40 Medicina Infantil Vol. XXII N° 1 Marzo 2015

columna de enfermeria

Cuidados de enfermeria en el PaCiente CritiCo Con alteraCion de Piel y muCosas, relaCionado Con enfermedad injerto Contra HuesPed (eiCH), en la unidad de Cuidados CritiCos de inmunosuPrimidos

Dras. Lorena Juárez*, Sabrina Medina*, María Eugenia Galván**

INTRODUCCIONLa principal causa de morbilidad y mortalidad

tras un trasplante de células madre hematopoyéti-co (TH) alógenico, es la Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH); la cual puede distinguirse en su forma aguda y/o crónica.

La forma Aguda es causada por la acción de los linfocitos maduros del donante en un huésped inmu-nosuprimido, facilitada por la “tormenta” cito química que desencadena el acondicionamiento previo con radioterapia y/o quimioterapia.

La crónica, es producto de la desregulación del nuevo sistema inmune que se comporta de forma similar al de algunas enfermedades autoinmunes.

En cuanto a la sintomatología, las manifesta-ciones cutáneas son las más frecuentes, presen-tándose hasta en el 50-80% de los pacientes tras-plantados.

Según un estudio realizados por el Servicio de Trasplante de Medula Ósea del Hospital Garrahan publicado en el año 2009., la frecuencia global y gra-dos severos de EICH aguda fueron del 49% y 9,2% respectivamente. La frecuencia de EICH crónica fue del 22,3%, siendo de compromiso extenso el 13,3%.

En el presente informe se desplegara la expe-riencia realizada en la unidad de cuidados intensivos

pediátricos de inmunosuprimidos (UCIP 72) con el fin de brindar el desarrollo de las intervenciones de Enfermería, en el cuidado de lesiones de piel y mucosas relacionadas con EICH.

DESARROLLOLas manifestaciones más frecuentes de EICH

aguda son las cutáneas, seguidas por las hepáticas y/o gastrointestinales. Dentro de las manifestacio-nes cutáneas, se han descrito cuatro estadios. La forma ampollar, indistinguible a veces de la NET (Necrólisis Epidérmica Tóxica) representa la forma más grave.

OBJETIVO GENERAL-Planificar, ejecutar y/o evaluar cuidados de en-

fermería en el paciente con alteraciones de piel y mucosas, aplicando estrategias y procedimientos en la unidad de cuidados intensivos.

Objetivos Específicos1- Posicionar al niño con lesiones de la piel, te-

niendo en cuenta las zonas afectadas, evitando el apoyo de acuerdo a su estado clínico y tole-rancia.

FundamentoEl paciente internado en una unidad de cuidados

críticos, se encuentra por lo general, sedado y cu-rarizado, con disminución máxima de su movilidad y dependencia total del equipo de salud.

* Licenciada en Enfermería. Residencia Pediátrica en el Hospital Garrahan. Ex. Instructora de la Residencia Garrahan. Profesor Universitario. Asistencial en UCIP 72.

** Medica asistente de la UCIP 72.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Materiales y/o equipo• Cama • Colchón de aire.• Planchuela de silicona.• Almohadillas siliconadas de diversos tipos y ta-

maños.• Apósitos estériles 30 x 40.

Procedimiento• Cambiar la postura del niño en forma individua-

lizada, siguiendo una rotación programada cada 2-3 horas durante el día, y cada 4 horas durante la noche según tolerancia.

• Variar la posición de la zona afectada teniendo en cuenta el monitoreo del paciente y la posición adecuada para prevenir mayores complicaciones de la piel. (Tabla 1).

2- Evaluar por medio de una escala de estadifica-cion y graduación estandarizada, el grado de EICH que presenta el niño con el fin de realizar los cuidados de enfermería en la piel y mucosa del paciente.

FundamentoEn la unidad de cuidados críticos los pacientes

presentan EICH cutáneo, estadio 3 y/o 4.Antes de realizar el procedimiento:

• Mediante la observación, valorar localización de las lesiones utilizando la tabla de los estadios y grados de la EICH. (Tablas 2 y 3).

