Curso de Farmacología Clínica en Urgencias.

Este documento corresponde a la semana 4 del curso Farmacología Clínica en Urgencias. Insistimos que este texto los ayudará para el estudio individual a modo de resumen. A pesar de esto no sustituye los vídeos y a las actividades a través de www.playposit.com. Para discusiones y dudas utilizaremos Slack ®, donde siempre podrán comunicarse con alguien del equipo docente.

Les volvemos a recordar que la mayor utilidad de este curso radica en las interacciones que se puedan generar entre todos, por lo que les solicitamos que continúen participando y generando preguntas.

Semana 04

Vídeo 20 Paciente Agitado. https://www.playposit.com/design/289533/799930

El paciente agitado, generalmente causa mucho rechazo el servicio de urgencias, si normalmente trabajamos en un ambiente caótico, unidades de urgencia, en la calle frente familiares, en fin en un ambiente que casi nunca está controlado, el tener un paciente con estas características puede complicar más la difícil situación en la cual nos desenvolvemos. Desde el punto de vista fisiopatológico, la agitación es un desbalance de varios neurotransmisores, cuyo resultado es un estado de hípervigilia, motricidad sin finalidad y exagerada, conducta verbal excesiva con una alteración significativo de la funcionalidad. En resumen es una alteración en la interacción con medio. La agitación es un síntoma por lo tanto está asociado a múltiples diagnósticos.

Algo que hay que hacer énfasis es que cuando estas frente aun paciente agitado estás frente a un paciente con un compromiso de conciencia, por lo tanto es una emergencia y hay que actuar

en concordancia.Como todo compromiso de conciencia el objetivo es examinar Y practicarle exámenes al paciente, la particularidad de estos pacientes es que es difícil llegar a ellos, E incluso inseguro tanto para ti, para tu equipo y para los pacientes que tienes a cargo. El objetivo con estos pacientes es lograr la seguridad de los mismos

examinarlos y practicarles exámenes. Para lograr estos objetivos tenemos medidas físicas ambientales y farmacológicas. Recordar que nuestros servicio muchas veces no tiene las condiciones para lograr crear un ambiente adecuado, no obstante puedes utilizar otras técnicas Como hablar bajo evitar mirar los ojos entrar conductas o situaciones que aumenten la atención, pero si esto no funciona debes pasar a las otras dos. Siempre y cuando

vayamos a contener físicamente aun paciente, tenemos que utilizar fármacos, la contención física no sólo puede ser peligroso para nuestro personal, Sino que también para el paciente, la contención física sin fármacos aumenta la morbi-mortalidad nuestros pacientes, es tortura!!!!A la hora de utilizar medidas farmacológicas, debemos recordar nuestros objetivos, necesitamos llegar a un paciente, necesitamos examinar a un paciente, necesitamos practicar exámenes a un paciente. Hay que evitar a toda costa confundir éstos objetivos con los objetivos de una Secuencia Rápida de Intubación o un procedimiento de Sedo-analgesia. Por lo tanto tenemos que conocer nuestras drogas, se inició acción, su duración, cuando puedo volver a utilizarlas.Recordar estamos frente a un compromiso de conciencia, qué necesitamos evaluar un paciente que no se deja evaluar, y que debemos ajustar nuestra terapia farmacológica a los objetivos y mi paciente.

Vídeo 21 Droperidol. https://www.playposit.com/design/289533/800069

El Droperidol es una gran herramienta para el manejo del paciente agitado, Durante esta clase veremos que es una droga que fue olvidada, Incluso señalada como peligrosa, pero veremos quiero es tan así, conociéndola se transforma en una herramienta sumamente útil a la hora de tratar varias patologías. Es un potente antagonista de los receptores de dopamina(D2), por lo tanto es considerado Neuroléptico típico y antisicótico, además tiene otro sitios de acción. Bloquea los receptores de histamina a nivel central, bloquea los receptores de serotonina a nivel central igual, este efecto sinérgico ayuda a su efecto sedante. Además actúa sobre el receptor GABA favoreciendo el efecto sedante. Actúa sobre receptores Alfa 1 yAlfa 2, produciendo vasodilatación y analgesia. Este

último efecto se potencia sobre la acción de los receptores nunca lo cual garantiza su efecto analgésico a nivel central. De todo lo anterior podemos resumir que es una droga con efecto sedante, anitemético y analgésico.

