CUIDADOS PALIATIVOS

POR E.A.P.IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ

NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010

LA MUERTE ESTÁ TAN SEGURA DE SU VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA

VIDA DE VENTAJA

CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.

PROGRAMA: Comunicación con el paciente y la familia

Control de los síntomas

Sedación Terminal

CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.

40-60% Ddos de cáncer fallece en domicilio, (se pueden aplicar tb a otras patologías, tipo: ELA)

Múltiples planes de C Paliativos Soporte en los EAP y apoyo en los ESAD Alta frecuentación servicios urgencias:

déficit de atención en domicilio - ¡¡Preveer!!

CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P. ¡¡Aun!!: Miedo a opioides Miedo a la muerte, a cómo afrontarla por parte

del profesional y a cómo será por parte del paciente

Problemas Falta de tiempo ??

Reservar horario (si consulta diaria) Ir fuera de días consulta (si consulta intermitente)

Trabas de material... Apoyarse en la Unidad de CP

Descoordinación y desautorización AP – AE.

LA VERDAD OS HARÁ LIBRES

Información veraz Información simultánea (salvo detalles

o deseo expreso del paciente) Información progresiva Dejar siempre abierta una luz a la

esperanza (distinto de la posibilidad de curación), que es cambiante

LA MUERTE NUNCA ES BUSCADA, VIENEEnmanuel Lévinas

LA MUERTE CARA A CARA

Nuestra actitud Superación de la ansiedad ante la

muerte NO PASA NADA ¿Para qué afrontar la muerte?

NUESTRA ACTITUD Los médicos no solían estar involucrados. Al

llegar a cierto punto, simplemente desahuciaban al enfermo. Ahora tienen que asumir una nueva función de acompañamiento y cuidado para la que no todos están preparados.

Ansiedad: A menudo nos sentimos impotentes y

cuestionados Frecuentemente alivian su ansiedad con el

distanciamiento y la impermeabilidad afectiva

ES MÁS FÁCIL SOPORTAR LA MUERTE SIN PENSAR EN ELLA, QUE SOPORTAR SU PENSAMIENTO SIN

MORIR

Blas Pascal

SUPERACIÓN DE LA ANSIEDAD FRENTE A LA MUERTE

• Los profesionales necesitan controlar esa ansiedad para poder ayudar y comunicarse con los moribundos

• Los pacientes lo necesitan para poder vivir y morir en paz, e incluso para poder afrontar la muerte y vivir una vida más auténtica

SOMOS EL MODO DE CÓMO AFRONTAMOS EL MORIR

Sócrates

¡ NO PASA NADA !

MIRAR A LO LEJOS. Hay que aprovechar para mirar a la muerte cuando la presentimos lejos.

La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo.

¡ NO PASA NADA !

• La idea de la muerte no se opone a la paz interior, a la plenitud o la alegría.

• Y una relación adecuada con esta idea es condición para todo lo anterior.

• La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo

¡ SI QUIERES VIDA PREPARA LA MUERTE !

LA ESPECIE HUMANA ES LA ÚNICA PARA LA QUE LA MUERTE ESTÁ PRESENTE DURANTE

TODA SU VIDA

¿PARA QUÉ AFRONTAR LA MUERTE?

• La muerte puede ser consejera de decisiones y maestra de prioridades

• Hay que mirar a la muerte para mantener y hacer prosperar el negocio de la vida

• La muerte puede intensificar y revalorizar la vida

OBJETIVO

TRANSMITIR:

A-. CONTROL DE LOS SINTOMAS

B-. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE HASTA EL FINAL

VIAS DE ADMON DE TRTO

Fácil ,eficaz, menos agresiva, menos ef secundarios

Elección: oral (o sublingual) o transdérmica Alternativas: Subcutánra, rectal,

intraespinal NUNCA: Intramuscular o IV (en domicilio)

VIAS DE ADMON DE TRTO VSC:

Evita 1er paso hepático, siempre disponible, fácil de cambiar, poco agresiva, no precisa control continuo, no precisa ingreso, conserva la autonomía del paciente y puede ser usada por él y por su familia

Influyen en la absorción: tipo de fármaco, si hay IC, shock, edemas, fibrosis, celulitis...

VIAS DE ADMON DE TRTO VSC:

IND: N/V, disfagia, intolerancia gástrica, obstrucción intestinal, estado confusional, debilidad extrema, coma y agonía

DV: Cambio cada 6-7 días, salida accidental, menos efectiva si hay factores que influyen en la absorción, máximo de infusión en bolo: 2mL

ZONA: Cualquiera de piel sana

VIAS DE ADMON DE TRTO VSC:

MODO: Bolo o perfusión (infusores) Infusor: No manipulable, menos R de infección,

se puede complementar con bolos, mantiene un nivel estable de fármaco en sangre

FARMACOS: Morfina!! Buscapina!! Midazolam!!

