CURS RSPA

7/30/2019 CURS RSPA

1/84

RSPA

7/30/2019 CURS RSPA

2/84

Definiie

ocul - sindrom clinico-biologic ce se caracterizeaz prinalterarea hemodinamicii i a metabolismului intermediar,cu evoluie potenial letal, aprut datorit aciunii unoragresiuni severe.

7/30/2019 CURS RSPA

3/84

Cauze de oc

traumatisme severe;

pierderi volemice importante (hemoragii, plasmoragii,pierderi hidroelectrolitice);

arsuri ntinse i profunde;

infecii severe;

cardiopatii severe;

intervenii chirurgicale laborioase.

7/30/2019 CURS RSPA

4/84

7/30/2019 CURS RSPA

5/84

Tulburrile hemodinamice i metabolice (1)

Tulburrile hemodinamice i metabolice din oc suntntotdeauna asociate (n toate tipurile de oc), una dintreele fiind predominant.

Exemple:

- n ocul cardiogen predomin tulburrilehemodinamice (existitulburri metabolice);

- n ocul toxico-septic predomin tulburrilemetabolice (existitulburri hemodinamice).

7/30/2019 CURS RSPA

6/84


Tulburri hemodinamice i metabolice nu apar doar nstri de oc.

Acestea sunt constant prezente n toate tipurile de oc,

dar apar i n fazele terminale ale insuficienelororganice (insuficiencardiac,hepatic,renal etc.).

7/30/2019 CURS RSPA

7/84


Tulburrile hemodinamice i metabolice din stri de ocsunt severe, se instaleaz rapid, iar apariia lorpresupune depirea mecanismelor compensatoare aleorganismului.

7/30/2019 CURS RSPA

8/84

Agresiunea (1)

Din punct de vedere al severitii, poate fi:

1. agresiune non-ocogen:

determin leziuni tisulare minime sau medii;

nu afecteaz homeostazia circulatorie sau metabolic=> nu are efect sistemic;

de obicei, evolueaz spre vindecare.

7/30/2019 CURS RSPA

9/84

Agresiunea (2)

2. agresiune ocogen:

determin leziuni tisulare grave, extensive, uneori

invalidante;

afecteaz homeostaziile (circulatorie i metabolic) =>are efect sistemic;

determin un rspuns al organismului de tip reaciesistemic postagresiv (RSPA).

7/30/2019 CURS RSPA

10/84

RSPA: definiie

reacie de aprare nespecific reprezentat de unrspuns neuro-endocrin sistemic (realizat cuparticiparea ntregului organism) aprut n urma aciuniiunui agent agresor

scop - limitarea modificrilorhomeostaziei determinatede o agresiune sever

7/30/2019 CURS RSPA

11/84

EvoluiaRSPA (1)

Depinde de:

intensitatea agresiunii

capacitatea de compensare a organismului:

- dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare i/saucapacitatea de compensare a organismului este normal

=> ocul nu apare; fenomenele sunt reversibile, funciileorganismului pot fi reechilibrate i pot aprea condiiilenecesare pentru repararea leziunilor care nsoescagresiunea (evoluie spre recuperarea pacientului);

7/30/2019 CURS RSPA

12/84

Evoluia RSPA (2)

- dac agresiunea are o intensitate foarte mare i/saucapacitatea de compensare a organismului este alterat(n condiiile unor boli cronice preexistente) => aparestarea de oc. n acest ultim caz, RSPA a fost depit.

7/30/2019 CURS RSPA

13/84

Stadializarea strilor postagresive

Stadiul I

- aciunea agentului agresor determin leziuni tisularesevere, precum i alterarea homeostaziilor (circulatorieimetabolic)

7/30/2019 CURS RSPA

14/84

Stadializarea strilor postagresive (2)

Stadiul II (RSPA)

Cu apariia celor dou mecanisme compensatoare:

1. mecanismul compensator hemodinamic

- apare primul

- const n rspunsul simpato-adrenergic

2. mecanismul compensator metabolic

- apare dup cteva zile de evoluie a RSPA

7/30/2019 CURS RSPA

15/84


Stadiul III (ocul reversibil)

- din punct de vedere hemodinamic, pacientul poate ficompensat sau poate prezenta o alternan a strilordecompensare/decompensare

- exist o tulburare sever a metabolismului, cu apariiaacidozei metabolice decompensate care marcheaztrecerea de la stadiul de RSPA la stadiul de oc.

