Cuidados transoperatorios

POR: DR. JORGE L ARA GUT IERREZ R3QX

CUIDADOS TRANSOPERATORIOS

DEFINICIONES

• Cirugía programada: intervención quirúrgica planificada con antelación.

• Cirugía de urgencia: intervención quirúrgica que no se puede demorar más de 24-48 horas.

• Cirugía de emergencia: intervención quirúrgica inmediata, por la gravedad de la clínica del paciente.

McCloskey Dochterman J., Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones Quirurgicas(NIC). Harcourt. Barcelona. 2009.

PREOPERATORIO

• Inicia en la primera consulta con el cirujano

• Termina cuando el paciente ingresa al quirófano

• Preparación bio-psicológica para disminuir riesgo quirúrgico.

• Minimizar secuelas, acortar convalescencia, permitir reincorporación laboral breve.


DECISIÓN

• Operar

• Solicitar mas pruebas

• Solicitar interconsulta


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Cardiacas:– Ecocardiografía– Cateterismo cardiaco– Prueba de esfuerzo– Gamagrafía– Angiografía

• Endocrinas/Renales:– Niveles de insulina– Enzimas hepáticas

• Pulmonares:– Gasometría arterial– Espirometría– Oximetría de ejercicio


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Radiografía de tórax: • Menos del 2% de estos requerirán

manejo prequirúrgico.

• Electrocardiograma: • 0.2 a 2% requerirán manejo por el

cardiólogo.


FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO

• Elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan la respuesta del organismo a la agresión

Archundia Gardia. El preoperatorio. Cirugia I: Educacion quirurgica. Mexico. 2009.

RIESGOS PROPIOS DEL PACIENTE

• Edad

• Obesidad

• Desnutrición

• Inmunosupresión

• Urgencia de la cirugía

• Enfermedades concomitantes


AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS

Paciente en peligro inminente de muerte. La cirugía es el último recurso para salvar la vida, no se espera que el individuo sobreviva.

ASA

V

Con enfermedad grave incapacitante, mal controlada o en etapa terminal.

ASA

IV

Enfermedad de múltiples aparatos y sistemas pero bien controlado. Limita sus actividades diarias pero no hay peligro inminente de muerte.

ASA

III

Con enfermedad en algún aparato, bien controlado y que no altera sus actividades diarias. Factores como obesidad, alcoholismo y tabaquismo.

ASA

II

Sujeto sano sin enfermedad sistémica, cirugía planeada. No se encuentra en los extremos de la edad.

ASA

I

4

3

3

3

UrgenteTorácica no cardiacaIntraperitonealNeurocirugía

Tipo de intervención

3

3

3

3

3

3

3

PaO2 <60 mmHgPaCO2>50 mmHgK<3 mEq/LHCO3<20 mEq/LCreatinina>3mg/dlTGO anormalPFH anormales

Estado general

5

10

11

3

7

7

>70 años IAM (6 meses) Galope o 3er. Ruido Estenosis aórtica>5extrasístoles/min ECG Ritmo no sinusal ECG

Estado cardiovascular

PUNTOSFACTORES DE RIESGO

CRITERIO

RIESGO PERIOPERATORIO

• Clase I: (0 a 5 puntos) Riesgo del 0.9% de

complicación cardiaca grave de muerte

• Clase II: (6 a 12 puntos) riesgo de 7.1%

• Clase III: (13 a 25 puntos) riesgo de 16%

• Clase IV: (+26 puntos) 63.6%


SANGRADO PERMISIBLE

• Volemia se calcula mediante: 70 ml x peso en Kg

• Hematocrito mínimo permitido fue de 28%

AYUNO

Pretérmino 4 hrs 2 hrs< 6 meses 6 hrs 4 hrs6 a 36 meses 8 hrs 6 hrs36 meses 8 hrs 8 hrsAdultos 8 hrs 8 hrs

Edad Sólidos,Líquidos no claros.

Leche materna,Líquidos claros.


ASEO GENERAL

• Cirugía electiva: Aseo corporal ordinario + aseo escrupuloso de zonas difíciles (ombligo, periné, prepucio, pliegues inguinales, axilas).

• Preparación de la piel:

• Infección de la piel con rasurado la noche antes: 4%.

• Infección con rasurado inmediatamente antes de la cirugía: 1.8%.

Ljungqvist O, Sereide E: Preoperative fasting. Br J Surg. 2008. 90, 400-406.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

• Requisitos:• Efectivo ante gérmenes habituales• Concentraciones efectivas en sangre y en el

sitio operatorio.• Mínima toxicidad.• Mínima afectación de la flora saprófita.

