Curso de sutura

Separador Gelpi

Equipo de plastia

Sutura: Neurolón 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática

Cotonoides – Gelfoam

Succionador

Coagulación bipolar

1.1 Instrumental de Craneotomía: Para las operaciones del cráneo y del cerebro

Fig. 1

Instrumental de Craneotomía

1.Trepano Cushing 2.Inciador 3.Extensión 4 y 5. Fresas 6.Perforador Still 7.Gubia recta 8.Gubia curva

9.10. y 11.Separadores automáticos: 9.Gelpi 10.Mastoides 11.Adson 12.Devilbis 13.Alligatore

Fig. 2

Instrumental de Craneotomía

1.Conductor Gigli 2.Manilares 3.Sierra 4.Canula succión 5.Pinzas hipófisis 6.Bayoneta 7.Cureta 8.Disector Adson 9.Rugina 10. Gancho de nervio 11. Gancho de Dura 12. Tijera de dura 13. Canula ventricular 14. Espátulas cerebrales

1.2 Instrumental de Laminectomía: Para las operaciones de la columna vertebral, la médula espinal y los

nervios espinales

Fig. 3

Instrumental de Laminectomía

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator 10.Separador de raíz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla

1.3 Instrumental de Microcirugía

Fig 4

Instrumental Microcirugía

1.Microtijera curva 2.Microtijera recta 3.Micro portagujas 4.Pinza Adson sin dientes 5.Pinza Adson con dientes 6.Pinzas de relojero

7.8. y 9.Microdisectores 10.Microcureta

1.4 Instrumental complementario especial: que se utiliza en todas las operaciones de neurocirugía.

En ninguno de estos grupos está incluido el instrumental para operaciones especiales como el de Hardy para la

cirugía transesfenoidal de la Hipófisis; el instrumental de Cloward para las operaciones de la columna vertebral

por vía anterior y el instrumental de microdiscoidectomía; los cuales describiremos en el capítulo

correspondiente a cada una de dichas intervenciones.

1.4 Instrumental complementario especial

1.4.1 El Microscopio Quirúrgico:

Es el instrumento indispensable para los procedimientos de microcirugía y con el se consiguen dos objetivos

definidos:

1. Un campo operatorio óptimamente iluminado

2. La magnificación necesaria de los elementos anatómicos y patológicos lo cual le permite al cirujano

una mejor visibilidad y una manipulación precisa de dichos elementos con menores posibilidades de

lesionarlos.

Fig. 5

Microscopio Quirúrgico

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación (D)Cuerpo (E)Objetivo

(F)Botón de Magnificación

Antes de cada operación es importante revisar la limpieza de los lentes, el funcionamiento adecuado de la

fuente de luz y la disponibilidad de 1 o 2 bombillas adicionales al instalado en el aparato. Debe verificarse el

buen estado de los tornillos de los brazos y el soporte antes de proceder a cubrirlo con campos estériles de tela

o de plástico.

Con la luz ambiental reducida se obtiene una mejor imagen del campo operatorio ya que se dilatan las pupilas

del cirujano y el campo aparece más brillante.

Una vez instalado el microscopio en el campo operatorio deben mantenerse ajustados los tornillos de los brazos

para evitar movimientos indeseados y al terminar cada sesión se deja enfriar el bombillo antes de apagar el

ventilador; posteriormente se cubre con su forro protector.

1.4.2 Coagulador Bipolar:

Es un importante elemento para la práctica de la microcirugía por su precisión y seguridad, debido a que con el

se cauteriza solamente el tejido que se encuentra entre las dos puntas de la pinza a diferencia del coagulador

Monopolar con el cual se compromete el tejido adyacente sometiéndolo a los efectos lesivos de la corriente

eléctrica.

Figura 6

Coagulador Bipolar

(A)Oculares (B)Cabeza binocular (C)Tubo de observación

Consta de un generador de energía con los correspondientes botones de graduación para la corriente, un cable

conector a la fuente de energía, un cable para las pinzas que pueden ser rectas o en bayoneta y un pedal con el

cual el cirujano dispara la corriente en el momento deseado. Es importante colocarle al paciente una placa

aislante en el muslo o en la espalda.

1.4.3 Coagulador Monopolar o Electrobisturí

Es un dispositivo que se utiliza para la primera fase de la cirugía; el abordaje o disección del tejido subcutáneo y

planos musculares. Tiene un sistema doble para cauterizar y otro de corte eléctrico que el cirujano usa en forma

variable durante el proceso de disección y que escoge presionando cada uno de los botones del lápiz del

coagulador.

Consta de los mismos elementos que un coagulador bipolar excepto que en lugar de la pinza coaguladora

tienen un lápiz para uso directo sobre la pinza del cirujano. Al lápiz puede adaptársele asas metálicas de

diferente diámetro y de gran utilidad para cortar tejidos tumorales sólidos como en la cirugía de los

meningiomas.

1.4.4 Craneotomo o Trepano Eléctrico (Figura 8)

Es un aparato de gran ayuda porque facilita las trepanaciones en el cráneo y el corte del colgajo con la sierra

eléctrica. Consta de: Un soporte, un mango en el cual se pueden adaptar el perforador y la sierra, un cable

conector a la fuente de energía y un pedal con el cual el cirujano controla la velocidad del corte.

1.4.5 Pieza de Mano

Es un sistema eléctrico fino que consta de un mango largo y delgado al cual se adaptan pequeñas fresas y que

se usa para pequeñas erodaciones en hueso y cortes precisos. La pieza de mano recibe la energía a través de

un cable flexible y aislado y tiene un pedal que maneja el cirujano para regular la velocidad del corte.

Figura 7. Trepano Eléctrico y Pieza de Mano

1.4.6 Separador Automático Cerebral de Leyla Diseñado por Yasargil

Es un sistema mecánico que consta de un soporte al cual pueden adaptarse dos brazos metálicos

independientes, flexibles y que pueden mantenerse estáticos en la posición deseada por el cirujano mediante la

tensión del asa metálica dispuesta en su interior. El soporte que sostiene los brazos se fija mediante un tornillo a

los bordes de la tabla ósea de la Craneotomía y en el extremo libre de los brazos se sujetan las espátulas

cerebrales las cuales se aplican a la superficie del cerebro para mantenerlo retraído permitiéndole al cirujano

usar sus manos en otros pasos de la operación.

Figura 8. Separador Automático Cerebral (Leyla-Yasargil).

Usualmente el instrumental se distribuye en dos mesas; una pequeña o mesa básica donde se colocan

instrumentos pequeños que son utilizados durante toda la operación, como por ejemplo: las tijeras, los porta –

agujas, las pinzas en bayoneta, y las pinzas de Adson.

En la mesa grande o mesa de reserva se organizan por grupos los instrumentos grandes, la ropa, y los

instrumentos pequeños de reserva.

El instrumental de microcirugía debe colocarse en otra mesa aparte para mantenerlo bien organizado y

protegerlo de otros elementos que puedan maltratarlo.

La organización de los instrumentos varía según las diferentes escuelas; pero tiene como objeto sistematizar la

ubicación de los instrumentos por grupos según su función para facilitar su localización en forma rápida y

precisa cuando sean requeridos por los cirujanos.

Los siguientes esquemas son un ejemplo de como organizar el instrumental en nuestro quirófano, esquemas

que pueden ser modificados según las costumbres y conveniencias del equipo quirúrgico.

La distribución de los elementos en la mesa de derecha a izquierda; o de izquierda a derecha depende de la

posición de los cirujanos y la instrumentadora para cada operación.

A continuación agruparemos los instrumentos básicos para recordar su función y uso en las operaciones del

sistema nervioso.

Figura 9 Mesa de Reserva (Craneotomía)

…………………………..Izquierda….……………………………………………………………………………

Derecha

Figura 10 Mesa Básica (Craneotomía y Laminectomía)

…………………………..Izquierda.…………………………………………………………………………..

…..Derecha

Figura 11 Mesa de Reserva (Laminectomía)

……………………………Izquierda………………………………………………………………………….. …

Derecha

I. Bisturí:

1. No. 3 con hojilla No. 15: lo usamos para incisiones de duramadre, ligamento amarillo, anillo fibroso del

disco intervertebral.

2. No. 4, con hojilla No. 20-21-22: lo usamos para demarcar la incisión en la piel, ( galea y aponeurosis).

II. Tijeras:

1. De material (Mayo): la usamos para cortar citarse, cotonoides, gelfoan.

2. De tejido (Metzenebaum)

3. De duramadre (Taylor)

III. Pinzas:

1. Raney: las usamos para aplicar y retirar los ganchos hemostáticos de Raney que se usan en piel

cabelluda.

2. Hemostaticas (Kelly – Mosquito): las usamos para controlar el sangrado de la piel.

3. Allis: para traccionar y reparar ligamentos aponeuroticos.

4. Bayonetas: para coagular vasos en tejido subcutáneo, manejo de cotonoides, gasas, algodones y

fragmentos de gelfoan.

5. Adson: con dientes, o sin dientes; las usamos para coger tejidos resistentes y débiles respectivamente.

6. Alligatore: (Cushing) para coger o extraer fragmentos de tejido tumoral, disco intervertebral, o cuerpos

extraños.

7. Hipófisis: (Adson) para extraer fragmentos de tejido friable.

IV Disectores:

1. Adson – Love plano: Los usamos para presentar bolitas de cera para hueso.

2. Adson – Love curvo: los usamos para disecar la duramadre de la tabla interna del cráneo.

3. Free: Lo usamos para disecar el ligamento amarillo (Laminectomía)

4. Coob: lo usamos para disecar los músculos dorsales (laminectomía).

V. Ruginas:

1. Recta y curva: las usamos para desperiostizar y disecar el músculo en las craneotomías y

laminectomía.

VI Gubias – Cizallas – Curetas:

1. Kerrison: las usamos para cortar pequeños fragmentos de hueso en fragmentos de hueso en

foraminectomía y laminectomías.

2. Lexel: Para retirar fragmentos de hueso en craneotomías y laminectomías.

3. Curetas: la usamos para retirar fragmentos pequeños de hueso.

4. De Vilbiss: son utilizadas para cortar hueso.

VII Separadores Automáticos:

1. Mastoides: Se usan en incisiones pequeñas de cuero cabelludo

2. Adson – Beckman y Gelpy-Weitlaner: Se usan para separar colgajos de piel y músculo en cirugías de

cráneo y columna

3. Leyla-Yasargil: es un separador automático que mantiene fijas las espátulas cerebrales

4. Taylor y Sheldom: Se usan en cirugía de columna para separar los músculos dorsales

5. De Cloward: se usa para separar los cuerpos vertebrales en el abordaje anterior

VIII Separadores Manuales:

1. Farabeuf y Senn: ambas son usadas en la separación de piel y de tejido subcutáneo

2. Richardson: Son utilizadas para la separación de los músculos dorsales en la laminectomía y cirugía

de cuello

3. De raíz nerviosa: se utiliza para separar la raíz nerviosa en la discodectomía.

IX Espátulas Cerebrales:

1. Se utilizan espátulas de diferentes tamaños

X Sierra Gigli:

1. Se usa para cortar el hueso en la Craneotomía; debe presentarse tensionada para ser montada sobre

el conductor de gigli

XI Trepano Manual de Hudson:

1. Se usan para realizar perforaciones en el cráneo; primero se inicia la trepanación con la pieza

angulada y cortante para luego continuar con las fresas.

En la cirugía de fosa posterior debe montarse primero la extensión que alarga el instrumento y facilita el

procedimiento.

2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBROLA CRANEOTOMIA

Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo.

Se describen dos técnicas de Craneotomía:

1. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención endocreana

puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento

2. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados quedando un defecto, el

cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si

fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior

usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos

de una fractura conminuta del cráneo.

Figura 13. Craneología:

a) Incisión y trepanaciones

b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli

A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA

1. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la lesión se coloca el paciente

en posición decúbito dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La

cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metálico de

Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado

drenaje venoso cerebral

2. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se practica lavado exhaustivo con

solución jabonosa yodada, previa protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con

una compresa estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí o con una escobilla

impregnada con azul de metileno marcamos la incisión sobre la piel.

3. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los cuales fijamos con pinzas de

campo o con puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile – drape) plástico estéril adherente.

4. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%.

5. Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos

de Michael o de Raney controlamos el sangrado.

6. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa húmeda.

7. Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo temporal, los cuals separamos del campo

operatorio con suturas de tracción, seda 0 o con ayuda de separadores automáticos de Adson o de

Gelpi.

8. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de trepanación, controlando el

sangrado en los bordes del hueso con cera blanda.

9. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación, para desprender la

duramadre de la tabla interna del cráneo.

10. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo

la sierra y seccionamos el puente óseo entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero

frío, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento.

11. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos levantamos el colgajo utilizando dos

elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se

lesionen.

12. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa húmeda en un recipiente con

suero y en la mesa auxiliar.

13. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las meninges con la

coagulación.bipolar.

14. Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos puntos de tracción en la

duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).

15. Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación bipolar bajo visión

magnificada a través del microscopio o con anteojos de aumento (lupas).

16. Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor

se completa el corte.

17. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación bipolar, previa succión

de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos.

18. Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del

aneurisma). Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con

puntos separados.

19. Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar

los bordes de la Craneotomía y del colgajo (con el perforador de still).

20. Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo – aponeurosis – galea – piel) con

material absorvible (vycril 2/0).

21. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas – apositos y vendaje compresivo.

Figura 14. Craneotomía:

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto.B) Sutura y dren plástico.

