CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON...
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INTRODUCCION
El ACV (Accidente Cerebro Vascular, Stroke, ICTUS)
supone la tercera causa de muerte, la primera de
invalidez y la segunda de demencia en el mundo.
Es un problema de salud frecuente, grave,
generador de incapacidad, tiene un elevado costo de
atención, con tratamientos o manejos establecidos,
potencialmente evitables y con un gran impacto
familiar.
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
ACV o Ictus son alteraciones transitorias o definitivas
del funcionamiento de una o varias zonas del
encéfalo (cerebro, cerebelo, tronco) ocasionadas por
un trastorno de la circulación sanguínea cerebral.
Sus manifestaciones derivan de un aporte inadecuado
de oxigeno a las células del cerebro debido al déficit
de flujo sanguíneo producido por la hemorragia de
un vaso o la oclusión del mismo.
ACV ISQUEMICO
El ACV isquémico constituye la forma más frecuente de apoplejía, siendo la causa del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares.
Trombosis cerebral. Los trombos son coágulos sanguíneos que se forman en el interior de algunas de las arterias del cerebro.
Embolia. Los émbolos son coágulos que desde otros emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van acumulando en la arteria (émbolos).
BAJA PRESIÓN ARTERIAL (HIPOTENSIÓN) No es frecuente, una presión sanguínea demasiado baja puede reducir el suministro de oxígeno al cerebro y causar un ACV.
ACV HEMORRAGICO
• El 20% de lo ACV se producen por una hemorragia.
HEMORRAGIA
• Es una conexión anormal entre arterias y venas. Si se produce en el cerebro es una embolia hemorrágica.
MALFORMACIÓN O FÍSTULAS
ARTERIOVENOSAS (MAV)
Las embolias hemorrágicas
pueden clasificarse:
EPIDEMIOLOGIA
3º causa de muerte en los países desarrollados
2º causa de muerte en > 85 años
1º causa de discapacidad
En familiares de 1er grado la incidencia es de
2-3 veces mayor.
INCIDENCIA: 200/100 000 habitantes
PREVALENCIA: 4/1000 hbts >40 a
8.2/1000 hbts >60 a.
18/1000 hbts >65 a.
HTA asociada a tabaquismo eleva el riesgo 20 veces. TA
asociada a DM eleva el riesgo en un 15%.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
Edad, sexo, raza, predisposición genética.
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
En este grupo diferenciamos a su vez dos subgrupos:
ENFERMEDADES MÉDICAS TRATABLES
HTA, dislipemia, diabetes mellitus, enfermedades
cardiovasculares, ACV previa, apnea del sueño.
FACTORES DE ESTILO DE VIDA
Tabaquismo, consumo excesivo de alcohol (enolismo),
obesidad, inactividad física, uso de drogas ilícitas.
Anticonceptivos Orales.
CLINICA DEL PACIENTE CON ACV
Entre los síntomas más comunes destacamos:
• Hemiparesias.
• Alteración del nivel de conciencia (estupor, confusión, agitación, coma).
• Problemas visuales, auditivos y del tacto.
• Dificultad para mantener el equilibrio y/o coordinación.
• Vértigo intenso.
• Dificultad para deglutir.
• Alteración emocional.
• Afasia.
• Pérdida de control de esfínteres.
• Pérdida de memoria y cefalea de inicio brusco sin causa conocida.
LA POBLACIÒN DEBE SER ORIENTADA,
EN LOS SIGUIENTES PUNTOS:
ESCALA DE SINSINATI
CAÍDA FACIAL
Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual Anormal: un lado de la cara no se mueve en absoluto
DERIVA DEL BRAZO
Normal: ambos lados se mueven por igual Anormal: un brazo deriva respecto del otro
HABLA
Normal: el paciente utiliza correctamente las palabras sin farfullar Anormal: el paciente articula mal las palabras o las utiliza de un modo confuso o no habla
Es un sistema muy fiable, con
uno de ellos positivo, existe un
72% de posibilidad de que la
persona esté sufriendo un ACV,
si tuviera los tres esta
probabilidad se eleva a un
88%.