7/30/2019 CURS RSPA

16/84


Stadiul IV (ocul ireversibil)

- decompensarea hemodinamic i metabolic suntireversibile

- pot apreacomplicaii grave (coagularea intravasculardiseminat) iinsuficiene multiple de organ.

7/30/2019 CURS RSPA

17/84

RSPA - iniiat i coordonat de la nivelulhipotalamusului care, n condiii postagresive, este

puternic stimulat (la nivelul nucleilor vegetativi iendocrini) pe douci:

- calea nervoas prin care hipotalamusul primete

impulsuri nervoase (n special dureroase) de la nivelulesuturilorlezate

- calea umoral prin care hipotalamusul este influenat

de modificarea constantelor sanguine (volemie, tensiunearterial, echilibru acido-bazic, presiuni pariale alegazelor respiratorii etc.) n condiii postagresive.

7/30/2019 CURS RSPA

18/84

RSPA evolueaz n trei faze (doar doua, dac evolueazspre starea de oc):

I. faza de dezechilibru imediat

II. faza catabolic

III. faza anabolic

7/30/2019 CURS RSPA

19/84

I. Faza de dezechilibru imediat (1)

rezultatul stimulrii hipotalamusului anterior (maisensibil i mai prompt stimulat dect hipotalamusulposterior), unde sunt localizai nucleii vegetativiparasimpatici.

puternic stimulare parasimpatic, inclusiv la nivel

periferic => reaciedepresogen cu caracter generalizatcare afecteaz majoritatea aparatelor (n specialcardiovascular) i sistemelor.

7/30/2019 CURS RSPA

20/84


Principalele efecte depresogene asupra aparatuluicardiovascular:

- scderea frecvenei cardiace (bradicardie)

- scderea contractilitii miocardice- vasodilataia periferic (scderea rezistenelorvasculare periferice), cu:

- hipotensiune arterial

- scderea volumului sanguin circulator eficace

(VSCE), chiar n condiiile unei agresiuni care nu

presupune pierderi volemice.

7/30/2019 CURS RSPA

21/84


dureaz puin (minute sau zeci de minute), deoarece,scderea VSCE i a tensiunii arteriale declaneaz

mecanisme reflexe care au ca scop redresareahemodinamicii

stimularea voloreceptorilor i baroreceptorilor

sinocarotidieni, precum i a celor de la nivelul SNC,determin stimularea nucleilor vegetativi simpatici i anucleilor endocrini din hipotalamusul posterior.

7/30/2019 CURS RSPA

22/84


in primul rnd, sunt stimulai nucleii vegetativi simpatici,cu apariia unei puternice reacii simpatoadrenergice

pe de alt parte, stimularea nucleilor endocrini din

hipotalamusul posteriordetermin eliberarea unui excesde hormoni, majoritatea cu efect catabolizant

7/30/2019 CURS RSPA

23/84

II. Faza catabolic (2)

1. stimulare simpatoadrenergic intens

2. reacie endocrin predominant catabolic

7/30/2019 CURS RSPA

24/84

II. Faza catabolic (2) dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare, n

condiiile unei reactiviti normale a organismului, dupmai multe zile sau sptmni de evoluie, funciileorganismului se reechilibreaz.

dispar stimulii hemodinamici care determinhiperactivitatea hipotalamusului posterior.

7/30/2019 CURS RSPA

25/84

II. Faza catabolic (2) dac agresiunea are o intensitate foarte mare sau

reactivitatea organismului este sczut, faza catabolicnu reuete s reechilibreze funciile organismului, nspecial din punct de vedere hemodinamic

pe msur ce mecanismele de compensare ahipovolemiei sunt depite, perfuzia tisular scade dince n ce mai mult i apare starea de oc

ocul se caracterizeaz printr-un nivel al perfuzieitisulare sub valoarea minimcritic la care apartulburrimetabolice grave (acidoza metabolic decompensat),cu evoluiepotenialletal.

7/30/2019 CURS RSPA

26/84

III. Faza anabolic se caracterizeaz prin:

- predominan a activitii sistemului nervos vegetativparasimpatic

- reacieendocrin reprezentat de cretereaeliberrii

unor hormoni cu efect anabolic (insulina, hormonulsomatotrop i hormonii sexuali).

7/30/2019 CURS RSPA

27/84

7/30/2019 CURS RSPA

28/84

Hormonul somatotrop (STH)

este eliberat n cantitate mare din hipofiza anterioar,sub influena factorului de eliberare secretat dehipotalamusul anterior

stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant),intervenind n fenomenele de reparaietisular.