Instrumental de Cráneo

I. Mesa Básica

Mango de bisturí #3 hoja #15

Dos mangos de bisturí #4 hojas #22

Tijeras para tejidos de Metzemabum

Tijeras para material de Mayo

Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney

Pinzas hemostáticas Kelly

Pinzas de Allis

Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson sin dientes

Rugina curva (raspador)

Disector de Adson love

Cucharita o cureta

Separadores de Farabeauf

II. Mesa de Reserva

Bandeja para las compresas y las gasas

Platón con suero fisiológico tibio

Peras o jeringas para irrigación

Espátulas cerebrales

Sierra de Gigli

Conductor de la sierra (se pasa húmedo)

Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)

Separadores

…a. Mastoides

…b. Automáticos de Adson

…c. Weitlaner

…d. Gelpi

Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas

Pinzas de Alligator o biotomos

Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)

Tijeras de Taylor (Duramadre)

Pinza de Adson para hipófisis

Pinzas de Dandi

Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo

Perforador de hueso con su broca (Still)

Recipientes de cristal

Manilares de la sierra de Gigli

Cánulas ventriculares

Jeringas y agujas hipodérmicas

Porta-agujas generales

Porta agujas para duramadre

Gancho para nervio (romo)

Gancho para duramadre (agudo)

Paquete de agujas

Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional)

Pinza Be de Vilbis

Pinzas de campo

Cable del electro coagulador Monopolar

Cable del electro coagulador bipolar

Dos mangueras de caucho para la succión

Craneotomo eléctrico

Tabla para mantener y presentar los cotonoides

B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA

…..(Abordaje de la fosa posterior)

a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posición neutra o rotada

hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso. El paciente también puede ser colocado en posición

decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ….fijada con los tornillos del

soporte metálico de Mayfield.

1. Realizamos la Asepsia

2. Colocamos campos operatorios

3. Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1%

4. Incidimos la piel según la localización de la lesión

5. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o Raney

6. Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito – cervical, ayudados con

separador automático de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la

escama del occipital, el agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas de las primeras vértebras

cervicales (c1.atlas y c2.axis).

7. Con perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con

gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.

8. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos.

9. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción, con seda 000.

10. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el

corte

11. Ayudados con puntos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre

12. Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor, drenaje hematoma)

iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon

000.

13. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel

14. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apósito y vendaje compresivo.

Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posición e incisionesC) Disección tejidos blandos

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral impide la reposición del

colgajo óseo, este puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea abdominal del paciente mientras se

decide su reimplantación en el cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en un segundo tiempo

operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas.

Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica, pueden ser reparados con material

sintético (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA).

CRANEOPLASTIA

1. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y

sobre la duramadre.

2. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas dentro del área del defecto

óseo, de tal forma que ayuden a servir de molde del material plástico.

3. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes sólido (polímero) y líquido (isómero)

de la resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre el área

del defecto óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío para evitar los efectos

térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción química.

4. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente los defectos de superficie y

rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador.

5. Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del colgajo a través de los

cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al cráneo.

6. Suturamos por planos y finalmente

7. Colocamos apósitos y vendaje

2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO

2.1.1 Fracturas Deprimidas del Cráneo:

Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos óseos que la componen, se

encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o

las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de heridas en el

cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se clasifican como fracturas cerradas.

Objetivo de la Operación

Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes lesionados.

Técnica

Bajo anestesia general:

1. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva alrededor del área de la fractura.

2. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión.

3. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea de la fractura.

4. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un disector para elevar los fragmentos

deprimidos y facilitar su retiro con gubia.

5. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotomía osteoclástica en las zonas

puente, entre los agujeros de trepanación y la fractura, para facilitar la movilización y extracción

forzada de los fragmentos óseos impactados.

6. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulación bipolar,

previa irrigación con gotero y succión simultánea.

7. Lavado exhaustivo del área traumática

8. Suturamos la duramadre

9. Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos apósitos y vendaje compresivo

Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:

(D).Exposición Durante(E). Exposición de cerebelo

Instrumental:

(Ver Craneotomía osteoclástica)

2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)

Objetivo de la operación:

Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un paciente con rinoliquia secundaria a

una fractura fronto basal, se busca con esta intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto

óseo, para proteger el sistema nervioso central.

Técnica:

Bajo anestesia general:

1. Incisión transfrontal – temporal y trepanación osteoplástica frontotemporal.

2. Incisión de la duramadre.

3. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático Leyla-Yasargil, y medios de

magnificación visual (Lupas o microscopio quirúrgico) levantamos el lóbulo frontal, exponiendo la fosa

anterior de la base del cráneo.

4. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre liofilizada o con

aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de seda 000 y reforzamos la sutura

con fibrina sintética. También puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo temporal del

paciente para cubrir el defecto.

5. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver craneoplástia)

6. Sutura por planos

7. Apósitos y vendaje

Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida del cráneo.(C) Esquirlectomía

Instrumental:

(Ver craneotomía osteoplástica)

2.1.3 Hematoma Epidural

Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la duramadre y la tabla interna

del cráneo, es ocasionado por la laceración de las arterias meningeas o de los senos venosos durales.

Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser rápido y la compresión del

cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su evacuación en forma urgente.


Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y evitar la herniación del uncus del

hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada.

Técnica quirúrgica:

Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía carotidea, y/o tomografía computada del

cráneo y bajo anestesia general.

1. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

2. Realizamos una cranotomía osteoclástica después de lo cual logramos observar la presencia de

coágulos sobre la duramadre.

3. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma, mediante succión e irrigación simultanea …

con suero fisiológico.

4. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar sobre la duramadre y con cera sobre los

bordes óseos.

5. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel)

Figura 18. Hematoma Epidural

Instrumental:

(ver craneotomía osteoclástica)

2.1.4. Hematoma Subdural

Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio subdural) puede ser agudo o

crónico y es ocasionado por la laceración de las venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se

asocia a edema cerebral severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica suele

observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada con una membrana adherida a la

corteza y la otra a la duramadre.


Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y evitar la herniación.


Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía computada del cráneo o por estudio

angiográfico cerebral y bajo anestesia general.

1. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

2. Realizamos la craneotomía.

3. Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y evacuamos la colección subdural mediante

succión e irrigación continua con suero fisiológico tibio.

4. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar.

5. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el músculo, y la piel.

Instrumental:

(Craneotomía osteoclástica)

Comentarios:

1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de pequeñas trepanaciones, lo

cual abrevia el procedimiento terapéutico. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a

un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12

horas siguientes a la intervención.

2. La craneotomía osteoplástica permite la resección de las membranas o de la cápsula del hematoma

cuando estas no están fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral.

3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento requiere craneotomía

bilateral.

2.2. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES

2.2.1 Tumores Supratentoriales

Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas y los Meningiomas. Los

gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre

son Intracerebrales e histólogicamente tienden a malignizarse.

Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales)

en la superficie del cerebro ya sea en la base o en la convejidad del cráneo.

2.2.1.1 Gliomas (Astrocitomas – oligodendrogliomas)

Técnica quirúrgica

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

2. Asepsia y antisepsia

3. Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión.

4. Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides húmedos.

5. Si el tumor tiene un componente quístico (Según TAC) se puncionará con cánula de Cushing previa

electro-coagulación bipolar de los vasos corticals vecinos al área escogida para la punción y

evacuamos el contenido líquido el cual recogemos en un recipiente.

6. Bajo visión microscópica realizamos una incisión superficial a la corteza cerebral utilizando la

microtijera o el bisturí hoja 15 y continuamos la disección intracerebral con ayuda de cotonoides

húmedos de diferentes tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales,

haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y aspirando el líquido y la sangre con cánulas

metálicas de succión. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se cortan con

microtijera.

7. Ayudados por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijamos las espátulas cerebrales exponiendo

el tejido tumoral del cual tomamos muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos

para el estudio de anatomía patológica por congelación.

8. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación progresiva con pinzas Allygator y

succión evitando las maniobras bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido

sano vecino.

9. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el lecho tumoral irrigando con suero

fisiológico tibio y cauterizando los vasos sangrantes con la coagulación bipolar.

10. Suturamos por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel).

11. Apósitos y vendaje compresivo.

Figura 19. Hematomas Intracraneanos

(A) Subdural (B) IntracerebralInstrumental:

1. Craneotomía osteoplástica

2. Instrumental microcirugía

3. Separador cerebral (Leyla-Yasargil)

4. Microscopio

5. Coagulador Bipolar

6. Trepano eléctrico

7. Pieza de mano

Figura 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral

2.2.1.2 Meningiomas

Técnica:

Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas los

meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser resecados y que una vez extirpado el tumor debe

reconstruirse el defecto de la duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del

mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe remplazarse con una plastia de

acrílico.

Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos)

y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por

fragmentación lo cual hace más difícil su resección.

Figura 21. Meningioma de la Base del Cráneo

Instrumental:

Instrumental craneoplastica

Metilmetacrilaro.

Liodura.

Instrumental craneotomía Osteoplástica.

Instrumental microcirugía.

Microscopio.

Separador Leyla-Yasargil.

Pieza de mano.

Coagulador Bipolar.

Coagulador Monopolar

2.2.1.3 Tumores de Hipófisis

Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la posición central de la fosa media del

cráneo y donde yace la glándula hipófisis

Figura 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis

Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares; aquellos localizados sobre la silla

turca se denominan supraselares. A este grupo pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis

y los meningiomas del tubérculo sellar.

Histológicamente son benignos, pero su localización al comprimir los nervios ópticos o el quiasma alteran la

visión del enfermo y por comprometer el hipotálamo alteran las funciones endocrinas.

Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía osteoplástica transfronto-temporal o por

vía transesfenoidal que es el método de elección para aquellos que no sobrepasan los límites de la silla turca

(microadenomas).

A. Craneotomía transfronto-temporal:

1. Posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión

2. Incisión curva frontotemporal y de concavidad inferior

3. Craneotomía osteoplástica

4. Incisión basal de la duramadre

5. Ayudados por cotonoides y espátulas cerebrales rechazamos la base del lóbulo frontal hasta visualizar

el nervio olfatorio, el nervio óptico y las cisternas básales

6. Instalamos el separador automático de Leyla y colocamos el microscopio para observar

las características del tumor y con la ayuda de instrumental microquirúrgico extirparnos el tejido

tumoral preservando las estructuras anatómicas vecinas

7. Revisión del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando con bipolar

8. Sutura de duramadre

9. Sutura del colgajo óseo, tejidos blandos y piel

10. Apósitos y vendajes.

B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal

Con esta operación se logra exponer la silla turca a través de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del

microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia con amplificador de imagen

1. Colocamos el paciente en posición decúbito dorsal y semisentado con la cabeza rotada lateralmente

hacia el lado del cirujano y fija con bandas de tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del

cráneo va el tubo de Rayos X

2. Previa Asepsia debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de músculo para posteriormente

ocluir el defecto del piso de la silla turca

3. Realizamos lavado en la región nasal y de las fosas nasales con solución yodada jabonosa

d. Infiltramos la mucosa nasal y gingival con solución de xilocaína con adrenalina al 1%

4. Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo lagingiva sobre la cual se práctica

una incisión horizontal

5. Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el maxilar y la mucosa nasal

6. Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete retiramos el septum nasal

7. Introducimos el espéculonasal y retiramos fragmentos óseos del vomer con gubia de Kerrizon

8. Colocamos el especulo de Hardy y ayudados de cincel y martillo o de fresa eléctrica con punta de

diamante retiramos el vomer y perforamos el seno esfenoidal y el piso de la silla turca previamente

visualizados con el microscopio.

9. Retiramos fragmentos óseos y ampliamos el campo operatorio con gubia kerrizon bajo control

fluoroscópico y microscópico

10. Incisión en cruz de la duramadre con el bisturí curvo, previa electro-coagulación de la duramadre

11. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas disecamos y retiramos

fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y el componente líquido de la neoplasia

12. Una vez resecado el tumor colocamos un fragmento de músculo y ocluimos el defecto del piso de la

silla turca. Reconstruimos el tabique con los fragmentos del vomer y el septum nasal

13. Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa gingival con Catgut y

taponamos las fosas nasales con gasas húmedas.

Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios Intraselares

Figura 24. Cirugía Transesfenoidal.

(A) Posición del paciente. (B) Distribución de la

sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X, cirujano, Ayudante, Instrumentadora y

Anestesiólogo.

Figura 25. Hipofisectomía Transesfenoidal

(A) Incisión gingival

(B) Especulo nasal

(C) Remoción del tumor a través del

piso sellar2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales

A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales como los meduloblastomas y los

neurinomas del acústico.


1. Posición: El paciente puede colocarse en posición sentado o en posición decúbito lateral según la

preferencia del cirujano y la localización de la lesión


3. Incisión occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido subcutáneo

con marcaina o xilocaina 2%

4. Craneotompia osteoclástica suboccipital retirando también el arco posterior del atlas y del axis

5. Colocamos el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla. Y posteriormente el microscopio

quirúrgico

6. Incisión en “Y” de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna

7. Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos

8. Ayudados de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectores disecamos el

tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y

enviándolas al laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentación se extirpa

la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando directamente

el componente friable de la lesión

9. Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y gelfoam

10. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel

11. Colocamos finalmente apósitos y vendaje

Figura 26. Craneotomía Osteoclástica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la Fosa posterior

Instrumental:

1. Ver craneotomía osteoclástica

2. Microscopio

3. Retractores automáticos apfelbaum, Leyla

4. Microcirugía

5. Coagulación bipolar-monopolar

6. Pieza de mano

Para los neurinomas del acústico es necesario trepanar el conducto auditivo interno don fresa de diamante y

extirpar con ayuda del microscopio la porción intracanalicular del tumor.

2.2.3 Abscesos Cerebrales

En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como complicaciones de sinusitis-

otitis o alveolitis crónica o secundarias a embolismo séptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares.


