CULTURA Y SEGURIDAD DE LOS PACIENTES PROGRAMA … · WDC, EUA, 1-5 de octubre de 2007 POLÍTICA Y...
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CULTURA Y SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES
PROGRAMA CASP DE OPS
Semana de Calidad en Salud
Conferencia Nacional e internacional de la Calidad en
Salud
26 al 27 Septiembre 2012
RIESGOS DE LA ATENCION SANITARIA
Lucian Leape, 2001
1
10
100
1.000
10.000
100.000
1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Número de contactos por cada fatalidad
Vid
as p
erd
idas/a
ño
REGULADO PELIGROSO
(>1/1000)
ULTRA-
SEGURO
(<1/100K) Atención
sanitaria
Alpinismo
Tráfico
Industria Química
Vuelos Charter
Vuelos
convencio. Ferroc.
europeos
Energía Nuclear
“Puenting”
El vuelo de AF447 Río de Janeiro a Paris, 1 de
junio 2009 se estrello en el Atlántico por una
“serie de fallos” cometidos.
VEREDICTO DE EXPERTOS:
EL ACCIDENTE PUDO SER PREVENIDO
Resultado: 228 personas fallecidas
Causas:
– Sensor de velocidad congelado
– Copiloto inexperto
– Toma de decisión incorrecta
– Reacción tardía del piloto
30 121 14 700 1 014 1 097 6 579 3 745
10,1 9,75
9,3
11,1
13,7
7,4
10,9
13,4
7,5
5,7
9,3
2,6 3,5
3,9
3,2
1
3
5
7
9
11
13
15
17
N Y state Utah Col Aust Lond Copenh. NZ Canada
Perspectiva
médico legal
8754
Perspectiva de Mejora de la Calidad
5.7
7.7
Francia
16 600
Un 10% de pacientes hospitalizados sufren EA relacionado con la asistencia
Frecuencia del problema
5624
8,6
10,1 El 50% de los EA son prevenibles
Los EA son responsables del 12-15% del
Coste hospitalario
9,3
España
CULTURA DE SEGURIDAD
• Toma de conciencia de riesgos latentes
capaz de reconocer errores, aprender de ellos, actual
para mejorar las cosas
• Abierta e imparcial
• Enfoque de sistema
• Aprender y PREVENIR
CULTURA Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
• Establecer la magnitud del problema para
disminuir la incidencia de eventos adversos
(cuantitativo para elaborar guías que permitan
establecer un control eficaz
• Énfasis en la cultura y el clima de seguridad que
tome en cuenta la percepción del personal
hospitalario sobre las diferentes dimensiones
CULTURA Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
LA CULTURA DE SEGURIDAD DE UNA INSTITUCION
SE DEFINE POR LAS CREENCIAS, VALORES Y
ACTITUDES DE SUS PROFESIONALES Y TODO EL
PERSONAL CON RELACION A LA OCURRENCIA Y
MANEJO DE LOS ERRORES QUE OCURREN EN LA
ATENCION DE LAS PERSONAS.
Común denominador de los Sistemas de
Salud de America Latina y el Caribe
• FRAGMENTACION – falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención
– duplicaciones / capacidad ociosa
• FALTA DE ACCESO
• PRESTACIONES DE BAJA CALIDAD TECNICA
• USO IRRACIONAL E INEFICIENTE DE LOS RECURSOS DISPONIBLES
• INCREMENTO DE LOS COSTOS
• BAJA SATISFACCION DE LOS USUARIOS
Mejora de la calidad en la asistencia
sanitaria
Transformación gerencial para abordar las
necesidades y oportunidades de las
organizaciones para enfrentar a los
cambios, complejidades y tensiones del
entorno
• En un comienzo se creía que el mejoramiento dependía de agregar mas cosas, como nuevos equipos, procedimientos, capacitación o suministros
• Se aprendió que el aumento de los recursos no siempre asegura su uso eficiente y por consiguiente, puede no redundar en un mejoramiento de la calidad
Lección clave
• En muchos casos es posible mejorar la calidad haciendo cambios en los sistemas de atención de salud sin que necesariamente se aumenten los recursos
• Al mejorar los procesos de atención de salud generan mejores resultados y reducen costos de la prestación de salud al eliminar las perdidas, el trabajo innecesario y la duplicación de esfuerzos
• El mal desempeño laboral puede ser por carencia de recursos, procesos ineficientes o falta de capacitación o entrenamiento o insatisfacción
CONCEPTO FUNDALMENTAL DEL
MEJORAMIENTO
• El desempeño es una característica del sistema
• Para poder mejora, el sistema debe cambiar en formas que produzcan mejores resultados
• Los diferentes insumos a un sistema producen mejoras solo en la medida en que puedan efectuar cambios en ese sistema
• Los cambios deben abordar no solo las partes individuales de un sistema (insumo, proceso y resultado) sino también las relaciones entre ellos
Donabedian 1980
PERSONAS
INFRA
ESTRUCTURA
MATERIALES MEDICAMENTOS
INFORMACION
TECNOLOGIA
1. QUE SE
HACE?
2. COMO SE
HACE?