Meperidina Haloperidol!! Metoclopramina

Tramadol DexametasonaLevomepromazina!!

Furosemida* Clorpromazina**

CONTROL DE LOS SINTOMAS Dolor Disnea Agitación / Estado confusional N/V - Estreñimiento Insomnio Hemorragias Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria

– poliuria... Trat de las complicaciones

DOLOR Agudo Vs crónico: benigno vs maligno (=

oncológico) El dolor oncológico debe ser tratado de

modo rápido y agresivo Puede asociar clínica vegetativa que tb

debe ser tratada: anorexia, insomnio, estreñimiento, vómitos

Evitar la sedación el mayor tiempo posible para favorecer su autonomía

DOLOR 2 Debe ser correctamente valorado Si hay comunicación fluida bien, si no:

escala analgésica EVA o escala afectivo-facial

Analgesia: escala analgésica de la OMS Co Analgesia: escala analgésica de la

OMS para el dolor por daño nervioso

ANALGESIA

AINEs-AAS-Paracet-Metamiz-Naprox-Ibuprof-Indometac-...

OPIOIDES DEBILES-Codeína-Tramadol-Buprenorfina

+ No opioides+ Co Analgesia

OPIOIDES POTENTES- Morfina- Fentanilo- Oxicodona+ No opioides+ Co Analgesia

ANALGESIA 2-. Paracetamol: h 1 gr / 6h-. AAS: h 500 – 1gr / 6h-. Metamizol: h 500 – 2gr / 6h -. Naproxeno: h 250 – 500 mgr / 12h-. Ibuprofeno: h 200 – 600 mgr / 6h-. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar según toleranciaNO ASOCIAR AINES ; EF II GASTRICO

ANALGESIA 3-. Codeína: h 60 mgr / 4h (cp y solución)-. Tramadol: h 100 – 200 mgr / 6h (cp y gotas)-. Buprenorfina: h 70 microgr / 72 - 48h (parche: TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX)

EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREÑIMIENTOAsociar: Antieméticos y laxantes

desde el inicio y comenzar por dosis bajas / medias NO ANTAGONISTA

ANALGESIA 4-. Morfina: Sin techo; VO, bolos VSC / 4h o infusor;

VO: Retard: 5 – 200 mgr / 12 h (MST y OGLOS. (Skenan 10 – 200mgr)

Normal: / 4h: SEVREDOL 10 y 20 mgr (IND: dolor incidental y titulación)

VSC: ampollas 1%: 10 mgr = 1 mL o 2%: 20mgr=1mL y 40mgr = 2mL. Dosis: 3 – 5 mgr / 4h

ANALGESIA 5-. Fentanilo: Sin techo; VTD / 72–48h o VSL (ad) VTD: DUROGESIC MATRIX 12 (2.1 mgr) – 100 (16.8 mgr) y MATRIFEN 12 ( 2.1 mgr) -100 (16.8 mgr).

VSL: ACTIQ 200 – 1600 mcgr (IND: dolor incidental)

ANALGESIA 6

-. Oxicodona: Sin techo; VO/ 12h o VO (ad) VO: Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80 mgr

Normal: ad (como rescate): OXYNORM 5, 10 Y 20 mgr y gotas: 10 mgr/mL

ANALGESIA 7 Ef II: N / V / E constantes. Tratarlos de inicio Relación VO / VSC: 2 / 1 Inicio:

Morfina: Si prev´ Opioides débiles: dependerá de la dosis Si no: 5 – 10 mgr / 4h (o 10-30 mgr R / 12h)

Fentanilo: 25 (o 12) / 72h Oxycodona: 5-10 mgr / 12h

Ajustar la dosis cada 2 días. Si no hay respuesta aumentar un 30 – 50%

Reglas: Siempre mejor VO;Fármacos adyuvantes:disminuyen el umbral del dolor; Horas fijas; Tratar el insomnio

Antagonista: Naloxona

CO ANALGESIA

ADT o ANTICONVULSIVANTE

ADT y ANTICONVULSIVANTE Anestésicos

locales por vía sistémica

Analgesia espinal

IND: Mejorar la respuesta analgésica

CO ANALGESIA 2 DOLOR NEUROPATICO:

ADT: Amitriptilina ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina,

Gabapentina GC: Metilprednisolona, Dexametasona

DOLORES OSEOS: BIFOSFONATOS GC

TENESMO: GC

CO ANALGESIA 3 OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA

ANALGESIA GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa

por Mtx broncopulmonares HALOPERIDOL: Inhibe los vómitos por opioides METILFENIDATO: Controla la sedación

secundaria a la morfina BACLOFENO: Control de los espasmos

musculares

CO ANALGESIA 4 Amitriptilina: 10- 25 mgr / noche Pregabalina: 75-225 mgr / día (75-0-150) Gabapentina: 300-600 mgr / 8h Carbamacepina: 200 mgr / noche Clorpromazina: 75 – 150 mgr / dia Levomepromazina: 10 mgr / noche – 100 mgr / 8h Dexametasona: 4 mgr / dia VO (1 ampolla) Haloperidol: 1 – 2 mgr / 6 horas Diazepam: 5 – 10 mgr / noche Midazolam: 20 – 50 mgr / día Baclofeno: 10 mgr / noche Bifosfonato. Ac Zolendrónico: 4mgr IV cada 4 semanas

CRITERIOS DE INGRESO POR DOLOR

Dolor que se acompaña de deterioro funcional importante y de inicio brusco

Sospecha de la necesidad de técnicas invasivas para control del dolor (hablar 1º con paliativos o con onco)

Ausencia de apoyo familiar

DISNEA Sensación SUBJETIVA de falta de aire Puede deberse al cáncer o sus

complicaciones, al tratamiento, a la debilidad o a otras causas

Valoración: de grandes esfuerzos a reposo. ¡Ortopnea!

Valorar reversible (trat etiológico) o irreversible (tratamiento sintomático o sedación)

DISNEA 2 Medidas generales

Tranquilizar asegurando tratamiento adecuado

Noches: estar acompañado y con luz tenue. Da tranquilidad

Limitar progresivamente la actividad Tto etiológico:

Para situaciones cómo: broncospasmo, infecciones, anemia, fiebre, derrame pleural, ascitis, insuficiencia cardiaca...

DISNEA 3 Tto Sintomático / Sedación: Intentará

romper el cículo vicioso: disnea – ansiedad – > taquipnea - > disnea

DiazepamCorticoides

MorfinaDiazepamOxígenoCorticoides

MorfinaMidazolam

AGITACION / CONFUSION

80% en pacientes terminales en las últimas semanas de vida.

CLIN: desorientación, Alt memoria, ilusiones, alucinaciones, delirios paranoides ... incoherencias verbales o conductuales, agresividad

AGITACION / CONFUSION 2

Descartar causas tratables (40%): dolor, disnea - hipoxia, fiebre, farmacológica: opiodes - BZP, fecaloma, RAO, deshidratación, ansiedad premortem

Causas no tratables: tumoral: (cerebro), IH, IR: uremia; encefalopatia, alteraciones metabólicas

AGITACION / CONFUSION 3 Tratamiento etiológico si es posible:

analgesia, morfina-BZP / O2 , antipiréticos-ATB, alternancia de medicamentos, laxantes-extracción fecaloma, SV, rehidratación VO o VSC, BZP

BZP / Dexametasona*

HaloperidolLevomepromazina

No alucinaciones, delirios ni incoherencias

Sedación leve

Sedación mayor

NAUSEAS Y VOMITOS N/V: 42% de enfermos terminales Causas múltiples: medicamentos,

irritación gástrica, atonía gástrica, metabólica, estimulación vagal o del centro del vómito, causa mecánica obstructiva...

Ttos etiológicos: cambios de medicación, SV, extracción fecaloma...

NAUSEAS Y VOMITOS 2 Tratamiento sintomático:

Metoclopramida (tb si asocia Caquexia) y/o SNG BZP Haloperidol IBP GC Cisaprida, Cinitaprida 5HT3: Granisetron, Ondansetron

ESTREÑIMIENTO 30% al inicio de la fase terminal y 80%

en fases avanzadas FUNDAMENTAL PREVENIRLO Causas:

Medicamentoso: opioides, anticolinérgicos Anorexia o escasa ingesta líquida Movilidad disminuída: encamamiento... Alteraciones metabólicas

ESTREÑIMIENTO 2 Profilaxis:

Mantener actividad física posible y evitar encamamiento prolongado

Aumento de ingesta líquida y sólida rica en fibra

LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES Tto etiológico:

descartar fecaloma o cambio de medicamentos responsables si es posible

ESTREÑIMIENTO 3 Tto sintomático:

Lactulosa o lactitiol (3-6/24h) Si asoc vómitos o imposible VO: senódidos

(X PrepR) en supositorios o EvacuolR (en enema)

Respuesta negativa: , EvacuolR, supositorios de glicerina, microenemas o enemas

Fecalomas con repuesta negativa a los enemas: extracción manual previa sedación con Midazolam

INSOMNIO Tratar enérgicamente Causas: Aspecto psicológico estresante

de las noticias entorno al cáncer; fármacos; dolor; delirium

Tto: No F: Higiene del sueño = poco eficaz en el

cáncer

INSOMNIO 2 FARMACOS- Tratamiento adecuado del dolor es

fundamental- BZP: ELECCION en el trat del insomnio

- Ancs: SOLO de eliminación rápida o intermedia- Hipnóticos: Zolpidem (poco tiempo.