1. Realizamos una craneotomía osteoplástica sobre el sitio de la lesión

2. Practicamos una incisión semicircular de la duramadre

3. Funcionamos y drenamos el material purulento recolectándolo en tubos de ensayo estériles para

estudio bacteriológico

4. Incidimos la corteza cerebral y ayudándonos de espátulas, coagulación bipolar y cotonoides se extirpa

la cápsula de absceso hasta donde sea posible disecándola y liberándola del tejido subyacente sin

lesionarlo

5. Instalamos un sistema de irrigación permanente dejando dos sondas de drenaje en el lecho del

absceso, una de las sonsas es conectada a un frasco con solución salina y con antibióticos, y la otra a

un sistema colector al vacío. Cada sonda es sacada a través de la piel por incisiones diferentes y

fijadas con puntos de seda

6. Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplástico, los tejidos blandos, y la piel

7. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES

Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrágicas. Las lesiones oclusivas

son originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas

pueden ser producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos de ruptura de

(aneurismas y malformaciones arterio-venosas).

Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una hemorragia intraventricular y

cuando la hemorragia invade el espacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las

primeras se observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.

2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral

La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulación de

colesterol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral.

Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está totalmente ocluido hablamos

de trombosis.

Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la circulación sistémica fragmentos

de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo

que se llama una embolia cerebral.

Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos extracraneales (arterias

carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas

conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la migración

de émbolos.

1. La Endarterectomía carotidea

2. “Bypass” entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

2.3.1.1. Endarterectomía Carotidea


Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa arterioesclerótica en la luz de la arteria

carótida afectada y evitar en esta forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos

dístales Intracraneanos.


1. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

2. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos campos operatorios.

3. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo esternocleidomastoideo.

4. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria carótida

interna).

5. Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales.

6. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%.

7. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea

(pletismografía carotidea intraoperatoria) para localizar con precisión el sitio de la oclusión.

8. Colocamos pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión arterial.

9. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e introducimos una cánula de “Bypass”

purgada previamente con heparina y simultáneamente retiramos los “clamps”.

10. Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la luz arterial la placa del

ateroma.

11. Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos a la pared arterial con prolene 5/0 dejándolo móvil

para poder retirar la cánula de “Bypass”.

12. Una vez retirada la cánula del “Bypass” se completa la sutura del injerto de teflón con puntos

de propelene separados.

13. Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón.

14. Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el restablecimiento de la circulación.

15. Revisamos la hemostasia.

16. Suturamos por planos.

17. Finalmente colocamos apósitos y vendajes.

Instrumental:

1. Separadores Gelpi – Laney – Richarson

2. Pinzas Laney – agrafes

3. Clamps Bulldog

4. Teflón

2.3.1.2 Microanastomosis ATS-ACM

Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.


Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de la arteria carótida externa

(arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este

sistema artificial actuaría como un “puente” entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana,

mejorando el flujo sanguíneo cerebral.


1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión

2. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital dibujamos sobre la piel del

paciente el recorrido de la arteria temporal superficial

3. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental microquirúrgico disecamos el

tronco y las ramas de la arteria temporal superficial

4. Incidimos y disecamos el músculo temporal

5. Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal

6. Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de diámetro

7. Incidimos en cruz la duramadre

8. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y tijeras disecamos la aracnoides e

identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de

ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plástico

9. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecamos 1.5

cms de su trayecto liberándolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solución

heparinizada

10. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical e iniciamos la

anstomosis utilizando seda 10/0

11. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética

12. Removemos el “clip” distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura

13. Removemos el “clip” proximal y el “clip” de la arteria temporal superficial para observar la circulación a

través de la anastomosis.

14. Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel.


Instrumental:

Equipo de microcirugía

Lupas – microscopio

Fibrinógeno sintético

Micro-clips vasculares Yarsagil

Sutura 10/0

Equipo Craneotomía Osteoplástica

Separador Leyla – Yasargil

Coagulación Bipolar

2.3.2 Hemorragias Cerebrales

2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales

Después de una hemorragia espontánea por ruptura de un angioma o de un aneurisma el enfermo podría

presentar alteraciones en su estado de conciencia y signos de decerebración. Una trepanación de emergencia

para la herniación cerebral y le salvaría la vida.


1. Realizamos una craneotomía osteoplástica.

2. Incidimos la duramadre en forma semicircular

3. Previa electrocoagulación biporal de la corteza cerebral practicamos una punción con cánula de

cushing, para drenar el componente líquido de la colección.

4. Utilizando cotonoides, microtijeras, espátulas cerebrales y microsucción incidimos la corteza para

evacuar el hematoma intracerebral ayudados de microscopio y retractor automático de Yarsagil.

5. Practicamos hemostasia en el lecho del hematoma con electrocoagulación bipolar y láminas de

gelfoam.

6. Suturamos por planos

7. Colocamos finalmente apósitos y vendaje.

Instrumental:

Craneotomía osteoplástica.

2.3.2.2 Aneurismas

Una anaeurisma arterial es una dilatación sacular de la pared y frecuentemente se encuentra en los sitios de

bifurcación de las arterias cerebrales (arteria carótida, basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared

del aneurisma es débil la complicación más peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea o

hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado pero dos o tres semanas

después puede sobrevenir una nueva hemorragia con consecuencias fatales.

Objetivo de la operación

Excluir el aneurisma de la circulación mediante la implantación de ganchos metálicos especiales conservando la

integridad de la pared arterial y la de sus ramas.


El abordaje quirúrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a través de una craneotomía

frontotemporal y para los aneurismas del sistema vertebro basilar se practica una craneotomía subtemporo-

occipital o una craneotomía suboccipital utilizando instrumentos de magnificación visual (lupas, o microscopios)

y microinstrumentos.

1. Posición: en decúbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado opuesto de la Paciente

lesión. Para posterior el paciente se coloca en posición sentado o en posición lesiones de la fosa

decúbito vetral según preferencia del cirujano.

2. Realizamos una craneotomía osteoplástica fronto-temporal

3. Practicamos una incisión fronto-basal longitudinal de la duramadre, colocando puntos de tracción en

los bordes de la dura

4. Colocamos cotonoides húmedos para proteger la duramadre, el lóbulo frontal y el lóbulo temporal

expuestos.

5. Con espátulas cerebrales, cotonoides, succión y electrocoagulación bipolar rechazamos el lóbulo

frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las cisternas básales las cuales incidimos con microtijera

previa coagulación bipolar.

6. Succionamos el líquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del lóbulo frontal y poder visualizar

el nervio óptico, el quiasma óptico y la arteria carótida interna y sus ramas.

7. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lóbulo frontal y el temporal hasta

visualizar la arteria cerebral media.

8. Colocamos en el separador automático de Leyla las espátulas cerebrales para exponer así el campo

operatorio, y disecar el aneurisma bajo visión microscópica con la ayuda de microinstrumentos. Una

vez localizado y disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho (clip)

9. más adecuado para su anatomía, de tal forma que el aneurisma quede totalmente excluido de la

circulación cerebral, la pared arterial integra y sus ramas dístales permeables. Cuando esta maniobra

no se puede realizar se procede a cubrir el saco aneurismático con fragmentos de músculo y fibrina o

con fragmentos de gasa estéril con el objeto de producir fibrosis reactiva y en esa forma reforzar la

pared.

10. Suturamos la duramadre

11. Cerramos la craneotomía osteoplástica por planos y finalmente colocamos

12. Apósitos y vendaje.

Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales

A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria Carótida

Instrumental:

1. Ver craneotomía osteoplástica

2. Separador automático Leyla

3. Microscopio

4. Instrumental de microcirugía

5. Trepano eléctrico (craneotomo)

6. Colección de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz).

7. Pinzas para los ganchos de aneurismas.

2.3.2.3 Angiomas

Objetivos de la operación

Extirpación del tumor y evacuación del hematoma asociado preservando la circulación para el tejido subyacente

a la lesión.

Técnica quirúrgica

1. Trepanación osteoplástica amplia en el área de la lesión

2. Bajo el microscopio realizamos una pequeña incisión en la corteza cerebral para localizar y disecar la

malformación vascular del tejido sano, utilizando los microinstrumentos.

3. Con ganchos de plata y/o electrocoagulación bipolar ocluimos los vasos nutrientes de la malformación

y los seccionamos con microtijera uno por uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su

totalidad.

4. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el colgajo óseo, los tejidos blandos y la piel.

2.4 OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE LOS NERVIOS CRANEANOS

2.4.1 Tratamiento Quirúrgico de la Neuralgía del Trigemino

El nervio trigemino (V par) es el encargado de transmitir la sensibilidad de la cara al cerebro. Tiene 3 ramos

periféricos, la rama frontal, la maxilar superior y la maxilar inferior. La neuralgia del trigemino o tic doloroso se

caracteriza por dolor agudo, intenso lancinante que aparece en forma intermitente y puede afectar cualquiera de

las ramas del nervio aunque es más frecuente en la maxilar superior. (Mejilla, labio, dientes, encías del maxilar

superior) y en la rama maxilar inferior o mandibular. El dolor puede provocarse al tocar ciertas zonas de la cara

(zonas gatillo) y se puede intensificar al hablar, comer, masticar, afeitarse o con la exposición al frío.

Cuando el tratamiento con medicamentos o con procedimientos como la neurosis y la radiofrecuencia no

mejoran los síntomas del enfermo se considera la exploración del ganglio de Gasser que es a donde llegan las 3

ramas del nervio trigemino y donde pueden liberarse de tumores o bucles vasculares que las comprimen y las

irritan.

Figura 28. Craneotomía para exclusión de Aneurisma Cerebral con Gancho Metálico

Figura 29. Malformación Arteriovenosa Cerebral

Objetivo:

Identificar el ganglio de Gasser en la fosa media y las tres raíces del nervio trigemino para liberarlos de la lesión

que los comprime o interrumpir la vía que lleva la información sensitiva al tronco cerebral (Rizotomía

retrogasseriana) para disminuir o suprimir el dolor.

Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general colocado en posición sentado

2. Realizamos Asepsia y antisepsia, colocamos campos operatorios

3. Practicamos una incisión longitudinal de aproximadamente 5 cc en la región temporal; previa

infiltración de la piel con marcaina al 1%.

4. Disecamos el músculo temporal

5. Practicamos una craniectomía temporal basal osteoclastica disecamos la duramadre despegándola del

piso de la fosa media hasta visualizar los foramenes redondo, mayor, espinoso y oval y las

correspondientes ramas del V par que los atraviesan.

6. Incidimos la duramadre para identificar el ganglio de Gasser y las tres ramas Bajo visión microscópica

observamos la anatomía de cada rama nerviosa y procedemos a decomprimirla o a liberarla del tejido

anómalo vecino (tumor, bucle vascular) o a seccionarla, con microtijeras, para interrumpir la vía

sensitiva.


Instrumental:

Instrumental para craneotomía osteoclástica

Instrumental de microcirugía

Microscopio

Coagulador Bipolar-Monopolar

2.4.2 Tratamiento Quirúrgico del Himiespasmo Facial

El nervio facial (VII par) es un nervio mixto de predominio motor cuyas fibras inervan los músculos de la cara.

Las fibras motoras nacen del núcleo motor localizado en la protuberancia y salen del tronco cerebral por el

ángulo pontocerebeloso para entrar en el conducto auditivo interno y alcanzar el acueducto de falopio dentro del

peñasco. El nervio puede ser comprimido por un bucle vascular en el ángulo pontocerebeloso por ramas de la

arteria auditiva y por la irritación de sus fibras motoras producir sacudidas intermitentes, involuntarias de los

músculos de la cara del mismo lado y muy difíciles de controlar.

Objetivo:

Identificar el nuevo facial en el ángulo pontocerebeloso y liberarlo de las asas vasculares que lo comprimen.

Técnica:

1. Bajo anestesia general con el paciente en posición sentado o en posición decúbito lateral, con la

cabeza fija por el soporte de Mayfield.

2. Asepsia y antisepsia; colocamos campos operatorios.

3. Incisión en bastón retromastoidea-cervical previa demarcación e infiltración con marcaina.

4. Disección del músculo temporal y los músculos cervicales.

5. Exposición del hueso temporal y occipital con separadores automáticos de Adson-Beckman o

weitlaner.

6. Craneotomía osteoclástica occipital y temporal

7. Identificamos las celdillas mastoideas y el seno transverso

8. Incisión de la duramadre exponiendo el hemisferio cerebeloso el cual rechazamos hacia la línea media

con espátulas cerebrales, ayudados con el separador automático de Leyla-Yasargil para lograr

visualizar la cisterna del ángulo pontocerebeloso.

9. Bajo visión microscópica incidimos la aracnoides para drenaje de LCR e identificación de VII y VIII

pares craneanos.

10. Liberación del VII par de los bucles vasculares que lo comprimen interponiendo entre ellos

microfragmentos de teflón.

11. Revisión de la hemostasia

12. Sutura por planos

Instrumental:

Equipo craneotomía

Equipo microcirugía

2.4.3. Tratamiento Quirúrgico para la Neuralgia del Glosofaringeo

La neuralgia del glosofaringeo se caracteriza por un dolor paroxistico que se inicia en la faringe y se irradia a la

parte posterior del oído y puede desencadenarse con la tos o la deglución.

Objetivo:

Decompresión o sección del nervio para bloquear la sensación dolorosa.

Técnica:

Similar a la descrita en el Hemiespasmo facial

Instrumental:

Equipo de Craneotomía

Equipo microcirugía

2.4.4 Tratamiento Quirúrgico para la Torticolis Espasmódica

La torticolis espasmódica es una enfermedad caracterizada por movimientos espasmódicos intermitentes de los

músculos cervicales siendo el más afectado el esternocleidomastoideo. Los movimientos pueden propagarse a

los músculos faciales y braquiales y cuando el tratamiento médico no es satisfactorio el cuadro clínico puede

mejorarse con la sección del nervio espinal o de las tres primeras raíces motoras cervicales.

