Curación de úlceras de miembros inferiores · cimiento por transformación (TGF- transfor-ming...

Curación de úlceras de miembros inferiores con nexfil

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Prof. Dres. C. F. Sánchez, U. Tropper, Dres. D. Ferrari Tropper, C. Legardón,

S. Garbarz, R. Varon, J.Farina, A. Becce y C. Ramé

Fundación Flebológica Argentina.

Sede central: Perú 1018 - Acasusso, Bs. As.- Argentina

E-mail: sanchezfundacion.org.ar

Curación de úlceras

de miembros inferiores

con nexfil

Curing Ulcers On Lower

Limbs With Nexfill

Resumen

en los últimos años se ha venido desarrollando una gran

industria en la génesis de apósitos biológicos destinados

a la cicatrización de heridas que han sido experimentados

por nuestro staff médico. especialmente con uno de ellos,

la membrana biológica Biofill, comercializada en Brasil, ha

tenido resultados muy exitosos logrando la cicatrización

de gran cantidad de úlceras hasta que lamentablemente

se dejó producir. Hoy día asistimos con entusiasmo a la re-

aparición de esta membrana biológica que tantas satisfac-

ciones nos había dado en el pasado bajo la denominación

de nexfill. este trabajo está destinado a compartir nuestra

amplia experiencia en el uso de esta membrana biológica

cuya particularidad más importante es proteger los facto-

res de crecimiento aislando las heridas del medio ambien-

te y logrando así una marcada aceleración de los tiempos

de cicatrización y sobretodo una ostensible disminución

del dolor que la hace útil para prácticamente todos los pro-

cesos ulcerosos en la fase de granulación.

palabras claves: Membrana biológica, curación, hemostasia.

ABsTRACT

In the past years an important industry has developed

dealing with the production of biological dressings tes-

ted by our medical staff for healing wounds. One of them

in particular, the biological membrane Biofill, marketed

in Brazil, has shown very successful results in healing a

great number of ulcers until its production unfortunately

was discontinued. Now we enthusiastically greet the re-

appearance of the biological membrane which worked

so satisfactorily in the past, presently under the name of

Nexfill. This study shares our broad experience in the use

of this biological membrane, whose most important fea-

ture is the protection of growth factors while isolating the

wounds from the environment, thus speeding the process

of healing and particularly decreasing the pain, which

makes it useful in practically every ulcerous process under

a granulating phase.

Key words: biological membrane, healing, hemostasis.

Revista Panamericana de Flebología y Linfología - Año 14, número 2, septiembre de 2009

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• Introducción

La hipertensión venosa crónica es el hecho pri-mario que desencadena los procesos ulcero-sos en los miembros inferiores provocando un aumento de la presión hidrostática capilar que determina una mayor filtración plasmática al in-tersticio. Al comienzo, esta situación es reversi-ble, pero al acentuarse el proceso hipertensivo se lesiona la pared endotelial. Al producirse la falta de continuidad del endotelio capilar fluyen hacia el espacio intersticial líquidos y proteínas. El aumento del tenor proteico intersticial modifi-ca las condiciones normales de refiltración y el edema se vuelve persistente.

El edema crónico estimula la proliferación fibro-blástica de los tejidos afectados, especialmente en el tejido celular intersticial –incluidas las delicadas estructuras linfáticas– agregándose al cuadro el edema linfático. Estos procesos se traducen clíni-camente en la celulitis indurativa cuya etapa final es la aparición de una ulceración que se agrava progresivamente de no mediar una solución a los trastornos hemodinámicos que la ocasionan.

Sin embargo, estudios realizados muestran que no todos los pacientes portadores de úlceras en las piernas sufren de estasis verdaderas en la circulación venosa de los miembros, así como tampoco que toda hipertensión venosa produce necesariamente úlceras.

Actualmente se describen otras hipótesis que contribuirían a su desencadenamiento que son:• Hipótesis de los manguitos de fibrina: se de-

bería a un bloqueo de oxígeno y nutrientes por acúmulos intravasculares de fibrina.

• Hipótesis del secuestro: se deberían al apri-sionamiento de los factores de cicatrización por macromoléculas que tapizan los tejidos perivasculares.

