Cuidados de Enfermeria en Pacientes Con Shock Modo de ad

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SHOCK EN PACIENTES CON SHOCK Enfermería en Paciente de Alto Riesgo 2012 Realizada por Prof Patricia Gazmuri Realizada por Prof.Patricia Gazmuri. Revisada por EU Felipe Fuentes

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SHOCKEN PACIENTES CON SHOCK

Enfermería en Paciente de Alto Riesgo2012

Realizada por Prof Patricia GazmuriRealizada por Prof.Patricia Gazmuri.Revisada por EU Felipe Fuentes

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Objetivosbj

C l d fi i ió d h k l l ifi ió d• Conocer la definición de shock y la clasificación delos distintos tipos de shock

• Comprender la etiología que origina los diferentestipos de shock.

• Analizar el tratamiento médico para cada uno delos tipos de shock.p

• Comprender los cuidados de enfermería quedeben recibir los pacientes en shock.deben recibir los pacientes en shock.

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Conceptop

Situación de hipoperfusión celular generalizada en la cual el aporte de oxigeno a nivel celular resulta p ginadecuado para satisfacer las demandas metabólicas (Phtls, 2008)

Proceso agudo y difuso de perfusión tisular Proceso agudo y difuso de perfusión tisular deteriorada que da lugar a trastornos celulares, metabólicos y hemodinámicos (Stacy, 2003)metabólicos y hemodinámicos (Stacy, 2003)

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Epidemiologíap g

Cada año son atendidos en urgencia mas de un millón de Cada año son atendidos en urgencia mas de un millón de casos de shock. (Tintinalli)La mortalidad global del shock está en alrededor de 40 a 8 % i b é á di i fl i d 80%, sin embargo, ésta está directamente influenciada por la etiología y la severidad del shock, y por la velocidad en pesquisar la causa subyacente e iniciar las p q ymedidas correctivas.La mortalidad del shock cardiogénico oscila entre el 70-90% dependiendo de la causa que lo origina y de las 90% dependiendo de la causa que lo origina y de las alternativas de tratamiento que el centro disponga.El shock séptico se presenta en la mitad de los p ppacientes con sepsis, con una mortalidad que oscila alrededor del 40-60%.

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Procesos Celulares en el SHOCK

Disminución del Gasto Cardiaco

Disminución de oxigenación

tejidostejidos

Falla Orgánica Múltiple

( )(FOM)

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Procesos Celulares en el SHOCK

Disminución de la Perfusión Metabolismo Aumento del la Perfusión

Tisular anaerobio Acido Láctico

Acidosis metabólica

Daño estructura celularMuerte Celular

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Etapas del Shock p

Inicial Compensatorio Progresivo Refractario

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Clasificación de SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICO

ÉSHOCK CARDIOGÉNICOSÉPTICO

SHOCK DISTRIBUTIVO NEUROGENICO

ANAFILACTICO

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SHOCK HIPOVOLÉMICO

E t i l t f t l d ióEs potencialmente fatal y ocurre por una reduccióndel fluido intravascular.

l f á ú d h k i lEs la forma más común de shock, especialmente enlos niños.

Pérdidas del 15 -30% de la volemia ( 750-1500 ml )en una persona de 70Kg = shock.

Los niños y adultos mayores tienen más riesgo demuerte.

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SHOCK HIPOVOLÉMICOCausasCausas

Perdida de sangrePerdida de sangre• Trauma de pelvis, fractura femoral.• Injuria hepática, esplénica• Ruptura de aneurisma aórtico• Ruptura de aneurisma aórtico• Sangramiento del Tracto Gastrointestinal• Complicaciones embarazo y postparto

C li i i ú i• Complicaciones quirúrgicas

Pérdida de líquidos• Gran quemado• Vómitos-Diarrea• Diabetes insípidap• Ascitis• Peritonitis

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SHOCK HIPOVOLÉMICOP ó tiPronóstico

Depende de:

Cantidad de volumen perdido

Velocidad de la pérdidap

Prontitud del tratamiento.