Al tener problemas para
ejecutar cualquiera de estas
ordenes, acuda al centro mas
cercano, tiene hasta 4,5 horas
desde el infarto cerebral para
la aplicación de una trombolisis.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
SECUELAS
Parálisis motora.
Trastornos en el lenguaje.
Alteraciones de la conciencia.
Hombro plejico.
Parálisis facial.
Trastornos del tono.
Trastornos de la marcha.
COMPLICACIONES
Edema cerebral.
Convulsiones.
Depresión clínica.
Ulceras de decúbito.
Contracciones de las extremidades.
Dolor de hombro.
Trombosis venosa profunda.
Infección del tracto urinario y control de la vejiga.
Neumonía.
MEDIDAS TERAPEUTICAS
• Prioridad es salvar la vida
del paciente.
• Vía aérea permeable.
• Asegurar la ventilación.
• Control de signos vitales.
• Respuesta neurológica.
• Balance de líquidos y
electrolitos.
• Trabajo interdisciplinario
(fisioterapeuta, logopeda,
terapeuta ocupacional,
etc.).
• Rehabilitación del paciente
(física, comunicación,
independencia,
actividades diarias).
FASE AGUDA FASE DE CONVALECENCIA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Trombolisis: recanalizar mediante fibrinoliticos en
las primeras 4,5 h. (ACTIVADOR TISULAR DEL
PLASMINÓGENO rtPA).
Antiagregantes plaquetarios: AAS,
Clopidrogrel.
Anticoagulación: Heparina fraccionada,
Hbpm, Warfarina.
Antihipertensivos: Labetalol, Nitroprusiato
de Na. Vigilar Glucemia. Anticonvulsivantes.
Diuréticos: En caso de edema cerebral.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Craniectomía descompresiva
Evacuación de hematomas
Endarterectomia o angioplastia
Intervención de aneurisma (clipaje o endovasculares embolisación)
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Alteración de la nutrición por defecto relacionado con la incapacidad para deglutir o con la presencia de los vómitos y las nauseas.
Riesgo de infección relacionado con los procedimientos invasivos.
Riesgo de aspiración relacionados con el bajo nivel de conciencia y la posible abolición del reflejo de deglución y de la tos.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad, incontinencia y mala nutrición.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Incontinencia fecal relacionado con bajo nivel neurológico.
Incontinencia urinaria funcional relacionada con déficit cognitivo.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con abolición del reflejo de la tos.
Deterioro de la movilidad física relacionada con afectación neurológica.
Déficit de autocuidado: alimentación, baño e higiene relacionado con déficit motores.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Alteración del patrón de sueño relacionada con el entorno y las actividades de cuidado.
Alteraciones sensoperceptivas: cinestesicas y visuales relacionadas con déficit neurológico.
Transtorno de la imagen corporal relacionado con ptosis palpebral, flacidez muscular y hemiplejias.
Ansiedad relacionada con la amenaza de muerte y el cambio en el estado de salud.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Constante observación.
Llevar estricto control de signos vitales:
• F.C. detectar arritmias.
• T.A. reportar hipertensión.
• Tº control y prevención de elevación.
Conservar adecuada ventilación y oxigenación.
Mantener vía área permeable.
Vigilar y reportar estado de conciencia.
Valorar movilización de los miembros.