• Hipótesis de los leucocitos: lo desencadena-ría el bloqueo de capilares por leucocitos que subsecuentemente lesionan los capilares.

Estas hipótesis se van encadenando una a otra durante las distintas etapas del proceso. Es así como la “hipótesis del secuestro” amplía la “hipótesis de los manguitos de fibrina” ya que experimentalmente se demuestra que muchas macromoléculas, especialmente la fibrina, se acu-mulan en la dermis del miembro con hipertensión venosa. La “hipótesis de los leucocitos” se ex-plica porque la hipertensión venosa enlentece el flujo capilar permitiendo el pasaje de leucocitos desde los capilares y vénulas hacia el intersticio.

Estas úlceras de evolución crónica se caracteri-zan por su evolución lenta con poca tendencia a la cicatrización.

Por esa razón muchos autores consideran para el tratamiento de las úlceras el siguiente patrón:1. Debridamiento del tejido necrótico.2. Estimulación de los factores de crecimiento.3. Terapia elasto-compresiva.

1. Debridamiento del tejido necróticoActualmente no se considera indispensable el debridamiento quirúrgico ya que puede lograrse el mismo resultado en forma menos cruenta con baños con suaves soluciones an-tisépticas y con los geles debridantes.

2. Factores de crecimientoEstán presentes en el cuerpo en concentracio-nes mínimas pudiendo ejercer una poderosa influencia local sobre la reparación de heri-das. Interaccionan con receptores específicos de la superficie de las células dando origen a respuestas específicas determinadas: esti-mulación de la proliferación celular, quimio-taxia, haptotaxia, angiogénesis, formación de proteínas y producción de enzimas.

3. Terapia elasto-compresiva

El papel exacto de los factores de crecimiento individualizados en la cicatrización de heridas no es muy claro aún. Sin embargo están bien documentadas sus actividades en vitro.


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• Puede actuar dentro de la célula productora (función intracrina).

Los factores de crecimiento son moléculas poli-peptídicas que controlan el crecimiento, diferen-ciación y metabolismo de las células durante cada una de las tres fases de la cicatrización de heridas:A. Hemostasia.B. Proliferación. C. Maduración y remodelación.

A. Hemostasia e inflamación.Precede a la inflamación. La ruptura de los vasos expone al colágeno subendotelial a la agregación de las plaquetas y a la conse-cuente activación de la parte intrínseca de la cascada de la coagulación. El contacto con las plaquetas, así como la presencia de trombi-na, fibrina y derivados desencadena la libera-ción de citoquinas y factores de coagulación (PDGF – TGF – PAF). El coágulo de fibrina for-mado localmente funciona como un andamia-je para las células invasoras como neutrófilos en primer lugar seguidos de monocitos, fibro-blastos y células endoteliales.

La mayor permeabilidad vascular deriva en la inflamación y liberación de prostaglandinas y sustancias quimiotáxicas como –IL-1 (inter-leucina-1) - TNF (tumoral necrosis factor) - TGF (transforming growth factor) Factor 4 plaque-tario y productos bacterianos que estimulan a los neutrófilos.

En esta etapa predominan neutrófilos, macró-fagos y linfocitos.

la activación de los macrófagos tienen im-plicancia fundamental en la cicatrización de heridas como el desbridamiento, la síntesis de la matriz y la angiogénesis. La liberación inicial de los factores provenientes de las pla-quetas constituye un primer estímulo pode-roso de la activación de los macrófagos. La fagocitosis de los detritus celulares también contribuye a su activación.

los factores de crecimiento pueden ser desig-nados de acuerdo:

• A su tejido de origen: por ej. factor de creci-miento de plaquetas (PDGF-platelet derived growth factor).

• A su acción biológica: por ej. factor de cre-cimiento por transformación (TGF- transfor-ming growth factor).

• A la célula sobre la cual actúa: por ej. factor de crecimiento epidérmico (EGF- epidermal growth factor).

su acción se desarrolla:• Sobre las células adyacentes (función paracrina).

• Sobre la célula que produce el factor de creci-miento (función autocrina).

Los factores de crecimiento

son moléculas polipeptídicas

que controlan el crecimiento

diferenciación y metabolismo

durante la fase de cicatrización

de heridas.

