CURACIÓN

ContextualizaciónLa curación consta de varias fases, aquí generalizadas ,una vez se ha producido la lesiónFase inicial o previa- InflamaciónSe da la formación del coágulo que:- impermeabiliza zona dañada- impide infección bacteriana- permite llegada de nutrientesHay quimiotaxis de polimorfonucleares inicialmenteEs IMPORTANTE saber que los monocitos tienen un papel importante en mantener inflamación y en la cicatrizaciónFase de proliferaciónLos procesos más RELEVANTES son los de angiogénesis y el de formación de tejido de granulación Se da un proceso de re-epitelización en caso de dañarse un epitelio perdiéndose la continuidad del mismoEn esta fase los fibroblastos forman una MEC(matriz extracelular) inmadura que contiene colágeno desestructurado, fibras elásticas, proteínas de la MEC, etcFase de MaduraciónPor una parte se estructura colágeno Por otra parte hay retracción de la herida

De esta manera se da la solución de la herida que bien puede denominarse:Regeneración tisular , si no quedan secuelas. La función está inalteradaCicatriz,hay alteración morfoesetructural y funcionalEl que se de una u otra depende de: -tipo tejido( capacidad de proliferación)-componentes de la MEC -se ha de dar resolución definitiva de la inflamación( si es crónica da cicatriz más amplia)EjemplosEn piel: día 24 empieza proliferación de queratinocitosDigestivo: antes , por mayor tasa de división Úlcera cutáneaImagen 1: macroscópicaImagen 2: microscópicaImagen 3: formación del tejido de granulación, se ven muchos vasos. Máximo 3 – 5 díasImagen 4: vasos reducidos, mayor densidad de colágeno. Secuela finalDato reiterado durante la clase : la inflamación crónica está asociada a cicatrización importante con posible cuadro clínico grave

Regeneración tisularEn tejido lábil(como epitelio) es más fácilEn tejidos estables dependerá el tipo en cuestión:-En el hígado con hepatectomía parcial( de hasta 70%) el resto de tejido regenera y recupera funcionalidad. Sin embargo las trabéculas son más gruesas( 2-3 hepatocitos) y hay HIPERplasia e HIPERtrofia compensatoria.

En el caso de los hepatocitos sólo se multiplican ante inflamación y/o resecamiento. Las células madre que dan la HIPERplasia parecen estar situadas en los canales de Hering( conectan canalículos biliares de hepatocitos con canales biliares de espacios porta)Comparación hígado normal(imagen 5) con regenerado(imagen 6)Al contrario, en caso de hepatitis que altera estructura del órgano no hay regeneración tisular, sino cicatrización.-En otros tejidos (páncreas, suprarrenales, tiroides, riñon) se da sobre todo HIPERtrofia compensatoria y algo menos HIPERplasia( ésta se daría sobre todo en túbulo contorneado proximal)

En tejidos permanentes(son las neuronas( glía sí regenera) y el miocardio) donde la lesión es igual a pérdida de tejido. En ensayos se intenta inducir expresión de genes en células maduras para regenerar estos tejidos o bien utilizar células madre propiamente dichas. Músculo esquelético parece ser que tiene células satélite que tienen capacidad de producir fibras musculares

CicatrizaciónHay que recordar IMPORTANTE papel de los monocitos en cicatrización además de en la inflamaciónRecordemos que se da básicamente angiogénesis y formación del tejido de granulaciónAngiogénesisLos nuevos vasos se forman simultáneamente a partir de:A-Células ya formadas , de vénulas o capilares.Hay un previo desprendimiento de la membrana basal y de células anexas como pericitos.Las células endoteliales, ahora con alta permeabilidad, forman yemas que se canalizan por dentro y se multiplican las células de la base de la yema empujando al resto para formar el vaso. Está mediado por factores de crecimiento .B- Células madre de médula ósea( menos relevancia)

Los factores de crecimiento y receptores implicados en este proceso son:-VEGF-A( vascular endotelial growing factor) interacciona con VEGFR-2(receptor)-FGF-2( fibroblast growing factor), es básico-Familia de Receptores transmembrana NOTCH modulan angiogenia por reacciones cruzadas con VEGFR-2.Este receptor tiene mecanismos autocrinos y paracrinos hace que células maduren para c. nerviosas y otras no maduren.-Factores que promueven la estabilidad de los vasos neoformados: ·Reclutación de pericitos, miocitos y depósitos de proteínas del MEC ·Angiopoyetina-Tie2 hace maduración vascular( no proliferación) de membrana basal ·TGF-beta aumenta MEC y fibrosis( importantísimo en cicatrización) ·PDGFR( Factor de crecimiento derivado de las plaquetas) recluta leiomiocitos