Cuantificación de perdidas, Apha 2006

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SHOCK HIPOVOLÉMICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

1) Etapa Inicial

Una perdida de volumen menor de 750cc es p 75compensada por el organismo y el paciente se encuentra asintomático, puede aparecer ansiedad e inquietud.

Una vez superado este volumen aparecen p palteraciones en los signos vitales.

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SHOCK HIPOVOLÉMICOManifestaciones Clínicas (pérdida 15 30%)Manifestaciones Clínicas (pérdida 15-30%)

2) Etapa Compensatoria

Cae Gasto Cardiaco que se compensa con:

• Taquicardia

• Taquipneaq p

• Vasocontricción ( mediada por aldosterona)

– Piel fría y pálida llene capilar disminuido– Piel fría y pálida, llene capilar disminuido

– Retención de Agua y Na : oliguria

Todos esto con el objeto de mantener la Presión A t i lArterial

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SHOCK HIPOVOLÉMICOManifestaciones Clínicas (pérdida 15-30%)

2) Etapa Compensatoria

Retorno venoso disminuidoYugulares planas

PVC cae

Alteración del nivel de conciencia: paciente pconfuso, irritable, desorientado

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SHOCK HIPOVOLÉMICOManifestaciones Clínicas ( é did %)Manifestaciones Clínicas (pérdida 30-40%)

) Et P i3) Etapa ProgresivaMecanismos compensatorios son superados

i lPiel y mucosaFrías, húmedas, color ceniciento

Llene capilar disminuidoLlene capilar disminuido

Livideces extremidades

CerebroPaciente letárgico

Nivel de conciencia:deterioro progresivo

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SHOCK HIPOVOLÉMICOManifestaciones Clínicas ( é did 30 40%)Manifestaciones Clínicas (pérdida 30-40%)

) Et P i3) Etapa ProgresivaMecanismos compensatorios son superados

óCorazón: Progresivo aumento de la FC y aparecen arritmias ( dadas por isquemia miocárdica) Pulsos periféricos débilesisquemia miocárdica). Pulsos periféricos débiles.

Pulmones: Dificultad respiratoriap

GSA : hipoxemia, acidosis metabólica y respiratoria

Riñones:Oliguria

BUN y creatinina en aumento

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SHOCK HIPOVOLÉMICOManifestaciones Clínicas ( é did > 40%)Manifestaciones Clínicas (pérdida > 40%)

4 )Etapa Refractaria4 )Etapa RefractariaNo hay compensación y se produce falla orgánica múltiplep

• Paciente con pérdida de conciencia, arreativo.• Piel fría, cianótica, muy sudorosa, livideces avanzan a

i lproximal.• Taquicardia e hipotensión graves• Disnea y desaturación severa• Disnea y desaturación severa• Pulsos periféricos ausentes• No hay llene capilar• No hay llene capilar• Anuria

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SHOCK HIPOVOLÉMICOMedidas TerapéuticasMedidas Terapéuticas

Identificar y corregir la causa de la hipovolemia.y g p

Restaurar el volumen y la presión arterial.

Reducir el riesgo de complicacionesReducir el riesgo de complicaciones

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SHOCK HIPOVOLÉMICOMedidas Terapéuticas: Identifica la Medidas Terapéuticas: Identifica la

causa y corregir

Depende del origen:Depende del origen:Pérdida de sangre: compresión, reparación

i ú i tquirúrgica, etc.

Pérdidas de líquido: depende del origen de la pérdida.