SERVICIOS
PRESTADOS
CAMBIOS DE
COMPORTA
MIENTO
CAMBIO
DE ESTADO
DE SALUD
SATISFACCION
DEL CLIENTE
RECURSOS PROCESOS RESULTADOS
4 PASOS EN EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD 1
IDENTIFICAR
2
ANALIZAR
3
DESARROLLAR
4
PROBAR E
IMPLEMETAR
PLANEAR
ACTUAR
VERIFICAR
EJECUTAR
Determinar que hay que mejorar
Comprender el problema
Formular hipótesis acerca de los cambios
A hacer para solucionar el problema
Probar la hipótesis para ver si produce
mejora y sobre la base de resultados
decidir si abandonar, modificar o
Implementar la solución
CALIDAD BIENESTAR Y
SATISFACCIÓN
ACCESIBILIDAD EN EL LUGAR Y
TIEMPO ADECUADO
COMPETENCIA CONOCIMIENTOS Y
HABILIDADES
ADECUADOS Y
REEVALUADOS
EFICIENCIA RESULTADOS
AL MENOR CONSUMO
DE :TIEMPO, PRUEBAS,
EQUIPOS Y MEDIOS
CENTRADO EN
EL PACIENTE SATISFACER
AL USUARIO SEGURIDAD RIESGOS SE
MINIMIZAN O EVITAN
EFECTIVIDAD PRESTACIONES
LLEVAN A MEJORES
RESULTADOS PARA
PACIENTES
ADECUACIÓN TRATAMIENTO
NECESARIO Y
CORRECTO
1. Construir una cultura de seguridad
2. Liderazgo del equipo de personas
3. Integrar las tareas de gestión de riesgo
4. Promover que se informen
5. Involucrar y comunicarse con pacientes y publico
6. Aprender y compartir lecciones de seguridad
7. Implementar soluciones para prevenir daños
Agencia Nacional para la seguridad del paciente - NPSA
Sistema Nacional de Salud - NHS
RESOLUCION CSP27/16
CSP27.R10
27a CONFERENCIA SANITARIA
PANAMERICANA
59a Sesión del Comité Regional
WDC, EUA, 1-5 de octubre de 2007
POLÍTICA Y ESTRATEGIA
REGIONAL PARA LA GARANTÍA
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
SANITARIA, INCLUYENDO
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
LINEAS ESTRATEGICAS
1. Posicionar CASP como prioridad sectorial
2. Participación Comunitaria
3. Generar información y evidencia
4. Desarrollar, adaptar y apoyar la implementación de soluciones en calidad
5. Desarrollar estrategias nacionales para le fortalecimiento de la calidad de la atención sanitaria y seguridad del paciente
Estrategia 1
Posicionar CASP como prioridad sectorial:
• dialogo con autoridades nacionales
• participación y abogacía en foros globales y regionales
• firma de compromisos políticos para la acción
• identificar y orientar a los líderes en favor de la calidad y
seguridad de la atención sanitaria
• abogar para la incorporación de la calidad en la currícula
de formación de profesionales sanitarios
Estrategia 2
Participación Comunitaria: • propiciar la promoción y protección de los
derechos y deberes de los pacientes y de los
profesionales sanitarios
• incorporar herramientas de evaluación de la
satisfacción de los usuarios.
Estrategia 3
Generar información y evidencia:
• producción y pilotaje de herramienta de medición de la
situación de la calidad y seguridad del paciente
• hacer disponible información
• desarrollar y estimular líneas de investigación
Estrategia 4
Desarrollar, adaptar y apoyar la implementación de soluciones en calidad:
• compilar y difundir material
• desarrollar y difundir soluciones basadas en las nuevas tecnologías de la información
• capacitar modelos y herramientas de calidad
• cursos online
• prestar asesoría técnica en la formulación, mejoramiento e implementación de programas nacionales de calidad y seguridad del paciente
• promover el intercambio de experiencias entre los países de la región.
METAS INTERNACIONALES
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE • Identificar correctamente a los pacientes
• Mejorar la comunicación efectiva en el traspaso del paciente y asegurar la continuidad de la medicación en las transiciones asistenciales
• Mejorar la seguridad de los medicamentos de alerta alta
• Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto
• Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención sanitaria
• Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas
• Control de las soluciones concentradas de electrolitos
• Prevención de errores en la conexión de catéteres y dispositivos de administración
• Uso único de dispositivos de inyección
Estrategia 5
Desarrollar una estrategia nacional
• para le fortalecimiento de la calidad de la atención
sanitaria y seguridad del paciente con un horizonte de
10 años.
PLAN LIDERES
PLAN
PLAN
PLAN
PLAN
PERSONAS
PERSONAS
LIDERES
LIDERES
LIDERES
LIDERES PERSONAS
RECURSOS
PERSONAS
PERSONAS
RECURSOS
ACCION
RECURSOS
ACCION
ACCION
RECURSOS
ACCION
RECURSOS
ACCION
Cultura de la seguridad es:
La percepción compartida entre los
administradores y el personal sobre la
importancia de la seguridad
Medio para reducir el potencial de las grandes
catástrofes y accidentes relacionados con las
tareas de rutina