Objetivo:

Denervar los músculos del cuello mediante sección del XI par o decomprimirlo de bucles vasculares

perineurales para disminuir la irritabilidad.

Técnica:

Similar (2.4.2) y (2.4.3)

Instrumental:

Equipo de Craneotomía

Equipo de microcirugía

2.5 DERIVACION DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA

La hidrocefalia es el crecimiento anormal del sistema ventricular cerebral secundario o un transtorno en la

circulación del líquido cefalorraquideo, ya sea por bloqueo o por falta de absorción en las vellosidades

aracnoideas.

Dentro de los casos más frecuentes tenemos la estenosis del acueducto de Silvio, la meningitis, los tumores

cerebrales y las hemorragias subaracnoideas.

Objetivo:

Drenar el líquido cefalorraquideo intracraneano al peritoneo o a la aurícula derecha para mejorar la hipertensión

intracraneana y normalizar el tamaño de los ventrículos cerebrales colocando un sistema de drenaje entre los

ventrículos cerebrales y la autícula derecha (derivación ventriculo-atrial) o entre los ventrículos cerebrales y el

peritoneo (Derivación ventriculo-peritoneal).

Técnica:

Actualmente el sistema más utilizado en nuestro medio es el sistema de derivación programable (Medos-Hakim)

el cual consta de un catéter par el ventrículo cerebral, 1 válvula que regula el flujo de líquido, 1 catéter distal

(peritonal o auricular), 1 conector metálico, 1 disector plástico par realizar el canal subcutaneo y transportar los

elementos del sistema.

1. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito dorsal con la cabeza elevada 30 grados.

2. Realizamos Asepsia y antisepsia en cráneo y cuello, tórax y el abdomen .

3. Revisamos los elementos del sistema de derivación y los dejamos en un recipiente con solución salina

y antibiótico diluido.

4. Implantación del catéter distal:

5. Al corazón: a través de una incisión cervical transversal disecamos la vena yugular n la cual

realizamos con seda 4(0), aguja atraumática una sutura circular. Incidimos la vena e introducimos el

catéter hasta la aurícula derecha para lo cual realizamos control radiológico intraoperatorio del tórax.

6. A la cavidad peritoneal: realizamos una pequeña incisión abdominal en el hipocondrio derecho a través

de ….la cual introduciremos el catéter distal del sistema.

7. Con un disector metálico realizamos un canal subcutaneo hasta la región mastoidea y de allí hasta la

región fronto parietal derecha a través del cual vamos instalando el sistema de derivación.

8. Realizamos un agujero de trepanación en la región fronto-parietal derecha o en la región parieto –

occipital (a elección del cirujano).

9. Incidimos la duramadre para introducir el catéter próximal al ventrículo cerebral.

10. Con pinza protegida ocluimos el catéter ventricular para evitar el vaciamiento ventricular y poder medir

la presión del LCR para lo cual conectamos una llave de 3 vías al catéter ventricular y al manómetro.

11. Una vez registrada la presión del LCR recogemos 10 cc par estudio citoquímico y bacteriólogo.

12. Instalamos el conector curvo metálico entre los extremos del catéter ventricular y el catéter de la

válvula y lo fijamos con seda 3(0).

13. Presionando el conjinete de la válvula en forma intermitente confirmamos el drenaje de LCR por el

catéter distal antes de introducirlo definitivamente a la cavidad peritoneal o a la aurícula derecha

14. Sutura de la heridas por planos

15. Apósitos y vendajes

Figura No. 30. Derivación Ventriculoatrial para Tratamiento de Hidrocefalia.

1) Catéter ventricular. 2) Válvula. 3) Catéter distal.

Instrumental:

Equipo de craneotomía osteoclástica

Sistema de derivación Medos Hakim.

Histerometro

suturas: Seda 00 y 0 Neurolon 000 y 00 Vicryl 00 Aguja atraumática.

2.6 OPERACIONES PARA LAS CRANEOSINOSTOSIS (MORCELACION)

La CRANEOSINOSTOSIS es una anomalía de etiología congénita y caracterizada por el cierre prematuro de

una o varias suturas de la bóveda craneana produciendo deformidades de la cabeza e impidiendo el crecimiento

normal del cerebro.

Los ejemplos más comunes son la escafocefalia (cráneo alargado) por cierre precoz de la sutura sagital; la

braquicefalia (cráneo ancho) por cierre precoz de la sutura coronal; la turricefalia por cierre precoz de la sutura

sagital y coronal y; la microcefalia.

Objetivo:

Ampliar las suturas del cráneo precozmente cerradas practicando craneotomías lineares osteoclásticas

buscando normalizar la forma del cráneo y permitir el crecimiento normal del cerebro del niño.

Técnica e instrumental:

Craneotomía osteoclástica

Figura No. 31 Craneosinostosis

A) Dolicocefalia B) Braquicefalia

3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA….VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOSEstas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar las

deformidades de la columna y la compresión o laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la

lesión pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones neurológicas

como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres. Además de las lesiones causadas por los

traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la

presencia de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones del disco

intervertebral y los tumores espinales.

La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía posterior aunque pueden

realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-lateral).

Figura No. 32. Posición para Laminectomía

Figura No. 33 Hernia discala) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco

3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL

3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía

Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la

vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla

de laminectomía.

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad.

Técnica:

Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas

1. Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente puede colocarse en posición

sentado según la decisión del cirujano

2. Realizamos asepsia y antisepsia

3. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina

4. Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos (aponeurosis, ligamentos,

músculos paraventrales)

5. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación

6. Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de Cobb o cinceles

7. Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble acción exponiendo

el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con cera

8. Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el

saco dural

9. Exponemos el saco dural y las raíces posteriores

10. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho de nervio y separador de

raíz exploramos el saco dural y las raíces nerviosas

11. Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes

instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con

la coagulación bipolar

12. Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocamos puntos de

reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito

13. Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre protegiendo con microcotonoides el

tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con

láminas de gelfoam

14. Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos revisamos la hemostasia

antes de iniciar el cierre por planos

15. Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel

16. Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida

Instrumental:

Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas …..kelly,

portagujas, pinzas disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam.

Disectores: cinceles, Cobb

Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom

Cizallas: Rectas y anguladas

Gubias: Rectas y curvas (Lexel)

Kerrison: Rectas y anguladas

Biotomos (Alligator): Rectos y angulados

Microinstrumentos

Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel:

Dexon 2-0

Vicryl 2-0

Seda 2-0

Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

3.1.2 Vía Anterior

Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal

vertebral debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los

segmentos se la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos que

comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para

segmentos torácicos y también lumbares.

Figura No. 35 Laminectomía

A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C) Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre

Objetivo:

a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados de la ….cresta

iliaca, del peroné o de una costilla.

Técnica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida y

apoyada sobre un cojinete firme

2. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región cervical y de la región pélvica

3. Incisión transversal lateral cervical

4. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo

5. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de disección

larga y sin dientes

6. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y traquea, los cuales rechazamos

con separador de Richardson

7. Disección de los músculos largos del cuello

8. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales

9. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el espacio intervertebral como

reparo para el control radiológico intraoperatorio

10. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico incidimos el anillo fibrosos del

disco intervertebral

11. Extirpamos el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral

posterior

12. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de Cloward

13. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes

de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral

14. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, osteofitos y fragmentos del

ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso

15. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward

16. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral

17. Revisión de la hemostasia

18. Sutura por planos en la región cervical y pélvica

19. Apósitos y vendajes

Figura No. 36 Hernia discal cervical

Instrumental:

a. Instrumental de Cloward

…. Separador intervertebral de Cloward

…. Calibrador de profundidad

…. Conductor del trepano

…. Trepano (osteotomo) Cloward

…. Impactador de Injerto

…. Martillo

Figura No. 37 Operación de Cloward

A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.Figura No. 38 Operación de cloward

A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injertoD) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto

b. Equipo Laminectomía

…. Separadores automáticos: ..Weitlaner – Adson Beckman

…. Separadores: Farabeuf-Richardson

…. Biotomos-allygator

…. Kerrison

…. etc

c. Succionador

d. Coagulador monopolar y bipolar

e. Microscopio

Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el abordaje a través de una

toracotomía, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la

columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior se

realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.

3.2 INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL:

Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daños que ocasiona al tejido

nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles

o muy difíciles de recuperar.

Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:

1. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no producen desplazamientos de

la vertebra (ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral)

2. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de

la columna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido

nervioso y los vasos que lo nutren.

Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatomía de la columna (Para decomprimir el

tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.

3.2.1 Tracción Cervical

Objetivo:

Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras

se prepara al paciente y se programa una cirugía mayor por vía anterior o posterior.

Técnica:

1. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local.

2. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales.

3. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones parieto-temporales

4. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del cráneo para poder fijar las

puntas de los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea.

5. Protección de las heridas con gasas vaselinadas

6. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una polea (según el peso del

paciente y la severidad de la lesión) suspendida en la cabecera de la cama del paciente.

Instrumental

Jeringas y agujas estériles

Marcaina 1% con epinefina

Perforador de still con sus brocas

Tractor de Creutschfield

Gasitas furacinadas

3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior

El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de

osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales..

Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la corporectomía vertebral con una

fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos y

el ligamento vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.

3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una operación por vía anterior o

cuando este procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis

por la vía posterior. También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con

tornillos vía transpedicular.

Objetivo:

Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los elementos del arco posterior

entre sí.

Técnica:

1. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo anestesia general en posición

decúbito ventral


3. Incisión cervical mediana

4. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasas húmedas y

cinceles.

5. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman exponiendo las áreas posteriores de

las vértebras cervicales hasta las carillas articulares.

6. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas del segmento superior y del

segmento inferior al nivel lesionado

7. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular

para colocar entre las apófisis espinosas.

8. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis espinosas asegurándonos de que las

superficies entres sí queden en íntimo contacto.

9. Revisamos la hemostasia

10. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.

1. Asepsia y Antisepsia

2. Incisión cervical mediana

3. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasa húmedas

y cinceles

4. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas posteriores de

las vertebras cervicales hasta las carillas articulares

5. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y del

segmento inferior al nivel lesionado

6. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular

para colocar entre las apofisis espinosas

7. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas asegurandonos de que las

superficies entre si queden en íntimo contacto


9. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Instrumental:

Equipo laminectomía

Alambre No. 22

Perforado still

3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington Luque)

Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y lumbar son inestables

(estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas

por la presencia de los órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar

varios segmentos por una vía anterior.

Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales,

alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijación, alambre, barras e

injertos óseos tomados de la cresta iliaca).

Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral.

2. Asepsia y antisepsia.

3. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesión.

4. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos).

5. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión, disecando lateralmente hasta visualizar las

articulaciones interfacetarias.

6. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos radiológicamente.

7. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido nervioso para examinar

cuidadosamente la integridad de la duramadre, las raíces nerviosas, y la médula espinal y procedemos

a retirar las esquirlas óseas y los cuerpos extraños.

8. Identificamos las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparamos el lecho desperiostizando

las láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesión.

9. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una

de las láminas expuestas.

10. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y

en cada uno de los segmentos a las láminas anudando los alambres.

11. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales

colocamos a lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la artrodesis.


13. Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendajes.

Figura No. 42 Operación de Harrington

3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES

Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener raíces nerviosas, médula

espinal o tejido cerebral según su localización. A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra

se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo como tumoraciones

blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia

otras malformaciones congénitas.

Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o

en la columna torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido

cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis.

Objetivo:

Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del paciente.

Instrumental:

Equipo de plastia

Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática

Cotonoides – Gelfoam

Succionador

Coagulación bipolar

Técnica:

1. Posición decúbito ventral bajo anestesia general


3. Incisión longitudinal del fondo del saco

4. Drenaje del LCR contenido en el meningocele

5. Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario liberándolas del tejido fibroso.

6. Disección de la duramadre herniada

7. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante.

8. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre.

9. Sutura continua de la duramadre

10. Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la sutura de la duramadre.

11. Sutura de aponeurosis y piel

12. Apósitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS

La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido múltiples lesiones de los nervios

periféricos asociados a lesiones de las extremidades.

Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos

del nervio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos

vasculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el proceso de

cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los

nervios sural y femorocutáneo externo.

Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas operaciones.

3.4.1 Decompresión del Nervio Mediano

El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento

del ligamento transverso.

Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza

por dolor en la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo

pulgar.

Objetivo:

Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento transverso.

Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial).

2. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción.

3. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano.

4. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y coagulador bipolar.

5. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio mediano a

su entrada al carpo.

6. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano

7. Suturamos por planos y colocamos finalmente

8. Apósito y vendaje.

Instrumental:

1. Equipo de plastia

2. Microscopio quirúrgico

3. Instrumental microcirugía

4. Coagulador bipolar

5. Succionador

6. Suturas: Dexon – Neurolón 3 (0)

3.4.2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital

Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritación

mecánica crónica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o.

Dedo.

Objetivo:

Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior

del antebrazo.

Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial)

2. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción.


4. Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en la cara interna del brazo y

antebrazo.

5. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación bipolar.

6. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos el nervio cubital, para

liberarlo del canal óseo.

7. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo.



3.4.3. Neurorrafía – Neuroinjerto

Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica.

Objetivo:

Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura termino-terminal, coaxial,

simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto no es posible, practicar un

transplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente.

Técnica:

A. Neurorrafía

1. Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberándolo del tejido

conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo

hemostasia por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides.

2. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el extremo

de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visión microscópica un

corte perpendicular a las fibras.

3. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo nervioso para afrontarlos

y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0) con puntos separados (en el

sentido circular) alrededor del nervio.

Figura No. 46. Neurorrafía

Figura No. 47 Neuroinjerto

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicularB. Neuroinjerto

Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un

plano superficial como el nervio sural para obtener el injerto.

1. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro.

2. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie.

3. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano

subcutáneo el nervio sural.

4. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento suficiente par la

reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm).

5. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solución salina.

6. Suturamos las heridas de la pierna.

7. Preparamos los “muñones” proximal y distal liberándolos del tejido conectivo y practicando un corte

perpendicular sobre una tabla bajo visión microscópica.

8. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios fascículos los cuales seccionamos

con base a la longitud requerida para la reconstrucción.

9. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura con

seda traumática 8(0) bajo visión microscópica.

10. Suturamos por planos

11. Y finalmente colocamos apósitos y vendaje.

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Anatomía del SNC ( en Francés) El Cerebro, Cerebelo y huesos craneales en Imágenes

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Técnicas de Sutura para

EnfermeríaVolver al Inicio Suturas y agujas. Clasificación IntroducciónLa Cirugía Menor ha sido siempre realizada por los profesionales de la Enfermería Española, primero en la figura de los Practicantes en Medicina, Cirugía Menor y partos normales, luego por los Ayudantes Técnicos Sanitarios, y actualmente cogen el relevo los Diplomados Universitarios en Enfermería.Esta práctica la han llevado a cabo profesionales con un alto nivel de capacitación, pero el gran inconveniente fue que su obra no la dejaron escrita, no hay publicaciones de toda la labor realizada por estos profesionales. A esto se suma la falta de contenidos sobre Cirugía Menor en la carrera profesional. Todo ello condiciona que exista una gran demanda en el ámbito profesional en cuanto a adquisición de conocimientos al respecto. En los Centros Sanitarios, tanto en Centros de Salud como en nuestros Hospitales siguen demandando Enfermeros con ésta cualificación. Por tal motivo, he elaborado la presente guía, que creo facilitará al profesional sanitario para que disponga de los conocimientos teórico-prácticos, sobre las técnicas más habituales de sutura, para el tratamiento de las numerosas y frecuentes heridas que a este nivel se producen en la población.

Objetivos 1.- Que los profesionales de enfermería sepan abordar y valorar este problema sanitario, para lo cual se realiza un recordatorio previo tanto en ciencias básicas como en otras.

2.- Que todo profesional alcance:

Saber el alcance de su capacitación profesional. Saber cuando una técnica esté indicada y sus contraindicaciones. Conocer dicha técnica. Disponer de la infraestructura correspondiente.

3.- Dar a conocer, divulgar y posibilitar, la práctica de aquellas maniobras técnicas, principios generales quirúrgicos y actuaciones terapéuticas más frecuentes aplicables al ámbito extrahospitalario.

4.- Posibilitar una mejor y más resolutiva asistencia sanitaria y una más cómoda labor en la atención al paciente, evitando traslados innecesarios a centros de mayor nivel asistencial, los colapsos que en ellos se producen con frecuencia y, fundamentalmente, proporcionar a estos profesionales un incentivo importante de satisfacción en lo que a una buena y cualificada actuación sanitaria se refiere.

SUTURAS DISCONTINUADAS

Características - Cada punto realizado es independiente del siguiente.

- Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida.- Más facilidad para distribuir la tensión.- Favorecen el drenaje de la herida.- Más facilidad para retirar los puntos.- Son las más empleadas.

Técnicas de Sutura para

EnfermeríaVolver al InicioLa piel, propiedades y

funciones INTRODUCCIÓNLa piel es un órgano destinado a mantener la forma del cuerpo, establecer relaciones sensoriales con el medio ambiente y protegerlo de las agresiones externas.Además es responsable de la homeostasis y la termorregulación. También es el reflejo de enfermedades sistémicas.La curación de las heridas depende de la capacidad de la piel para regenerar epitelio, reparar tejido conjuntivo y de sostén. Se trata de un fenomeno complejo en el cual se encadenan y se ayudan entre si diversas actividades celulares, las cuales llevan adelante paso a paso el proceso de curación. Cómo son exactamente estos mecanismos de regulación, no ha podido ser esclarecido hasta la fecha en su totalidad.Para la comprensión de los conocimientos actuales sobre la curación de heridas, es básico conocer primero el órgano cutáneo como lugar donde esta tiene lugar, además de sus funciones, su constitución histológica y su cuidado. CARACTERÍSTICAS FÍSICASLa piel es el mayor órgano del ser humano. Cubre una superficie de 1,5 a 2m 2 (recién nacido 310 cm2/Kg. y 115 cm2/Kg. en adultos) y supone aproximadamente una sexta parte del peso corporal (epidermis + dermis: 6% del peso total del cuerpo en adultos). Aproximadamente 4,8 Kg. en hombres y 3,2 Kg. en mujeres. La hipodermis tiene un peso de 12 Kg. en hombres y de 3,2 Kg. en mujeres.

Su densidad es de 1,25 (mayor que la del agua), y el color varía en función a la raza, de rosado pálido a moreno. ORIGEN EMBRIOLOGICOEctomesodermico.Ectodermo embrionario Peridermo (superficial) = Capa cornea Capa germinativa Capa basalCresta neural – melanodendrocitos.Mesodermo Dermis e hipodermis. ESTRUCTURA DE LA PIEL

La piel esta formada por tres capas: La más superficial se denomina epidermis, la capa mediadermis y la capa profunda hipodermis o tejido subcutáneo.

EPIDERMIS: Es la parte mas extensa, y está constituida por un epitelio escamoso que tiene un grosor de 0,4 a1,5 mm. Está formada por 5 capas, y en ella podemos encontrar 4 tipos celulares: Queratocitos, Melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel. Queratocitos:

Es la célula que está mas presente en la epidermis. Estos forman las 5 capas de la epidermis: Capa basal, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lucido y capa cornea. Son células cilíndricas que se disponen en una sola hilera, se adhieren por su base a la membrana basal y son responsables de la reproducción y reemplazo de las células epidérmicas. Producen queratina, que ayuda a

impermeabilizar y proteger la piel y los tejidos subyacentes.Melanocitos:

Son células dendríticas que deriva de la cresta neural y que migra hacia la epidermis durante la embriogenesis. Su principal función es la producción de melanina que tiene importancia cosmética y de protección solar. Son las células responsables del color de la piel y del cabello.

Células de Merkel:

Es una célula que se localiza a nivel de la capa basal y tiene una función mecano-receptora, estando localizada en lugares con sensibilidad táctil muy intensa como son los pulpejos, mucosa y folículo piloso. A nivel epidérmico se asocia con las terminaciones nerviosas intraepidermicas formando el disco táctil de Merkel.

Celulas de Langerhans Derivan de la medula ósea y tienen la función de presentación antigenica y están involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes por medio de la activación de las células T (realizan la respuesta antígeno-anticuerpo). Tienen una distribución muy regular en toda la piel y es el principal efector de las reacciones inmunes epidérmicas (por ejemplo las dermatitis de

contacto alérgicas). La Epidermis es avascular y su cuidado y mantenimiento se realiza por medio de la difusión de sustancias nutritivas desde el lecho capilar de la dermis. La epidermis está constituida principalmente por queratocitos, que reciben esta denominación debido a su capacidad para llevar a cabo la síntesis de la queratina., proteínas estructurales insolubles con una gran resistencia a las altas temperaturas y al pH, las cuales muy difícilmente son susceptibles a sufrir procesos de catabolizacion enzimatica.

Imagen de la piel al microscopio Como hemos dicho, está formada por 5 capas, que dispuestas de la más profunda a la más superficial, son las siguientes:

1.- Estrato basal o germinativo:Esta capa única de células cúbicas y cilíndricas contiene a células precursoras capaces de una división continuada y a los Melanocitos. Las células precursoras se multiplican y producen queratocitos, que emigran hacia la superficie y entran a formar parte de las capas más superficiales. El núcleo de los quenatinocitos degenera y las células mueren y acaban descamandose en la capa más superficial de la epidermis. Otras células precursoras del estrato basal emigran hacia la dermis y forma células sudoríparas y sebáceas y los folículos pilosos. También contiene las células de Merkel. 2.- Estrato espinosoFormado por 8 o 10 hileras de células poliédricas que se mantiene internamente unidas adaptándose entre ellas.3.- Estrato granulosoFormado por 3 o 5 hileras de células aplanadas que desarrollan gránulos que se tiñen intensamente a una sustancia llamada queratohialina, que es precursora de la queratina, una proteína que se encuentra en la capa más externa de la epidermis. La queratina forma una barrera que protege a las capas mas profundas de las lesiones y de invasiones bacterianas, a la vez que impermeabiliza la piel. 4.- Estrato lucidoNormalmente, solo la piel gruesa de las palmas y las plantas de los pies tiene esta capa. Está formada por 3 o 5 hileras de células planas, claras y muertas.5.- Estrato corneoFormado por 25 o 30 hileras de células planas y muertas, completamente ocupadas por queratina. Estas células están descamandose continuamente y son sustituidas por otras células procedentes de estratos profundos. Esta capa actua como una eficaz barrera frente a las ondas lumínicas y caloríficas, las bacterias y muchas sustancias químicas. LA DERMIS:

Es la capa intermedia. Constituye el 95 % del espesor total de la piel. Alcanza su máximo espesor en la espalda donde puede llegar a ser 30 veces más gruesa que la epidermis. Esta capa contiene los vasos sanguíneos, nervios, glándulas y folículos pilosos.

La dermis, está formada por tejido conjuntivo que contiene colágeno y fibras elásticas. Las pocas células de la dermis son los fibroblastos, macrófagos y adipocitos.

Está formada por dos partes:

1.- Región papilar

Es la más extensa y está constituida por tejido conjuntivo que contiene finas fibras elásticas. Su superficie aumenta mucho gracias a las pequeñas proyecciones llamadas papilas dermicas. Alguna de estas papilas dermicas contiene receptores táctiles llamados corpúsculos de

Meissner, que son terminaciones nerviosas sensibles al tacto.

2.- Región reticular

Es la capa mas profunda de la dermis. Esta compuesta por tejido conjuntivo denso e irregular, formado por haces entrecruzados de gruesas fibras colágenas y elásticas. Los espacios entre las fibras están ocupados por tejido adiposo, folículos pilosos, nervios glándulas sebáceas y sus conductos.

La combinación de fibras colágenas y elásticas de la región reticular proporciona a la piel su fuerza, su extensibilidad y su elasticidad.

La región reticular está unida a órganos subyacentes, como huesos y músculos mediante la hipodermis. HIPODERMIS O TEJIDO SUBCUTÁNEO:La hipodermis representa el estrato mas profundo de la capa corporal exterior. Está compuesto por tejido conjuntivo laxo y no representa una delimitación pronunciada con el cutis. En las profundidades se une a las fascias musculares. Dejando de lado algunos pocos lugares del cuerpo, en la totalidad de la hipodermis se puede almacenar tejido adiposo, el cual cumple funciones aislantes, de almacenamiento. Proporciona movilidad a la piel y moldea el contorno del cuerpo.En esta capa se encuentras las terminaciones nerviosas llamadas corpúsculos de Pacini que son sensibles a la presión. RECEPTORES SENSORIALESLa piel es inervada por diferentes tipos de terminaciones nerviosas independientes y receptores que registran estímulos posibilitando que la piel cumpla su función como órgano sensorial. Por medio de las células de Merkel situadas en la epidermis se puede llevar a cabo la percepción por tacto prolongado. A lo largo del cuerpo papilar de la dermis se encuentran en forma de hileras los corpúsculos de Meissner, los cuales sirven como receptores táctiles de las sensaciones por presión más sutiles. Es por ello que se hallan densamente presentes en las extremidades de los dedos. Los corpúsculos de Krause tienen importancia para la percepción del frío, y los corpúsculos de Ruffini que se encuentran en la hipodermis sirven como receptores de calor. Las células nerviosas independientes que se encuentran cerca de la superficie de la piel transmiten las sensaciones de dolor. Los corpúsculos de Vater-Pacini ubicados en el tejido subcutaneo reaccionan ante las deformaciones y vibraciones mecánicas.

ANEXOS CUTANEOS 1.- Epidermis, 2.- Dermis, 3.- Hipodermis, 4.- Folículo piloso, 5.- Glándula sebácea, 6.- glándula sudorípara.