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Phtls 2008

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SHOCK HIPOVOLÉMICOMedidas Terapéuticas: Restaurar el Medidas Terapéuticas: Restaurar el

volumen

Uso de cristaloides: primera elección en pérdidas menores a 1500 cc ( Ringer Lactato-SF 0.9%)

Uso de coloides; se usa un volumen menor que los ; qcristaloides, ya que son hipertónicos

AutotransfusiónAutotransfusión

Transfusión

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SHOCK HIPOVOLÉMICOMedidas Terapéuticas: Presión Medidas Terapéuticas: Presión

ArterialI d i t i ió D V AInducir vasoconstricción con D.V.A

Vasopresoras

Adrenalina

NoradrenalinaNoradrenalina

Dopamina

I t ó iInotrópicas

Dobutamina

Milrrinona

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SHOCK HIPOVOLÉMICOIntervención de Enfermería

Diagnóstic R/C Características NOC NICDiagnóstico

R/C CaracterísticasDefinitorias

NOC NIC

Déficit de  Hemorragia …… •Piel pálida, fría Restablecer   •Colocar vías venosas volumen de líquidos

•Llene capilar disminuido•Ansiedad•Taquicardia

volumen hasta conseguir normalización de patrones

de grueso calibre•Control hemodinámico continuoTaquicardia

•Hipotensión•Taquipnea•Oliguria

patrones  hemodinámicos.

continuo•Administrar O2 según SIM.•Control de la hemorragia si es posible.•Elevación de la cama•Administración deAdministración de volumen según SIM•Administración de DVA•Instalación de SF•BHE

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SHOCK HIPOVOLÉMICOOtros DiagnósticosOtros Diagnósticos

Reducción del Gasto cardíaco R/C las alteraciones de laprecarga.precarga.

Ansiedad R/C la amenaza a la integridad biológica,/ g g ,

psicológica y social

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SHOCK CARDIOGÉNICODefiniciónDefinición

E i édi d lEs una emergencia médica que ocurre cuando elcorazón no es capaz de mantener el débito cardíaconecesario para responder a las demandas de oxigenonecesario para responder a las demandas de oxigenodel miocardio y de los tejidos.

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SHOCK CARDIOGÉNICOCARDIOGÉNICO

Origen CoronarioOrigen No Coronario

Post Infarto

Disfunción Miocárdica

Stress Miocárdico

Disfunción del

Neumotorax a tensiónArritmias

Disfunción del Ventrículo Izquierdo

Hipoxemia severaEstenosis Valvular

HipoglicemiaTaponamiento

Cardiaco

C di tíCardiopatías

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SHOCK CARDIOGÉNICOFactores de RiesgoFactores de Riesgo

IAM• IAM

• HTA

• Enfermedad coronaria o arteriocerebral

• Bloqueo de rama izquierdaq q

• DM

• Edad avanzada• Edad avanzada

• Fumador

C id d f i í• Consumidor de anfetaminas o cocaína

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SHOCK CARDIOGÉNICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

A i d d i i t dAnsiedad, inquietud

Dolor precordial severop

Disnea

Nauseas VómitosNauseas-Vómitos

Taquicardia-Bradicardia

Palidez

DiaforesisDiaforesis

Livideces en extremidades

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SHOCK CARDIOGÉNICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

) Et I i i l1) Etapa Inicial

Signos de descenso del GCg

• Ansiedad

PA sistólica < de 90 mmHg• PA sistólica < de 90 mmHg

• Piel pálida, fría, sudorosa

• Diuresis < de 30 cc/hrs

• Dolor precordial• Dolor precordial

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SHOCK CARDIOGÉNICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

2) Etapa Compensatoria2) Etapa CompensatoriaSignos de compensación a la baja del GC• Taquicardia Taquipnea• Taquicardia, Taquipnea• Pulso débil• Aparición de arritmias• Aparición de arritmias• Ruidos cardíacos disminuidos• Se mantiene oliguria• Se mantiene oliguria• Falla VD: Yugulares ingurgitadas y PVC

aumentada.aumentada.• Falla del VI: congestión pulmonar.