El tratamiento

de las úlceras consiste en:

1. Debridamiento del tejido necrótico

2. Estimulación de los factores

de crecimiento

3. Terapia elasto-compresiva.


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La activación de los macrófagos provoca ade-más la liberación de citoquinas que producen angiogénesis y fibroplasia.

B. ProliferaciónLos fibroblastos y las células proliferan en esta fase.

los fibroblastos migran desde el tejido vecino y las células endoteliales proliferan a partir de las vénulas intactas próximas a la herida for-mando nuevos capilares mediante el proceso de angiogénesis. Los factores de crecimiento y la citoquinas responsables del período prolife-ración derivan principalmente de las plaquetas y de los macrófagos activados.

C. Maduración y remodelación La característica de la fase de maduración es el depósito de colágeno en la herida. la ve-locidad, calidad y cantidad total de su depó-sito determinan la resistencia de la cicatriz.

El acúmulo de colágeno en la matriz durante la cicatrización representa un equilibrio entre

los nuevos depósitos y la degradación. Los fi-broblastos modifican el patrón de receptores de integrinas (receptores transmembrana de superficie celular) promoviendo primero la migración celular mientras que el patrón sub-secuente favorece la fijación celular regula-das por las citoquinas presentes en la herida – PDGF – TGF – TNF – IL 1 – EGF.

El hecho de la presencia de estos factores de crecimiento en la secreción de las heridas y su importancia en la regeneración de heri-das fueron observadas empíricamente hace muchos años.

La velocidad, calidad y cantidad

del depósito de colágeno en la

fase de maduración determina la

resistencia de la cicatriz.

• Avance científico en la curación de heridas

nexfill es una película de celulosa pura micro-fibrilar biosintética, semitransparente, homogé-nea, de aproximadamente 0,5 mm de espesor obtenida por biosíntesis de bacterias del género Acetobacter que tiene características de bio-compatibilidad, siendo biodegradable, inerte, atóxica y selectivamente permeable reaccionan-do como una barrera contra todos los microor-ganismos y evitando la desecación del tejido lesional, favoreciendo así la migración de que-ratinocitos para la reepitelización de heridas.

su estructura fisiológica es similar a la piel hu-mana que fue desarrollada para la sustitución temporal de la piel en quemaduras de segundo grado superficial y profunda, dermoabrasiones, úlceras de piel no infectadas, cubrimiento de incisiones quirúrgicas, lesiones traumáticas y excoriaciones.

En la fase de hemostasia

la ruptura de los vasos, la

agregación plaquetaria

desencadena la liberación

de citoquinas y factores de

coagulación PDGF – TGF- PAF.

La mayor permeabilidad vascular

deriva en la inflamación y

liberación de prostaglandinas

y sustancias quimiotáxicas

(-IL 1 TNF–TGF– y Factor 4

plaquetario).


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Nexfill es una película

de celulosa pura microfibrilar

biosintética , semitransparente,

homogénea de 0,5 mm

de espesor con características

de biocompatibilidad,

inerte, atóxica

y biodegradable.

Acción del Nexfill La principal virtud del Nexfill es que esta mem-brana está dotada de permeabilidad selectiva que permite el pasaje de vapores de agua e impide el de microorganismos. Esta cualidad la convierte en una barrera bacteriana eficaz que no necesita cambios diarios evitando el incon-veniente de remover la piel en formación.

A medida que las células de los anexos cutáneos van migrando y formando la nueva piel, la pelí-cula de Nexfill se va soltando de los bordes de la lesión sin dolor.

La formación de la nueva piel es de calidad superior a la formada con los tratamientos convencionales. Los tiempos de cicatrización son más cortos.

La sola colocación sobre las lesiones granulan-tes disminuye hasta hacer desparecer el dolor.

Su transparencia permite seguir la evolución de la granulación durante las primeras curaciones.

Una vez que se observa el oscurecimiento y la opacidad de la misma es signo de que el proceso de reepitelización ya ha comenzado observán-dose la aparición de una costra formada por el íntimo contacto del Nexfill con los tejidos lesio-nados. Esta costra no debe extirparse ya que ac-

túa como un “andamiaje” por donde los quera-tinocitos van migrando sobre la herida cruenta. A medida que esto sucede se va desprendiendo el Nexfill desde los bordes cicatrizados dejando a la vista la nueva piel. Puede ayudarse al pro-cedimiento recortando estos bordes libres pero no se debe forzar su desprendimiento porque cuando éste se dificulta es signo de que por de-bajo del Nexfill aún no ha finalizado el proceso de reepitelización.