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Detectar signos de deterioro neurológico,
tomar en cuenta la tríada:
• Bradicardia
• Hipertensión sistólica
• Amplia presión del pulso
Mantener un acceso venoso permeable
• Miembro superior no afectado
Coordinar actividades con los servicios de apoyo
(radiología. lab. Clínico)
Observar, registrar e informar todo cambio:
• Neurológico
• Signos vitales
• Coloración de la piel
• Relajación de esfínteres
Conocer y aplicar la escala de Glasgow. Valorando la mejor
respuesta motora, verbal y ocular.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESCALA DE GLASGOW
TCE leve (ECG 13-15)
TCE moderado (ECG 9-12)
TCE grave o severo (ECG 3-8)
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESCALA DE GLASGOW Apertura de Ojos
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre antes del estímulo Espontánea 4
Tras decir o gritar la orden Al sonido 3
Tras estímulo en la punta del dedo A la presión 2
No abre los ojos, no hay factor que interfiera Ninguna 1
Cerrados por un factor a nivel local No valorable NV
Respuesta Verbal
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, lugar y fecha Orientado 5
No está orientado pero se comunica coherentemente Confuso 4
Palabras sueltas inteligibles Palabras 3
Solo gemidos, quejidos Sonidos 2
No se oye respuesta, no hay factor que interfiera Ninguna 1
Existe factor que interfiere en la comunicación No valorable NV
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESCALA DE GLASGOW Mejor respuesta motora
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece la orden con ambos lados Obedece comandos 6
Lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el cuello
Localiza 5
Dobla brazo sobre codo rápidamente, pero las características no son anormales
Flexión normal 4
Dobla el brazo sobre el codo, características predominantemente anormales
Flexión anormal 3
Extiende el brazo Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni piernas. No hay factor que interfiera
Ninguna 1
Parálisis u otro factor limitante No valorable NV
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESCALA NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE), valora desde funciones
neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que
permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función
motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o
empeoramiento neurológico.
ESCALA CANADIENSE, se valora en pacientes que no estén estuporosos o en coma. Valora el
nivel de conciencia, el lenguaje, la orientación y la respuesta motora, y contempla la posibilidad de
pacientes afásicos o con imposibilidad de comunicarse.
ESCALA DE FISHER, es un criterio utilizado en medicina para predecir el vasoespasmo posterior a una hemorragia subaracnoidea utilizando una
Tomografía Axial Computarizada (TC).
ESCALA DE HUNT Y HESS, es una manera de clasificar la severidad de una hemorragia
subaracnoidea no traumática, puesto que cuando la condición clínica del paciente se evalúa basado con los criterios de Hunt y Hess para el momento
de la cirugía se demuestra una correlación específica con el resultado del tratamiento
quirúrgico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ESCALAS FUNCIONALES
ESCALA BARTHEL, valora la dependencia en las
actividades básicas de la vida diaria.
ESCALA BRADEN, valora el riesgo de úlceras por
presión
ESCALA RANKIN, valora, de forma global, el grado de discapacidad física tras
un ictus. Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin
síntomas) hasta 6 (muerte).
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Asegurar el correcto y seguro
traslado del paciente a los
servicios de apoyo
Llevar el registro estricto del
balance hidroelectrolitico
Control de diuresis horaria
Aplicar medidas de confort
relacionadas con su inmovilidad
Medidas de seguridad y protección
Mantener alineación corporal
Uso de dispositivos mecánicos
Cambio estricto de posición c/ 2 hs. (evitar
el lado afectado)
Respetar su individualidad
Medidas de confort
Propiciar reposo y sueño
Cuidados de piel y mucosas
Prevenir formación de escaras
Mantener higiene corporal
CUIDADOS GENERALES DE
ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV
Propiciar un ambiente tranquilo
Disminuir estímulos sensoriales
Estimularlo a que este orientado
Flexibilizar horarios de visita
Procurar un entorno agradable
Acompañar la situación de crisis del paciente y la
familia y reconocer cuando brindar ayuda conveniente
Incorporar a la familia precozmente al cuidado del
paciente
Brindar apoyo y educación al paciente y a la familia
Mantener adecuada relación enfermera-familia-paciente
apoyándolos emocionalmente
CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE
LA FASE DE REHABILITACION
Se ha comprobado que la rehabilitación precoz como parte de la asistencia del paciente con un accidente cerebrovascular permite una mejor recuperación del mismo.
Los objetivos de la rehabilitación son:
Mejorar la función motora, el habla, la función cognoscitiva y otras funciones
alteradas.
Conseguir la readaptación mental y social de los pacientes para restablecer
su autonomía funcional, su actividad social y sus relaciones interpersonales.
Siempre que sea posible reanudar las actividades cotidianas.