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SHOCK CARDIOGÉNICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

3)Etapa Progresiva3)Etapa ProgresivaMecanismos de compensación superados• Intensificación de la isquemia miocárdica:

arritmias, dolor precordial.• Dificultad respiratoria• Acidosis metabólica y respiratoriaAcidosis metabólica y respiratoria• Falla renal: anuria y aumento Creatinina y

BUNBUN• Nivel de Conciencia se deteriora.

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SHOCK CARDIOGÉNICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

)Et R f t i4)Etapa Refractaria

Colapso cardiovascular, sin respuesta a DVA, por lo que la muerte es inminentepor lo que la muerte es inminente

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SHOCK CARDIOGÉNICOExámenesExámenes

Pruebas diagnósticas:Pruebas diagnósticas:• ELP• Enzimas cardíacas• Enzimas cardíacas• Función hepática• GSAGSA• Estudios de coagulación• EKG• ECO cardiograma• Rx Tórax• Coronariografía• Cateterización Arteria Pulmonar ( SwanzGanz)

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Catéter de Swan- Ganz

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SHOCK CARDIOGÉNICOManejo TerapéuticoManejo Terapéutico

Identificar y tratar la causa de falla cardíaca

Aumentar la eficiencia de la bomba cardíaca

Mejorar la perfusión tisularj p

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SHOCK CARDIOGÉNICOManejo Terapéutico: Identificar y Manejo Terapéutico: Identificar y

tratar causaDepende de la causa, puede ser:

IAM: Trombolisis- Angioplastia-Bypass AOg p yp

Taponamiento Cardiaco: Pericardiocentesis

Neumotórax a tensión: Pleurotomía-drenajeNeumotórax a tensión: Pleurotomía-drenaje

Arritmias: tratamiento médico

E i l l i íEstenosis valvular: cirugía

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SHOCK CARDIOGÉNICOManejo Terapéutico: Aumentar la Manejo Terapéutico: Aumentar la

eficiencia del corazónUtili ió d fá Utilización de fármacos: • Inotrópicos: aumentan la fuerza de contracción

Dobutamina Milrrinona– Dobutamina –Milrrinona

• Reducir postcarga y precarga• Reducir postcarga y precarga.– Vasodilatadores: Nitroglicerina -Nitroprusiato– Diuréticos. FurosemidaDiuréticos. Furosemida

• Control de Arritmias: anti arrítmicos• Control del volumen administrado• Uso de Balón de Contrapulsación

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SHOCK CARDIOGÉNICOM j T é ti M j l Manejo Terapéutico: Mejorar la

perfusión tisular

Oxigenoterapia altas concentraciones.

Reposo absoluto

Manejo de la ansiedadj

Manejo del dolor precordial: morfina

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SHOCK CARDIOGÉNICOI t ió d E f í

Diagnóstico R/C Características NOC NIC

Intervención de Enfermería

Diagnóstico R/C CaracterísticasDefinitorias

NOC NIC

Alteración de l f ió

disminución del t d

•Piel pálida, fríaA i d d

Contribuir a t bl

•Mantener reposo b l tla perfusión

tisular del miocardio

aporte de oxigeno al miocardio

•Ansiedad•Dolor precordial•Taquicardia•Hipotensión

restablecer o mantener la perfusión tisular

absoluto•Control hemodinámico continuo•Adm. O2 según SIM.p

•Taquipnea•Oliguria•Si falla es del VI: signos de EPA

g•Control del dolor•Manejo de la ansiedad•Administración de DVAsignos de EPA.

•Si es falla del VD: yugulares ingurgitadas, PVC

DVA•Instalación VEV•Instalación de SF•BHEg g ,

•Arritmias •Preparación y cuidados del catéter de SwanGanz.•Preparación del pte•Preparación del pte.para trombolisis o ACP o cirugía

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SHOCK CARDIOGÉNICOIntervenciones de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería

Ot di ó tiOtros diagnósticos:

Reducción del gasto cardíaco r/c alteraciones de la ibilid d dícontractibilidad cardíaca

Reducción del gasto cardíaco r/c alteraciones de la frecuencia o el ritmo cardíaco.