7/30/2019 CURS RSPA

29/84

Hormonii sexuali

sunt eliberai n cantiti mari, datorit existenei unuinivel crescut de hormoni gonadotropi eliberai dinhipofiza anterioar, sub influena factorilor de eliberaresecretai de hipotalamusul anterior.

stimuleaz sintezele proteice (efect anabolizant),participnd la fenomenele de reparaietisular.

7/30/2019 CURS RSPA

30/84

Mecanisme compensatorii n RSPA (1)

Agentul patogen agresor determin stimulareabrutal a terminaiilor nervoase receptoare, cuapariia unor impulsuri nervoase care se

transmit spre etajele superioare ale SNC pedouci:

1. lemniscurile laterale (LL) - transmitimpulsuri nervoase spre ariile de proieciecortical, cu apariia senzaiilor dureroase;

7/30/2019 CURS RSPA

31/84


2. substana reticulat activatoare ascendent(SRAA) - primete aferene de la LL, cu apariia uneistri de excitaie difuz ce declaneaz reacia detrezire.

Reacia de trezire este ntreinut n timp prin activareaunui centru nervos format din: SRAA, nuclei talamicinespecifici, sistemul limbic i hipotalamus.

Stimularea hipotalamusului determin un rspunsneuroendocrin complex care poate determina simultancompensarea hemodinamicimetabolic.

7/30/2019 CURS RSPA

32/84


Stimularea hipotalamusului posterolateral determinhiperactivitatea simpatoadrenergic (hipersecreie decatecolamine) cu urmtoarele efecte:

- centralizarea circulaiei care asigur necesarul desnge cu prioritate la nivelul organelor vitale (cord,creier)

- intensificarea proceselor metabolice productoarede energie, cu metabolizarea excesiv a glucozei i aAGL; energia rezultat este necesarfuncionrii optimea mecanismelor compensatoare hemodinamice,respectiv a vasoconstriciei.

7/30/2019 CURS RSPA

33/84


Stimularea axei hipotalamus-hipofizdeterminapariiaunor secreii hormonale cu rol n mecanismele decompensare:

1) eliberarea din hipotalamus a CRF (corticotropynreleasing factor) care, pe calea sistemului porthipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelul hipofizeianterioare i stimuleaz eliberarea de ACTH; ACTHstimuleaz corticosuprarenala (CSR):

- zona reticulat, cu secreiecrescut de glucocorticoizi;- zona glomerular, cu secreie crescut demineralocorticoizi.

7/30/2019 CURS RSPA

34/84


2) eliberarea din hipotalamus a TRF care, pe caleasistemului port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelulhipofizei anterioare i stimuleaz eliberarea de TSH;TSH stimuleaz tiroida, cu creterea secreiei dehormoni tiroidieni (n special tiroxin).

7/30/2019 CURS RSPA

35/84

Hormonii glucocorticoizi (1)

n RSPA, glucocorticoizii (hormoni de stres, ca icatecolaminele) se gsesc n concentraii plasmatice de10-15 ori mai mari dect n condiii normale, cueliminare renalcrescut de 17-hidroxisteroizi

Creterea nivelului plasmatic de glucocorticoizi n RSPApoate fi explicat prin:

- creterea sintezei de glucocorticoizi la nivelul zonei

reticulate a CSR (urmare a eliberrii de ACTH dinhipofiza anterioar);

- scderea inactivrii hepatice a glucocorticoizilor (ncondiiile hipoxiei hepatice indus de fenomenul de

centralizare a circulaiei).

7/30/2019 CURS RSPA

36/84


Dintre corticoizi, cel mai mult crete cortizolulplasmatic (hipercortizolemie), aceast cretere avndunele caracteristici:

- apare precoce (n zeci de minute dup agresiune) nevoluia RSPA

- crete n special fraciunea plasmatic liber acortizolului, n condiiile n care, este depitcapacitatea de legare plasmatic a cortizolului printranscortin (n plus, sinteza hepatic de transcortinscade datoritdisfunciei hepatice indus de hipoxie)

- se menine o perioad de timpndelungat

7/30/2019 CURS RSPA

37/84


in condiii normale, creterea nivelului plasmatic de

glucocorticoizi inhib secreia factorilor de eliberare(CRF), cu scdereasecreiei de ACTH i, respectiv, deglucocorticoizi

n RSPA, acest mecanism de feed-back negativ nufuncioneaz. Centrii hipotalamici care secret CRFsunt suprasolicitai de impulsuri nervoase ascendente

transmise pe cale nervoas i umoral (de la nivelulterminaiilor nervoase receptoare), precum i deimpulsuri nervoase corticale descendente. Din acestmotiv, secreia de glucocorticoizi se menine la valori

constant crescute, practic, pe toat durata RSPA.