Insomnio de conciliación)- Neurolépticos: (si asocia DELIRIOS /

AGITACION): muy habitual en fases finales. Haloperidol, Levomepromazina (Sinogan cp o gotas) o Clorpromazina (Largactil)

- ADT: Amitriptilina

HEMORRAGIAS Generalmente son masivas y preceden

a la muerte: Ca estómago, Ca cabeza y cuello, Varices esofágicas en HepatoCa

Tienen gran impacto emocional (¡prevenir!)

PLAN: Sábanas, mantas, toallas... de color oscuro Valorar SNG (Ca estómago) Sedación urgente

OTROS FIEBRE: < 38º esporádica: paracetamol; > 38º o

repetida: ATB amplio espectro (Levo) + PC o URGS (según fase de la enfdad)

ASTENIA: Valorar GC o Psicoestimulantes ANEMIA: Transfusiones, EPO DIARREA: FortasecR, TiorfanR

MUCOSITIS: Beber, caramelos, huesos fruta, XeroLacerR

DISFAGIA: Valorar alimentación hiperprotéica

OTROS 2 LINFEDEMA: No hay Tto curativo

PREV: Menos RT; CIR: “técnica del ganglio centinela”; evitar Tx, compresiones (TA) + RHB ¡NO At Primaria!

Diuréticos NO efecto por alto contenido en prots.

ALTS COAGULACION: ETV, TVP... FsR: QT, Mtx. Tumor: páncreas, mama,

ovario, pulmón y próstata Prof y Tto: HBPM (o Sintrom ?? )

OTROS 3 TOXICIDAD ORGANICA:

RENAL / VESICAL: x QT CARDIOPULMONAR: x RT y QT CUTANEA: Hidratación con emolientes y

protección solar. NEUROLOGICA: x QT. Analgesia (opioides

a dosis altas); ADT: amitriptilina 10 – 75 mgr ( 2-3 sem para notar efecto); anticonvulsivantes: GABAPENTINA ((B+C))

PRURITO: Hidroxicina

OTROS 4 URGENCIAS / COMPLICACIONES:

METABOLICAS: HIPERCALCEMIA: (Ej: x Mtx oseas): Clinica: (con Ca > 11.5): Astenia, debilidad,

apatía, N/V, epigastralgia, estreñinimiento, letargia, confusión, DH, arritmias, coma, muerte

Trat.: Hidratación (SF 2-6L / 24h), diuréticos 220-40 mgr/6h y Bifosfonatos.

OTROS 5: URGS/COMPLICS

ESTRUCTURALES: OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS

(Ca de cabeza y cuello) : Estridor : M Prednisolona 500 bolo + Cl Morfico 10 mgr VSC

SD VENA CAVA SUPERIOR: (Ca Pulmón; LNH): Edema en esclavina, cianosis, tos, ortopnea, disfagia : O2 + medidas posturales + M Prednisolona 40 mgr/8h o Dexametasona 4mgr/6h. + diuréticos 20mgr /8h

OTROS 6: URGS/COMPLICS

ESTRUCTURALES: SD DE COMPRESION MEDULAR (Ca mama,

pulmón, Próstata, linfomas, mielomas múltiples y todos aquellos que puedan producir Mtx óseas en columna): Dolor local o radicular, plejias, incontinencia de esfínteres.Trat.: Analgesia +

CLIN ESTABLE: Dexam 10mgr + 4 mgr / 6h VO CLIN INESTABLE / PROGRESIVA: 100 mgr

Dexametasona IV + 24 mgr / 6h (ONCOL)

OTROS 7: URGS/COMPLICS

ESTRUCTURALES: TAPONAMIENTO CARDIACO: (Ca Pulmón, Mama,

Sarcomas, Linfomas): Disnea : Pericardiocentesis + RT / QT Vs Sedación terminal

COMPLICACCS CON EL RESERVORIO: INFECCIONES del punto de entrada o sepsis: Atención

SARM OCLUSION: x trombosis, depósito de fibrina o mecánica EMBOLIA GASEOSA EXTRAVASACION DEHISCENCIAS HEMATOMA

AGONIA Estado premortem Horas / días Clin:

Alteración conciencia** Agitación / inquietud** Pérdida de tono / debilidad extrema /

incapacidad para ingerir Enlentecimiento circulatorio: frialdad Alteración constantes: hipoTA, taquiC,

estertores Disnea, hipertermia, sudoración, RAO...