La MEC también actúa como reguladora de la angiogenia mediante: -La expresión de integrinas en paredes de vasos-Proteínas que facilitan el crecimiento ( Trombospondina 1, SPARC, Tenascina C)-Proteasas que producen rotura de tejido circundante para facilitar proliferación

Tabla de factores de crecimiento en cicatrización (imagen 7)azul flojo/pálido: más importancia en relación a angiogénesis . azul fuerte/oscuro/violeta para los ojos menos ávidos: ¡TGF-beta!- acción fibrosanteblanco: intervienen en proliferación fibroblastos, queratinocitos...Depósito y remodelación del tejido conectivoA partir del tercer día( cómo nuestro señor Jesucristo) empiezan a migrar y proliferar fibroblastos.Los fibroblastos sintetizan la MEC en donde se resalta de nuevo la IMPORTANCIA de la TGF-beta, aunque también hay presencia de otros factores de crecimiento y de citoquinas.Por otro lado, están presentes metaloproteinasas de la matriz, que degradan el tejido para que se pueda formar otro nuevo :-Colagenasas intersticiales ( MMP-1, 2 , 3), gelatinasas(MMP-2,9), Estromelisinas(MMP-3, 10, 11), ADAMTIMP y TGF-beta antagonizan estas proteínas, por lo que se requiere un equilibrio entre unas y otras.También actúan, con menor importancia, las proteasas de serina-Elastasas de neutrófilos, tiene menos importancia porque ya está resuelta la inflamación en cicatrización normal y no hay neutrófilos. Sí tiene papel más relevante en inflamación crónica.- Catepsinas, quininas, plasmina…

Finalmente, esta remodelación del tejido conectivo acaba con:-La reducción el número de vasos-La recuperación de la fuerza tensional, por organización del colágeno. ·1 semana 10% ·3 meses 70-80 %Factores que condicionan la cicatrizaciónÉstos condicionan velocidad y calidad .Factores sistémicos-Nutritivos se necesitan aminoácidos y vitamina C (importante en el metabolismo de fibras de colágeno)-Metabólicos diabéticos tienen problema de macrocirculación (aterosclerosis y microcirculación)-Estado circulatorioClaudicación intermitente por aterosclerosis que impide buen riego.-Hormonales Glucocorticoides inhiben atrofia de los tejidos, detiene inflamación Hormonas tiroideas favorecen cicatrización

Factores locales-Tamaño y localización( peor donde más movilidad)-Infecciones o cuerpos extraños( puntos son cuerpos extraños, hay que quitarlos cuando hay cierta tensión a no ser que sean absorbibles)-Fuerzas mecánicas de tensión

Cicatrización de heridas cutáneasSe clasifican en cicatrización de primera intención ( heridas limpias) y de segunda intención( heridas amplias, infectadas). Sin embargo, aquí se verá la secuencia general con algunos comentarios puntualesSecuencia de curaciónLos datos temporales dados son para cicatrizaciones de primera intención pues en segunda intención estos tiempos se alargan1- Inflamación 2-Formación de coágulo

-costra impermeabiliza el tejido3-Neutrófilos llegan antes de las 24 horas4-Proliferación de queratinocitos basales tras 24 horas5-Aparecen monocitos que se transforman en macrófagos.6- (2 -3 días) Aparecen yemas y prolifera tejido de granulación7- Tope de tejido de granulación el día 78- Retracción de la herida En heridas de segunda intención el colágeno no queda tan bien orientado. Además la capacidad de retracción es mucho mayor tal que puede quedar un 10 % de la solución de continuidad original del paciente. Es relevante decir que en ambos casos aparece una diferenciación especializada de los fibroblastos denominada miofibroblastos que aportan capacidad contráctil al tejido junto con el colágeno y la elastina.9- Epitelio normal, colágeno orientado relativamente.

IMÁGENES(minuto 40)

Borde en úlcera crónica( imagen 8),

Complicaciones de la cicatrizaciónA) Por déficit, ocurren por falta de nutrientes u otros medios ,Deshicencia de suturas,Ulceraciones que no se curanB)Por exceso, en el caso de cirrosis hepáticas, neumonías organizativas o bridas intestinalesC)Tejido de granulación exuberante, HIPERtrofia de cicatrices, queloides( hipertrofia más exagerada) si se reseca vuelve a aparecer, ni idea de qué(imagen), fibromatosis. Se evita quemando con nitrato de plataD)Contracción exagerada