7/30/2019 CURS RSPA

38/84

Efectele glucocorticoizilor (1)

a. efecte metabolice

metabolismul glucidic: stimulare a glicogenolizei igluconeogenezei hepatice, cu creterea eliberrii deglucoz din ficat iapariiahiperglicemiei

Gluconeogeneza este favorizat i de nivelul sanguincrescut de glicerol (rezultat din intensificarea hidrolizeitrigliceridelor) i amino-acizi (rezultai dinhipercatabolismul proteic)

metabolismul lipidic: stimulare a lipolizei (desfacereatrigliceridelor n acizi grai liberi i glicerol).

metabolismul proteic: efect catabolizant (desfacerea

proteinelor n aminoacizi), ca i catecolaminele

7/30/2019 CURS RSPA

39/84


b. efecte cardiovasculare

de tip indirect, aceti hormoni favoriznd efectelecardiovasculare stimulatoare ale catecolaminelor

c. stimularea produciei medulare de polimorfonucleare efect favorabil n special n agresiunile infecioase

7/30/2019 CURS RSPA

40/84


d. efecte antiinflamatoare

stabilizeaz membranele lizozomale (limiteaz efecteleenzimelor proteolitice lizozomale eliberate la nivel

lezional)

stabilizeaz membranele mastocitelor perivasculare(limiteaz eliberarea histaminei prin degranulareamastocitelor)

inhib fosfolipaza A2 (scade sinteza mediatorilor cuaciune proinflamatoare: prostaglandine etc.)

7/30/2019 CURS RSPA

41/84


d. efecte antiinflamatoare

inhib formarea complexelor imune antigen-anticorp ce

activeaz complementul (inhib formareaanafilatoxinelor i apariia altor factori cu efectproinflamator)

n condiii postagresive, crete cantitatea de antigeneexogene (infecioase)i endogene (proteine denaturatecare provin din arsuri, necroze, striviri etc.).

7/30/2019 CURS RSPA

42/84


e. stimularea produciei medulare de trombocite

efect favorabil n special n agresiunile nsoite de

hemoragii

f. inhibiia anticorpogenezei

n concentraii mari, glucocorticoizii inhib

anticorpogeneza, cu efect defavorabil n agresiunile detip infecios.

7/30/2019 CURS RSPA

43/84

Hormonii mineralocorticoizi (1)

Cel mai important mineralocorticoid, aldosteronul, sesecret n cantiti mari n condiii postagresive datorit:

hiperactivitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron

creterea secreiei de ACTH la nivelul adenohipofizei carestimuleaz secreia de aldosteron la nivelul zonei

glomerulare a corticosuprarenalei (n mai mic msur, petermen scurt).

7/30/2019 CURS RSPA

44/84


Hipersecreia de renin din RSPA se explic prin:

stimularea adrenergic direct a aparatului juxtaglomerular

scderea fluxului sanguin n arteriola aferent glomerular,explicat prin hipovolemie (scderea VSCE)

vasoconstricia renal indus de catecolamine

7/30/2019 CURS RSPA

45/84


Meninerea hiperaldosteronismului secundar n RSPApoate fi explicat prin:

persistena hiperactivittii sistemului renin

angiotensin - aldosteron, n condiiile persisteneifactorilor care induc aceast hiperactivitate

hiperpotasemiaaprut ca rezultat al:

- intensificrii catabolismului celular- citolizei induse de aciunea agentului agresor- scderii excreiei renale de ioni de potasiu (prinscderea funciei renale n condiii de centralizare a

circulaiei)

7/30/2019 CURS RSPA

46/84


Efectele hiperaldosteronismului secundar:

cretereareabsorbiei renale de sodiu(i secundar deap), cu reducerea pierderilor hidrice renale iposibilitatea refacerii volemiei (efect favorabil n condiiileunor pierderi volemice importante)

cretereaeliminrilorrenale de K, cu scderea risculuihiperpotasemiei (n special a riscului efectelor patogenecardiace)

cretereaeliminrilorrenale de ioni de hidrogen, cuscderea riscului de acidozmetabolic

7/30/2019 CURS RSPA

47/84

Hormonii tiroidieni

TSH eliberat din hipofiza anterioar stimuleaz tiroida,cu creterea secreiei de hormoni tiroidieni, n specialtiroxin.

