Novedades en Meningoencefalitis viral

Dra. Juanita Zamorano RPediatra InfectologaUniversidad de los AndesClínica Santa María

Curso Itinerante- Sociedad Chilena de Infectología. Osorno 2007

TemarioDefiniciones¿Cómo estudiar los virus en SNC?¿Cuáles son los agentes responsables?¿Cuándo tratar?Sugerencias de enfrentamiento

MENINGITIS AGUDA: Inflamación de las leptomeninges (aracnoídes y píamadre)

ENCEFALITIS: proceso inflamatorio SNC asociado a disfunción cerebral

Virus involucrados en infecciones de SNC

Meningitis ViralEnterovirusEnterovirusVirus Herpes Virus Herpes SimplexSimplexVirus ParotiditisVirus ParotiditisVirus Varicela Zoster Virus Varicela Zoster Virus respiratorios: Virus respiratorios: AdenovirusAdenovirusVirus de Epstein Virus de Epstein barrbarrArbovirusArbovirusVIHVIH

Encefalitis ViralVirus Herpes Virus Herpes SimplexSimplexArbovirusArbovirusEnterovirusEnterovirus (71)(71)Virus Varicela Zoster Virus Varicela Zoster Virus de Epstein Virus de Epstein barrbarrVirus de la rabia Virus de la rabia JCJCVirus Virus SarampionSarampion

MENINGITIS ASÉPTICAPuede ser producido por una gran variedad de agentes:

Virus: enterovirus, virus parotiditis, ADV, virus Epstein-barr, arbovirus, VHS-1 y 2Parásitos: toxoplasmosis, amebas de vida libre, triquinosis.Hongos: Criptoccocus neoformans.Bacterias: Mycobacterias, Mycoplasmaneumoniae:Causas no infecciosas: drogas, traumatismos, intoxicaciones, tumores, post vacunas, etc....

¿Cuándo sospechamos una meningoencefalitis?

En un cuadro febril con cefalea, alteración del nivel de conciencia y manifestaciones de disfunción cerebral

Disfunción cerebral en 4 áreasCognitivaCambios en el comportamientoDefecit focalesConvulsiones

Técnicas diagnósticas virus en LCRo Microscopía electrónicao Cultivoo Serologíao Técnicas moleculares:

– PCR tradicional– PCR anidado– PCR multiplex– PCR tiempo real

Muestra para PCR en LCR

Volumen 100-200μl (hasta 30μl ). Mejor muestra frescaAlmacenamiento corto: 4ºC a -20ºCAlmacenamiento largo: -70ºCVirus DNA más estables que RNA

Guardar 0.5 ml a 20 grados bajo 0

¿Cuáles son los agentes de meningoencefalitis viral?

Tipos: se conocen 62 diferentes:23 Coxsackie A 6 Coxsackie B 28 echoviruses, y otros 5

Frecuencia:Se consideran el segundo grupo de virus mas frecuente después de rinovirus. Se estiman 10 a 15 millones de infecciones sintomáticas por año en USAResponsable de 90% de las meningitis

Enterovirus no polio

Clinical spectrum in hospitalized children withechovirus type 13 InfectionPediatrics International(2005) 47 185–189

Brote de meningitis viral ChileMINSAL

Desde el 2005 hasta el año en curso se han presentado 3.364 casos .

1.107 casos el 20052207 el 2006 50 hasta la semana 5 de 2007

Desde la I a la X región.

El grupo más afectado sigue siendo el de los hombres, con distribución etarea entre los 5 y 9 años.Agente causal identificado: Echovirus 30

2006: ademas se aisló el Echovirus 4 en las regiones del norte, y un caso de Echovirus 20 en la III Región

Brote de meningitis viral ChileMINSAL

Manifestaciones Clínicas

Numero de pacientes

Porcentaje

Fiebre 25 76%Cefalea 24 73%Vómitos 18 55%Signos Meníngeos 12 36%Exantema 8 24%Sínt. Respiratorios 7 21%Dolor Abdominal 7 21%Lesión Faringea 5 15%Convulsiones 3 9%Diarrea 2 6%

Clínica de 33 pacientes de meningitis por meningitis por enterovirusenterovirus ClinicaClinica Santa Maria 2004Santa Maria 2004--20052005

Glóbulos blancos Nº PMN mayor de 50%

Menor de 2 11 0

2 a 10 3 0

10 a 100 14 9

100 a 500 3 2

mayor 500 1 0

Características del LCR de Pacientes con PCR + para Enterovirus

Glucosa mayor de 50 mg/lt en 32 de 33 pacientes (43 mg/Lt)

Meningitis por enterovirus:Características del Hemograma, VHS y PCR

VHS: > 30 en un 30% de los casos estudiados (rango normal aceptado 0- 30).