3- Intervenciones de enfermería en la preparación de materiales, evaluación y curación de lesiones cutáneas por EICH agudo. (Figura 1).

tabla 1: PosiCiones del PaCiente sedado y Curarizado.

Posición de decúbito supino Posición de decúbito prono Posición de decúbito lateral

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación perfecta con el res-to del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la hipe-rextensión (extremidades en abducción de 30 grados), codos estirados y manos abiertas.

Colocar sobre el abdomen y con la cara vuelta a un lado sobre un apósito, los brazos flexionados rodeando el apósito, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y para prevenir la flexión plantar de los pies.

Mantener la alineación, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superio-res flexionadas. Apoyar con apósitos 30 x 40 el muslo y el brazo para prevenir la rotación interna de la cadera y del hombro.

Se protegerá en decúbito supino:- Occipital- Omóplatos- Codos- Sacro y coxis

Se protegerá en decúbito prono:- Frente- Ojos- Orejas- Pómulos- Pectorales- Genitales masculinos- Rodillas- Dedos

En decúbito lateral derecho o izquierdo se presta-rá especial atención a:- Orejas- Escápulas- Costillas- Crestas ilíacas- Trocánteres- Gemelos- Tibias- Maleolos

tabla 2: estadifiCaCion y GraduaCion CliniCa de la enfermedad injerto Contra HuesPed.

estadios Piel Hígado intestino+ Erupción maculo-

papulosa, 25% de la superficie corporal.

2-3 mg/dl de bilirrubina.

500 ml de diarrea/día.

++ Erupción maculopa-pulosa 25%-50% de la superficie corporal.

3-6 mg/dl de bilirrubina

1000 ml de diarrea/día

+++ Eritrodermia genera-lizada.

6-15 mg/dl de bilirrubina

1500 ml de diarrea/día

++++ Eritrodermia genera-lizada con formación de ampollas y desca-mación.

15 mg/dl de bilirrubina.

Dolor abdo-minal intenso con o sin íleo.

Grado de eiCH.

estadio cutáneo

estadio hepático

estadio intestinal

deterioro del estado clínico

i + a ++ 0 0 Ninguno

ii + a +++ + + Leve

iii + + a+++ ++ a +++ ++ a +++ Acentuado

iV ++ a ++++ ++ a +++ ++ a ++++ Extremo

Grado de eiCH.

estadio cutáneo

estadio hepático

estadio intestinal

deterioro del estado clínico

i + a ++ 0 0 Ninguno

ii + a +++ + + Leve

iii + + a+++ ++ a +++ ++ a +++ Acentuado

iV ++ a ++++ ++ a +++ ++ a ++++ Extremo

tabla 3tabla 3

Adaptada de Thomas ED. Storb R, Clift RA y cols.: Bone marrow tras-plantation. N Engl J Med 1975; 292-832-902.

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Antes de realizar el procedimientoHigiene y confort del paciente. Lineamientos

generales:• Higienizar la piel con jabón suave (Tipo jabón

de avena), utilizando apósitos estériles y agua tibia.

• Enjuagar con agua tibia.• Proveer higienizar diariamente ojos, área bucal,

área de pañal y cualquier zona con piel agrieta-da.

• Usar mínima cantidad de tela adhesiva.• Alternar los sitios de colocación de electrodos y

valorar minuciosamente la piel debajo de ellos cada 24 hs.

• Asegurar que los dedos de la mano y pies estén visibles luego de la fijación por colocación de acceso venosos centrales o periféricos.

• No friccionar en las prominencias óseas enro-jecidas o lesionadas porque pueden dañar los tejidos profundos.

• Mantener la piel libre de humedad o sin humedad excesiva (Exudados).

• Rotación de sensor de saturometria cada 2 a 4 hs, evaluando sitio.