• Administración 30 minutos a una hora antes de la incisión en piel.

• Nueva dosis a las 4 horas en cirugías prolongadas o con circulación extracorpórea.


INDICACIONES DE PROFILAXIS

• Cirugía de cabeza y cuello que requiera apertura del tubo digestivo.

• Cirugía esofágica.

• Cirugía gastroduodenal.

• Patología biliar.

• Resecciones intestinales.

• Histerectomía.

• Cirugía que requiere elementos protésicos


PREPARACIÓN DE COLON

• Disminuir la flora bacteriana endógena. • Enemas de arrastre + antimicrobianos.

• Preparación mecánica:• Dieta líquida con mínimo residuo desde

3 a 1 día antes a la cirugía.• Polietilenglicol.• Solución de fosfato de sodio.• Manitol.


SONDA VESICAL

• Cirugía pélvica, vaginal o de vías urinarias.

• Procedimientos donde la vejiga llena dificulta

el procedimiento.

• Control estricto de líquidos.

• Sonda Foley (Látex o Silastic), con o sin globo.

• Complicaciones: infección, creación de falsas

vías, lesión uretral hematuria, estenosis

uretral.


SONDA NASOGÁSTRICA

• Descompresión gástrica, o evacuación de

contenido estomacal.

• Procedimientos de urgencia con ingesta de

alimento reciente.

• Lavado gástrico.

• Orogástrica con el paciente anestesiado, o

con contraindicación de sonda nasogástrica.


CATÉTER VENOSO CENTRAL:

• Punción periférica superficial con catéter largo, vena yugular, vena subclavia o venodisección.

• Objetivos:• Monitoreo de PVC.• Fluidoterapia por largo tiempo.• Nutrición parenteral.• Quimioterapia.• Administración de soluciones

hipertónicas.• Ausencia de accesos periféricos.• Reposición de grandes volúmenes en

corto tiempo• Colocación de marcapasos cardiacos.


THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

Cirugía general

•Paciente de bajo riesgo: Deambulación temprana.

•Paciente de riesgo moderado: Dosis baja de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, compresión neumática intermitente, medias elásticas.

•Paciente de alto riesgo: Dosis baja de heparina no fraccionada, dosis alta de heparina de bajo peso molecular.


TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA


TRANSOPERATORIO

• Periodo en el cual transcurre el acto quirúrgico.

• Mantener al paciente lo más cercano a la homeostasis.

• Inicia en la inducción de la anestesia

• Termina al finalizar el acto quirúrgico


TRANSOPERATORIO

• Limitar disección de tejido

• Prevenir infecciones

• Sutura adecuada de la herida

• Apósitos adecuados• No cambiar en las primeras 24

a 48 hrs.


CAUSAS POSIBLES DE INESTABILIDAD INTRAOPERATORIA

• Anafilaxia / Alergia al látex

• 1 de cada 4500 riesgo del 3 al 6%

• Relajantes musculares, latex, propofol.

• Eupcion cutanea leve, colapso cardiovascular, broncospasmo y muerte.

• Sensibilidad al Latex (segunda causa) 5% de la población.

Gulec. SA, Wang YZ. Reinbold RB et al. Selected technologies in general surgery. In the Physiologic Basic of Surgery, 3er ed. Philadelphia. Lippicott Williams & Wilkins 2006.

HIPERTERMIA MALIGNA

• Mayor incidencia en adultos y niños jovenes. 1:15,000 en menores de 15 años.

• Episodio agudo de hipermetabolismo y lesion muscular relacionado con la administración de anestesicos como succinilcolina.

• Aumento de la actividad del sistema nervioso simpatico, rigidez muscular, fiebre alta, acidosis, hipoxemia y rabdomiolisis.


HEMOSTASIA

• Reducir al mínimo la perdida sanguínea es un aspecto técnico importante de la cirugía.

• Vasos mayores de 1mm deben pinzarse o sellarse.

• Los de mayor calibre debe ligarse.

• Es aceptable la colocación de hemoclips sobre todo en campos operatorios muy limitados o cuando se manipulan vasos muy delicados.