A las formaciones anexas a la piel pertenecen el pelo y las uñas, así como también las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas odoríferas.Los pelos: Son estructuras filamentosas flexibles y resistentes a la tracción formados por la sustancia córnea queratina. Se desarrollan a partir de los divertículos de la epidermis que crecen hacia dentro y con su tallo ubicado de forma inclinada respecto a la superficie de la piel llegan hasta la dermis. Su crecimiento tiene lugar en un ciclo endógeno, el cual es específico para cada raíz capilar, de tal modo, que no se produce ningún tipo de crecimiento sincronizado entre pelos cercanos o colindantes. Las raíces capilares no pueden ser regeneradas, es por ello que un tejido cicatricial siempre queda sin pelo. De los restos de una raíz capilar, o sea de los epitelios restantes de un pelo dañado, puede sin embargo originarse una epitelización.Las uñas: Son placas córneas transparentes que van creciendo desde la lúnula hasta el borde de los dedos. Tienen un crecimiento mensual aproximado de tres milímetros y mantienen una estrecha relación con muchas funciones orgánicas, por lo cual el estado de las uñas puede aportar muy a menudo importantes datos de diagnóstico.GLANDULAS SEBACEAS Y CUTANEASLas glándulas sebáceas desembocan en los orificios de los conductos capilares de los folículos pilosos, por lo cual su existencia, salvo contadas excepciones, se encuentra ligada a los folículos capilares. El sebo, un compuesto formado por grasas, células y ácidos libres, engrasa la piel y los cabellos protegiéndolos de la desecación. El control de la producción de sebo es un proceso complejo, que no ha sido todavía estudiado en todos sus detalles.Las glándulas sudoríparas se originan igualmente de las células de la piel superficial, las cuales luego germinan hacia las profundidades de la dermis, con lo cual la glándula propiamente dicha se encuentra ubicada en el corion. Los conductos excretores desembocan en los poros que se hallan en la superficie de la piel. El sudor es una secreción ácida, que entre otras substancias se compone de agua, sales ácidos grasos volátiles, urea y amoníaco, y que recubre la superficie con una capa ácida protectora. La secreción de sudor sirve principalmente para regular la temperatura corporal.En contraposición a las glándulas sudoríparas, las glándulas odoríferas producen secreciones alcalinas. Las glándulas odoríferas se hallan ubicadas principalmente en las cavidades axilares, alrededor de los pezones y en la región genital. El inicio de las actividades de secreción de estas glándulas coincide con el comienzo de la pubertad. FUNCIONES DE LA PIEL La piel conforma la capa límite exterior entre el ser humano y el medio ambiente, y en este lugar tan expuesto actúa por una parte como barrera y por otra como enlace entre el mundo exterior y los órganos internos. Es el órgano más grande del cuerpo y debe cumplir un gran número de tareas de una vital importancia.Cuando la superficie se encuentra intacta, la piel impide la perdida de humores corporales. Presenta una gran capacidad de resistencia y preserva a los órganos internos de agresiones que puedan ser causadas por factores externos. Protege frente invasiones de microorganismos y puede resistir hasta cierto punto las influencias dañinas de ciertos

productos químicos y de los rayos ultravioleta. Además, gracias a su capacidad de secreción y evaporación de agua, realiza un importante aporte a un factor de vital necesidad como es el mantenimiento de la temperatura corporal. Finalmente cabe señalar que el estado general del cuerpo es reflejado por la piel de muy diversas maneras gracias a la estrecha interrelación funcional que existe entre esta y los órganos internos del cuerpo.Como órgano sensorial que es, y mediante la presencia de terminaciones nerviosas independientes y de receptores especiales, la piel posibilita la percepción y localización de estímulos mecanicos como la presión, el roce y la vibración así como también la temperatura y el dolor.La piel transporta con ello información de contenido muy valioso acerca de la realidad, sin la cual no podría tener lugar el proceso de desarrollo del ser humano. Cabe agregar que la piel se encuentra en situación de almacenar tejido adiposo en toda la hipodermis, el cual cumple una función aislante y modeladora y en caso de necesidad, puede servir como fuente de energía al organismo humano.Así pues, la piel, tiene múltiples funciones que son desarrolladas por las diferentes estructuras, células y anejos que la compones. Entre las funciones mencionadas destaca la función inmunológica y la función barrera. La función inmunológica se realiza por la inmunidad natural y la adaptada. La función barrera que impide la entrada de sustancias y organismos del exterior y la pérdida desde el interior, así como el filtro de la radiación ultravioleta. También hay que destacar la función reparadora de heridas, ulceras y del daño celular producido por la radiación ultravioleta, funciones vasculares nutritivas y reguladoras de temperatura, funciones sensitivas o de comunicación y las funciones de relación o atención. Cuadro de funciones de la piel.Función Mecanismo Acción Situación

defectuosaInmunes Inmunidad natural

adaptadaPrevenir infecciones fúngicas, bacterianas, víricas, enfermedades autoinmunes, neoplasias

Infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias cutáneas.

Barrera Estrato corneo, epidermis, melanina

Prevenir la infección, absorción y deshidratación, filtrar la radiación ultravioleta.

Infecciones bacterianas de repetición, absorción de sustancias químicas, deshidratación, cáncer cutáneo

Reparadora Fibroblastos Curación de heridas y ulceras cutáneas, repara el daño celular por ultravioleta.

Ulceras cutáneas, queloides, neoplasias cutáneas.

Vasculares Circulación hematica y linfática.

Nutritiva y regulación de la temperatura.

Infarto, insuficiencia venosa, vasculitis,

Drenaje linfático. linfedema.Comunicación Fibras nerviosas

aferentes y eferentes.Conducción de estímulos nerviosos, secreción de citoninas.

Hiper e hiposensibilidad, prurito, hiperhidrosis, síndromes neurológicos. Control de la temperatura.

Atención Visual y olfativa. Pigmentación, distribución del pelo y sudoración.

Fotoenvejecimiento, vitíligo, alopecia, halitosis,.

Podemos pues señalar tras lo estudiado, una serie de puntos que establezcan todas las funciones de la piel:

Función barrera (contra microorganismos y radiación ultravioleta) Órgano de protección. Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitico. Producción de melanina. Metabolismo de secreciones internas y externas. Regulación de la temperatura. Regulación del pH cutáneo. Función de lubricación. Reparación de heridas. Reacciones inflamatorias. Identificación personal. Comunicación con el medio ambiente. Función inmulogica.

PROPIEDADES DE LA PIEL

Viscoelasticidad: se deben tener en cuenta dos aspectos, la capacidad de estiramiento temporal y la capacidad de recuperación después de un estiramiento máximo. El primero se presenta cuando tras una pérdida de piel, los bordes de la herida se separan excesivamente y la sutura directa presenta mucha tensión. En este caso se dan puntos de aproximación a los bordes de la herida y se liberan después (a modo de pre-sutura). Así se consigue un estiramiento adicional. Esta propiedad de la piel se utiliza en las expansiones intraoperatorias. La capacidad de recuperación después de un estiramiento máximo se da cuando en el momento intraoperatorio la piel queda muy tensa y pobre en circulación. Si no se sobrepasa

un cierto límite de tensión, al cabo de unas horas, la piel se distiende y recupera su color.Propiedades tensoras: normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensión, más en los jóvenes que en los adultos. Esta tensión influye negativamente en el resultado de la cicatriz. Las incisiones que siguen las líneas de menor tensión de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor rapidez. Así, en zonas donde la tensión cutánea es grande (hombros y pre-esternal) se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertróficas y queloideas. Cuando la tensión cutánea es más rápida que su capacidad de estiramiento, se rompen las fibras colágenas y se originan estrías cutáneas. Esto se observa en el embarazo u obesidad de rápido aumento. Cuando la tensión sobrepasa la capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstrucción de los vasos sanguíneos y linfáticos. Por este mecanismo se producen numerosas úlceras y necrosis de colgajos. Extensibilidad: la elasticidad de la piel es mayor en niños y en zonas de piel delgada. Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la laxitud de la piel. La piel que está sobre las articulaciones es más extensible, lo que permite los movimientos. Por el contrario, en zonas con mayor grosor de la piel, con presencia de pelo y fijación por trabéculas a planos profundos (palmas y plantas), la extensibilidad será menor.

DISTRIBUCIÓN SANGUÍNEA EN LA PIELLa distribución gradual de los vasos sanguíneos en la piel se corresponde con la constitución plana y estratificada de este órgano. Desde las arterias y las venas que se encuentran debajo de la epidermis parten gran cantidad de vasos, los cuales constituyen un plexo cutáneo entre la hipodermis y la dermis. Los vasos sanguíneos se hallan fuertemente entrelazados en todos aquellos lugares donde la piel se encuentra expuesta a bruscos cambios y desplazamientos. Partiendo desde el plexo cutáneo y de forma perpendicular hacia fuera discurren arteriolas individuales que al pie de la capa capilar se introducen y se ramifican en el plexo subcapilar. Desde este lugar se extienden finos capilares en forma de asas hasta el interior mismo de las papilas de la dermis, asegurando de ese modo el mantenimiento de la epidermis avascular.La capa papilar está densamente provista de vasos sanguíneos, en tanto que la capa reticular se muestra relativamente pobre en vasos. La evacuación de catabolitos se realiza a través de las correspondientes redes venosas, y también parcialmente a través del sistema de vasos linfáticos.

LÍNEAS DE LANGER

La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza. Las líneas que se forman en estas zonas se denominan líneas de menor tensión de la piel o líneas de Langer.

Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.

Evidentemente, ante una herida secundaria a un accidente, no podemos esperar que siga estas líneas, pero tanto si es así como si no, si que nos va a permitir

pronosticar el aspecto de la cicatriz final.

DEFINICION Es cualquier material utilizado para favorecer la cicatrización de una herida, mediante la aproximación de los bordes o extremos, con el objeto de mantenerlos unidos, a la vez que disminuimos la tensión entre los mismos.

GENERALIDADES. EVOLUCIÓN HISTÓRICALa utilización de la sutura es tan antigua como la enfermería y la historia de ésta, esta íntimamente ligada a la evolución de la tecnología en el campo de las suturas.En Egipto, el papiro Smith, datado en el año 1500 AC refiere que las heridas en la cara eran tratadas mediante el afrontamiento de los bordes con material adhesivo. Las heridas cicatrizaban con grasa, miel y carne fresca. En Arabia, aproximadamente en el 900 AC se utilizaban cuerdas de intestino de vaca para el cierre de heridas abdominales. En la India, la sutura se realizaba haciendo coincidir los bordes de la herida con las mandíbulas de grandes hormigas, para después seccionar el cuerpo de las mismas, quedando la cabeza como punto de

sutura. Alrededor del 600 AC el cirujano hindú Sarsuta utilizó materiales como algodón, cuero, crin de caballo y tendones para la sutura. En la Edad Media, se utilizaban suturas de seda e hilo elaborado con intestinos de animales. A partir de la 1ª guerra Mundial se diseñan los primeros materiales sintéticos como por ejemplo poliamidas, poliéster, ácido poliglicolico, prolene, etc.

CARACTERÍSTICAS DE LA SUTURA IDEAL - Que sea estéril. (Ya todas lo son). - Que posea una elevada resistencia a la tracción (que no se rompa), en relación con su sección transversal. - Que sea flexible, con lo que facilita la manipulación y la realización de nudos, además de ofrecer más seguridad, pues hay menos riesgo de que se deshagan. - Que tenga un calibre pequeño. - Que no sea cortante o traumática. - No debe ser toxica ni alergenica, como tampoco sus productos de degradación.- Debe de mantener sus propiedades el tiempo necesario, siendo destruidas por el organismo a una velocidad de acuerdo con el proceso de cicatrización. - Debe de prevenir la formación de dehiscencias, cavidades, huecos y hernias incisionales. - Debe de ser eficiente, con buena relación calidad/precio, y por tanto tener el menor coste económico posible. - Los resultados, debieran de ser predecibles. No existe una sutura que reúna todas estas cualidades. Debido a esto y a la gran variedad de técnicas quirúrgicas y de tejidos a suturar, existen tantos materiales de sutura. Por tal motivo, al elegir la sutura, deben buscarse unas ciertas características como: - La esterilidad.

- Alta resistencia a la tensión, lo cual permitirá utilizar grosores menores.- Diámetro y consistencia uniforme.- Menor reactividad histica posible.- Facilidad de manejo.- Con resultados constantes y predecibles.

CLASIFICACIÓN DE LOS HILOS DE SUTURA La evolución de las suturas ha llegado a tal punto de refinamiento que existen suturas específicamente diseñadas para cada tipo de región anatómica. Usando en cada momento el material apropiado, facilitara la técnica de sutura, disminuirá la tasa de infección y proporcionara mejores resultados y menos molestias al paciente.El enfermero elige la sutura en función de la naturaleza de la herida, del procedimiento, las características del paciente, la tensión que debe soportar la sutura, la reacción biológica del cuerpo humano, etc. Hay múltiples formas de clasificar los hilos de sutura. Nosotros vamos a empezar esta clasificación atendiendo al tiempo de permanencia en el organismo, haciendo una clasificación general, y llamándolas REABSORBIBLES Y NO REABSORBIBLES. REABSORBIBLES: Una sutura se considera absorbible si pierde la mayoría de su fuerza de tensión transcurridos sesenta días desde su colocación, y el organismo la metaboliza, o sea, que desaparecen gradualmente del organismo por reabsorción biológica. Provocan una leve reacción inflamatoria en el organismo y se emplean en suturas profundas. Ejemplos de suturas Reabsorbibles: Ácido poliglicolico y Poyglactin 910: Son polímeros del ácido glicolico y láctico con estearato calcio que le da poder de lubricación. Se degradan por hidrólisis química, no enzimatica. Su reabsorción es completa a los 120 y 90 días respectivamente. Se utilizan en suturas de aponeurosis, peritoneo, estomago, intestino, vesícula y vías biliares, vías urinarias, ligaduras de la cavidad oral y cirugía ginecológica. Ejemplos: DEXON Y VYCRIL. Polidioxanona: Polímetro de p-dioxina incoloro y cristalino, se degrada por hidrólisis. Es una sutura monofilar y se reabsorbe completamente después de los 180 días. Su utilización es similar a las anteriores, suele ser mas utilizada en suturas que requieren mas resistencia, o en oftalmología por su gran flexibilidad.