7/30/2019 CURS RSPA

48/84

Efectele hormonilor tiroidieni (1)


stimuleaz reaciile oxidative mitocondriale, cucreterea produciei de energie (ATP) ceea cereprezint un efect favorabil n strile postagresive

stimuleaz glicogenoliza, cu creterea eliberrii de

glucoz din ficat iapariia hiperglicemiei postagresive

7/30/2019 CURS RSPA

49/84



stimuleaz lipoliza, cu creterea nivelului plasmatic deAGL i glicerol

intensificare a catabolismului proteic, cu cretereanivelului plasmatic de aminoacizi i produi decatabolism proteic.

7/30/2019 CURS RSPA

50/84


b. efecte cardiovasculare

Efectele cardiovasculare stimulatoare ale hormonilortiroidieni sunt de tip indirect, prin potenarea aciunilorcatecolaminelor.

7/30/2019 CURS RSPA

51/84

Hormonul antidiuretic (ADH)

Stimularea neurohipofizei n RSPA duce la

hipersecreie de ADH i se realizeaz prin:

stimularea nucleilor supraoptic i paraventricular de lanivelul hipotalamusului prin:

- aferene de la nivelul baroreceptorilor (carotidieni,aortici, pulmonari) care nregistreaz scderea presiuniisanguine- aferene de la nivelul osmoreceptorilor (hepatici)

stimularea zonei perisupraoptice prin aferene de lanivelul osmoreceptorilorexisteni la acest nivel

aciunea central a sistemului renin-angiotensin-

aldosteron.

7/30/2019 CURS RSPA

52/84

Mecanisme compensatorii metabolice n RSPAi strile de oc

n RSPA, mecanismele compensatorii metabolice suntreprezentate de intensificarea metabolismelorintermediare care se desfoar pe ci metabolicenormale (acestea parcurg aceleai etape ca i n condiiinormale).

7/30/2019 CURS RSPA

53/84

Caracteristici generale ale mecanismelorcompensatorii metabolice n RSPA (1)

1. se instaleaz relativ lent, dup instalareamecanismelor compensatorii hemodinamice de urgen

2.efect favorabil prin producerea de energie sub formde ATP (necesar susinerii n timp a mecanismelorcompensatorii hemodinamice)

3. implic i unele dezavantaje: severitatea hipoxieitisulare (in functie de gradul reducerii dimensiunilorpatului vascular)

7/30/2019 CURS RSPA

54/84


n stri de oc, hipoxia tisularsever induce alterareametabolismului intermediar, cu apariia (pe ci

metabolice anormale) unor produi de catabolism cuefect de alterare a mecanismelor compensatoriihemodinamice => mecanismele compensatoriimetabolice aprute n stri postagresive nu suntautonome, acestea depind de intensitatea

mecanismelor compensatorii hemodinamice (deseveritatea hipoxiei tisulare).

7/30/2019 CURS RSPA

55/84


n condiiile n care compensarea hemodinamic esteadecvat => vasoconstricie periferic moderat (existhipoxie tisular moderat) => compensarea metabolic

este adecvat => se asigura o cantitate adecvate deATP => susine n timp funcionarea mecanismelorcompensatorii hemodinamice => tulburrilefiziopatologice instalate postagresiv se limiteaz la

RSPA i pacientul nu intr n oc

7/30/2019 CURS RSPA

56/84


n condiiile n care compensarea hemodinamic esteexagerat => vasoconstricie periferic intens i

prelungit => hipoxie tisular sever => altereazmecanismele compensatorii metabolice=> produi decatabolism cu efecte defavorabile asupra mecanismelorcompensatorii hemodinamice => decompensare

hemodinamicimetabolic => oc ireversibil

7/30/2019 CURS RSPA

57/84


n RSPA apare intensificarea metabolismului, iar n stride oc apare alterarea metabolismului!