CIERRE DE HERIDA


POSTOPERATORIO

• Inicia una vez que el paciente sale del quirófano e ingresa a sala de recuperación

• Inmediato 24 horas

• Mediato 1 a 7 días

• Tardío > 7 días


INDICACIONES MEDICAS

• Signos vitales

• Oxigenoterapia

• Vigilancia de edema, cianosis,

arritmias, presión compartamental,

sangrado

• Plan de líquidos

• Sondas


FIEBRE EN LAS PRIMERAS 48 HORAS

1. Atelectasia

2. Neumonía

3. Infección por estreptococo o Clostridium

en la herida

4. Septicemia

5. Reacción a drogas

6. Reacción post-transfusional

Polk HC Jr, Miles AA. Enhancement of bacterial infection by ferric iron: Kinetics, mechanisms, and surgical significance. Surgery. 2005;70:71-77

MEDICACION POSTQUIRURGICA

• Analgésicos

• Antieméticos

• Antibióticos


DELIRIO POSTOPERATORIO

• Disfunción cognoscitiva aguda caracterizada por desorientación fluctuante, alteración sensitiva y atención disminuida en 11 a 25% de los pacientes.

• Edad mayor de 70 años de edad, deterioro cognoscitivo preexistente o episodio previo de delirio, antecedente de abuso del consumo de alcohol o de narcóticos y desnutrición.

Litaker D, Locala J, Franco K, et al. Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry 2006; 23: 84-89.

EVALUACIÓN GASTROINTESTINAL

• Ulcera por estrés

• Depende de la falla de la función protectora

de la mucosa gástrica.

• Las funciones protectoras de la mucosa

dependen del abundante flujo sanguíneo del

estomago para mantener saturación alta de

oxigeno.

• Factor critico es la aparición de ulceración

erosiva.

• Medicamento ideal Inhibidor de H2

Litaker D, Locala J, Franco K, et al. Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry 2006; 23: 84-89.

ÍLEO POSTOPERATORIO

• Dismotilidad intestinal generalizada que suele alterar la alimentación durante el post operatorio.

• El colon es el ultimo en recuperar su motilidad generalmente a las 48 a 72 horas.

• Signos clínicos como distensión abdominal, nauseas y la falta de ruidos intestinales y de flatos.


OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Ocurre durante los primero 30 días después de intervención quirúrgica abdominal.

• Incidencia de 0.7 a 9.5% de las operaciones abdominales secundaria a adherencias.

• La hernia interna es la siguiente causa frecuente de obstrucción intestinal es difícil de diagnosticar excepto por medio de laparotomía.

• Ocurre cuando se dejan huecos o defectos en el mesenterio o epiplón o se dejan canales o sacos ciegos durante intervención.


EVALUACIÓN RENAL

• Examen general de Orina: Proteinuria indica nefropatía intrínseca o insuficiencia cardiaca.

• Pacientes dependientes de diálisis debe efectuarse en el transcurso de 24 horas antes de la operación.

• La solución de Ringer lactato proporciona seis veces el volumen que provee una cantidad equivalente de solución hipotónica.

• Indicaciones para terapia de reemplazo renal:• Sobrecarga aguda de volumen• Potasio >5.5• BUN: > 80 mg/100ml• Acidosis persistente• Sintomas urémicos


VIGILANCIA DE HERIDA

Irrigación por una semana, no antisépticos

SUCIA

Cierre de segunda o tercera intensión.

Irrigación a presión

CONTAMINADA

Cambio de apósito, vigilar datos de infección en pacientes suceptibles

LIMPIA CONTAMINADA

Cambio de apósitoLIMPIA

VIGILANCIA


POST OPERATORIO TARDÍO

• Paciente en su domicilio

• Duración mínima de un mes

• Control en consulta externa

• Retiro de puntos

• Suspensión de medicamentos

• Rehabilitación


• La habilidad de decidir que operar y que no operar es la clave en cirugía.

• 22 cirujanos generales en diferentes escenarios a decidir que operar y cuales eran los resultados a esperar.

• Cirujanos con menos de 5 años de experiencia deciden operar mas que pacientes con mas de 5 años de experiencia.

• Cirujanos con menos de 5 años de experiencia tienen mayor incertidumbre sobre los posibles resultados.

• Periodo del 2005 a 2008 • 16,849 pacientes.• Apendicitis no complicada con participación del 68%

de residentes.• En las cirugías que participaron residentes hubo

mayor estancia intra hospitalaria.

• 70 años de literatura refiere que la preparación sola no disminuye las infecciones comparado con placebo.

• La indicación de antibiótico vía oral si disminuye las infecciones. • La profilaxis vía oral es superior comparado con la profilaxis parenteral.

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