Ejemplo: POLYDIOXANONA NO REABSORBIBLES: No las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutáneas que vayan a ser retiradas, o para estructuras internas que han de mantener una tensión constante (tendones, ligamentos). Ejemplos de suturas No Reabsorbibles: Seda: Procede de la filástica proteína del capullo del gusano de seda. Es poco elástica, y suele producir mucha reacción tisular. Es utilizada en piel, anastomosis vasculares y arteriotomias, ligaduras, cerebro, oftalmología y aparato digestivo. Lino: Formada por las fibras pericíclicas del tallo del lino. No posee un diámetro homogéneo en toda su longitud, pero es de elevada resistencia, sobre todo cuando está humedecido. Se utiliza en heridas para las que se precisa gran resistencia y larga permanencia en el lugar. Se utiliza en suturas de piel, gástrica, etc. Nylon: Derivado de la hexametilendiamina y un ácido dicarboxilico. Se utiliza para la sutura de la piel superficial, aponeurosis, sujeción de la pared abdominal, ligamento capsular y sutura tendinosa. Ejemplos: NUROLON, PERLON, SUPRAMID. Polietileno: Formado por moléculas de cadena larga en las que se repite la unidad etileno. Es de elevada resistencia y mínima reacción tisular. Se utiliza en cirugía de la piel, reparación de fascias, y como malla de refuerzo en hernias y eventraciones. Ejemplo: DERMALENE. Polipropileno: Similar al anterior. Ejemplos: PROLENE, SURGILENE. Acero inoxidable: Es la única sutura metálica utilizada en la actualidad. No produce reacción histica y es de gran resistencia al ataque químico. Es la sutura más resistente a la tracción pero es de difícil manejo. Se utiliza en suturas con gran resistencia a la tracción, como en sujeción de pared abdominal, tendones, etc. Todas las suturas, sean reabsorbibles o no, también se pueden clasificar según su acabado industrial

en MONOFILAMENTO o MULTIFILAMENTO. Monofilamento: Poseen una estructura física unitaria. Se trata de hilos muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. Debido a la simplicidad de su estructura, posee una serie de características merced a las cuales existen ventajas e inconvenientes.

Ventajas: Menor resistencia a su paso por los tejidos. Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes, por lo que son mejor tolerados por el organismo, y presentan un menor riesgo de infección. Mínima cicatriz.Inconvenientes: Dificultad de manejo. Vuelven rápidamente a su forma original. Precisan mas nudos para que no se deshaga la sutura.Ejemplos de Monofilamento: Polipropileno, metálicos, Polidioxanona.

Multifilamento: Están formados por hilos monofilamentos torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas, o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento.

Ventajas: Mayor resistencia a la tensión. Menor riesgo en caso de torsión. Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo.Inconvenientes: Mayor riesgo de infección. Mayor cicatriz, Mayor resistencia al paso a través de los tejidos (Se han recubierto con algún material para resolver este inconveniente). Presentan efecto sierra.Ejemplos de Multifilamento: Ac.Poliglicolico, Seda, Catgut.

Todas las suturas, tienen una unidad de medida según su grosor. Este grosor, se mide a ceros. A mayor cantidad de ceros, menor calibre, y viceversa. AGUJAS. CLASIFICACIÓN Y ELECCIÓNLas agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable. Constan de tres partes: Punta, mandrin y cuerpo.

Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:

- Cónica: en tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino.- Roma: En parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el tejido.- Triangular: con 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos de elevada resistencia como la piel.- Tapercut: combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). También se usa en

tejidos resistentes.- Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. Se

utiliza para los ojos, para suturar cornea o esclerótica. Mandrin: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura. Cuerpo: Puede ser triangular o cilíndrico. En función de la curvatura, se pueden clasificar en Semicurvas, rectas y curvas. Semicurvas: Utilizadas suturas internas, pueden emplearse en la piel Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos. Curvas: Su curvatura varía. Se nombran en función de la curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia, y en función al ángulo que necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, elegiremos unas y otras: ¼ de círculo para ojos y microcirugía. 3/8 de círculo para músculo, nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel, y 5/8 de círculo para cavidad nasal y oral.

ASPECTOS PRACTICOS DE UTILIZACIONLos bordes de la herida que se van a suturar, deben visualizarse perfectamente y estar limpios y secos. Se toman los bordes del tejido, primero uno y después el otro, presentándolos a la aguja para el cosido. Una vez atravesados los tejidos con la aguja, ésta debe extraerse siguiendo la dirección de la punta. El nudo no se hará directamente sobre la herida, evitando que se interponga entre los bordes. Al anudar, no se debe hacer excesiva tracción de los hilos hacia arriba, para evitar el peligro de desgarros de capilares, derrames serohematicos que infiltraran la herida y alargaran su cicatrización. Las suturas discontinuas o de

puntadas separadas, son en general mas permeables que las continuas, a no ser que los puntos estén muy juntos, son de ejecución mas lenta y trabajosa que las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno de los nudos se afloja o suelta, no influye en el resto. Existe además menor aporte de cuerpo extraño dentro de la herida. Nunca debe de usarse una sutura que sea más fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues aumenta la irritación sin lograrse resistencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles. Se prefieren las agujas que ya viene unidas al hilo.: ATRAUMATICAS.Las agujas muy curvas se usan para suturas en profundidad, y las poco curvas y las rectas para suturas de superficie.

CONSEJOS PARA MONTAR EL PORTAAGUJAS - Al montar la aguja en el porta, ésta debe estar orientada de manera tal que no debamos reajustarla antes de colocar la sutura en el tejido.- Sujetar la aguja con la punta del porta aguja en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta.- No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas del porta, pueden deformarla, dañarla o doblarla irreversiblemente.- Verificar siempre la alineación de las quijadas del porta para estar seguros de que la aguja no se mueve. ELECCIÓN DE LA AGUJA SEGÚN EL TIPO DE TEJIDO Sutura de Piel: Agujas 3/8 de círculo. Punta triangular.Sutura de tejido celular subcutáneo (grasa): Agujas triangulares de medio circulo.Sutura de aponeurosis: Agujas triangulares de ½ circulo.Sutura de músculos: Agujas fuertes de semicírculo y triangulares.Sutura de vasos: Agujas de punta cónica con curvatura de 3/8.Sutura de nervios: Agujas de punta triangular.

http://faustogl.es/Suturas.htm

JUSTIFICACIÓNPara una buena “soldadura” o unión entre los bordes de la piel tras una herida, se ha de garantizar una buena irrigación sanguínea. Si alguno de los bordes de dicha herida presenta signos necroticos, se han de eliminar estos para procurar una unión no desvitalizada que favorezca el proceso de cicatrización y curación. En caso de que esta herida, haya que curarla en 2ª intención, o bien que durante el proceso de cicatrización haya presentado signos necroticos o de desvitalización, hay que proceder a la escisión de dicha piel muerta para asegurar la correcta unión entre sus bordes. El Friedrich es una técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida o úlcera por medios quirúrgicos o médicos.

Este tejido actúa como una barrera mecánica que impide la aproximación de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos e infección por lo que es necesaria su eliminación en la gran mayoría de los casos y promover el adecuado proceso de reparación cutánea.

El tejido necrótico está compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina, además de otras células y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido desvitalizado tiene una composición similar, pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o blanquecino que se suelta con facilidad.

TIPOS DE DESBRIDAMIENTO

A.-Desbridamiento quirúrgico :

Procedimiento de elección en heridas infectadas o con alto riesgo de infección.

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Técnica: El esfacelo o tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras. Ventaja: Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esté infectada.Desventajas:Es semiselectivo. Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos, es doloroso y tiene riesgo de infección por tratarse de un procedimiento invasivo, ademas de correr riesgo de hemorragia, por lo que se debe realizar con prudencia. B.- Desbridamiento médico:

Se utiliza en presencia de tejido esfacelado o necrótico en heridas.

Puede ser:Mecánico.Enzimático.Autolítico.Desbridamiento mecánico:

Consiste en la colocación de una gasa húmeda en la herida después de la limpieza de esta y permitir que se adhiera al tejido esfacelado o necrótico, se retira después de 24 horas.

Ventajas:Actúa en un corto plazo.

Desventajas:Es doloroso e incómodo para el paciente.No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrótico como el de granulación.Desbridamiento lento. Desbridamiento enzimático:

Consiste en la aplicación de pomadas que contiene enzimas proteolíticas o agentes desnaturantes sobre el tejido necrótico o esfacelado. La aplicación se puede repetir varias veces en el día, dependiendo del preparado

Ventajas:Comienza a desbridar en corto plazo.Se puede utilizar en heridas infectadas.No causa dolor.Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

Desventajas:Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos químicos.Requieren un ambiente óptimo adecuado para su acción ( tº, humedad y PH).Requiere repetidas aplicaciones durante el día.Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.Desbridamiento Autolítico: Principio de cura húmeda. Actúan la hidratación, la fibrinolisis y la acción de encimas endógenas. Es selectivo y atraumatico, y lo realiza cualquier aposito capaz de producir condiciones de cura húmeda. Los hidrogeles son productos capaces de producir desbridamiento autolítico.

Hemorragias y mecanismos para hemostasia

DEFINICIÓNLas hemorragias, son perdidas anormales de sangre por parte del organismo. Si no son tratadas a tiempo, pueden conducir a un estado de shock e incluso a la muerte. Es decir, se produce una bajada de presión debido a la perdida de sangre. Su tratamiento dependerá del tipo de hemorragia.CLASIFICACIÓN Las podemos clasificar en función de dos patrones: Según el tipo de vaso sanguíneo lesionado, y según donde se vierta la sangre. 1.- Según el tipo de vaso lesionado: 1a.- Hemorragia arterial: Se producen por cortes profundos que dañan una arteria. Son menos comunes pero más graves, ya que si afecta a una arteria importante, pueden conducir a la muerte. La sangre es de color rojo púrpura, y sale a chorro o borbotones coincidiendo con los latidos del corazón. 1b.- Hemorragia venosa: Se producen también por cortes profundos, y si se ven afectadas grandes venas, hay gran pérdida sanguínea. La sangre es de color rojo oscuro por su poco oxigeno, y es poco brillante. Sale en forma continua sin latir, y el sangrado cesa, en general, aplicando presión sobre la herida. 1c.- Hemorragia capilar: Las venas capilares, son las más numerosas y pequeñas que existen en el cuerpo. Este tipo de hemorragia, es producida por heridas pequeñas y superficiales, y es de poca intensidad. El sangrado cesa gracias a los mecanismos normales de coagulación. 2.- Según donde se vierta la sangre: 2a.- Hemorragias internas: La sangre se vierte dentro del organismo. Puede ser leve, como en el caso de los hematomas o morados cuando la sangre se vierte debajo de la piel, o grave si afecta a una vena o arteria grande, o por rotura de vísceras. 2b.- Hemorragia externa: La sangre se vierte al exterior. 2c.- Hemorragia exteriorizada: La sangre sale a través de orificios naturales como la nariz (epistaxis), oídos (otorragia), boca (hematemesis o hemoptisis), ano (rectorragia) y orina (hematuria). MECANISMOS PARA HEMOSTASIA La hemostasis o hemostasia es el mecanismo por el cual se detienen los procesos hemorrágicos. Comprende la vasoconstricción (disminuyendo el flujo vascular), formación de tapón plaquetario y coagulación de la sangre. La hemostasia es la capacidad que tiene el organismo de hacer permanecer la sangre dentro de los vasos sanguíneos. Cuando la hemostasia falla ocurre la hemorragia. Los procesos de hemostasia se dividen en dos grandes grupos:

1. Hemostasia primaria: Es la respuesta inicial a la ruptura de un vaso. Comprende los procesos de contracción vascular (o vasoespasmo), adhesión, activación y agregación plaquetarias. Estos tres procesos dan lugar a la formación del "tapón plaquetario". Cuando se altera la hemostasia primaria aparecen hemorragias inmediatas y más duraderas de lo normal ante un traumatismo o a veces de manera espontánea. Estas suelen verse en las mucosas de la nariz y la boca o como un punteado de color rojo en la piel que se denomina equimosis.

2. Hemostasia secundaria: es lo que se suele llamar coagulación. Consiste en la formación de un conglomerado de una proteína llamada fibrina que estabiliza el tapón plaquetario. Cuando se altera suelen aparecer hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en músculos o articulaciones.En ocasiones, los mecanismos de hemostasia naturales, no son suficientes para detener un sangrado, y debemos ayudar con medios físicos externos para que esta detención se produzca. Dichos mecanismos externos son los más frecuentes, y el orden de actuación ante una herida que no cesa de sangrar seria el siguiente: 1.- Presión directa sobre la herida con paño limpio o estéril durante unos minutos. Si se trata de una extremidad elevarla. También se puede aplicar frió. 2.- Si la hemorragia no se detiene, podemos aplicar presión directa sobre la vena o arteria en los puntos de compresión. 3.- Otra forma de hemostasia, es la aplicación de un torniquete. Se ha de aplicar con una banda ancha, en función de la parte del organismo lesionada, y solo se debe aplicar cuando las anteriores medidas han fracasado. Además, debemos de tener en cuenta los siguientes puntos: - Que sea una zona de la extremidad donde solo exista un hueso. - Anotar la hora en la que se coloca el torniquete. - No sobrepasar de 15 minutos su aplicación.

- Tener en cuenta si se trata de hemorragia arterial o venosa para la aplicación proximal o distal respectivamente.

Existen otros medios externos, aunque requieren la utilización de material mas especifico. Estos son la electrocoagulación de los vasos sangrantes, o la aplicación de nitrato de plata sobre dichos vasos.

Anestésicos locales DEFINICIÓNLos anestésicos locales son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.

La anestesia local, supone la perdida de sensación sin perdida de conciencia ni deterioro del control central de las funciones vitales, como ocurre en la anestesia general.Así pues, los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción nerviosa, en una zona localizada de forma transitoria. Para procedimientos de sutura, se realiza un bloqueo nervioso mediante la administración de anestesia local. La elección de la misma, se realiza en función de la duración que pretendamos. Los más usados son: Lidocaina: Inicio de acción en 2 o 4 minutos, y con una duración de 1 hora. Mepivacaina: Inicio de acción en 2 o 5 minutos, con una duración también de 1 hora.