AGONIA 2 Actitud:

Dejar SOLO la medicación para el control sintomático

Aumentar el confort: cama, tranquilidad, cuidados de piel...

Mantener la comunicación verbal y no verbal

Contacto con el paciente y la familia MUY frecuente: varias veces al día

Evitar técnicas invasivas: vías IV...

AGONIA 3 Control sintomático: VO o VSC!!!

Dolor: Analgesia Sedación Disnea: Morfina Sedación Estertores: (70% y con gran angustia)

Precozmente: Buscapina 20mgr / 6hNO ASPIRAR

Agitación: Descartar RAO o impactación fecalHaloperidol, Clorpromazina,

Levomepromazina Sedación

SEDACION TERMINAL VSC INDICACION:

Ante 1 síntoma irreversible refractario a tto Pronóstico vital muy corto: días Con el consentimiento del paciente,

SIEMPRE habiéndolo hablado previamente, con tiempo con él y con la familia

Recomendable contar con una 2ª opinión (ej: C paliativos)

SEDACION TERMINAL 2 Durante la sedación NO DAR DE COMER

NI DE BEBER INFUSORESFLUJOS X VOLUMEN:  Volumen total - Velocidad - Duración (H) - Duración (D) 60 ml - 2 ml/h - 30 h - 1.25 día100 ml - 2 ml/h - 50 h - 2 días60 ml - 0.5 ml/h - 120 h -5 días100 ml - 0.5 ml/h - 200 h -8 días300 mL - 1.5 ml/h - 200 h - 8 días

SEDACION TERMINAL 3

Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla

Pautas: hay varias

SEDACION TERMINAL 3 Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes

y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla

Pautas: hay varias

Encefalopatía Delirium DisneaDolorHemorragiaAgitación / Pánico

1º: Levomepromazina (o Largactil*)In: 25 – 50 mgr/24h+ Midazolam: In: 5 – 30 mgr/ 24h

1º: Midazolam . Inicial - 30 mgr/24h - (Max: 200 mgr / 24h) 2º: Levomepromazina (Sinogan) (o Clorpromazina (Largactil) como alternativa). Inicio 12.5 mgr/24h - (Max 300 mgr/24h) Ef II: Sints Extrapiramidales: Asociar Akineton

3º: Fenobarbital VSC o Propofol VIV (uso HOSP)

30 mgr Midazolam / 24h

5 mgr Cl Morfico / 24h

1 amp Buscapina / 24h

1 amp Primperan / 24h

20 mgr

TELEFONOS PALIATIVOSLEANDRO (m) – MARTA (e):

921.419515629.487127

•Avances en Cuidados Paliativos•Marcos Gomez Sancho. GAFOS

•Sindrome Terminal de enfermedad•Carmen de la Fuente y cols. Boehringer

•Abordaje integral del paciente oncológico avanzado en AP•Aten Primaria. 2006;Vol 38(Supl 2)

•Atlas de dolor en cáncer•Xavier Busquets i Duran. Jansen

•Sedación paliativa•FMC 2008; Vol 15 (Nº 10)

•Abordaje integral del dolor en AP•Aten Primaria. 2002;Vol 9(Supl 5)

•Urgencias en el paciente oncológico en fase avanzada•Jano 1700

•Emergencias en Medicina Paliativa•Urgencias 2010 (Menarini) Sección VIII

NO DESPRECIES LA MUERTE, SINO DALE TU AQUIESCENCIA POR SER ELLA TAMBIÉN UNO DE

LOS ENTES QUE LA NATURALEZA QUIERE. PUES IGUAL QUE SER JOVEN Y ENVEJECER,

CRECER Y LLEGAR A LA PLENITUD, ECHAR

DIENTES, BARBA Y CANAS, FECUNDAR, GESTAR EL

PARTO Y PARIR Y OTROS PROCESOS NATURALES, QUE LAS ETAPAS DE LA

VIDA TRAEN, TAL ES TAMBIÉN DESINTEGRARSE. CONFORME A UN HOMBRE CON BUEN RACIOCINIO ES NO MOSTRARSE FRENTE A LA MUERTE NI IRRITADO,

NI VEHEMENTE, NI ALTANERO, SINO

AGUARDARLA COMO UNA DE LAS ACCIONES

NATURALES.