Cuidados Paliativos No Oncológicos

Ribana MolinoGeriatría-Medicina Interna

CAMI 24 de Agosto 2013

Pregunta 1: Son enfermedades que necesitan cuidados paliativos

1. 2. 3. 4. 5.

0% 0% 0%0%0%

1. Insuficiencia cardiaca NYHA IV

2. Cirrosis hepática3. Hepatocarcinoma4. Todas las anteriores 5. Solo 3

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Pregunta 2. Es cierto que:

1. 2. 3. 4.

0% 0%0%0%

1. Los cuidados paliativos se ofrece por igual a pacientes con cáncer que a pacientes con enfermedades no oncológicas

2. Por cada muerte por cáncer hay dos muertes por enfermedad no oncológica

3. El cuidado paliativo al ser un cuidado especializado debe ser ofrecido por profesionales entrenados exclusivamente para eso

4. Los cuidados paliativos deben ser ofrecidos por todos los profesionales de la salud en contacto con enfermos terminales

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió CP

«Un enfoque de atención que mejora la calidad de vida de las personas enfermas y

de sus familias afrontando los problemas asociados con enfermedades

mortales a través de la prevención y alivio del sufrimiento».

Estudios …Enfermedades Crónicas

Fases finales de las pctes. con patologías no oncológicas (Hinton1963)

Síntomas tan molestos como los oncológicos Menor posibilidad de recibir alivio

Década de los 80 : estudios en patologías neurodegenerativas La aparición del SIDA obliga al movimiento Hospice a extender sus

servicios (Dunlop, 2001).

Insuficiencia Cardiaca (Horne, 2004), EPOC (Gore, 2000; Pountney, 2006), Insuficiencia Renal (Saini, 2006) y Alzheimer y las demencias (Kristijanson, 2005).

Study to Understand Prognosis and Preferencial for Outcomes and Risk of Treatment (SUPPORT)

9.105 pacientes de edad avanzada gravemente enfermos Dos fases (1989 y 1994)

Llevado por intensivista y geriatra.•55% estaba consciente los 3 días previos al fallecimiento.•40% sufrió dolores insoportables.•80% fatiga extrema.•63% tuvo mucha dificultad para tolerar el sufrimiento físico y emocional que experimentaba.

SUPPORT revela la discrepancia entre el trato que deberían recibir los pacientes al final de la vida y el que

verdaderamente reciben.

Cúal es el Universo???………

• 50 millones de personas mueren cada año en el mundo. Cuantas necesitan tratamiento paliativo?– 50-60% de los fallecimientos ocurren tras recorrer

una etapa avanzada y terminal. – por cada fallecimiento por cáncer hay 9 por

causas no oncológicas (McNamara, 2006).

La Estadística…………

España 2007 Se estima que,

durante el año 2007 habrían necesitado cuidados paliativos 230.394 personas, de las cuales 130.150 (56%) padecerían una enfermedad mortal no oncológica (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).

Panamá 2010Fallecieron 16,542 personas

MINSA Política Nacional de Salud 2010 -2015 SALUD EN LAS AMÉRICAS, 2007. VOLUMEN II–PAÍSES

Causas de Mortalidad CHAAM CSS

2010 2011 2012 2013 (I semestre)

Tumores malignos

ECV ECV ECV

ECV Tumores malignos

Tumores malignos

Tumores malignos

Cardiopatía isquémica

Insuficiencia Renal crónica

Insuficiencia Renal crónica

Insuficiencia Renal crónica

Insuficiencia renal crónica

Traumatismos y fracturas

Traumas y fracturas

SIDA

sepsis cardiopatías Traumatismos y fracturas

Fuente: REGES CHAAM julio 2013

Esta situación debe modificarse, pues es contraria a los principios bioéticos primarios de justicia, beneficencia y no maleficencia, y a los secundarios de solidaridad y humanidad que rigen la atención médica

La persona que muere con cáncer, al ser incluida en programas de cuidados paliativos, tiene una probabilidad mayor de tener una buena muerte que quien padece una enfermedad terminal no oncológica

Objetivos

• Reconocer las enfermedades crónicas no oncológicas de pronóstico fatal.

• Identificar la necesidades de atención paliativa en estos pacientes

Trayectoria de la enfermedad

(a) Muerte súbita(b) Corto periodo y declinación rápida (cáncer)(c) periodos intermitentes de reagudización: (Falla de órgano vital)(d) deterioro lento y prolongado : (fragilidad y demencia)

Cuando introducir los CP en la enfermedad no oncológica ?….