7/30/2019 CURS RSPA

58/84

Intensificarea metabolismului n RSPA

I. Metabolismul glucidic n RSPA (1)

Relativ precoce, n primele faze ale RSPA, seconstat un dezechilibru ntre influenele

hipoglicemiante i cele hiperglicemiante (carepredomin), cu posibilitatea apariiei:

- hiperglicemiei

- glicozuriei

- scderii toleranei la glucoz

7/30/2019 CURS RSPA

59/84


Hiperglicemia

se datoreaz nivelului crescut de hormoni cu efecthiperglicemiant: catecolamine, glucocorticoizi, glucagon,hormoni tiroidieni

creterea nivelului de catecolamine circulante:

- inhib eliberarea de insulin (receptori 2)

- crete eliberarea de glucagon (receptori )

=> mobilizarea substratelor energeticei amplificareaefectelor directe ale catecolaminelor (creterea debituluihepatic de glucozi stimularea lipolizei)

7/30/2019 CURS RSPA

60/84


Hiperglicemia

are urmtoarele caracteristici:

se instaleaz relativ precoce

este de lung durat (se menine pn n faza final aocului reversibil)

se consider c are o intensitate direct proporional cugravitatea leziunilor induse de agentul agresor

7/30/2019 CURS RSPA

61/84


Hiperglicemia

are un efect favorabil n RSPA (substrat energetic,utilizabil att de esuturile suficient perfuzate ct i de

esuturile hipoperfuzate

se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:

1) creterea debitului hepatic de glucoz

2) scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei

7/30/2019 CURS RSPA

62/84


1) creterea debitului hepatic de glucoz

este rezultatul:

a) intensificrii glicogenolizei

b) intensificrii gluconeogenezei

7/30/2019 CURS RSPA

63/84


a) Intensificarea glicogenolizei

este rezultatul creterii nivelului plasmatic al hormonilor

hiperglicemianicare acioneaz la nivelul receptorilorhepatocitari i activeaz mesageri secundari

activarea enzimelor implicate n glicogenoliza i

gluconeogeneza hepatic se realizeaz prin intermediulreceptorilor adrenergici i2

7/30/2019 CURS RSPA

64/84

catecolaminele accelereaz mobilizarea rezervelorhepatice de glucoz prin activarea unei enzime(fosforilaza-b-kinaza) care transform fosforilaza b

(form inactiv) n fosforilaza a (form fosforilat,activ)

fosforilaza adeclaneaz glicogenoliza prin desfacerealegturii 1-4 din structura glicogenului, cu eliberare deglucozo-1-fosfat (G-1-P)

glucoza trece n circulaie dup reacia de defosforilare aG-1-P care are loc n dou etape:

- G-1-P, sub aciunea fosfoglucomutazei, trece nglucozo-6-fosfat (G-6-P)- G-6-P, sub aciunea glucozo-6-fosfatazei, trece nglucoz

7/30/2019 CURS RSPA

65/84

Epinefrina i glucagonul au efect hiperglicemiant prin:

- activarea fosforilazei a

- inactivarea glicogensintetazei

Fosforilaza a scindeaz i legtura 1-6 din structura

glicogenului dar acest proces este lent, ineficient ilimitat n unitatea de timp (scindarea legturii 1-6 dinstructura glicogenului este un mecanism puin important

n glicogenoliza postagresiv)

7/30/2019 CURS RSPA

66/84

in condiii normale, glicogenoliza se realizeaz aproapeexclusiv prin desfacerea legturii 1-6

in stri postagresive, glicogenoliza realizat prin

desfacerea legturii 1-6 este insuficient. Prin acestmecanism se mobilizeaz din ficat o cantitate mic deglucoz (20-25% din glucoza hepatic)

Postagresiv, mecanismul compensator metabolicreprezentat de intensificarea glicogenolizei esteinsuficient pentru creterea debitului hepatic de glucoz.

7/30/2019 CURS RSPA

67/84

b) Intensificarea gluconeogenezei este un mecanism care intervine mai lent

este un proces de lung durat realizat la nivelulficatului, unde, n condiii postagresive, sunt ndepliniteurmtoarelecondiii:

1) exist un aport crescut de substrate neglucidice(amino-acizi glucoformatori, glicerol, AGL)

2) crete activitatea enzimelor implicate n

gluconeogenez- fosfoenol-piruvat-carboxikinaza- fructozo-1,6-difosfataza- glucozo-6-fosfataza

3) apare o inhibiie relativ a glicolizei

7/30/2019 CURS RSPA

68/84

1) aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat

Lactatul

provine din intensificarea glicogenolizei musculare (lanivelul esuturilor periferice ischemiate)

din procesul de glicogenoliz rezult glucozo-6-fosfat

=> ptrunde n calea glicolizei i se transform npiruvat care poate lua urmtoareleci metabolice:

- transformare n Acetil-coA care :- poate fi oxidat n ciclul Krebs

- poate participa la sinteza de AG- poate participa la formarea de corpi cetonici

- transaminare, cu formarea de alanin

- reducere la lactat

7/30/2019 CURS RSPA

69/84


=> cantiti crescute de lactat care sunt eliberate ncirculaie

concentraia plasmatic a lactatului nu crete n RSPA

ficatul preia lactatuli l transform (prin ciclul Cori) nglucoz => rol important n meninerea echilibruluiacido-bazic n RSPA

7/30/2019 CURS RSPA

70/84


Glicerolul

provine din intensificarea lipolizei la nivelul esutului

adipos

din hidroliza TG rezult acizi grai liberi (AGL) i glicerol

glicerolul este preluat de ficati transformat n 3-fosfo-glicerat, apoi 1,2-dihidroxiaceton-fosfat, cu parcurgereaglicolizei n sens invers, pn la glucoz

7/30/2019 CURS RSPA

71/84


Aminoacizii

sunt mobilizai n exces de la nivelul esutului muscular,ca efect al intensificrii catabolismului proteic

sunt apoi convertii n piruvat sau n acizi ai cicluluiKrebs (-cetoglutaric, succinic, fumaric, oxaloacetic)

la nivelul hepatocitelor exist cantiti mari de NADH

(rezultat din intensificarea -oxidrii AGL),caretransformoxalo-acetatul n malat

malatul este utilizat (extramitocondrial) ngluconeogenez, cu formare de glucoz

7/30/2019 CURS RSPA

72/84

2) creterea activitii enzimelor implicate n

gluconeogenez

fosfoenol-piruvat-carboxikinaza, stimulat de glucagon icortizol

fructozo-1,6-difosfataza, stimulat de cortizol

glucozo-6-fosfataza, stimulat de cortizol

7/30/2019 CURS RSPA

73/84

3) inhibiia relativ a glicolizei

explicat prin intensificarea -oxidrii AGL, cu apariiaunor concentraii crescute de acetil-CoA

permite parcurgerea reaciei n sens invers, dinsprepiruvat spre glucoz

acest fenomen este posibil n prezena uneicantitiacrescute de piruvat, care provine dintransformarea cantitilor crescute de lactat i malat

7/30/2019 CURS RSPA

74/84

2. scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei

acioneaz ca un mecanism de protecie prin careglucoza poate fi folosit ca substrat energetic de ctreorganele vitale

mecanismele prin care scade utilizarea periferic aglucozei sunt:

- deficitul relativ de insulin (hipersecreia hormonilorhiperglicemiani)

- intensificarea catabolismului AGL care inhib utilizareaglucozei- vasoconstricia periferic ce reduce aportul de glucozla nivelul esuturilor

7/30/2019 CURS RSPA

75/84

2. scderea utilizrii tisulare periferice a glucozei

=> apare un dezechilibru ntre debitul hepatic (crescut)de glucoz i utilizarea tisular periferic (redus) aglucozei, cu apariia hiperglicemiei, care are efectefavorabile n RSPA

glucoza este principalul substrat energetic utilizabil attla nivelul organelor de importan vital (n condiiile ncare, perfuzia acestor organe este conservat destul de

mult timp) ct i la nivelul esuturilor periferice (dacvasoconstricia nu este sever)

II M b li l li idi RSPA

7/30/2019 CURS RSPA

76/84

II. Metabolismul lipidic n RSPA efect favorabil (cel puin n prima etap a RSPA), prin

furnizarea de energie sub form de ATP

hipercatabolismul lipidic din RSPA se datoreaznivelurilor crescute de hormoni cu efect hiperlipemiant

(cortizol, catecolamine, glucagon, hormoni tiroidieni),care determin un deficit relativ de insulin cuurmtoarele efecte:

a) crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos

b) crete utilizarea periferic a AGL n esuturile ncperfuzate

7/30/2019 CURS RSPA

77/84

a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutuluiadipos

creterea nivelului hormonilor hiperglicemianistimuleaz sistemul adenilatciclaz-AMPc, cu creterea

AMPc adipocitar care activeaz lipaza-hormonosensibil(hidrolizeaz TG n AGL i glicerol)

pe de alt parte, procesul de reesterificare a AGL esteinhibat, datorit deficitului relativ de insulin, care explicscderea cantitii de glucoz ce ptrunde n adipocite

astfel, se formeaz intracelular o cantitate mic de -glicerofosfat (necesar procesului de reesterificare a