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SHOCK DISTRIBUTIVO

SÉPTICOSÉPTICO

SHOCK DISTRIBUTIVO NEUROGENICOSHOCK DISTRIBUTIVO NEUROGENICO

ANAFILACTICOANAFILACTICO

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SHOCK DISTRIBUTIVO

Sh k Sé tiSh k Sé tiShock Séptico:Shock Séptico:

Corresponde a una respuesta inflamatoria aguda f fante una infección, caracterizada por fiebre,

hipotensión, y compromiso multiorgánico.

Su mortalidad es aproximadamente el 40-50%.p 4 5

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SHOCK DISTRIBUTIVO

Sh k N é iSh k N é iShock Neurogénico:Shock Neurogénico:

Se produce por la pérdida del tono simpático, lo fque provoca una disminución de la perfusión

tisular. Su causa más frecuente es la lesión cervical b f lpor sobre T6. Otras causas que afectan el tono

simpático: anestesia espinal, dolor, disfunción del SNC

Es el shock menos frecuente.

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SHOCK DISTRIBUTIVO

Shock Anafiláctico:Shock Anafiláctico:Shock Anafiláctico:Shock Anafiláctico:Es el resultado de una reacción dehipersensibilidad inmediata La grave respuestahipersensibilidad inmediata. La grave respuestaantígeno-anticuerpo da lugar a descenso de laperfusión tisular e inicio del shockperfusión tisular e inicio del shock.

Pueden producirse por el contacto con cualquierPueden producirse por el contacto con cualquiersustancia (antígeno) por vía de la inyección,digestión o contacto con la piel o tractodigestión o contacto con la piel o tractorespiratorio.

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SHOCK DISTRIBUTIVO SÉPTICOSÉPTICO

U li i d d d i i dUna amplia variedad de microrganismos pueden

provocar un shock séptico.

• Aerobios gram(-) y gram(+)

• Anaerobios

• Hongos

• Virus

Las bacterias gram (-) son las responsables de más delLas bacterias gram (-) son las responsables de más del

50% de los Shock Sépticos.

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SHOCK DISTRIBUTIVO SÉPTICO

Invasión por microrganismos

i ió d lActivación de mediadores bioquímicos y celulares

Daño Endotelial

Activación del SNC y sistema

endocrina

Depresión Miocárdica

Permeabilidad de Estado hi t bóli

Microémbolos

Vasodilatación periférica

membrana capilar

Vasocontricción selectiva

hipermetabólico

Mala distribución del volumen i l t

selectiva

Aumento de circulantes

demandas de O2

Aporte de O2 a celular Metabolismo celular dañado

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOM if t i Clí iManifestaciones Clínicas

) Et I i i l1) Etapa Inicial

Vasodilatación arterial y venosa masiva lo queprovoca:

Disminución del retorno venoso ( cae PVC)

Hipotensión

Piel y mucosas rosadas calientes y congestivasPiel y mucosas rosadas, calientes y congestivas

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

2) Etapa Compensatoria2) Etapa CompensatoriaDe manera de compensar la hipotensión y respuesta alaumento del metabolismo:aumento del metabolismo:• Taquicardia, taquipnea

A t d l G t C dí l l P°• Aumento del Gasto Cardíaco, por lo que la P°diastólica disminuye por la vasodilatación y la p°sistólica aumenta, por la elevación del GC.sistólica aumenta, por la elevación del GC.

• Pulso lleno• Contractibilidad cardíaca disminuida.Contractibilidad cardíaca disminuida.• Fiebre

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

) Et P i3) Etapa Progresiva

Alteración de la Ventilación/Perfusión: dada porla vasoconstricción pulmonar y aparición demicroémbolos.

Aparece crepitaciones, por aumento de lapermeabilidad de la membrana alveolocapilar.p p

Nivel de conciencia: aparece desorientación,letargia, confusión.letargia, confusión.