Hasta que este proceso finalice debe airearse diariamente la lesión con el aire frío de un seca-dor de cabello o bien con un ventilador.

La ausencia de curas minimiza el grado de sufri-miento del paciente.

Las funciones del NexfillSi bien esta membrana “no prende”, cumple va-rias funciones:• Estimula la formación de tejido de granulación.

• Estímula la angiogénesis en úlceras profundas.

• Mejora el lecho en úlceras leñosas y secas.

• Aísla las heridas evitando la pérdida de los factores de crecimiento.

• Constituye una piel temporaria para las lesio-nes hasta su epidermización.

• Acelera el proceso de epitelización.

Nexfill es una membrana

selectivamente permeable que

actúa como una barrera contra

los microorganismos

y evitando la desecación del

tejido lesional.


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• Minimiza el dolor tanto de las lesiones como de curaciones.

• Reduce los costos del procedimiento ya que prácticamente con una sola membrana de Nexfill se logra el cometido.

Nexfill se integra al proceso

de epitelización formando

una “costra” que actúa como

un “andamiaje” por donde los

queratinocitos van migrando

sobre la herida cruenta.

Indicaciones A pesar de que el Nexfill tiene múltiples aplica-ciones, en este trabajo nos vamos a referir ex-clusivamente a aquellas que tienen que ver con el ámbito flebológico que es donde nuestra ins-titución ha adquirido una amplia experiencias especialmente con su antecesor el Biofil.

Las patologías donde hemos tenido excelentes resultados son:• Úlceras en período de granulación: cuando

están rojas y rutilantes es la indicación por excelencia.

• Úlceras pobres en tejido de granulación: aun-que no es la indicación ideal, el Nexfill pue-de ser de gran ayuda para disminuir el dolor. Aquí es más frecuente la necesidad de un re-cambio periódico de la membrana.

• Úlceras profundas con tejido necrotizantes deben someterse previamente a otros procedi-mientos tendientes a lograr la granulación de la lesiones y recién entonces utilizar el Nexfill.

• Áreas dadoras para los injertos de piel.

• Zonas donde no prendieron los injertos de piel.

Modo de empleo del NexfillÚlceras granulantes1. Se realiza la limpieza de la lesión con agua o

solución fisiológica debiendo evitarse el uso de sustancias desinfectantes o antibióticos ya que interfieren en el normal proceso de cicatrización.

2. se recorta el nexfill de acuerdo al tamaño de la úlcera, cuidando sobrepasar en 1 cm sus bordes. Se le realizan múltiples perforaciones con una aguja intramuscular y se lo humede-ce en solución fisiológica.

3. Luego se lo coloca cuidadosamente sobre la herida, tratando de realizar un íntimo contac-to con el tejido de granulación.

4. A continuación se coloca una venda de gasa a fin de que el nexfill quede firmemente in-movilizado. Para lograr esto debe tener la precaución de iniciar el procedimiento desde una zona alejada de la lesión y recién cuando sentimos que el vendaje está suficientemente firme llegar a la zona afectada evitando así el desplazamiento del Nexfill.

5. Luego de la primera cura a los 3 días se le indica al paciente que airee las lesiones cu-biertas con el Nexfill todos los días durante 1 hora con la ayuda del aire frío de un secador de cabello o de un ventilador para mantener bien seca la zona.

Nexfill estimula la formación

del tejido de granulación,

evita la pérdida de factores

de crecimiento, acelera la

epidermización

y minimiza el dolor.


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6. Nunca dejamos las úlceras con el Nexfill al aire, salvo durante las curaciones, ya que siempre deben estar cubiertas con venda de gasa para evitar infecciones.

7. En los controles posteriores se observará la formación de una costra que caerá por zonas a medida que se produce la epitelización por debajo de la misma.

