafia temporal (media o

lateral, o sutura de Fuch)

El cierre pasivo del párpado por laenfermera fue menos efectivo enla prevención de abrasiones de lacórnea que el uso de ungüento delágrimas artificiales (Duratears).No se identificaron otros estudios. Por lo tanto, aunque la literaturarecomienda frecuentemente mu-chas otras intervenciones, como eluso de apósitos, parches, geles,suturas y esparadrapos, ningunaha sido objeto de evaluación.

4. Programas para elcuidado de los ojos

La literatura sugiere que ha habidovarios intentos de estandarizar elcuidado de los ojos en las unida-des de cuidados intensivos, me-diante la adopción de: • Formación del personal • Utilización y puesta en práctica

de algoritmos del cuidado delos ojos

• Desarrollo de directrices gene-rales para el cuidado de losojos

En la literatura se han propuestoprogramas de cuidado de los ojos,sin embargo ninguno ha sidoevaluado por un ensayo clínicoaleatorio.

Resultados de la revisión

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Resumen de los resultadosmás importantesEl resultado más importante de estarevisión sistemática ha sido que se hanevaluado poco las intervenciones delcuidado de los ojos en el ámbito de loscuidados intensivos. Basándonos enuna información limitada, podría decir-se que las protecciones de polietilenoson más efectivas que las gotas oungüentos oculares. Sin embargo,tanto las gotas como los ungüentos,son mejores que la no insti laciónocular. Aunque se citan frecuentemente eledema y la infección ocular comoproblemas para este grupo de pobla-ción, ha habido muy poca evaluaciónde las estrategias de prevención. Sepodría decir que, de las muchas inter-venciones y productos uti l izados orecomendados en la literatura, muypocos han sido objeto de evaluación. Basándonos en estos resultados, sesugiere que existe una necesidadurgente de continuar con la investi-gación en todos los aspectos delcuidado de los ojos en pacientes deUCI.

La incidencia de losproblemas ocularesOtro resultado importante de estarevisión sistemática es que las abra-siones de la córnea aparecen en lospacientes de UCI. Los resultados delos ensayos clínicos aleatorios sugie-ren que las abrasiones de la córneapueden aparecer en un periodo detiempo corto, de entre 24 horas y 1semana.Basándonos en tres ensayos clínicos,la incidencia de las abrasiones de lacórnea oscila entre el 3,33% y el 22%,de los pacientes de UCI.

Durante un análisis prospectivo de 50pacientes de UCI seleccionados alea-toriamente, un estudio descubrió queel 40% de los pacientes padecían deabrasiones de córnea. Otro estudio su-girió que hasta un 60% de los pacien-tes de UCI que habían recibido seda-ción durante más de 48 podía padecerabrasión de la córnea. Otro estudioafirmó que al 42% de los pacientes seles detectó cierto grado de abrasión dela córnea, y que la mayoría de éstasfueron detectadas durante la primerasemana de estancia en el hospital.Estos resultados indican que el riesgode padecer abrasiones de córnea su-pone un problema importante para lospacientes de UCI. Los resultados tam-bién subrayan de manera evidente laimportancia del cuidado de los ojos eneste tipo de pacientes. Además de las abrasiones de córnea,se han citado frecuentemente como si-tuaciones adversas el edema y la in-fección conjuntival. La búsqueda en laliteratura no logró identificar ningún es-tudio sobre las intervenciones dirigidasa prevenir estas dos situaciones. Lafalta de investigación en este área su-pone una gran preocupación y hace di-fícil determinar el alcance del problema.

El impacto del cuidado delos ojos en la familiaUn artículo señaló que el hecho decolocar Gladwrap sobre los ojos de unpaciente en la UCI tenía un granimpacto sobre su apariencia. Existenanécdotas que sugieren que el cuidadode los ojos puede influir mucho sobrelos familiares. Sin embargo, no parecehaber investigación acerca de esteaspecto.

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Traducido y difundido por:

• The Joanna Briggs Institute for EvidenceBased Nursing and Midwifery, MargaretGraham Building, Royal Adelaide Hospital,North Terrace, South Australia, 5000.http://www.joannabriggs.edu.au ph: 08) 8303 4880 fax: (08) 8303 4881

• Published by Blackwell Publishing Asia

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Agradecimientos

The systematic review wasconducted by Ms Nicole Joyceas part of the requirment forcompletion for the Bachelor ofHealth Science (HOnours)degree at the Department ofClinical Nursing, Faculty ofHealth Sciences, AdelaideUniversity. The Best PracticeInformation sheet wasdeveloped by Ms Nicole Joyceand Dr David Evans and hasbeen subject to peer reviewby experts nominatd by TheJoanna Briggs Institue centresthroughout Australia, NewZealand and Hong Kong.

RecomendacionesBasándonos en los resultados de tres ensayos clínicos aleatorios de tamaño pequeño, se

proponen las siguientes recomendaciones:

• El cuidado de los ojos debe ser parte de los cuidados administrados a todos los pacientes

durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos. (Nivel II)

• En la reducción de la incidencia de las abrasiones de la córnea, los ungüentos y las gotas son

más efectivos que la no instilación ocular. (Nivel II)

• En la reducción de la incidencia de las abrasiones de la córnea, las protecciones de polietileno

(Gladwrap) son más efectivas que los ungüentos y las gotas. (Nivel II)

Debido a que estas recomendaciones se basan en información limitada, este área requiere

urgentemente más investigación.

Versión original traducida al castellano por: Marta Susana Torres Magán y Lucía García GrandeTraducción revisada por: Gema Escobar AguilarBajo la coordinación del Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de SaludBasados en la Evidencia

Referencias1. Joyce, N, 2002, Eye care for intensive care patients, A Systematic Review No. 21 The Joanna Briggs Institute for Evidence

Based Nursing and Midwifery, Adelaide.2. NHMRC, 1999, A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC.

This sheet should be cited as: JBI, 2003 The prevention andmanagement of shoulder pain inthe hemiplegic patient, BestPractice Vol 7 Iss 4, BlackwellPublishing Asia, Australia.