Oliguria-Anuria

Page 54: Cuidados de Enfermeria en Pacientes Con Shock Modo de ad

SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

4) Etapa Refractaria4) Etapa Refractaria• Compromiso de conciencia

B di• Bradipnea• Hipotensión severa• Taquicardia-Bradicardia• Anuria• Coagulopatías

FALLA MULTIORGÁNICA

Page 55: Cuidados de Enfermeria en Pacientes Con Shock Modo de ad

SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOSHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOManejo Terapéutico

Control de la Infección

Revertir respuestas fisiopatológicas

Favorecer el soporte metabólicop

Page 56: Cuidados de Enfermeria en Pacientes Con Shock Modo de ad

SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOManejo Terapé ticoManejo Terapéutico

Control de la InfecciónAntibioterapia

Anti fúngicog

Medidas de control de la temperatura

Si hay un sitio infectado: debridar, aseo quirúrgico,y , q g ,drenar, etc

Page 57: Cuidados de Enfermeria en Pacientes Con Shock Modo de ad

SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOManejo Terapé ticoManejo Terapéutico

• Revertir respuestas fisiopatológicas

– Vía aérea permeable, Oxigenoterapia/ AsistenciaVentilatoria.

– Administración de volumen (cristaloides-coloides)t PAM 6 6 Hpara mantener PAM 60-65 mmHg.

– Uso de DVA ( dopamina, noradrenalina, fenilefrina,adrenalina)adrenalina)

– Control de la coagulopatia : factores de coagulación,crioprecipitados plaquetascrioprecipitados, plaquetas.

– Línea arterial, Swanz Ganz ( medidas de controlterapéutico)terapéutico)

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOManejo Terapé ticoManejo Terapéutico

Favorecer el soporte metabólicoUso de corticoides está recomendado en algunos casos.

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOIntervenciones de EnfermeríaIntervenciones de Enfermería

C lí iCaso clínico

Don Juan es un paciente de 72 años, que ingresa adi i i ió d d l ió d lIntermedio ya que inició un cuadro de alteración del

estado de conciencia, PA: 86/46 mmHg, FR: 36 rpm,FC l T° 8 6°C S id i dFC:140 lpm, T°: 38,6°C. Se evidencia en un examen deorina: Infección Urinaria. El paciente recibe 2 lts. deSF 0 9% l PA s ti b jSF 0.9%, pero la PA se mantiene baja.

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOValoración de EnfermeríaValoración de Enfermería

C lí iCaso clínico

Valoración Física General:

Estado de conciencia

Piel y mucosasPiel y mucosas

Llene capilar

Si Vit lSignos Vitales

Dolor

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICOValoración de EnfermeríaValoración de Enfermería

C lí iCaso clínico

Valoración Física Segmentaria

Cabeza

CuelloCuello

Tórax

AbdAbdomen

Extremidades

Diuresis

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SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICODiagnósticos y Planificación Diagnósticos y Planificación

Diagnóstico

R/C CaracterísticasDefinitorias

NOC NIC

Alteración aumento de la  Piel  rosada,  Contribuir a  •Mantener reposo Alteración de la perfusión tisular

permeabilidad de las membranas 

il

,congestiva, caliente.HipotensiónT i di

mantener la perfusión tisular.

C t l d l

pabsoluto.•Colocar vías venosas•Monitorización h di á icapilares 

secundario a proceso infeccioso de las 

TaquicardiaTaquipneaFiebreIrritabilidad

Control del proceso infeccioso

hemodinámica•Oxigenoterapia•Administración de cristaloides SIM

vías urinarias •Administración de DVA según SIM•BHEAd i i t ió d•Administración de antibióticos.

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Bibliografíab g

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• Urden, Linda; Stacy, Kathleen . (2001) Prioridades en Enfermería de Cuidados Intensivos (3° Ed.) Madrid. España