AGL)

7/30/2019 CURS RSPA

78/84

a) creterea mobilizrii AGL de la nivelul esutuluiadipos

glicerolul rezultat din hidroliza TG este eliberat ncirculaie de unde este preluat de hepatocite i utilizat n

gluconeogenez

AGL rezultai din hidroliza TG se acumuleaz n adipociti apoi trec n circulaie, de unde, sunt preluai de

albumine i transportai la nivelul ficatului i al esuturilorperiferice nc perfuzate

7/30/2019 CURS RSPA

79/84

b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc

perfuzate

cantiti mari de AGL trec (prin difuziune) din snge ndiverse celule unde sunt metabolizai

metabolizarea intracelular a AGL presupune mai multeetape:

1. activarea AGL are loc intracitoplasmatic (n prezenaCoA i a ATP-ului), cu formare de derivai acil-CoA ai

AG i este un proces activ (se desfoar cu consum deenergie)

2. transferul intramitocondrial al derivailor acil-CoA aiAG se realizeaz de ctre sistemul transportor alcarnitinei (acilcarnitin-transferazele 1 i 2)

b) t tili ii if i AGL t il

7/30/2019 CURS RSPA

80/84

b) creterea utilizrii periferice a AGL n esuturile nc

perfuzate

3. -oxidarea derivailor acil-CoA ai AG la nivelmitocondrial duce la formarea de:

- radicali acetil-CoA ce pot fi metabolizai complet nciclul Krebs (dac hipoxia nu este sever)

- cantiti importante de NADH i FADH2 (acestea pot fireoxidate prin fosforilri oxidative la nivelul citocromilor)

ciclul Krebs i fosforilarea oxidativ necesit cantitiimportante de ATP

din metabolizarea unei molecule de acid stearic (C18) seformeaz 146 molecule de ATP (utilizat local pentrususinerea mecanismelor compensatorii hemodinamice)

III M t b li l t i RSPA

7/30/2019 CURS RSPA

81/84

III. Metabolismul proteic n RSPA

hipercatabolismul proteic este explicat prin existenaunui nivel crescut al hormonilor cu efect catabolizant(cortizol, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni)

aciunea acestor hormoni determin:

a) mobilizarea amino-acizilor (iniial numai de la nivelulesutului muscular)

b) creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

) M bili i i il d l i l l il

7/30/2019 CURS RSPA

82/84

a) Mobilizarea amino-acizilor de la nivelul esuturilorperiferice

Hormonii cu efect catabolizant determin:

proteoliz (cu formare de amino-acizi i creatin)

scderea sintezelor proteice (scderea utilizrii amino-acizilor la nivelul esutului muscular)

n aceste condiii, crete eliberarea amino-acizilor ncirculaie.

7/30/2019 CURS RSPA

83/84

b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

in etapele iniiale ale RSPA, dei se elibereaz cantitimari de amino-acizi n circulaia sanguin, nu seconstat hiperaminoacidemie, deoarece crete iutilizarea hepatic a acestora

amino-acizii eliberai n circulaie sunt preluai de ficatunde sunt metabolizai (prin dezaminare oxidativ, cttimp hipoxia hepatic nu este sever => transformai ncetoacizi (acid piruvic, acizi ai ciclului Krebs) folosii ngluconeogenez pentru producerea de glucoz

resturile amino, provenite din dezaminarea oxidativ aamino-acizilor, sunt utilizate de ficat n ciclul de formarea ureei (ciclul ureogenetic), cu trecerea unor cantitimari de uree n circulaie

7/30/2019 CURS RSPA

84/84

b) Creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

totui, o perioad de timp n evoluia RSPA, concentraiaplasmatic a ureei se menine n limite normale (ct timprinichiul este suficient perfuzat i poate elimina zilnic ocantitate mare de uree, uneori 30-40 grame/zi)

de la nivelul esutului muscular se elibereaz n circulaiei creatinin

concentraia plasmatic a creatininei este meninut nlimite normale, ct timp perfuzia renal este conservat

i funcia de epurare renal se menine

valorile plasmatice normale ale amino-acizilor, ureei icreatininei reprezint indicatori importani ai conservriifunciei hepato renale n RSPA

CURS RSPA

Documents

Transcript of CURS RSPA