En los procesos no oncológicos, el inicio debe ser temprano y simultáneo con la terapia curativa-crónica

Murray, 2005; Ahmed, 2004; Dunlop, 2001

Unanimidad en que hay dificultad para iniciar la atención paliativa .(Pountney 2006; Childersi, Coventry y Reisfiel 2005; Ahmed y Burgess 2004; Anderson y Dunlop 2001)

Organización Americana de Hospicios y Cuidados Paliativos 1996

Enfermedad terminal no oncológicaNecesidades son similares, el paciente con enfermedad no maligna, tiene sintomatología por periodos mas prolongados, intercalados con periodos de remisión.

Necesidades en cuidados paliativos de las enfermedades no oncológicas. Un estudio cualitativo desde la perspectiva de profesionales, pacientes y personas cuidadoras. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias .Osteba Núm. 2006/04. Vitoria-Gasteiz, 2012

• Paciente en insuficiencia cardiaca, Clase IV de la clasificación NYHA, refractario al tx con diuréticos y vasodilatadores.

• fracción de eyección de 20% o menos. • Gran demanda en ingresos hospitalarios por

urgencias en los últimos 6 meses, • Dependencia para las actividades de la vida diaria • Deterioro del estado nutricional

National Hospices Organization

Cirrosis Hepática

Clasificacion de Child - Campbell

3ptos cada factorGrupo C de 12 a 15ptos MAL PRONOSTICO

Intermediary Hospice Medical Policy Manual

EPOC

FEV1 <30% del valor predictivo broncodilatadores

PCO2 > 50mmHg

Nauseas y vómitos

Confusión

Prurito generalizado

Las sondas de alimentación no prolongan la vida, no mejoran el estado nutricional y no previenen la broncoaspiración

Decisión difícil con mucha

carga emocional

Clinics in Geriatric Medicine. May 2011. Vol 27. Numb 2

Fallecen a los 18m

5 comidas pequeñas No restringir la sal Alimentos con la

mano Suplementos de

bebidas proteínicas

Demencia y Funtional Assessment Staging Test (FAST)

Estadio 7c fallecen en los siguientes 6m

Clinics in Geriatric Medicine. May 2011. Vol 27. Numb 2

Posturas y Actitudes…..

• Cuidados paliativos ? ??– algo nimio y de escasa complejidad, fácilmente

manejado con mínimos conocimientos técnicos (Hanratty, 2006).

– actitudes más intervencionistas por reticencias a aceptar la situación y evitan los encuentros con los familiares. (Lewis, 2005)

Formacion academica…

• La formación académica tradicionalmente se centra en la curación y los profesionales carecen de herramientas clínicas y personales para hacer frente a situaciones donde la curación no es posible

(Coventry, 2005; Ahmed, 2004; Morrison, 2002 ; Dunlop, 2001; Field, 1999).

Niveles de Atención Paliativa:Según necesidad y de la complejidad de las intervenciones:

– Nivel Máximo: cuidados paliativos especializados aplicados por equipos especializados y multidisciplinarios a una minoría de pacientes de alta complejidad.

– Nivel Intermedio: intervenciones implementadas por profesionales no especialistas en situaciones de baja complejidad, dirigidas al control de síntomas y a la mejora de la calidad de vida

– Nivel Bajo: destinado a prevenir y aliviar síntomas mediante la identificación, valoración y tratamiento tempranos y oportuno.

Kristijanson (2003),

Atención Paliativa:

Debería ser asumido por todos los profesionales en

contacto con personas en situación de enfermedad avanzada, e implica la atención del paciente y de su familia

Kristijanson (2003),

Escapamos a esta realidad?

Defunciones en las primeras 24h CHMDr. AAM (julio2010)

• EPOC avanzado• Enfermedad Cerebro

Vascular• Cirrosis• Ulceras por Presión• Enfermedad Renal Crónica

Mortalidad en CHAAM julio 2013

115 defunciones totales•40.1% <65ª•54% mujeres•51% por enfermedad crónica de órgano vital•IRC, Cirrosis, ECV, EPOC

Libro de defunciones del Departamento de Registros Medicos del CHAAM, 2010

Departamento de Registros Medicos del CHAAM, 2013

Conclusiones……

Para mejorar la atención paliativa a las enfermedades no oncológicas es necesario

reconocer la fase final de la enfermedad aplicar los cuidados paliativos de manera precoz

y simultáneamente con la terapia curativa. que los médicos nos habituemos a conversar

sobre pronósticos y resultados con los pacientes

Conclusiones……

concienciarnos sobre la necesidad de cuidados crónicos a largo plazo y que estos también deben brindarse con esmero

Los servicios de salud deben reorientarse para dar una respuesta a las enfermedades crónicas a corto, mediano y largo plazo

El sistema debe aumentar el soporte para la atención domiciliaria de estos pacientes en los casos en que asi lo deseen pacientes y familiares.

GRACIAS