PCR: Promedio de 14 (rango 1-84).Recuento de Glóbulos

Blancos%

< 5000 mil 10

5000-15000 mil 80

> 15000 mil 10

Impacto del uso de PCRen meningitis por enterovirus

276 niños hospitalizados• 187 resultados antes del alta: 95 (+), 92 (-)• Resultados (+):

– menor estadía hospitalaria– menor tiempo entre resultado y alta– menos exámenes (TAC, RNM, EEG)– días antibióticos

• Reducción costos (varios estudios)

Ramers et al. JAMA 2000; 283: 2680-5

Virus herpes simplexPuede manifestarse como encefalitis, meningitis, meningitis recurrente, mielitis y radiculitis.VHS -1 se asocia a encefalitis, VHS-2 a meningitisInfrecuente: USA 1 por 2500001/3 casos menor de 20 años.Tratamiento Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas por 14 a 21 dias.

Herpes Volume 11 Supplement 2 June 2004

Habitualmente PCR positivas en forma precoz

Pueden ser negativas primeras 72 h– Interpretar con cautela en resultados negativos enprimeros 3 días de síntomas (sospecha clínica repetir,no discontinuar aciclovir)– 0,4% falsos negativos

PCR en encefalitis herpetica

Varicela zoster y manifestaciones neurologicas

Virus del Nilo Occidental (VNO)

Virus del Nilo: Chile

•Amplia distribución del vector (Culex)

•Serología (+) para WNen flamencos 3/20 (15%)

2 Flamencos andinos1 flamenco James

•Inicio de vigilancia ISPen encefalitis del adulto

- ISP ELISA-PCR

Meningoencefalitis por Mycoplasma pneumoniae

5% de los pacientes hospitalizados por infección por Mycoplasma presenta síntomas neurológicos.Reportes son series pequeñas.Características clínicas:

Signos meníngeos, compromiso conciencia, convulsiones.76% síntomas respiratorios previos.77% infiltrados pulmonares.

Meningoncefalitis por Mycoplasmapneumoniae

Características LCRPleocitosis predominio mononuclear.

Diagnostico:SerologiaPCR en LCR

Pronostico:57% sin secuelas34% déficit neurológico9% fallecieron

Viral encephalitis: a review ofdiagnostic methods andguidelines for managementEuropean Journal of Neurology 2005, 12: 331–343

METODOS DIAGNOSTICOS

Viral encephalitis: a review of diagnostic methods andguidelines for managementEuropean Journal of Neurology 2005, 12: 331–343

Enfrentamiento de un niño con meningitis o meningoencefalitis viral

Signo de Brudzinski Signo de Kernig

Score meningitis bacterianaOBJETIVO: identificar a los niños con MBA posterior a introducción vacuna neumococo.Categorías:

Gram LCR positivoRecuento leucocitos en LCR Mayor de 1000 cels/mLProteína LCR mayor de 80 mg/dLRecuento leucocitos en sangre mayor de 10,000 cel/mLHistoria de convulsión previa o al momento de la presentación.

Sensibilidad: 98.3%, VP negativo 99%El riesgo de desarrollar MBA sin ningún criterio es bajo (0,1%)

JAMA. 2007 Jan 3;297(1):52-60.

Otros exámenesProteina C reactiva

Signos y síntomas de meningitis

Punción lumbar

Meningitis bacteriana

Meningitis viral

Sospechar infección por VHS

Score MBA/PCR

Guardar LCR

Síntomas disfunción SNC:ConvulsionesCompromiso conciencia

Infección por Mycoplasma

Síntomas respiratorios

Virus respiratorios

Meningoencefalitis viral

Inicio terapia Aciclovir

Estudio imagenes

EEG

Preguntas y comentarios