Úlceras secretantes En estas lesiones se produce la colección de se-creciones por debajo del Nexfill que pierde su transparencia. En este caso el procedimiento es:

1. Retirar la membrana lo que se logra fácilmen-te dado que está desprendida.

2. Higienizar con solución fisiológica.

3. Secar muy bien con el aire frío del secador de cabello.

4. Colocar un nuevo Nexfill con la particularidad de dejar, en la parte inferior de las lesiones, una pequeña zona sin membrana a fin de per-mitir el drenaje de las secreciones.

5. Se indica al paciente que airee dos veces por día para mantener bien seca la lesión.

Úlceras profundas, necrosantes, desvitalizadasDeben usar previamente otros procedimientos destinados a lograr la granulación de las lesiones y una vez lograda colocar el Nexfill que se integrará sobre el lecho granulante de la forma anteriormente citada hasta su completa reepitelización.


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Áreas dadoras de injertos de piel Inmediatamente luego de la extracción de la piel a injertar se coloca el Nexfill seguido de un ven-daje compresivo que no se cambia. Recién cuan-do se observa que éste se afloja (14 a 21 días) es índice que el Nexfill está en íntimo contacto con la lesión. Entonces se indica, sin remover el Nexfill, la aireación diaria de la zona.

Zonas donde los injertos no prendieron:Luego de la primera cura, al séptimo día del injerto se coloca Nexfill en las zonas carentes de piel injertada y se sigue el procedimiento de las úlceras granulantes.

Como relatamos en párrafos anteriores el tra-tamiento de las úlceras de miembros inferiores debe el siguiente patrón:

A. Debridamiento del tejido necrótico.

B. Estimulación de los factores de crecimiento.

C. Terapia elasto-compresiva.

Por esta razón si el paciente deambula debe in-dicársele el uso de vendas elásticas que se co-locarán sobre el vendaje de gasa.

La compresión de un miembro portador de úlcera es un gesto esencial que debe ser respetado durante el tratamiento y persistir una vez cicatrizadas las lesiones. su función es disminuir el edema que constituye el terreno favorable para la aparición, presencia y desarrollo de las ulceraciones.

La indicación por excelencia

son las úlceras granulantes,

las áreas dadoras y las zonas

donde los injertos no prendieron.

En menor grado las úlceras

segretantes y las profundas.

tabla 1.

sede ÚlceraGranulante

Úlcera Húmeda

Úlceranecrótica

injerto piel

Dadora total

Acassuso 382 37 4 27 32 482

Flores 432 27 3 18 39 519

Microcentro 75 5 2 5 10 97

Barrio Norte 189 14 - 6 14 223

Lomas de Zamora 424 31 5 31 29 520

Ramos Mejía 119 4 1 9 22 155

Villa del Parque 36 2 - 12 27 77

Olivos 19 3 1 9 18 50

Pilar 11 1 - 4 6 22

Rosario 9 2 - 2 6 19

t o t A l 1696 126 16 123 203 2164

Ulceras tratadas con Biofill y posteriormente con Nexfill en un período de 10 años (1999 a 2009).


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Caso 1

Antes Después

Caso 2

Antes Después


42

Caso 4

Caso 3

Antes

Antes

Después

Después

Caso 5

Antes Después


43

Caso 6

Antes Después

• Inconvenientes y contraindicaciones

A pesar del uso intensivo del Biofill realizado durante muchos años en nuestras clínicas fle-bológicas no hemos tenido inconvenientes en este procedimiento aunque debemos aclarar que todos los pacientes han sido tratados de acuerdo al Protocolo para úlceras aquí descripto en miembros inferiores que rige como norma en nuestra institución.

No hemos observado reacciones alérgicas al Nexfill.

• Conclusiones

Durante 10 años, los Centros Médicos de Funda-ción Flebológica Argentina han tratado los casos de úlceras de piernas con los productos Biofill primero y posteriormente Nexfill. Esto implica que en el período de éstos 10 años, un promedio de 4 profesionales médicos por Centro, o sea 40 profesionales médicos, han volcado su práctica y experiencia a la utilización de estos productos en el tratamiento de 2164 casos, obteniendo re-sultados por demás satisfactorios, motivo por el que Fundación Flebológica Argentina y los pro-fesionales que la componen son firmes defenso-res de la utilización de Nexfill en los casos de úlceras como las descriptas.


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