Operadores: 2 o más. Materiales y/o equipo• 1 Mesa auxiliar.• 2 Antiparras.• Camisolín(según cantidad de operadores)• Gorros.• Barbijos.• Guantes estériles.• 2 Compresas grandes estériles.• 1 caja de curaciones.• Gasas por 10 (de acuerdo a la superficie de la

lesión)• 4 Apósitos 30 x40.• 4 Apósitos circulares. (zona de los pliegues)• Vendas grandes y chicas.• Solución salina 0.9%de 500 ml o 1000 ml.• Cremas tipo: Vitamina A, Clevosane® (Centella

asiática), Iruxol®, Platsul®, Mupirocina®, Dexa-metasona®. Gasas Furacinadas.®

• Cinta adhesiva.• Apósitos hidrocoloide, Apósito de biocelulosa.

Procedimiento1. Lavado de manos antiséptico de los operadores.2. Manejo del dolor con fármacos, según indicación

Médica.3. Acomodar la altura de la cama con el fin de fa-

vorecer la ergonomía del personal y bajar las barandas.

4. Proceder a la Colocación de barbijo, cofia, anti-parras, camisolín y por ultimo guantes estériles. (Operador limpio).

5. Facilitar los materiales a utilizar conservando su esterilidad, acercando a la cama del paciente, la mesa auxiliar.(Operador sucio).

6. Proceder a la Colocación de barbijo, cofia, an-tiparras, camisolín y manoplas (operador sucio) y lateralizar al paciente exponiendo la zona le-sionada según tolerancia. (Figura 2).

7. Valorar la herida evaluando características tipo, color, profundidad y olor del exudado.

8. Desprender gasas o vendas adheridas a las he-ridas, utilizando solución fisiológica 0,9%, evi-tando el desprendimiento de tejido granulado.(operador sucio).

9. Limpiar con técnica de arrastre mecánico según tipo de herida con Solución (solución fisiología 0,9%), desde la zona del centro de la herida hacia la periferia, retirando con esta técnica el tejido desvitalizado.

10. Desechar las gasas y apósitos utilizados.11. Mientras que el operador sucio sostenga al pa-

ciente, el operador limpio procederá a la coloca-ción de tópicos de acuerdo a la valoración previa de las heridas. Tabla 4.

12. Luego de la selección y aplicación de los tópicos, de acuerdo a las características de las heridas; distribuir con gasas estériles, o gasas con Fura-sin® (preferentemente, en zonas profundizadas) y apósitos especiales para mantener la herida aséptica y cubierta. Tabla 5.

Figura 1: Paciente con EICH.

Figura 2

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13. En casos de ruptura de ampollas y sangrado de las mismas, colocar apósito de biocelulosa (EJ. Tipo Nexfill®) y proceder también al vendaje compresivo. Tabla 6. (Figuras 3 y 4).

Recomendacones y cuidados de enfermería- Una vez que se observa el oscurecimiento y/o la

opacidad del (apósito trasparente), el proceso de reepitalizacion ha comenzado, con la aparición de una costra formada por el contacto con los tejidos lesionados.

- No extirpar la costra, ya que actúa como un an-damiaje en donde los queratinocitos van migran-do sobre la herida cruenta.

- No realizar cambios diarios, ya que la película se desprenderá de los bordes de la lesión, sin intervenciones dejando a la vista la nueva piel.

- Se pueden recortar los bordes libres que se des-prenden de la piel.

14. Proceder a cubrir las zonas con gasas (manos, axilas, zonas de menor superficie), apósitos es-peciales (en zonas de mayor superficie corporal lesionada y/o o apósitos 30 x 40 (preferentemen-te colocado en zona torácica).

15. Continuar con ayuda del operador sucio al ven-daje compresivo con la compresa de tela esté-ril, evitando el desplazamiento de la membrana biológica sintética.

16. Sujeción de los mismos con tela adhesiva. (Fi-gura 5).

17. Posicionar al paciente según evaluación de las heridas y estado crítico.

18. Retirar la bandeja con el material remanente y acondicionar la unidad del paciente.

REGISTROS DE ENFERMERIAa. Tolerancia del niño al procedimiento. Niveles de

sedoanalgesia. Valorar el dolor en estos niños, por lo general en la terapia con grado de EICH 3 y 4 los pacientes se encuentran en ARM con goteos de sedoanalgesia y curare. Valoramos el dolor a través de los parámetros vitales: Hipertensión arterial y la frecuencia cardiaca. (Tabla 7).

tabla 6

Compuesto acción

Membrana biológica.Semisintetica. (EJ. Tipo Nexfill®)

Proteger los factores de crecimiento.Aislar las heridas del medio ambiente.Acelerar los tiempos de cicatrización de las heridas.

tabla 5

tópicos líquidos Compuesto acción

Nitrofurazona (Ej. Tipo Furasin®)

Preparado magistral Antiséptico bactericida

tabla 4: toPiCos.