Debe evitarse la utilización de anestésicos locales con vasoconstrictor en zonas que presenten riesgos de compromiso vascular, como en dedos. Previamente, debe realizarse el examen de la función motora y sensitiva de la zona afectada. La técnica de administración dependerá de la zona a infiltrar, pudiendo realizarse una anestesia tópica en lesiones superficiales y de poca extensión, anestesia regional si la extensión de la lesión es muy elevada o por planos. En la mayoría de los casos y siempre que la herida no afecte a estructuras muy profundas se realizará por planos, infiltrando los bordes de la herida, desde las capas mas superficiales hasta las mas profundas, para así, ir evitando el dolor a una mayor penetración de la aguja. Si la herida está en algún dedo, la técnica de administración consistirá en el bloqueo de los nervios colaterales, realizando la infiltración a la altura de la región proximal de la 1ª falange en la zona interdigital, produciendo un bloqueo nervioso que afectará a toda la longitud del dedo. Antes de infiltrar la anestesia: * Preguntar por las posibles alergias al fármaco (procedimientos dentarios anteriores). * Si la zona a anestesiar es de poca extensión, utilizar una jeringa de 2-3 ml con una aguja subcutánea. * No sobrepasar las dosis máximas, y utilizar concentraciones preferiblemente al 1%. * Esperar el tiempo preciso, antes de iniciar el procedimiento

Puntos de aproximación, grapas, adhesivos tisulares

Además de las suturas convencionales anteriormente vistas (con sus diferentes hilos y agujas), existen otros procedimientos para unir los bordes de una herida con el fin de lograr su cicatrización tras la correspondiente aproximación de estos bordes. Estos otros métodos, se podrán utilizar siempre y cuando la herida presente unas determinadas características, tales como que sea superficial, que no haya extremada tensión al unir los bodes, que no exista infección, o que el paciente no presente alergia alguna a sus compuestos, o al material del que está compuesto.

Adhesivos tisulares. Grapas. Puntos de aproximación.

ADHESIVOS TISULARES Se pueden emplear en aquellas heridas que no presenten prácticamente resistencia a la aproximación de sus bordes, y que se hayan producido siguiendo las líneas de LANGER. Asimismo, no debe de haber signos de infección alguno, y debemos tener la seguridad que no está indicada otra técnica de sutura convencional (evitar la comodidad). En el año 2000, la dirección de alimentos y medicamentos de los EEUU, aprobó el uso de un pegamento quirúrgico, el 2 octil cianoatriato (OCA), que reemplaza los puntos de sutura tradicionales en algunos casos.

Es una adhesivo tópico para la piel, es estéril y liquido, y contiene una formula monomérica que se comercializa en un aplicador para un solo uso. El pegamento en contacto con el aire se polimeriza para formar una película adhesiva que se seca en unos pocos segundos quedando los bordes de ha herida adheridos como una sutura, desapareciendo de forma espontánea entre 1 y 2 semanas.

Las ventajas de este método se fundamentan en que no se requiere anestésico local, y no precisa retirarlo días después tras el cierre de la herida, ya que él mismo se degrada. Este producto, no se deberá aplicar en las zonas afectadas por los pliegues de la piel que puedan necesitar de una tensión extra, tales como rodillas, nudillos, codos, manos, pies, ni en mucosas. Por tal motivo, a pesar de formar una unión fuerte, en estas regiones, se torna quebradizo, por lo que limita su utilización como adhesivo tisular.

Con el uso correcto de este adhesivo, se puede incorporar a la práctica profesional dando al paciente un resultado estético similar al que se obtiene con una sutura plástica. Además estos adhesivos generan menos reacción por cuerpo extraño que las suturas, y tienen una tasa de infección menor que en heridas contaminadas.

Conclusiones: El adhesivo tisular, no reemplaza en todos los casos las suturas de piel.Se debe de utilizar con precaución, asegurándonos que la herida no presenta signos de infección que se puedan potenciar con el compuesto de dicho adhesivo, así como en heridas situadas en articulaciones o en lugares de torsión de la piel, tales como rodillas, manos, codos, etc.Al no tener necesidad de retirar puntos, se constituye en un método atractivo para cerrar la piel de una forma menos abrasiva.Es de bajo coste, y cómodo de utilizar, aunque su uso no está extendido como método principal para el cierre de heridas. GRAPAS

Es un método de sutura que no penetra completamente en la piel, por lo que disminuyen el riesgo de infección y de isquemia. Se precisa de grapadora, que provista con un mango se aproxima a la herida, y con los bordes aproximados manualmente o con ayuda de unas pinzas, dispara una grapa tras presionar el mango, que se introduce en la piel juntando los bordes de la herida previamente unidos. Se pueden encontrar

varios grosores de grapas que vienen dispuestas en cargadores estériles para acoplar a la grapadora.

Están indicadas en heridas del tronco, extremidades y cuero cabelludo, así como en heridas que han precisado cierre de tejido subcutáneo con sutura reabsorbible (hilo-grapa).Además de presentar una elevada resistencia a la dehiscencia de heridas, es un método rápido de cierre, siendo su reacción tisular nula e inflamación prácticamente inapreciable. No debe aplicarse en heridas profundas que puedan dejar huecos “en blanco” a nivel muscular o tejido

subcutáneo, así como en heridas de cara y manos. PUNTOS DE APROXIMACIÓN. STERI-STRIPS®

Son cintas de papel poroso adhesivo que es capaz de aproximar los bordes de una herida y vencer la tensión, manteniendo los bordes evertidos.Las podemos encontrar en varias anchuras y longitudes, aunque pueden cortarse manualmente según sea preciso. Están indicados en heridas lineales y superficiales con poca tensión. También en heridas con alto potencial de infección y como refuerzo tras la retirada de puntos, o como complemento de refuerzo tras una sutura continua intradérmica.

Presenta como ventajas principales, el que no necesita anestesia local para su colocación, es un mecanismo poco invasivo, y disminuye el riesgo de infección por cuerpo extraño. No deben aplicarse en heridas irregulares, heridas con tensión o que presenten hemorragias o secreciones. No sustituyen en todos los casos, a la sutura convencional.

Al tratarse de puntos de papel, debemos prestar mas atención a la hora de que se puedan humedecer. Si bien con los puntos convencionales se insistía en la necesidad de que una vez lavada la herida, ésta quedase bien seca, en el caso

de este tipo de puntos, debemos cerciorarnos que es así, ya que de lo contrario el riesgo de infección de la herida se multiplica por tres.

A la hora de retirarlos, debemos hacerlo con sumo cuidado para evitar que los bordes de la herida se vuelvan a separar. Por este motivo, nos ayudaremos de unas pinzas, y separaremos el punto desde uno de sus extremos hasta llegar a la incisión, para luego tirar del otro borde del punto también hasta la incisión de la herida.

Ayudados con unas pinzas, cogeremos los dos extremos del punto y tiraremos suavemente de este para despegarlo. En caso de una herida en Scalp, lo haremos desde solo uno de los bordes, en sentido contrario a la línea de producción de la herida.

EDUCACIÓN SANITARIALa herida deberá ser revisada a las 24 horas de haberla suturado para la primera cura y valoración de la evolución de la misma. El vendaje deberá mantenerse seco y limpio, y en caso de que se moje, deberemos retirarlo y cambiarlo por otro. Realizar curas cada 2-3 días hasta la retirada de la sutura haciendo nueva valoración de la evolución en cada revisión. La herida no se debe mojar en las primeras 24 horas. Tras este periodo, ya se podrá lavar con agua y jabón, indicando al paciente como debe secarla posteriormente, utilizando si es preciso un secador de mano. El agua y el jabón, no infecta la herida, lo que puede infectarla es la humedad residual tras el lavado. Informar al paciente que los bordes de la herida pueden tornarse ligeramente enrojecidos, siendo una reacción normal. Informar al paciente para que acuda a revisión independientemente de la cita prevista, en caso de:

- Herida dolorosa y caliente- Fiebre de 38º o más y escalofríos.- Bordes de la herida enrojecidos de mas de 1 cm. de extensión desde el borde

de la herida.- Supuración excesiva.- Dehiscencia de los bordes a pesar de la sutura.- Hemorragia activa.

© copyright 2008 Fausto González Elección del tipo de sutura Existen unos principios generales de elección de material de sutura, que están en función de la región anatómica afectada. De forma general, podemos hacer la siguiente clasificación:

ZONA ANATOMICA SUTURA DE ELECCION RETIRADA DE PUNTOSCuero cabelludo Grapas o seda de 2/0 De 8 a 10 días.

Cuello y cara Seda 4/0, 6/0 o Monofilamento 4/0, 6/0

De 4 a 6 días.

Torax, abdomen, espalda y extremidades.

Seda 3/0, 4/0 o Monofilamento 3/0, 4/0

De 8 a 12 días.

De forma más específica y con indicación de la sutura subcutánea a utilizar en función de la lesión que nos encontremos, tenemos la siguiente clasificación:

ZONA ANATOMICA

SUTURA CUTANEA

SUTURA SUBCUTANEA

RETIRADA DE PUNTOS

Cuero cabelludo Grapas o seda de 2/0

Vicryl o Dexon de 3/0

7-8 días

Parpados Monofilamento o seda de 6/0


4-6 días

Frente y cara Monofilamento o seda de 5/0


4-6 días

Orejas Monofilamento o seda de 5/0


4-5 días

Nariz Monofilamento o seda de 4/0


4-6 días

Labios Monofilamento o seda de 5/0


4-6 días

Cuello Seda de 4/0 , 5/0.


4-6 días

Tronco y Abdomen

Monofilamento o seda de 3/0, 4/0


7-10 días

Espalda Monofilamento o seda de 3/0, 4/0


10-12 dias

Brazos y mano Monofilamento o seda de 4/0, 5/0

Vicryl o Dexon de 3/0, 4/0

7-10 días

Piernas y pie Monofilamento o seda de 3/0, 4/0


7-10 días

Material necesario y normas para una correcta suturaEl objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética.

MATERIAL NECESARIO ANTES DE COMENZAR LA SUTURA

Con el fin de evitar interrupciones innecesarias, debemos de prepararnos un equipo completo, que, a valorar en cada caso, comprendería:

Suero fisiológico.- Povidona yodada.- Gasas y guantes estériles.- Paño fenestrado estéril.- Vendas o apositos.- Jeringas de 2, 5 y 10 ml.- Agujas subcutánea e intramuscular.- Anestésico local.- Suturas no reabsorbibles y reabsorbibles.- Pinza con dientes.- Tijera de corte y disección.- Bisturí.- Mosquitos curvos.

PROCEDIMIENTOValoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extraños.

Heridas susceptibles de consulta al médico:Que no puedan ser exploradas o reparadas bajo anestesia local.Con importante pérdida de sustancia.Complejas o profundas con lesiones de estructuras anatómicas. Penetrantes que puedan lesionar órganos internos. Amputaciones parciales o completas.Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida. Con sospecha de cuerpos extraños profundos. Heridas extensas por mordeduras. Heridas con riesgo de pérdida funcional.

PROCEDIMIENTOPreparación de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas se puede realizar con un cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos. A continuación se limpian los bordes de la herida con Povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral de dentro hacia fuera, hasta colorear un área mayor que el orificio del paño fenestrado.Como se ha dicho antes, debemos preveer el instrumental necesario, y exponerlo en un paño estéril, que debe evitar mojarse, ya que se contaminaría de inmediato por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida. Anestesia local: Las heridas sucias se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las limpias, alrededor de la lesión. En ocasiones es útil realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 0.5 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz de la región afectada.

NORMAS BÁSICAS PARA UNA CORRECTA SUTURA

Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido desvitalizado.

Cierre progresivo por capas del tejido, evitando dejar espacios muertos.

Aproximación de bordes de la herida y sutura con mínima presión que evite isquemia.

Conseguir una buena eversion de los bordes de la herida.

El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida y el nudo debe quedar a un lado.

Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación.

Herida limpia tras la sutura, con el nudo a un lado, y bordes evertidos. Lista para colocación de aposito y cita en 24h para revisión.

TÉCNICAS DE ANUDADO Existen dos tipos de técnicas fundamentales: El manual, y el instrumental.

La técnica manual presenta más inconvenientes, ya que hay un mayor gasto de material de sutura, y se tiene menos precisión al hacer el nudo. Además se tiene que realizar con aguja recta o con material para ligadura. La técnica instrumental, se realiza con porta-agujas y agujas curvas, tiene mayor precisión y hay un ahorro en material de sutura.

Puntos de compresion Existen el el cuerpo una serie de puntos de compresión que nos pueden ser muy útiles cuando nos encontremos a un paciente que sangra a través de una herida y no cesa la hemorragia.Dichos puntos nos permitirán momentáneamente detener el flujo de sangre hasta la reparación de dicha herida.Los puntos de compresión son los siguientes:

Volver al inicio Simulador de ElectrocardiogramaUna de las tareas propias de los enfermeros/as, es la realización de los ECG. En muchas ocasiones y debido a que no estamos en un servicio donde se suela realizar esta técnica diagnostica..., o bien porque hace tiempo que los estudiamos...., o por estar poco habituados, nos olvidamos de algunas de las interpretaciones mas complejas.Por este motivo os presento un simulador virtual que nos ayudará a recordar y definir los trazados de las distintas patologías mas habituales.

Simulador de ECG

Para bajarte el programa, pincha en este trazado QRS y te lo descargas en tu ordenador. Es un archivo .RAR. Lo descomprimes y ejecutas el programa descomprimido ".exe" y a........recordar. ¡¡Que lo disfrutéis..........!!

http://www.redcota.es/fausto.gonzalez/simECG_esp.rar

Curso de sutura

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