Su presentación habitual es en ampollas de 5 o 25 mg. Se puede administrar tanto por vía intramuscular como por vía endovenosa, lo cual lo hace bastante útil en el manejo del paciente agitado. Tiene una latencia de 3 a 10 minutos, pero peak de acción es a los 30 minutos, por lo cual no deberíamos administrar mayor dosis antes de este tiempo. Tienen tiempo de vida media de 2 horas, pero tiene un número importante de metabolitos activos que prolongan su efecto, la duración el efecto sedante es de cuatro horas, Y la disminución de la alerta hasta 12. La dosis en agitación 5 mg a 10 mg de forma IM, todo depende del estado del paciente, recordar que hay que respetar los tiempos, a dosis como analgésico, antimeticos es de 0.5mg a 2.5 mg EV. Como es un Neuroleptico típico tiene efectos adversos relacionados con la vía extramiramidal, dentro de los cuales están la Distonía, Acatisia. Pueden producir Síndrome Neuroléptico Maligno. El paciente tiene una distorsión de la realidad por lo que no debería conducir al menos por 24 horas. En sus efectos cardiovasculares esta Droga tiene una alerta de la FDA, en a que no aconseja su uso por la prolongación del QT y la posibilidad de producir Torsada de Puntas, la recomendación de la FDA no se basa en evidencia de calidad, es efecto puede producir prolongación del QT, pero no diferente a otras

drogas que lo producen, por lo tanto hay que tener cuidado en la polifarmacia, pero la evidencia actual demuestra la seguridad de este medicamento en el uso de paciente agitado.

Vídeo 22 Benzodiacepinas. https://www.playposit.com/design/289533/799933

Las benzodiacepinas constituir una familia de números un medicamento. A pesar de que su prescripción es controlada, existe una amplia disponibilidad de estos medicamentos, por lo cual gran cantidad de la población van estar expuestos a ellas. Una de las características principales de las benzodiacepinas es que

causan tolerancia, lo cual produce que se requiere mayor dosis para lograr un mismo efecto. Esto hace que el efecto de las mismas no sea tan predecible como otras drogas. Las benzodiacepinas actúan en el receptor GABA, donde tienen su sitio de acción, promueve la apertura del canal y la entrada de iones cloro dentro de las células aumentando su popularidad y disminuyendo su excitabilidad. El problema es que el sitio acción de las benzodiacepinas el receptor GABA tiene variedades genéticas importantes, lo cual hace aún más

impredecible la respuesta clínica a esta familia.Las benzodiacepinas se clasifican según sus la duración de su acción. El metabolismo de las mismas es principalmente hepático, por lo que en su mayoría se prolonga su efecto en caso de alteración hepática.La familia de las benzodiacepinas tiene en común efectos sobre varios sistemas del cuerpo. En el sistema nervioso pueden producir hipnosis, ansiolítico, efecto anticonvulsivante, y puede deprimir el centro respiratorio independencia la dosis. Desde el punto de vista cardiovascular pueden producir hipotensión, Taquicardia Y vaso dilatación coronaria. En el sistema músculo esquelético actúan Como un relajante muscular, sobre todo el Diazepan; por esta razón está contraindicado en patologías que alterar la placa neuromuscular ejemplo la Miastenia.Es importante volver a insistir en los objetivos que perseguimos a la hora de medicar a un paciente agitado, el desesperarse en lograr una respuesta clínica puede traer como consecuencia un incremento los efectos adversos a la droga. En las benzodiacepinas el conocimiento de inicio

de acción, cuando repetir una dosis, y el terminó de acción, es vital para el manejo de estos pacientes de forma óptima.El diazepam es una benzodiacepina de acción larga es una de las más antiguas. Es altamente lipofílico, por lo que atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, pero su administración intramuscular hace que sea muy errática en cuanto su absorción, lo que hace que su utilidad en un

paciente agitado sea limitada pues no podemos administrarla de forma intramuscular. Tiene un metabolismo hepático, en el cual intervienen varios procesos, con muchos metabolitos activos, por lo que su acción puede ser prolongada en pacientes con daño apático crónico, donde su metabolismo se hace mas lento. Dosis de agitación sigan estar de 5 a 10 mg. Una vez administrado de forma endovenosa tiene un inicio de acción rápido, 5 minutos, se puede repetir la dosis a los 10 minutos, hasta lograr efecto clínico deseado, al ser reacción