Composición indicación

Vitamina A En terapia dermatológica como crema emoliente e hidratante.

Clostridiopepti dasa A (colage-nasa) (Ej. Tipo Iruxol®)

Zona de necrosis o detritus (lim-pieza enzimática).

Extracto de Centella asiática (Ej. Tipo Clovasan®)

Estimula el tejido de granulación.

Mupirocina (Ej. Tipo Bactroban®)

Infecciones (antibiótico de amplio espectro).

Oxido de zinc, almidón de maíz,lanolina, vaselina(Ej. Tipo Pasta lassar®)

Protección de piel eritematosa.

Sulfadiazina de plata 1 g (Ej. Tipo Platsul®)

Antiséptico.

Preparado magistralImidazólico (Ej. Tipo Clotrimazol®)

Antimicótico de corta duración

Dipropionato 0,050 gr. (Ej. Tipo Betametasona®)

Corticoide antiinflamatorio.Anti exudativo.Inhibidor de la multiplicación celular en la dermis y epidermis.

Figura 3

Figura 4: Nexfill.®

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b. Evaluación del seguimiento, evolución y/o pro-gresión del grado de EICH, determinando super-ficie corporal afectada.

c. Describir tópicos utilizados y particularidades con respecto a la aplicación.

d. Describir roturas accidentales o espontaneas de las ampollas (flictenas).

e. Informar y registrar cualquier anormalidad (como por ejemplo, aparición de sangrado activo du-rante la curación).y/o la aparición de nuevas lesiones.

ConsideracionesEs fundamental tener en cuenta la inmunosu-

presión del paciente, con el fin de implementar las medidas de aislamiento de protección y/o organizar la planificación adecuada de las intervenciones de enfermería. La evaluación de los parámetros vitales antes, durante y después de realizar el procedi-

miento, permitirá la valoración de los niveles de sedoanalgesia que necesite el paciente.

La planificación de las Actividades del equipo de salud deberá ser organizada, la enfermera/o tendrá en cuenta el momento indicado para su evaluación, evitando la excesiva perdida de calor, realizando las curaciones y los procedimientos invasivos si el paciente lo requiere en un mismo periodo de tiem-po. La valoración de un equipo multidisciplinario (dermatólogos, médicos de quemados, médicos del servicio de infecto logia, etc.), favorecerá el segui-miento y tratamiento adecuado del niño critico.

CONCLUSIONESLa atención en una UCIP de un Receptor TCPH

(Trasplante de células progenitoras hematopoyéti-cas) con EICH grave y compromiso cutáneo es un desafío que requiere de un trabajo multidisciplinario. Los profesionales de Enfermería cumplen un rol fundamental en el cuidado, detección y tratamiento de las lesiones, planificando globalmente las inter-venciones teniendo en cuenta todos los sistemas orgánicos alterados del paciente, actuando con cri-terio y conocimiento científico.

LECTURA RECOMENDADA- Matías Federico Stringa. “Enfermedad de injerto contra huésped cu-

tánea en el trasplante alogénico de médula ósea. Rev. Dermatología. Educación Médica Continua. 2010; XVI(3): 252-259.

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Experiencia del programa de trasplante de células progenitoras he-matopoyéticas del Hospital de Pediatria Juan P. Garrahan. Rev. Me-dicina Infantil. 2009; XVI(2): 101-109.

tabla 7

sedoanalgesia (paciente en arm)

Morfina 0.1 mg/kg/dosis

Sublimaze ® 1-5 µ/kg/dosis

Dormicum ® 0.1 mg/kg/dosis

Propofol 3-5 mg/kg (goteo continuo hasta finalizar procedimiento)

Figura 5

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