larga sus efectos duran por 10 horas. El Lorazepan es una benzodiacepina de acción intermedia, no es lipofílico como el Diazepan, pero se puede administrar endovenosa E intramuscular, lo que hace que sea más útil a la hora de manejar un paciente agitado. Su metabolismo es hepático, pero sólo a través del

proceso de Glucoronidación, que como ya habíamos visto es el último afectarse en el daño hepático crónico, por lo que en estos pacientes su efecto no se alteraría. La dosis de agitación es de 0.5 a 2 mg, su inicio acción es mayor que el diazepam, 15 minutos por vía EV y 30 min IM, no se

debe repetir la dosis antes de los 30 minutos, y su acción es de 6 a 8 horas.Por último unas palabras para el Flumazenil Como es pantagonistas de los receptores de benzodiazepinas, desplaza la benzodiacepina el receptor GABA, y con ella su acción. Es efectivo en esto, pero al hacerlo puede producir con síndrome de abstinencia agudo, provocando hiperexcitabilidad y convulsiones, estas

últimas rebeldes al tratamiento con benzodiazepinas, por su sitio acción está ocupado por el Flumazenil. No deberíamos usar de forma rutinaria este medicamento, menos como prueba terapéutica, pues las complicaciones puede ser severa.Para finalizar recordar que las benzodiazepinas están disponibles, existen muchos pacientes que la consumen diariamente. Lo anterior hace que su respuesta sea variable, Por lo tanto la dosis es ajustar al paciente. Debemos conocer los tiempos para evitar sobre médica Y los efectos adversos relacionados a estos medicamentos.

Vídeo 23 Midazolam. https://www.playposit.com/design/289533/799979

El Midazolam es una benzodiacepina de uso frecuente en los Servicios de Urgencias, por sus características se clasifica he acción corta. Es hidrofílica, se puede administrar de forma intramuscular e intravenosa, por lo que en conveniente en un paciente agitado. Ahora bien tiene características que debemos conocer, pues es una buena herramienta si se utiliza bien. Su metabolismo hepático hay dos procesos uno de ellos es afectado en daño hepático crónico, lo cual provocaría un efecto prolongado beso acción. La dosis de iniciar es de 0.1 mg por kilo, o 5 mg. El inicio de su acción intramuscular este 15 minutos, y 10 minutos intravenosa, no se debe repetir dosis antes de los 20 minutos, hizo efecto dura una hora. Por su características es una droga elección cuando vamos a realizar un examen, por ejemplo queremos llevar nuestro paciente hay

imágenes, además es una droga que te ayuda si quisieras

evaluar nuevamente el paciente, por ejemplo si el neurocirujano después de que se hizo las imágenes quiere realizar una evaluación neurológica. Pero al ser de acción corta tenemos que tengo en cuenta que si no rconocemos la causa agitación nuestro paciente volver a su estado clínico original.

Video 24 Ketamina en Agitación. https://www.playposit.com/design/289533/799962

La Ketamina ya lo habíamos visto la semana pasada como sedante y analgésico, en esta semana veremos su para la agitación. Debemos recordar que no es un hipnótico, sino que es tiene la propiedad de disociar. Actúa en el receptor NMDA inhibiendo el Glutamato. En el paciente agitado, lo que buscamos es una dosis

que produzca dosis de disociación anestésica, por lo tanto en estos pacientes quiero estar en el

extremo derecho de la gráfica, en otras palabras lejos de las alucinaciones y la posible agitación que pudiera producir, la dosis puede ser similar a la de SRI 2 - 3 mg EV, pero si voy a utilizar en el paciente agitado en el cual no podemos utiilizar la vía EV, la dosis IM es de 5mg/kg. Se puede admiistrar por vía IM tiene una latencia de 3 - 5 minutos, con un efecto máximo de 5 - 10 minutos, otra característica es que tiene poca variabilidad en cuanto a su efecto, por lo que

sabemos cuanto y cuando esperar el mismo, otra característica importante es que no deprime el centro respiratorio por la vía IM. En este último caso es importante saber que si se administra por

vía EV de forma rápida puede producir apnea e incluso rigidez, lo cuál enfatiza que en el paciente severamente agitado la vía IM sea la de elección.Como todas las drogas tienen efectos adversos queremos conocer si queremos no tener problemas a la hora utilizarla.